Depression: schnelle und bessere Diagnose sowie effektive Behandlungsmöglichkeiten - OmniaMed
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Depression: schnelle und bessere
Diagnose sowie effektive
Behandlungsmöglichkeiten
H.-P. Volz
Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin
(KPPPM) Schloss Werneck, Werneck
Klinik für Psychosomatik am Leopoldina-Krankenhaus, Schweinfurt
Zentrum für Seelische Gesundheit (ZSG) am KLH, Würzburg
mögliche Interessenskonflikte (letzte 2 Jahre): Beratungen Lundbeck GmbH, Pifzer Pharma GmbH, Dr. Willmar-Schwabe GmbH & Co. KG, Bayer vital GmbH, Janssen-Cilag GmbH, Otsuka Pharma Deutschland, neuraxpharm GmbH, Recordati Pharma GmbH Vorträge Lundbeck GmbH, AstraZeneca GmbH, Pfizer Pharma GmbH, Dr. Willmar-Schwabe GmbH & Co. KG, Bayer vital GmbH, Lilly Deutschland GmbH, Janssen-Cilag GmbH, Servier Deutschland GmbH, Dr. Pfleger Arzneimittel, OmniaMed GmbH Aktien Novartis
Die häufigsten psychischen Störungen bei Männern und Frauen
(12-Monats-Prävalenz in Prozent)
Robert Koch-Institut Berlin, 2012
Wittchen & Jacobi
Präsentiersymptome depressiver
Patienten in der hausärztlichen Versorgung
%
80
69%
70
60
50%
50
40
30
20
11%
10
0
nur körperliche multiple unerklärbare verneint psychische
Symptome Symptome Symptome
WHO Collaborative Study 1991/1992
15 Hausarztzentren, 14 Länder, 5 Kontinente
5447 Patienten, 1146 Fälle von Major Depression Simon et al., NEJM 1999; 341:1329-1335Die häufigsten körperlichen Symptome
bei Patienten mit einer Depression
– Rückenschmerzen
– Muskelschmerzen
– Brustschmerzen
Kroenke & Price, Arch Intern Med 153, 1993
Posse und Hallstrom, Acta Psychiat Scand 98, 1998
Corruble & Guelfi, Psychopathology 33, 2000Präsentiersymptome werden zwar häufig von
depressiven Patienten geklagt,
sie sind aber unspezifisch!Haupt- und Nebenkriterien der Depression (nach ICD-10)
Suizidgedanken /
Suizidale Handlungen
Negative und Vermindertes
pessimistische Verlust von Selbstwertgefühl und
Zukunfts- Interesse u. Selbstvertrauen
perspektiven Freude
Depressive
Stimmung Appetitminderung
Gefühl von
Schuld und Verminderter
Wertlosigkeit Antrieb Verminderte
Konzentration und
Aufmerksamkeit
Schlafstörungen
ÄngsteHauptkriterien 2 2 =3
▪ gedrückte depressive Stimmung
▪ Interessenverlust, Freudlosigkeit
▪ Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit + + +
Nebenkriterien
▪ Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit 2 3-4 >4
▪ Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
▪ Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit und und und
▪ Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
▪ Suizidgedanken / -handlungen Symptome > 2 Wochen
▪ Schlafstörungen
▪ Verminderter Appetit
mittel-
Schweregrad leichte gradige schwere
„Depressive Depressive Episode
Episode“ der ICD-10
Verlaufsaspekte F32.0 F32.1 F32.2
bzw. bzw. bzw.
ICD-10 F33.0 F33.1 F33.2
| Diagnose Depression
S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitline Unipolare
Depression, 2. Auflage 2015Diagnostik - ICD-10:
Depressive Episode F32
Hauptsymptome Andere häufige Symptome
1. Gedrückte Stimmung 1. Konzentration
2. Interesse-/Freudlosigkeit 2. Selbstwertgefühl
3. Antriebsstörung 3. Schuldgefühl
4. Pessimistische Zukunftsperspektiven
5. Selbstbeschädigung
6. Schlafstörung
7. Appetitminderung
2 oder 3 Hauptsymptome 2 - 4 andere häufige Symptome
müssen vorhanden sein müssen vorhanden sein
Dauer: mindestens 2 WochenDiagnostik - ICD-10:
Depressive Episode F32 - Schweregradeinteilung
Leichte depressive Episode (F32/33.0)
▪ mindestens 2 Hauptsymptome
▪ 2 andere häufige Symptome
Mittelschwere depressive Episode (F32/33.1)
▪ mindestens 2 Hauptsymptome
▪ 3-4 andere häufige Symptome
▪ einige Symptome sind besonders schwer
ausgeprägt
Schwere depressive Episode (F32/33.2)
▪ mindestens 3 Hauptsymptome
▪ mindestens 4 häufige Symptome
▪ einige Symptome sind besonders schwer ausgeprägtDiagnostik: Patientenbeispiel 72jähriger allein stehender Mann. In der Praxis berichtet er zunächst über körperliche Symptome, die er auf seine schon seit Jahren bestehende COPD zurückführt, wie etwa Antriebsverlust, ausgeprägte Interesselosigkeit, deutliche Schlafstörungen und Appetitminderung. Auf Nachfragen erfahren Sie, dass er - besonders morgens - unter einer deutlich gedrückten Stimmung leidet, dass sein Selbstwertgefühl gelitten hat, ja, dass er öfter daran denkt, dass so das Leben nichts mehr wert sei, dass es vielleicht das Beste wäre, damit Schluss zu machen. Die gesamte Symptomatik habe sich über einen Zeitraum von 3 Wochen vor etwa 2 Monaten entwickelt. Seit dieser Zeit seien die Symptome dauernd vorhanden.
Diagnostik: Patientenbeispiel 72jähriger allein stehender Mann. In der Praxis berichtet er zunächst über körperliche Symptome, die er auf seine schon seit Jahren bestehende COPD zurückführt, wie etwa Antriebsverlust, ausgeprägte Interesselosigkeit, deutliche Schlafstörungen und Appetitminderung. Auf Nachfragen erfahren Sie, dass er - besonders morgens - unter einer deutlich gedrückten Stimmung leidet, dass sein Selbstwertgefühl gelitten hat, ja, dass er öfter daran denkt, dass so das Leben nichts mehr wert sei, dass es vielleicht das Beste wäre, damit Schluss zu machen. Die gesamte Symptomatik habe sich über einen Zeitraum von 3 Wochen vor etwa 2 Monaten entwickelt. Seit dieser Zeit seien die Symptome dauernd vorhanden.
WHO-5 Screening nach Depression
In den letzten Die Über Weniger Ab und Zu
beiden Wochen ganze Meistens die als die zu keinem
Zeit Hälfte Hälfte Zeitpunkt
der Zeit der Zeit
1. Ich war froh und
guter Laune 5 4 3 2 1 0
2. Ich habe mich
ruhig und entspannt 5 4 3 2 1 0
gefühlt
3. Ich habe mich aktiv
und voller Energie 5 4 3 2 1 0
gefühlt
4. Beim Aufwachen
habe ich mich frisch 5 4 3 2 1 0
und ausgeruht gefühlt
5. Mein Alltag war
voller Dinge, die mich 5 4 3 2 1 0
interessieren
Summe < 13 Punkte DepressionDepressionsschwere
leicht mittelgradig schwer
Aufklärung/Psychoedukation
Partizipative Entscheidung
Aktiv/abwartend (14d)
Symptomatik stabil/
verschlechtert
Psychotherapie Psychotherapie Psychotherapie
oder oder und
Pharmakotherapie Pharmakotherapie Pharmakotherapie
S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitline Unipolare
Depression, 2. Auflage 2015das heißt
▪ zentrale Rolle der Psychotherapie
▪ hier ist neben dem ärztlichen Gespräch v. a. die
sog. Richtlinienpsychotherapie gemeintEinteilung der modernen Antidepressiva
Abkürzung Klasse Substanz
RIMA reversible Monoaminoxidase-A- Moclobemid
Inhibitoren
SSRI selektiver Serotonin- Citalopram, Escitalopram,
Wiederaufnahmehemmer Fluoxetin, Fluvoxamin,
Paroxetin, Sertralin
NaSSA noradrenerge und spezifisch Mirtazapin
serotonerge Antidepressiva
SNRI selektiver Noradrenalin- Reboxetin
Wiederaufnahmehemmer
NDRI Noradrenalin- und Dopamin- Bupropion
Wiederaufnahmehemmer
SSNRI selektiver Serotonin- und Venlafaxin, Duloxetin,
Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer Milnacipran
MASSA M1- u. M2-Agonist, 5HT2C-Antagonist Agomelatin
Hyperikum Johanniskrautextrakte Unterschiedliche Extrakte
G-Mo Glutamat-Modulator TianeptinAuswahlkriterien 1. Wirksamkeit 2. Nebenwirkungen 3. Arzneimittelsicherheit
Auswahlkriterien 1. Wirksamkeit 2. Nebenwirkungen 3. Arzneimittelsicherheit
Wirksamkeit und Verträglichkeit im Vergleich – Metaanalyse von
Cipriani et al., Lancet, 2009
Wirksamkeit und Akzeptanz in Relation zu Fluoxetin als Referenzpräparat; OR = Odds Ratio
Cipriani et al., 2009Wirksamkeit und Verträglichkeit im Vergleich – Metaanalyse von
Cipriani et al., Lancet, 2009
Wirksamkeit und Akzeptanz in Relation zu Fluoxetin als Referenzpräparat; OR = Odds Ratio
Cipriani et al., 2009Wirksamkeit und Verträglichkeit im Vergleich – Metaanalyse von
Cipriani et al., Lancet, 2009
Wirksamkeit und Akzeptanz in Relation zu Fluoxetin als Referenzpräparat; OR = Odds Ratio
Cipriani et al., 2009Wirksamkeit und Verträglichkeit im Vergleich – Metaanalyse von
Cipriani et al., Lancet, 2009
Wirksamkeit und Akzeptanz in Relation zu Fluoxetin als Referenzpräparat; OR = Odds Ratio
Cipriani et al., 2009Wirksamkeit und Verträglichkeit im Vergleich – Metaanalyse von
Cipriani et al., Lancet, 2009
Wirksamkeit und Akzeptanz in Relation zu Fluoxetin als Referenzpräparat; OR = Odds Ratio
Cipriani et al., 2009Auswahlkriterien 1. Wirksamkeit 2. Nebenwirkungen 3. Arzneimittelsicherheit
Abkürzung Klasse Nebenwirkungen
RIMA reversible Monoaminoxidase-A- wenig, Schlafstörungen
(Moclobemid) Inhibitoren
SSRI selektiver Serotonin- typische serotonerge
(Citalopram, Escitalopram, Wiederaufnahmehemmer Nebenwirkungen!
Fluoxetin, Fluvoxamin,
Paroxetin, Sertralin) Gastrointestinal, sexuell,
Hyponatriäme
NaSSA noradrenerge und spezifisch Müdigkeit,
(Mirtazapin) serotonerge Antidepressiva Gewichtszunahme
SNRI selektiver Noradrenalin- Unruhe
(Reboxetin) Wiederaufnahmehemmer
NDRI Noradrenalin- und Dopamin- Unruhe, Schlafstörungen
(Buproprion) Wiederaufnahmehemmer
SSNRI selektiver Serotonin- und serotonerge und
(Duloxetin, Milnacipran, Noradrenalin- noradrenerge
Venlafaxin) Wiederaufnahmehemmer Nebenwirkungen
MASSA M1- u. M2-Agonist, 5HT2C-Antagonist Placebo-Niveau
(Agomelatin) Nebenwirkungen
Hypericum Johanniskrautextrakte Placebo-Niveau-
Nebenwirkungen
G-Mo Glutamat-Modulator Besser verträglich als
SSRIsNebenwirkungen von Agomelatin auf Plazeboniveau
Häufigste während der Behandlung aufgetretene unerwünschte Ereignisse (TEAE)
Patienten, bei denen mindestens
ein TEAE auftrat (%)
Agomelatin 25-50 mg Plazebo
N=1120 N=998
Kopfschmerzen 14,1 14,1
Übelkeit 7,7 7,1
Schwindel(gefühl)
(exkl. spezifischer Schwindel)*
5,5 3,1
Mundtrockenheit 3,5 3,3
Durchfall 3,1 2,6
Schläfrigkeit 2,9 2,3
Erschöpfung 2,6 2,0
Oberbauchschmerzen 2,4 1,3
Insomnie 2,4 2,6
Grippaler Infekt 2,3 2,2
Plazebokontrollierte Kurzzeit-Studien bei Major Depression
* Signifikanter Unterschied zu Plazebo;
European Public Assessment Report (EMA) 2009Johanniskrautextrakte vs. Standardantidepressiva:
Abbruch wegen Nebenwirkungen
hypericum standard Odds Ratio Odds Ratio
Study or Subgroup Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI M-H, Random, 95% Cl
6.1.1 vs. older antidepressants
Harrer 1993 0 51 2 51 1.4% 0.19 [0.01, 4.11]
Philipp 1999 0 106 1 110 1.3% 0.34 [0.01, 8.51]
Vorbach 1997 1 107 8 102 3.1% 0.11 [0.01, 0.90]
Wheatley 1997 7 87 13 78 14.2% 0.44 [0.16, 1.16]
Woelk 2000 4 157 26 167 11.7% 0.14 [0.05, 0.42]
Subtotal (95% CI) 508 508 31.7% 0.24 [0.13, 0.46]
Total events 12 50
6.1.2 vs. SSRIs
Behnke 2002 2 35 2 35 3.3% 1.00 [0.13, 7.53]
Bjerkenstedt 2005 4 57 4 56 6.5% 0.98 [0.23, 4.13]
Brenner 2000 2 15 2 15 3.1% 1.00 [0.12, 8.21]
Fava 2005 0 45 2 47 1.4% 0.20 [0.01, 4.28]
Gastpar 2005 5 123 10 118 11.1% 0.46 [0.15, 1.38]
Gastpar 2006 4 131 11 127 9.9% 0.33 [0.10, 1.07]
Harrer 1999 6 77 8 84 11.0% 0.80 [0.27, 2.43]
HDTSG 2002 2 113 5 111 4.9% 0.38 [0.07, 2.01]
Schrader 2000 0 125 1 114 1.3% 0.30 [0.01, 7.47]
Szegedi 2005 4 125 8 126 9.0% 0.49 [0.14, 1.66]
van Gurp 2002 3 45 7 45 6.7% 0.39 [0.09, 1.61]
Subtotal (95% CI) 891 878 68.3% 0.53 [0.34, 0.83]
Total events 32 60
Total (95% CI) 1399 1386 100.0% 0.41 [0.29, 0.60]
Total events 44 110 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
favours hypericum favours standardAuswahlkriterien 1. Wirksamkeit 2. Nebenwirkungen 3. Arzneimittelsicherheit
1A2 2B6 2C9 2C19 2D6 3A4 Pgp
Moclo
=
Citalo
Substrat
Esc
Fluo
Fluvo =
Par Hemmer
Ser
Mirt
Reb =
Bup Induktior
Venla
Dulo
Mil =
Ago klinisch
relevant
Tia
Joh www.psiac.de1A2 2B6 2C9 2C19 2D6 3A4 Pgp
Moclo
=
Citalo
Substrat
Esc
Fluo
Fluvo =
Par Hemmer
Ser
Mirt
Reb =
Bup Induktior
Venla
Dulo
Mil =
Ago klinisch
relevant
Tia
Joh www.psiac.deEinige Beispiele: Junge Patientin, berufstätig, fährt mit dem Auto zur Arbeit, mittelgradige Depression, keine Einnahme anderer Medikation, deutlicher Leidensdruck, Erstverordnung. Ihre Vorschläge!?
Einige Beispiele: 48jähriger Mann, 3. Episode, vorbehandelt mit Citalopram für 8 Wochen, mittlerweile 40 mg/Tag, Zopiclon zum Schlafen. Nur leichte Besserung. Im Vordergrund stehen nach wie vor Schlafstörungen, Antriebsverlust, vorbestehende sexuelle Funktionsstörungen haben sich unter der SSRI- Therapie noch verschlechtert. Der Patient ist krank geschrieben. Er hat eine Schmerzmedikation mit Tramadol wegen einer seit Jahren bestehenden Therapie-resistenten Schmerzproblematik. Bisher keine Psychotherapie. Ihre Vorschläge!?
Tramadol (auch Kodein und Oxycodon)
– ein Prodrug, die erst über die Bioaktivierung
(O-Demthylierung) via CYP2D6 zur wirksamen
Substanz (O-Desmethyl-Tramadol) wird.
Duloxetin ist ein Inhibitor von CYP2D6
Cozza KL, Amstrong SC, Oesterheld JR (2003) Concise guide to drug interaction principles for medical
practice. Cytochrome P450s, UGTS, P-glycoproteins: 338-339
Chart zur Verfügung gestellt von G. Eckermann, 2012Muttersubstanz Pharmakodynamisch
Pharmakodynamisch aktive
inaktiv Tochtersubstanz
Kokmedikation mit z. B. Paroxetin,
Fluoxetin, Bupropion, Duloxetin
CYP2D6 O-Desmethyl-
Tramadol
Tramadol
CYP2D6
Codein Morphin
CYP2D6
Tamoxifen EndoxifenPraxistipps für den Hausarzt ▪ Versuchen Sie, depressive Symptome (Freudlosigkeit, Antriebs-/Energiemangel, depressive Stimmung) strukturiert zu erheben ▪ Ab einer mittelschweren depressiven Episode (zwei Hauptsymptome und mindestens drei andere häufige Symptome) können Sie auch mit Antidepressiva behandeln ▪ Beschränken Sie sich auf wenige Antidepressiva (z. B. ein SSRI + Mirtazapin) ▪ Bei Suizidalität und/oder Behandlungsresistenz: Überweisung zum Facharzt oder Einweisung in die Klinik
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