Biopsychosoziales Betreuungs-konzept für Kinder mit X-chromo-somaler Hypophosphatämie - (XLH)
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Leitthema
Bundesgesundheitsbl 2020 · 63:813–820 Dirk Schnabel
https://doi.org/10.1007/s00103-020-03171-2 SPZ für chronisch kranke Kinder/Pädiatrische Endokrinologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin,
Online publiziert: 10. Juni 2020 Deutschland
© Der/die Autor(en) 2020
Biopsychosoziales Betreuungs-
konzept für Kinder mit X-chromo-
somaler Hypophosphatämie
(XLH)
Beispiel für den multiprofessionellen Ansatz
Sozialpädiatrischer Zentren
Einleitung Sozialpädiatrische Zentren für chro- den Vorsorgeuntersuchungen beim Kin-
nisch kranke Kinder und Jugendliche, der- bzw. Hausarzt vorgestellt werden,
Kinder- und Jugendliche mit einer selte- angegliedert zumeist an universitäre kommt diesen die Lotsenfunktion im
nen, schweren, komplexen chronischen Kinderkliniken, können das für diese Gesundheitssystem zu.
Erkrankung benötigeninderambulanten besondere Patientengruppe erforderli- Klinische Symptome, wie zum Bei-
Versorgung neben einer hoch speziali- che biopsychosoziale Betreuungskonzept spiel progrediente Beinachsenfehlstel-
sierten medizinischen Expertise auch die sicherstellen [1]. lung, auffälliges breitbasiges Gangbild,
Möglichkeit einer professionellen psy- Am Beispiel der im Folgenden ge- Auftreibungen an den Handgelenken,
chosozialen Unterstützung. nauer beschriebenen Multiorganerkran- Wachstumsstörung, ggf. auch schon
Das Angebot der Versorgung chro- kung X-chromosomale Hypophosphat- Zahnabszesse oder Zahnfisteln sowie ra-
nisch kranker Kinder und Jugendlicher ämie (XLH) wird später das multipro- diologische Auffälligkeiten mit Auffase-
mit mehrdimensionaler Störung in ei- fessionelle SPZ-Betreuungskonzept dar- rung und Becherung an den Wachstums-
nem Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) gestellt. fugen, weisen auf das Vorliegen einer
richtetsichnachdessenlokalenGegeben- metabolischen Knochenerkrankung hin.
heiten. Dabei sind die Fachlichkeit sowie Symptome der XLH Die laborchemische Konstellation aus
die räumlichen und personellen Erfor- zumeist nur leicht erhöhter alkalischer
dernisse zu berücksichtigen. Für SPZ, die Die XLH ist mit einer Prävalenz von Phosphatase (ALP), aber deutlich ernied-
die sozialpädiatrische Dimension einer 1 auf 20.000 bis 25.000 Neugeborene rigtem Serumphosphat, bei normalem
chronischen Erkrankung inhaltlich und eine seltene Erkrankung [2]. Das führt 25-Hydroxy-Vitamin-D und Parathor-
personell abdecken können, nicht aber dazu, dass diese Patienten oftmals ei- mon und einem deutlich pathologisch
über die Expertise für Grunderkrankun- ne mehrjährige medizinische Odyssee verminderten tubulären Transportmaxi-
gen verfügen, kann zum Beispiel über ei- hinter sich gebracht haben, bevor sie di- mum für Phosphat (TmP/GFR) erlaubt
ne Kooperation mit medizinischen Ein- agnostiziert werden. Die Symptome der dann die Verdachtsdiagnose hypophos-
richtungen und Institutionen, die ent- Erkrankung sind durchaus unterschied- phatämische Rachitis. Die Diagnosesi-
sprechende Spezialsprechstunden anbie- lich, zumeist steht aber ein verspätetes cherung erfolgt über die Bestimmung
ten, diese Versorgung gewährleistet wer- Laufalter, vergesellschaftet mit einer pro- des PHEX-Gens (Phosphate-regulating
den. Diese Einrichtungen/Institutionen gredienten Beinachsenfehlstellung (O- Gene withHomologies toEndopeptidases
können Kinderkliniken angegliedert sein Bein, Genua vara), im Vordergrund. Aber on the X-chromosome; [5, 6]).
oder es handelt sich um universitäre Ein- auch Zahnfisteln und Zahnabszesse und
richtungen mit entsprechenden Spezial- ein nachfolgender vorzeitiger Zahnver- Pathophysiologie
sprechstunden oder auch niedergelasse- lust bei einem kariesfreien Gebiss oder
ne spezialisierte Fachärzte für Kinder- ein progredienter, disproportionierter Inaktivierende Mutationen im PHEX-
und Jugendmedizin mit Subspezialisie- Kleinwuchs können bei einer XLH auf- Gen führen zu einer verminderten Ex-
rung bzw. Kinder- und Jugendpsychia- treten [3, 4]. Da die Säuglinge und Klein- pression und gestörten Funktion des
trie. kinder meist noch recht regelmäßig zu PHEX in den Osteozyten, Osteoblasten
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 7 · 2020 813Leitthema
Abb. 1 9 Pathophysiolo-
gie der X-chromosomalen
Hypophosphatämie (XLH)
und Odontoblasten mit der Folge ei- Kategorie der Multiorganerkrankungen 6–12 Monaten), eine Verbesserung der
ner Akkumulation von Inhibitoren der zuzuordnen ist. Wachstumsgeschwindigkeit (nach einem
Mineralisation, wie z. B. ASARM-Pepti- Die Erkrankung wird zumeist X-chro- Jahr) und eine Beinbegradigung (nach
den und Osteopontin (OPN) in bereits mosomal-dominant vererbt [8]. 3–4 Jahren) im Vordergrund [5, 10]. Die
kalzifizierter Knochenmatrix, sowie ei- langfristigen Therapieziele bei Kindern
ner vermehrten Synthese und Sekretion Medikamentöse Therapie mit XLH sind vor allem das Erreichen
des Fibroblastenwachstumsfaktors 23 eines normalen Knochenumsatzes mit ei-
(FGF23; [7]). Bis zur Zulassung einer zielgerichteten ner vollständigen Mineralisation des Ske-
Das FGF23 hat eine zentrale Rolle Therapie mit einem FGF23-Antikörper lettsystems, eine altersgerechte Zahnmi-
in der Regulation der Phosphathomöo- im Jahr 2018 bestand die konventionelle neralisationsowie eine Endgröße im Nor-
stase. Unter den erhöhten Konzentra- Therapie der XLH aus der Substitution malbereich.
tionen des zirkulierenden FGF23 wird von Phosphat und der Zugabe von akti- Die bisherige konventionelle medika-
die Phosphatrückresorption über die Be- vem Vitamin D. Die Dosierung von Phos- mentöse Therapie der XLH ist mit ver-
einflussung der Funktion und Expressi- phat beträgt täglich 20–40 mg/kg Kör- schiedenen Herausforderungen und Ne-
on der Natrium-Phosphat-Co-Transpor- pergewicht (KG), welches wegen seiner benwirkungen verbunden. Neben einer
ter in der Niere gestört und es kommt zu kurzen Halbwertszeit und besseren Ver- häufig begrenzten Wirksamkeit ist die
einem vermehrten renalen Verlust von träglichkeit auf mindestens 5 Einzelga- Belastung der Patienten durch die mehr-
Phosphat. Das erhöhte FGF23 hemmt ben über den Tag hinweg verteilt wer- mals tägliche Einnahme der oralen Medi-
zudem die Umwandlung von 25-Hydro- den sollte. Die zusätzliche Einnahme von kation und die damit verbundene niedri-
xyvitamin D in das aktive 1,25-Dihydro- Calcitriol in einer Dosierung von täglich ge Therapieadhärenz hervorzuheben. Ei-
xyvitamin D, sodass der betroffene Or- 20–30 ng/kg Körpergewicht, verteilt auf ne Auswertung von Patientendaten des
ganismus nicht in der Lage ist, über ei- 1–2 Einzeldosen pro Tag [9], alternativ Odenser Universitätskrankenhauses er-
ne verstärkte Calcitriolbildung vermehrt wegen der besseren Dosierbarkeit beson- gab, dass 33 % der pädiatrischen Pati-
Phosphat enteral zu resorbieren und da- ders bis zum Schulkindalter von Alfacal- enten mit einer hypophosphatämischen
mit den vermehrten renalen Phosphat- cidol in der Dosierung 50 ng/kg Körper- Rachitis eine ungenügende Therapiead-
verlust zu kompensieren (. Abb. 1). Als gewicht pro Tag, dient zur Förderung der härenz aufwiesen (definiert als Einnahme
Folge des Phosphatmangels kommt es bei enteralen Phosphatresorption über eine von 3 oder weniger Phosphateinzeldosen
der XLH zu einer Mineralisierungsstö- Normalisierung des aktiven Vitamins D. pro Tag).
rung der Knochen und der Zähne betrof- Zu Beginn der Therapie stehen zudem Trotz der Behandlung leiden viele be-
fener Kinder mit einer Vielzahl klinischer die Linderung von Knochenschmerzen troffene Kinder aufgrund verschiedener
und organischer Auswirkungen auf den (in den ersten Wochen) und später eine Beschwerden wie Beinachsenfehlstel-
Gesamtorganismus, sodass die XLH der Normalisierung der ALP-Aktivität (nach lung, Kleinwuchs, Knochenschmerzen
814 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 7 · 2020Zusammenfassung · Abstract
unter einer verminderten Lebensqualität Bundesgesundheitsbl 2020 · 63:813–820 https://doi.org/10.1007/s00103-020-03171-2
[8, 9]. Nicht selten sind kinderorthopä- © Der/die Autor(en) 2020
dische Interventionen notwendig [11].
Darüber hinaus birgt die Therapie lang- D. Schnabel
fristig das Risiko für verschiedene renale Biopsychosoziales Betreuungskonzept für Kinder mit
Komplikationen wie Nephrokalzinose, X-chromosomaler Hypophosphatämie (XLH). Beispiel für den
Nephrolithiasis und Hypertonus [12, multiprofessionellen Ansatz Sozialpädiatrischer Zentren
13].
Basierte die bisherige Standardthera- Zusammenfassung
pie der XLH auf dem Versuch, den rena- Patienten mit einer schweren, seltenen Mineralisationsstörungen des Skelettsystems
und komplexen Erkrankung benötigen und der Zähne. Stand bis vor Kurzem nur eine
len Phosphatverlust durch die Einnahme das multiprofessionelle biopsychosoziale konventionelle medikamentöse Therapie aus
von aktivem Vitamin D und Phosphat so- Betreuungskonzept eines Sozialpädia- Phosphat und aktivem Vitamin D zur Verfü-
weit zu kompensieren, dass der Knochen- trischen Zentrums für chronisch kranke gung, so ist nun mit dem neutralisierenden
umsatz nur wenig gesteigert war, so steht Kinder und Jugendliche. Am Beispiel der FGF23-Antikörper eine gezielte Therapie der
mit der Entwicklung des rekombinanten Multiorganerkrankung X-chromosomale Erkrankung möglich. Das multiprofessionelle
Hypophosphatämie (XLH), der häufigsten Betreuungskonzept umfasst zahlreiche
humanen monoklonalen IgG1-Antikör- angeborenen Rachitisform, wird das ärztliche Spezialisten und ein psychosoziales
pers Burosumab nun erstmals ein kau- Betreuungskonzept dargestellt. Team. Ziel der Betreuung ist es, den Patienten
saler Ansatz zur Behandlung der XLH, Der Erkrankung liegen inaktivierende mit ihrer schweren chronischen Erkrankung
derzeit noch beschränkt vom 2. Lebens- Mutationen im „Phosphate-regulating gene eine altersentsprechende Partizipation ohne
jahr bis zum Schluss der Wachstumsfu- with Homologies to Endopeptidases on the größere Teilhabestörung zu ermöglichen.
X-chromosome“(PHEX)-Gen zugrunde, die zu Die Fortsetzung der Betreuung im Erwach-
gen, zur Verfügung. einer vermehrten Synthese und Sekretion des senenalter muss durch eine implementierte
Burosumab neutralisiert das im Über- Fibroblastenwachstumsfaktors 23 (FGF23) Transition sichergestellt werden.
schuss vorhandene FGF23 und hemmt führen. FGF23 hat eine wichtige Funktion in
dadurch dessen Aktivität am FGF23- der Phosphathomöostase. Durch die hohen Schlüsselwörter
Rezeptor am Nierentubulus [14, 15]: FGF23-Konzentrationen kommt es über Multiprofessionelle Betreuung · XLH ·
den renalen Phosphatverlust zur schweren Nephrokalzinose · Zahnprobleme · Rachitis
Über die Normalisierung der rena- Hypophosphatämie mit der Folge erheblicher
len Phosphatrückresorption kommt es
zum Anstieg des Serumphosphats in
den unteren Normbereich, im Knochen Biopsychosocial care concept for children with X-chromosomal
kommt es konsekutiv über das nunmehr hypophosphatemia (XLH). Example of the multiprofessional
wieder ausgeglichene stöchiometrische approach of social pediatric centers
Kalzium-Phosphat-Verhältnis zur alters-
gerechten Mineralisation des Knochens Abstract
sowie der Zähne. Unterstützt wird der Patients with severe, rare and complex loss, resulting in significant mineralization
diseases require the multiprofessional disorders of the skeletal system and teeth.
Mineralisierungsprozess noch zusätzlich
biopsychosocial care concept of a social Until recently, only conventional drug therapy
durch die nunmehr wieder mögliche pediatric center for chronically ill children and consisting of phosphate and active vitamin D
vermehrte Synthese von Calcidiol zu adolescents. The care concept is illustrated was available. Now, the neutralizing FGF23
Calcitriol, welches die Absorption von using the example of the multiorgan disease antibody can be used for a targeted therapy
Phosphat im Dünndarm steigert. X-chromosomal hypophosphatemic rickets of the disease. The multiprofessional care
(XLH), the most common congenital form of concept consists of numerous medical
Für die Patienten verbessert sich die
rickets. specialists and a psychosocial team. The aim
Lebensqualität unter der neuen medi- The disease is based on inactivating of the care concept is to enable patients with
kamentösen Therapie. Anstatt der bis mutations in the Phosphate-regulating gene their severe chronic disease to participate in
zu 5-mal täglich erforderlichen Medika- with Homologies to Endopeptidases on the everyday life in an age-appropriate manner.
menteneinnahmen wird der spezifische X-chromosome (PHEX) gene, which leads to The continuation of care in adulthood must
an increased synthesis and secretion of fibro- be ensured by an implemented transition.
Antikörper nur einmal alle 14 Tage sub-
blast growth factor 23 (FGF23). FGF23 plays
kutan appliziert. Traten bisher besonders an important role in phosphate homeostasis. Keywords
unter der Phosphatsubstitution erheb- High FGF23 concentrations lead to severe Multiprofessional approach · XLH ·
liche gastrointestinale Nebenwirkungen hypophosphatemia via renal phosphate Nephrocalcinosis · Dental problems · Rickets
auf, welche die Adhärenz der regelmä-
ßigen Medikation bestimmten, so sind
unter der Antikörpertherapie Akzeptanz
und Adhärenz hervorragend. In einer
Vergleichsstudie zwischen konventionel-
ler und Burosumab-Therapie [16] fand
sich eine signifikante Überlegenheit der
neuen zielgerichteten Therapie. Nen-
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 7 · 2020 815Leitthema
nenswerte Nebenwirkungen fanden sich den, wird eine Operation nach Ilizarov Zur Pathogenese werden 2 Hypothe-
unter der neuen Therapie nicht. mit Anlage eines Fixateur externe durch- sen angenommen: Durch die PHEX-Mu-
geführt [19]. tation kommt es in den Odontoblasten
Die Multiorganerkrankung XLH Der Zeitpunkt chirurgischer orthopä- zu einer Fehlbildung des Dentins bzw.
discher Interventionen sollte in enger Ab- kommt es über die ausgeprägte Hypo-
Organspezifische Probleme – stimmung zwischen Endokrinologie und phosphatämie zu einer Mineralisations-
Skelettsystem Orthopädie erfolgen. Bei Patienten unter störung der Zahnhartsubstanz (Dentin,
der neuen FGF23-Antikörpertherapie ist Schmelz; [22]).
Die Patienten fallen zumeist im 2. Le- nach 9–12 Monaten von einem gut mi- Es ist durchaus vorstellbar, dass bei-
bensjahr durch ein verspätetes oder auch neralisierten Knochen auszugehen, der de Hypothesen ursächlich verantwortlich
ausbleibendes Laufen, durch zunehmen- eine hervorragende Grundlage für eine für die Zahnprobleme sind. Des Weite-
de Beinachsenfehlstellungen und ein erfolgreiche Operation darstellt. ren finden sich in der Zahnpulpa so-
charakteristisches Gangbild, „Watschel- Das bis vor einigen Jahren praktizierte genannte Pulpenhörner und vergrößerte
gang“, auf. Dieser resultiert aus der Kom- Vorgehen, die Patienten erst nach Ab- Pulpenkaven, die eine Pulpainfektion be-
bination einer Fehlstellung am coxalen schluss des Längenwachstums/Schluss günstigen. Die eindringenden Bakterien
Femurende, einer Coxa vara sowie der der Epiphysenfugen zu operieren, ist können über eine Infektion des Zahn-
Antekurvation des Oberschenkels. Ur- wegen der bis dahin zumeist erfolg- nervs zum Absterben desselben führen.
sächlich dafür ist die Hypophosphatämie, ten pathologischen Adaptationen der Über den Wurzelkanal sind entzündliche
aus der neben einer schweren Minerali- Gelenke verlassen worden. Veränderungen bis zu Abszessen in der
sationsstörung des Knochens auch eine Konservative orthopädische Maßnah- Wurzelspitze möglich. In den jüngeren
Schwäche der beinbetonten proximalen men zur Begradigung der Achsenfehl- Jahren sind zumeist die Schneidezähne,
Muskulatur [17, 18] resultiert. stellung, wie z. B. Orthesen oder Lage- während dann bei den älteren XLH-Pati-
Bei einer Diagnosestellung in den rungsschienen, haben sich hingegen in enten zumeist die Backenzähne betroffen
ersten 3 Lebensjahren besteht bei guter den meisten Fällen als nicht erfolgreich sind.
Stoffwechseleinstellung in den darauf- erwiesen. Gelegentlich werden sie aber Die Beurteilung des Zahnstatus die-
folgenden 2–3 Jahren eine gute Chance zur Schmerzlinderung eingesetzt. ser Patienten setzt eine Kenntnis der Er-
der Ausgradung der Beinachsen. Gemäß Bei älteren Patienten, zumeist ab der krankung voraus. Nicht selten werden
dem Betreuungsprotokoll (. Tab. 1) sol- 5. Lebensdekade, ist zu beachten, dass Zahnabszesse und Zahnfisteln im kari-
len regelmäßige physiotherapeutische es allgemein u. a. durch eine Hyperplasie esfreien Gebiss übersehen mit der Folge
Untersuchungen u. a. mit der Beurteilung der Fibrochondrozyten in den Bändern des frühen Verlustes permanenter Zäh-
der Intermalleolar- und Intercondyla- und Sehnen, durch Ablagerung von Kalk ne. Prophylaktisch wird den Eltern ei-
rabstände, aber auch des Gelenkstatus oder knöcherne Anbauten im Bereich der ne konsequente und intensive Zahnpfle-
durchgeführt werden. Eine regelmäßige Wirbelsäule zur Ausbildung einer Spinal- ge mit dem Auftragen von Fluorid bei
standardisierte Fotodokumentation ist stenose mit neurologischen Symptomen ihren Kindern/Jugendlichen empfohlen
wichtig und reduziert die Frequenz der (z. B. Lähmungserscheinungen, Empfin- [23]. Beim Auftreten von Rissen in der
Röntgenganzbeinstandaufnahmen, die dungsstörungen) kommen kann. Speziell Zahnhartsubstanz sollte eine Fissuren-
aber in bestimmten Abständen indika- kommen als Ursachen der Spinalsteno- versiegelung erfolgen. Bei den Zähnen
tionsbezogen erfolgen sollen [11]. se in Betracht: Hypertrophie der Facet- ist eine enge Zusammenarbeit zwischen
Die Beinachsenfehlstellung führt zur tengelenke, Verdickung der vertebralen dem Endokrinologen und dem Zahnspe-
4 Fehlbelastung der Gelenke und Laminae, Verkalkung der spinalen Liga- zialisten unbedingt erforderlich. Die In-
Ausbildung einer präarthrotischen mente, z. B. posteriores longitudinales Li- tervalle der Zahnuntersuchungen sind in
Deformität, gamentum [20]. . Tab. 1 aufgeführt.
4 Schmerzen,
4 Vermeidung von körperlicher Aktivi- Organspezifische Probleme – Organspezifische Probleme – Niere
tät mit der Folge: Zähne
4 Hypo-/Atrophie der Muskulatur und Als unerwünschte Therapiefolge wird bei
4 Adipositas. Das Auftreten von rezidivierenden Zahn- der XLH in 33–80 % der Patienten, die mit
abszessen und Zahnfisteln im karies- der konventionellen Therapie behandelt
Kommt es trotz guter Stoffwechselein- freien Milchzahn- und Permanentgebiss werden, eine Ablagerung von Kalzium-
stellung bei den jüngeren Patienten nicht kann ein Hinweis auf eine XLH sein [21]. salzen im Parenchym der Niere (Nephro-
zu einer signifikanten Ausgradung, so ist Patienten mit XLH weisen eine Fehlbil- kalzinose) beobachtet [12]. Diese hat zu-
die temporäre Epiphyseodese als Option dung der Zahnhartsubstanz Dentin auf. meist eine multifaktorielle Genese:
in Betracht zu ziehen. Histologisch finden sich im Dentin mit 4 Hyperkalziurie als Folge der Therapie
Sind bei den zumeist jugendlichen Pa- dem sogenannten Interglobulardentin mit aktivem Vitamin D [24],
tienten Fehlstellungen in mehreren Ebe- nicht vollständig mineralisierte Anteile. 4 Hyperphosphaturie als Folge der ho-
nen und ggf. auch Torsionsfehler vorhan- hen Phosphatsubstitution mit tubulä-
816 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 7 · 2020Tab. 1 Betreuungskonzept für Kinder und Jugendliche mit X-chromosomaler Hypophosphatämie (XLH)
0–5 Jahre 6–10 Jahre Pubertät Transition
Intervalle der Vorstellungen Alle 1–3 Monate Alle 3–6 Monate Alle 3 Monate –
Auxologie: Körperhöhe, Gewicht, Kopfumfang, ✔ ✔ ✔ ✔
Körperproportionen, Blutdruck
Laboruntersuchungena ✔ ✔ Alle 3–6 Monate ✔
Radiologische Diagnostik Bei Erstdiagnostik, danach Nach Bedarf Nach Bedarf ✔
nach Bedarf
Nierensonographie 1 × jährlich 1 × jährlich 1 × jährlich ✔
Physiotherapie: – ✔ Alle 3–6 Monate ✔
Prüfung der muskuloskelettalen Funktionen,
6-Minuten-Gehtest, IMAb, ICAc
Orthopädie Jährlich bei signifikanten Beinachsenfehlstellungen ✔
Kardiologie: Echokardiographie, Langzeit-RR Bei RR-Werten >95. Perz. ✔
Zahnarzt 2 × jährlich nach Zahndurch- 2 × jährlich ✔
bruch
HNO/Gehör – Ab dem 8. Lebensjahr: Prüfung des Hörvermögens ✔
Wiederholung bei V. a. Hörstörung
Lebensqualität/Psychologie Eltern (zu jedem Zeitpunkt) Ab dem 8. Lebensjahr jährlich ✔
Angebot Psychologie
Soziale Arbeit Nach Bedarf Nach Bedarf ✔
Anmerkung: Die Notwendigkeit der Untersuchungen richtet sich neben den allgemeinen Empfehlungen nach der Klinik des einzelnen Patienten und
können deshalb variieren
In der Titrationsphase des Medikaments Crysvita sollten die in der Produktinformation empfohlenen Blutentnahmeintervalle beachtet werden. Zusätzlich
ist die Bestimmung von 1,25(OH)2D nur unter Crysvita sinnvoll
a
AP, S-Phosphat, S-Kalzium, Kreatinin, 25-OHD, Parathormon, TmP/GFR, U-Kalzium, U-Phosphat, U-Kreatinin
b
ICA Intercondylarabstand
c
IMA Intermalleolarabstand
ren Kalzium-/Phosphatausfällungen unter Einschluss der erwachsenen Pa- nem ungleichmäßigen Schädelwachstum
[25], tienten werden hoffentlich Aussage zur und einer auffälligen Kopfform, z. B. Tri-
4 Hyperoxalurie als Folge der Phos- Langzeitnierenfunktion der Patienten gonocephalus bei Frontalnahtsynostose.
phatsubstitution [26], geben. Es können einzelne, aber auch mehrere
4 sekundärer Hyperparathyreoidismus Zur möglichen Verhinderung der Nähte gleichzeitig von der vorzeitigen
als Folge der Phosphatsubstitution Ausbildung einer Nephrokalzinose wer- Verknöcherung betroffen sein. Bei ei-
[27], den die konsequente Aufteilung der nem Teil der Patienten kann es über
4 FGF23 stimuliert über die enteralen Phosphatdosen über den Tag, das Ein- einen erhöhten intrakraniellen Druck
TRPV5-Kanäle im Übermaß die halten einesLeitthema
6-Minuten-Gehtestes, erfasst werden. Patienten zum Personenkreis § 53 Abs. 1
Infobox 1 Physiotherapie-
Bei den XLH-Patienten finden sich SGB XII durch das SPZ haben die Eltern
konzept bei X-chromosomaler
aufgrund der ausgeprägten Hypophos- das Recht auf Eingliederungshilfen. Ei-
Hypophosphatämie (XLH)
phatämie eine Mineralisationsstörung ne wichtige Unterstützungsmöglichkeit
Eingangsuntersuchung: des Skelettsystems mit Achsenfehlstel- stellt z. B. die Einzelfallhilfe dar, die aber
4 Bestimmung der Achsabweichungen lungen der unteren Extremitäten sowie leider nicht in allen Bundesländern ver-
(Malleolar-/Interkondylarabstand)
4 Gelenkstatus
eine zum Teil erhebliche Muskelschwä- fügbar ist. Aufgaben und Ziele der Ein-
4 Muskelkraftmessung (Sprungplatte, che mit deutlicher Einschränkung der zelfallhilfe sollten sein:
Handdynamometer) körperlichen Belastbarkeit [17, 18]. Spe- 4 Aktivierung zu Alltagsbewegung,
4 Gangdokumentation zielle Ganganalysen der Kölner Kinder- 4 Förderung der sportlichen Aktivitä-
4 6-Minuten-Gehtest Knochen-Arbeitsgruppe um Schönau/ ten,
Semler/Starke zeigen, dass die Hüfte der 4 Förderung der Selbstwahrnehmung
Anleitung zum häuslichen Training:
4 Stärkung der Glutealmuskulatur Patienten relativ stabil bleibt, das wat- und Selbstständigkeit,
4 Stärkung der Rückenmuskulatur schelnde Gangbild vor allem aus dem 4 Begleiten bei Alltags- und Entwick-
4 Stärkung der Bauchmuskulatur Rumpfpendeln resultiert. Darüber hi- lungsprozessen,
4 Übungen auf dem Balancebrett (Stärkung naus finden sich aber noch weitere Mus- 4 Förderung sozialer Kontakte und
Bein-/Rumpfmuskulatur, Verbesserung
der Koordination)
kelgruppen der unteren Extremitäten mit Interaktionen,
4 Übungen zur Verbesserung der Gelenksta- einer reduzierten Muskelkraft. Die Pati- 4 Unterstützung in Schule und Freizeit-
bilität enten sollten je nach Beteiligung der im gestaltung.
Vordergrund stehenden Muskelgruppen
Unterstützende Maßnahmen: und instabilen Gelenke und ggf. zusätz-
4 Physiotherapie (fakultativ)
Psychologie
4 Vibrationstraining („Galileo“)
lich vorhandener Koordinationsstörung
ausführliche (schriftliche) Anleitungen Die Berufsgruppe der Psychologen ist
Kontrolluntersuchungen alle 3–6 Monate zum häuslichen Training (. Abb. 2) er- integraler Bestandteil des multiprofes-
4 Siehe Eingangsuntersuchung halten. Dabei sind mögliche Hemmnisse sionellen Betreuungskonzepts chronisch
der Aktivitätssteigerung, wie Dispro- kranker Kinder im SPZ. Es ist sinnvoll,
portionierung und Adipositas, bei der sie möglichst schon in das Erstgespräch
tiert. Da Kraniosynostose und Chiari-I- individuellen Trainingsplanerstellung zu bei Diagnoseeröffnung mit den Eltern
Malformation mit der Schwere der XLH berücksichtigen. Die Notwendigkeit zur und den Patienten einzubeziehen. Die
assoziiert sind [33], eine Korrelation zusätzlichen Verordnung einer profes- Familie soll von Anfang an begleitet
zwischen einer Kraniosynostose und sionellen Physiotherapie und/oder eines und unterstützt werden, um den Verar-
aufgetretenen Zahnabszessen besteht, Vibrationstrainings ist individuell zu beitungsprozess der Krankheit günstig
ist davon auszugehen, dass die Entwick- entscheiden. zu beeinflussen und unerwünschten se-
lung der kranialen Komplikationen vom kundären Krankheitsfolgen frühzeitig
Serumphosphat abhängen. Soziale Arbeit entgegenwirken zu können. Treten in
Die Erfassung des Kopfumfanges so- bestimmten Lebensphasen Probleme mit
wie die Beurteilung der Schädelform Ein nicht unerheblicher Anteil der Pati- der Adhärenz u. a. der z. T. lebensnot-
sollten regelmäßig durchgeführt wer- enten ist körperlich in seinen Alltagsak- wendigen Einnahme/Applikation von
den (. Tab. 1). Kopfschmerzen, Seh- tivitäten eingeschränkt. Mitarbeiter der Medikamenten auf, so ist die Einbe-
störungen, Schlafstörungen, Übelkeit/ sozialen Arbeit können die Eltern über ziehung psychologischer Unterstützung
Erbrechen, Parästhesien oder Klein- die Möglichkeit des Antrages auf Schwer- unbedingt sinnvoll. Einzelgespräche,
hirnsymptome sollten unverzüglich eine behinderung (Für und Wider) beraten therapeutische Vereinbarungen oder
radiologische Diagnostik (MRT, ggf. und ggf. Hilfestellung bei Antragstellung Verhaltensübungen könnten dann zur
3-D-CCT) nach sich ziehen. leisten (insbesondere bei Analphabeten Problemlösung beitragen. Des Weite-
oder Sprachbarrieren), aber auch eine ren gehören zum Betreuungsangebot
Physiotherapeutisches Konzept Abschätzung der Erfolgsaussichten ei- der Psychologen in Abhängigkeit vom
ner solchen Antragsstellung geben. Die Lebensalter die sozial-emotionale und
Die Einbeziehung der Physiotherapeu- Beratung der Eltern über den Integrati- kognitive Diagnostik im Vorschulalter,
ten erfolgt bereits zum Zeitpunkt der onsstatus in Kita bzw. Schule, die Un- eine Schulleistungsdiagnostik sowie die
Diagnosestellung (s. . Infobox 1). Dabei terstützung in Behördenangelegenheiten Diagnostik und Schullaufbahnberatung.
sollten im Rahmen einer ausführlichen (Schuldnerberatung, Jugendamt, Sozial-
Statuserhebung das Ausmaß der Bein- amt, Ausländerbehörde etc.), aber auch
achsenfehlstellung, die erhöhte bzw. das Anfertigen von Stellungnahmen für
eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit, die öffentlichen Gesundheitsdienste sind
Muskelkraft, Koordination und kör- mögliche Aufgaben der Sozialarbeiter.
perliche Belastbarkeit, z. B. mittels des Über die Möglichkeit der Zuordnung der
818 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 7 · 2020deutlich verminderte körperliche Belast-
barkeit, Enthesopathien, Osteoarthritis;
Experte [37]) unbedingt eine Fortsetzung der
Pflege XLH medikamentösen Therapie als auch ein
Zahnarzt
multiprofessionelles Betreuungskonzept
Physio-
therapie
benötigen. Im Zuge der erfolgreichen
Geschwister
Implementierung eines sinnvollerweise
Freunde Orthopäde an die Fachgesellschaften angegliederten
Schule / XLH-Patientenregisters für das Kindes-
Psychologie KiTa und Jugendalter (Deutsche Gesellschaft
für Kinderendokrinologie und -diabeto-
Hobbys XLH-Paent
Nephrologe logie, DGKED/Gesellschaft für Pädiatri-
mit Eltern
sche Nephrologie, GPN) sollte nun auch
Hort
Soziale ein standardisiertes Transitionsverfahren
Arbeit
Selbsthilfe etabliert werden.
Großeltern
Kinderarzt Radiologe
Fazit
Ernährungs
-beratung
Der multiprofessionelle Betreuungsan-
Neurologie satz eines SPZ für chronisch kranke
HNO Geneker Kinder und Jugendliche, exemplarisch
dargestellt an der XLH, berücksichtigt
neben der (bio-)medizinischen auch die
Familiäres
SPZ-Team psychosozialen Facetten der schweren
Netzwerk Multiorganerkrankung auf universitär-
em Wissens- und Forschungsstand.
Abb. 2 8 Der kindliche/jugendliche Patient mit X-chromosomaler Hypophosphatämie (XLH) mit sei- Mit der neuen medikamentösen The-
nem familiärenNetzwerk sowie denProfessionendes multidisziplinärenTeams imSozialpädiatrischen rapieoption – Burosumab – sowohl im
Zentrum (SPZ). Der Arzt und Experte für die Erkrankung XLH leitet und koordiniert das SPZ-Team Kindes- und Jugendalter sowie voraus-
sichtlich auch ab Ende 2020 im Erwach-
Ziele der multiprofessionellen 4 die Integration in die Gesellschaft senenalter [38] wird sich zeigen müssen,
Behandlung der Patienten im und in ein nachhaltiges, altersent- ob die bisherigen klinischen Probleme
SPZ sprechendes Umfeld einschließlich der Patienten, wie z. B. Knochenmine-
der Berufsfindung. ralisationsstörung, vorzeitiger Zahnver-
Durch das multiprofessionelle Behand- lust, Kraniosynostose, disproportionier-
lungskonzept für Patienten mit komple- Transition in die Erwachsenen- ter Kleinwuchs, zu reduzieren oder gar
xen chronischen Erkrankungen im SPZ betreuung zu vermeiden sind.
(. Abb. 2) für chronisch kranke Kinder Das SPZ-Team wird die Patienten si-
und Jugendliche sollte erreicht werden Für Patienten mit einer XLH gibt es bisher cherlich auch zukünftig begleiten und
[34]: noch kein standardisiertes Transitions- nicht in seinen Aktivitäten nachlassen,
4 die Sicherstellung eines weitgehend verfahren, wie es für Diabetes mellitus z. B. durch Informationsveranstaltungen
selbstbestimmten Lebens des Kindes Typ 1 oder komplexe hypothalamisch- für pädagogische Fachkräfte in Kitas und
und der Familie, die Stärkung seiner hypophysäre Erkrankungen im Berliner Schulen, das Wissen über chronische Er-
Eigenaktivität sowie eine altersent- Transitionsprogramm bereits vorliegt krankungen zu erhöhen, und versuchen,
sprechende Partizipation, [35]. Dies liegt u. a. daran, dass es bis zur Ängste im Umgang mit den ihnen an-
4 die Verbesserung der Qualität der Publikation einer europäischen Konsen- vertrauten chronisch kranken Kindern
medizinischen und therapeutischen susgruppe [36] keine nationalen bzw. und Jugendlichen zu nehmen. Die Ver-
Behandlung und der psychosozialen internationalen Konsensusempfehlun- knüpfung von fachlicher Expertise einer
Betreuung, gen zur konzeptionellen Weiterbetreu- zumeist tertiären medizinischen Versor-
4 die Verringerung von Komplikatio- ung der Patienten im Erwachsenenalter gungseinrichtung mit den Möglichkeiten
nen bei chronischen Erkrankungen gab. Klinische Studien an erwachsenen der Sozialpädiatrie bietet den XLH-Pati-
mit mehrdimensionalen Störungen, XLH-Patienten aus der letzten Zeit zei- enten eine realistische Möglichkeit auf ei-
4 in der Langzeitbetreuung eine Re- gen aber, dass die Patienten aufgrund ne altersentsprechende Partizipation oh-
duktion kostspieliger stationärer der z. T. ausgeprägten gesundheitlichen ne größere Teilhabestörung.
Krankenhausaufenthalte, Folgen ihrer Erkrankung (u. a. Pseudo-
frakturen, Knochen-/Gelenkschmerzen,
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 7 · 2020 819Leitthema
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Interessenkonflikt. D. Schnabel ist als Referent und https://doi.org/10.1016/j.metabol.2019.03.009 reabsorption through the TRPV5 channel. EMBO J
Berater für die Firma Kyowa Kirin GmbH tätig. (Epub ahead of print) 33:229–246
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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
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Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt.
ABM-Wissenschaftsverlag, Berlin, S 57–69 30. Stickler GB, Morgenstern BZ (1991) Hypophospha-
Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort
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Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative
Wissenschaftsverlag, Berlin, S 83–89 hypophosphatemia: normalrenalfunctiondespite
Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz
13. Nakamura Y, Takagi M, Takeda R, Miyai K, medullary nephrocalcinosis 25 years after tran-
veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung,
Hasegawa Y (2017) Hypertension is a characteristic sient vitamin D2-induced renal azotemia. Bone
Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jegli-
complication of X-linked hypophosphatemia. 21:515–520
chem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die
Endocr J 64:283–289 32. Rothenbuhler A, Fadel N, Debza Y et al (2019)
ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsge-
14. Caballero D, Li Y, Ponsetto J, Zhu C, Bergwitz C High incidence of cranial synostosis and chiari I
mäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz
(2017) Impaired urinary excretion in Npt2a-/-mice. malformation in children with X-linked hypophos-
beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom-
Am J Physiol Renal Physiol 312:F77–F83 phatemic rickets. JBMR 34(3):490–496
men wurden.
15. Carpenter TO, Whyte MP, Imel EA et al (2018) 33. Di Rocco F, Rothenbuhler A, Cormier Daire V
Burosumab therapy in children with X-linked et al (2019) Craniosynostosis and metabolic bone
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges
hypophosphatemia. N Engl J Med 378:1987–1998 disorder. A review. Neurochirugie 65:258–263
Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten
16. Imel EA, Glorieux FH, Whyte MP et al (2019) 34. Schnabel D, Ernst M, Marton MA et al (2012)
Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbil-
Burosumab versus conventional therapy in Behandlung von chronisch kranken Kindern und
dungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be-
children with X-linked hypophosphataemia: Jugendlichen im Sozialpädiatrischen Zentrum. In:
treffende Material nicht unter der genannten Creative
a randomized, active-controlled, open-label, Fricke C, Hollmann H, Kretzschmar C, Schmid RG
Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung
phase 3 trial. Lancet 393(10189):2416–2427 (Hrsg) Qualität in der Sozialpädiatrie, Bd. 3. BAG-
nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für
17. Veilleux LN, Cheung M, Amor BM, Rauch F (2012) SPZ, RS-Verlag, Altötting, S 240–262
die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Ma-
Abnormalities in muscle density and muscle 35. Müther S, Findorff J (2016) Berliner Transiti-
terials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers
function in hypophosphatemic rickets. J Clin onsprogramm. Sektorenübergreifendes Struktur-
einzuholen.
Endocrinol Metab 97:E1492–E1498 programm für die Transition Jugendlicher mit
18. Veilleux LN, Cheung M, Glorieux FH, Rauch F chronischer Erkrankung. Springer-Verlag,
Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der
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Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/
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820 Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 7 · 2020Sie können auch lesen
