Monoklonale Antikörper zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis: Etanercept, Adalimumab - Anke Hesse Eva Schulze-Roetering Andrea Ullrich Kerstin ...

Monoklonale Antikörper zur
Therapie der Rheumatoiden
Arthritis: Etanercept, Adalimumab

              Anke Hesse
         Eva Schulze-Roetering
             Andrea Ullrich
           Kerstin Vogelsang
           Friederike Weisel

Erkrankungen des
rheumatischen Formenkreises
I. Entzündliche rheumatische Erkrankungen
      ·(akutes) rheumatisches Fieber
      ·rheumatoide Arthritis
      ·Psoriasis-Arthritis
      ·Spondylitis ankylosans
      ·Kollagenasen
      ·Vaskulitiden
      ·Infektarthritiden
II. Degenerative rheumatische Erkrankungen
      ·Arthrosis deformans
      ·Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule
      ·Chondrosen
III. Extraartikuläre Rheumaformen

Rheumatoide Arthritis (RA)

   frühere Bezeichnung: Chronische Polyarthritis

   eine der 400 verschiedenen Krankheiten des
    rheumatischen Formenkreises

   häufigste entzündliche Gelenkerkrankung

   1 % der Bevölkerung (Mitteleuropa) ist davon
    betroffen; überwiegend Frauen

   die Erkrankung beginnt häufig zwischen 30
    und 45 Jahren

Krankheitsbild

   chronisch entzündliche
    Systemerkrankung des Bindegewebes

   lang andauernde Entzündung mehrere,
    oft vieler Gelenke

   eigentliche Krankheitsursache ist
    unbekannt

   Autoimmunerkrankung

Kriterien zur Diagnose der
rheumatoiden Arthritis

   Morgensteifigkeit (mind. 1 h)

   Gelenkschwellung in 3 oder mehr Bereichen

   Gelenkschwellung der Hand-, Fingergrund- oder –
    mittelgelenke

   symmetrische Schwellung der Gelenke rechts und
    links

   Rheumaknoten an den Steckseiten der Gelenke

   Rheumafaktor im Blut

   typische Röntgenveränderungen

 sichere Diagnose bei Vorliegen von mind. 4 Kriterien

Knorpel                Pannus

Synovialflüssigkeit                  Erguss

 Gelenkinnenhaut
 (Synovialis)
                                Gelenkkapsel

                      Knochen

Entzündungsprozess

 Proliferation des Synovialgewebes

 Fibrinüberzug der Synovia und der Knorpeloberfläche


 Bildung eines Pannus (zottenförmiges
  Granulationsgewebes)

 Zerstörung der Gelenkknorpel, Knochen und Sehnen
  durch Einwachsen des Pannus

 Verschmelzung der knorpelfreien Gelenkelemente

 Knochenzerstörung und Schrumpfung der
  Gelenkkapsel
 Eindringen weiterer Entzündungszellen
  Folge: Gelenkversteifung

Krankheitsverlauf
Prodromalstadium:
  Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, Ermüdbarkeit,
  Schwäche, evtl. Fieber
Stadium I:
  symmetrische Schwellungen der kleinen und
  mittleren Gelenke mit schmerzhafter
  Bewegungshinderung und Morgensteifigkeit
Stadium II:
  Befall der großen Gelenke, Bewegungs- und
  Ruheschmerzen, Zunahme der Morgensteifigkeit
  (3-4h)

Krankheitsverlauf
Stadium III:
  ausgeprägte Gelenkschwellungen,
  Gelenkdeformationen mit Achsenabweichung und
  Subluxation, Zunahme der Morgensteifigkeit (5h),
  verstärkte Funktionsbehinderung

Stadium IV:
  fibröse oder knöcherne Ankylosen, Invalidität und
  Pflegebedürftigkeit

Therapiemöglichkeiten

   medikamentöse Therapie

   physikalische Therapie

   Krankengymnastik

   Ergotherapie

   lokale Gelenkmaßnahmen

   operative Maßnahmen

   Schmerztherapie

Medikamentöse Therapie der
Rheumatoiden Arthritis

   Nichtsteroidale Antiphlogistika / COX-2-Hemmer
      Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin, Rofecoxib, Celecoxib

   Glucocorticoide
      Prednison, Prednisolon, Triamcinolon

   Basistherapeutika (klassische)
      Goldverbindungen, D-Penicillamin, Chloroquin, Sulfasalazin

   Immunsuppressiva
      Azathioprin, Ciclosporin, Cyclophosphamid, Methotrexat

   TNF-α-Inhibitoren
      Adalimumab, Etanercept, Infliximab

   Interleukin-I-Rez.-Antagonisten
      Anakinra

Initiale Therapie:
    Methotrexat
    alternativ: andere LWAR       +       Glucocorticoide

                       Beurteilung nach 3 Monate

Remission                                             Keine Remission

Dosis-Reduktion oder                      Kombination mehrerer LWAR;
                                          z.B. Methotrexat + Sulfasalazin
Absetzen der Glucocorticoide                       + Hydroxychloroquin

                       Beurteilung nach 3 Monate

Remission                                              Keine Remission

Dosis-Reduktion oder Absetzen               Methotrexat + TNF-Blockade
der Gucocorticoide;                         oder “ + Anakinra
Anpassung der LWAR-Dosis                    oder “ + Ciclosporin
und -Kombinationen                          oder “ + Leflunomid

Zentrale Rolle von TNF-α bei
rheumatischen Entzündungen

   Synovialitis
    
   Entzündung der Gelenkinnenhaut

   Gewebswucherung/ entzündliche Zerstörung
    von Gelenkknorpel und Knochen

   lokale Schmerzauslösung
    
   auch durch COX-2 und Prostaglandine vermittelt

   systemische Entzündung

Tumor-Nekrose-Faktor
    (TNF-α)

   proinflammatorisches Zytokin

   Bildung in Makrophagen, Monozyten,
    Lymphozyten und Mastzellen

   Funktion:
    
   Einstrom und Aktivierung inflammatorischer
        Effekte
    
   Proliferation von Chondrozyten und Fibroblasten
    
   Produktion und Sezernierung von IL-1 und IL-6

TNF-α

   stimuliert im Hypothalamus die
    Freisetzung von Corticotropin-
    Releasing-Hormon (CRH)

   löst Fieber aus

   unterdrückt den Appetit

TNF-α

   zu Beginn einer Immunabwehr löst es
    entzündliche Reaktionen aus

   Abwehrzellen (Granulozyten,
    Makrophagen usw.) werden aktiviert
    → Immunabwehr beginnt

T-Lympho-
Makro-                         zyten
phage
                         TH1
                                               AG
              ?
                  IFNγ

                                     AG

                                     AK
                                               AK
         TNF- α

                                   B-Lympho-
                                   zyten

   T-Lymphozyten erkennen AG → es werden T-
    Helferzellen aktiviert, die dann Interferon-γ
    (IFN-γ) aktivieren

   B-Lymphozyten aktivieren AK → es wird ein
    AG-AK-Komplex gebildet

   IFN-γ erkennt Komplex und TNF-α wird
    freigesetzt

   möglicherweise auch Aktivierung von
    Makrophagen durch IFN-γ → TNF-α-
    Freisetzung

   TNF-α steuert über IL-1 die Aktivierung
    der synovialen Fibroblasten und die
    Zerstörung des Gelenkknorpels

   IL-6 regt die Akut-Phase-Proteine in der
    Leber an → systemische Entzündungen

   COX-2 wird induziert → verantwortlich
    für entzündlichen Schmerz

TNF-α-Rezeptoren

   membranständig bei nahezu allen
    Zellen
    
   durch Bindung an mind. 2 oder 3
        membranständigen Rezeptoren beginnt die
        proinfammatorische Zytokinkaskade

TNF-α-Rezeptoren

   in löslicher Form
    
   natürliche Regulatoren der TNF-Aktivität

         → fangen TNF-α ab
         → es kann nicht mehr an membran-
           ständige Rezeptoren binden
         → es wird keine Zytokinkaskade ausgelöst

Rheumatoide Arthritis


natürliche Regulation bei Patienten mit
 rheumatoider Arthritis gestört
→ Entwicklung zwei verschieden
 hergestellter TNF-α-Antagonisten

Etanercept

   Enbrel® - Wyeth Pharma

   25/50mg Pulver und LM zur Herstellung einer
    Injektionslösung mit Glasfertigspritze

   Nicht mit anderen Stoffen mischen

   3 Jahre haltbar (2-8°C)

   Nach Rekonstitution sofort verwenden


   Sonstige Bestandteile:
    
   Mannitol, Saccharose, Trometamol
    
   Wasser für Injektionszwecke

Indikation

   Aktive rheumatoide Arthritis, wenn Ansprech-
    en auf andere DMARDs unzureichend

   Schwere, aktive und progressive rheumatoide
    Arthritis

   Aktive polyartikuläre juvenile chronische
    Arthritis


   Mittelschwere – schwere Plaque-Psoriasis, die
    auf andere Therapien nicht anspricht

   Schwerer aktiver Morbus Bechterew

Dosierung & Gegenanzeigen

   Dosierung
    
   2x/Woche 25mg oder 1x 50mg
    
   Kinder ab 4 Jahren: 0,4mg E./kg KG 2x/Woche


   Gegenanzeigen
    
   Überempfindlichkeit
    
   Infektion
    
   Sepsis

Unerwünschte Wirkungen

   Reaktionen an der Einstichstelle (~40%)

   Leichte – mäßig schwere Infektionen des
    oberen Respirationstraktes (~40%)

   Entwicklung IgG- oder IgM-AK gegen dsDNA
    (~10%)

   Einzelfälle: Panzytopenie, aplastische Anämie


   Ungeklärt: maligne Erkrankungen oder Auto-
    immunphänomene bei Langzeitanwendung

Unerwünschte Wirkungen

   Allergie

   Hämolyse

   entmyelinisierend

   Pruritus

   Nieren und Leberfunktionsstörungen

   Granulomatose

   Dekompensierte Herzinsuffizienz

Etanercept

   Dimeres, rekombinantes Fusionsprotein:
    
   extrazellulärer, proteinbindender Teil des
        humanen
        p75-TNF-Rezeptors
        (Spezifität)
    
   Fc-Teil vom
        humanen IgG1
        (Stabilität)


   Expression aus Eierstockzelllinie des Chine-
    sischen Hamsters (CHO)

Wirkungsmechanismus

Wirkungsmechanismus

   Etanercept normalisiert Ungleichgewicht
    von membrangebundenen und löslichen
    TNF-Rezeptoren


   Fängt als löslicher Rezeptor TNF-α
                                     α ab
    und unterbricht proinflammatorische
    Kaskade

Vorteil Etanercept

               Schnell einsetzende Wirkung

               Deutliche Besserung
                klinischer Symptome

Studie: Wirksamkeit

   Randomisiert, doppelblind, multizentrisch und
    placebokontrolliert

   234 erwachsene Patienten mit aktiver
    rheumatoider Arthritis


   Mindestens 1, höchstens 4 DMARDs versagt

   Dosen: 10 bzw. 25mg Etanercept oder
    Placebo 2x / Woche über 6 Monate

   Auswertung: über ACR-Ansprechkriterien

ACR-Ansprechkriterien

   ACR = American College of Rheumatology

   Parameter zur Erfassung der Wirksamkeit

        = Anzahl druckschmerzhafter Gelenke
        = Anzahl geschwollener Gelenke

        = Eindruck des Arztes
                       = Eindruck des Patienten
        = Serologische Parameter

Auswertung: 3 & 6 Monate
ACR-           Etanercept          Placebo
20             62% / 59%           23% / 11%
50             41% / 40%           8% / 5%


    ACR-70: 15% bei Etanercept,

HAQ-Score

   HAQ = Health Assessment Questionnaire

   Skala 0-3 (0=bester Zustand, 3=schlechtester
    Zustand)

   Beurteilung von 8 alltägliche Aktivitäten:
      waschen       ankleiden
    - aufstehen   - essen
    - gehen       - Gegenstände erreichen
    - greifen     - selbständige Körperhygiene

Nach Absetzen

   Symptomatik innerhalb eines Monats
    wiederkehrend


   Erneute Therapieaufnahme nach bis zu 24
    Monate Unterbrechung: gleiche Ansprechrate


   Ohne Unterbrechung: bis zu 48 monatiges
    Ansprechen beobachtet

Wirksamkeit und
röntgenologische Progression

   Doppelblind und randomisiert


   Vergleich: Etanercept (2x25mg/Woche) bzw.
    Methotrexat (7,5-20mg/Woche) als
    Monotherapie gegen Kombitherapie


   682 Patienten (6monatige – 20jährige
    Erkrankung), unzufrieden mit mind. 1 DMARD

Auswertung nach 52 Wochen
  Endpunkt MTX Enbrel               Enbrel+MTX
  ACR20               75,0% 75,8%   84,8%
  ACR50               42,5% 48,4%   69,3%
  ACR70               18,9% 24,2%   42,9%

  HAQ Score
  ursprüngl.      1,7       1,7     1,8
  Woche 52        1,1       1,0     0,8

Kombitherapie den Monotherapien signifikant überlegen
  MTX = Methotrexat

Röntgenologische Progression
                      TSS = Total
                      Shape Score;
                      TSS = Ausmaß
                      der Erosionen
                      + JSN (Joint
                      Space narrow-
                      ing score =
                      Ausmaß der
                      Verkleinerung
                      des
                      Gelenkspaltes)

Zahlen – Enbrel®
VK: 900,43 €   EK: 745,76 €
               + 3% (prozentualer Aufschlag) (22,37€) = 30,47 €*
               + 8,10 € (Fixer Zuschlag)
                776,23 € + 16% MWSt = 900,43 €

*- Kassenrabatt (2,00 €) = 28,47 € für Apotheke inkl. 16% MWSt
   (3,93 €)
    24,54 € für Apotheke!

  Kasse: „Reimport ist günstiger“  - 16,13 €
  Es verbleiben 8,41 € für die Apotheke
  Reimport (Kohl): EK: 732,83 €; VK+MWSt: 884,98 €

  Aber: Reimport über 3 Monate nicht lieferbar!

Phagendisplay-Bibliothek

Sammlung von ca. 109 Molekülen, die
Antikörper, Antikörperfragmente oder
beliebige Peptidsequenzen auf ihrer
Oberfläche präsentieren.

Anwendung Phagendisplay

   Aufklärung von Protein-Protein-
    Interaktionen

   Gewinnung neuer Proteinvarianten mit
    spezifischen Funktionen mittels
    Kombinatorik

   Suche nach spezifischen Antikörpern für
    therapeutische, diagnostische oder
    molekularbiologische Anwendungen

Prinzip Phagendisplay

 Klonierung menschlicher V-Regionen und
  deren Präsentation auf der Zelloberfläche

 anschließende Selektion aufgrund ihrer
  Bindung an menschliche Zellen (Panning-
  Verfahren)
 Rekombinante monoklonale Antikörper
  menschlichen Ursprungs werden nicht als
  fremd erkannt
   keine allergischen Reaktionen

V-Region

 Vollständiger Antikörper   „single-chain“-Antikörper

Vorgehen Phagendisplay
1.   Isolierung der mRNA aus der Hybridom-
     Zelllinie
2.   Umschreibung in cDNA
3.   Amplifizierung der cDNA-Bereiche für die
     variablen Fragmente mittels PCR
4.   Klonierung der gebildeten Amplimere in
     Phagenvektor
5.   Transformation des rekombinanten
     Phagenvektors in E.-coli-Zellen

Klonieren der Amplimere
 Amplimer wird in Phagenvektor
 einligiert, der alle codierenden Bereiche
 enthält, die für Ausbildung von intakten
 Phagen nötig sind

Ergebnis der Klonierung ist Fusions-
 Gen zwischen den Gensegmenten, die
 scFv und Phagen-Hüllprotein codieren

Rekombinanter Phage

Selektion

„Phagen-Panning“:

Selektion optimierter
Antikörperfragmente
                        E. coli

                                  zur Vermehrung

Selektion
1.   Antigene an fester Oberfläche von
     Petrischale oder Säule immobilisieren
2.   Bindung der Phagen an AG
3.   Dissoziation des gebundenen Phagen durch
     z.B. Änderung der Pufferbedingungen
4.   Zugabe von E. coli  Phagen infizieren
     E.coli
5.   Vermehrung von Phagen (und AK-
     Fragment)

Vorteil Phagendisplay

   Es werden nur die entscheidenden
    Antikörperfragmente vermehrt und auf der
    Oberfläche präsentiert

   Kombination mit menschlichen Antikörpern
    gewährleistet die Akzeptanz des
    menschlichen Organismus

   Bibliothek bietet überaus viele verschiedene
    AK-Fragmente zur Auswahl

Adalimumab

   Rekombinanter vollständig humaner
    monoklonaler IgG1-Antikörper

   Bindet spezifisch an TNF-αα

   Wird in den Ovarialzellen des
    Chinesischen Hamsters exprimiert

   FAM: Humira®

   Indikation: Rheumatoide Arthritis und
    Psoriasis-Arthritis

Adalimumab

   Durch spezifische Bindung an TNF-α  α
    hemmt Adalimumab die biologische
    Wirkung von löslichem und
    membrangebundenem TNF-α      α, indem es
    die Interaktion mit den zellständigen
    p55- und p75- Rezeptoren verhindert

Adalimumab bei Rheumatoider
Arthritis

   Kombinationstherapie mit Methotrexat

   Monotherapie


   Dosierung: Subkutane Injektion von
    40mg Humira® alle 14 Tage

Gegenanzeigen

   Aktive Tuberkulose oder andere
    schwere Infektionen wie Sepsis und
    opportunistische Infektionen (
    engmaschige Überwachung/Screening)

   Mäßige bis schwere Herzinsuffizienz
    (NYHA Kl.3/4)

   Überempfindlichkeit gegenüber
    Inhaltstoffen

Unerwünschte Wirkungen

   Reaktionen/Schmerzen an der
    Injektionsstelle

   Infektionen der oberen Atemwege

   Hautausschlag

   Kopfschmerzen

   Sinusitis

Humira®-TNF-α
            α-Trimer-
Komplex

Adalimumab- Pharmakokinetik

   Resorption und Verteilung erfolgen
    nach s.c. Gabe relativ langsam

   Maximale Serumkonzentration nach 5 d

   Eliminationshalbwertszeit: 14 Tage

   Absolute BVF: 64%

Adalimumab-
Pharmakodynamik

   Rasche Konzentrationsabnahme der
    Akute-Phase-Entzündungsparameter
    wie z.B. CRP und BSG

   Antiinflammatorische Wirkung
    resultierte zudem in einer allg.
    Verbesserung der bei einer chron.
    Entzündung veränderten Blutwerte

TNF-α
    α-Antagonisten

Adalimumab- Studien

   Klinisches Entwicklungsprogramm von
    Humira® umfasste 23 Studien
    (durchgeführt in USA und Europa)

   5 davon wurden als randomisierte,
    doppelblinde, Placebo-kontrollierte
    zulassungsrelevante Studien über einen
    Zeitraum von 6-24 Monaten
    durchgeführt

Adalimumab - Studie

   Primäre Parameter:
    
   ACR20
    
   ACR50

   Sekundäre Parameter:
    
   ACR50
    
   ACR70
    
   HAQ
    
   SF-36

ARMADA-Studie
 Beschreibung                     Wirksamkeit und Sicherheit bei
                                  MTX-refraktären RA-Patienten mit
                                  Therapieversagen unter ≥1 DMARD
 Behandlung                       Humira® + MTX vs. Placebo + MTX

 Studiendauer                     24 Wochen

 Patienten (n)                    271

 Humira®- Dosierung               20mg, 40mg oder 80mg s.c. alle 14
                                  Tage
 Erkrankungsdauer                 12,5 Jahre

 Durchschnittlicher HAQ           1,5

 Durchschnittliches CRP (mg/dl)   2,6

 Anzahl der vorangegangenen       3,0
 DMARDs

ARMADA- Studie

ARMADA- Studie

   Schneller Wirkungseintritt

   25% der mit 40mg Humira® alle 14 Tage
    behandelten Patienten erreichten bereits nach
    1 Woche die ACR20-Kriterien

   Signifikante klinische Verbesserungen nach 6
    Monaten; konnten über den gesamten
    Beobachtungszeitraum von 5 Jahren
    aufrechterhalten werden

ARMADA- Studie

ARMADA- Studie (HAQ)

ARMADA- Studie

   Verbesserung der physischen (PCS) und
    der mentalen Komponenten (MCS) des
    SF-36 nach 6 Monaten


   SF-36= Fragebogen zur Erfassung der
    Verbesserung der
    gesundheitsbezogenen Lebensqualität

ARMADA- Studie

Zahlen – Humira®
EK:        1557,00 €
VK + MWSt: 1870,00 €

Import:
EK:        1532,00 €
VK + MWSt: 1840,85 e