Diagnostik und Therapie bei Asthma bronchiale und COPD - Neues aus den Nationalen Versorgungsleitlinien - ÖGAM Wintertagung am 14.1.2023 - VGAM
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Diagnostik und Therapie bei
Asthma bronchiale und COPD
- Neues aus den Nationalen Versorgungsleitlinien
ÖGAM Wintertagung am 14.1.2023
Prof. Dr. med. Antonius Schneider
Lernziele § Diagnostik und Differentialdiagnostik Asthma / COPD § Neuerungen der NVL Asthma § Neuerungen der NVL COPD § Durchführung und Interpretation der Spirometrie
Erarbeiten Sie: § Unterschied Asthma versus COPD
Definition Asthma bronchiale / COPD
Asthma: reversible Atemwegsobstruktion
§ Häufig allergische Genese
§ Anfallsartig Husten, Dyspnoe, Auswurf
§ Therapie: ICS
COPD: irreversible Atemwegsobstruktion
§ Häufigste Ursache Nikotinabusus
§ Chronischer Husten und Auswurf, Belastungsdyspnoe
§ Therapie: Ipratropiumbromid, Tiotropiumbromid, LABA
ICS nachrangig
ðKernelement der Diagnostik: Spirometrie
Körperliche Untersuchung
Diagnostischer Ablauf
FEV1/VC < 70% ja Bronchodilatationstest:
FEV1 < 80% des Soll Anstieg FEV1 > 12%
(z < -1,645) und mindestens 200ml
nein
ja nein
Bronchiale
Hyperreagiblität
nachgewiesen ja Asthma
(peak-flow-Variabilität > 20% bronchiale COPD
oder
Bronchoprovokations-
test pathologisch)
Überlappung in ca. 10% der Fälle
Kennwert für
Verlaufsbeobachtungen
Und Therapiebeurteilung:
FEV1 und VC
Differentialdiagnose Asthma – COPD
Was sollte man messen?
Spirometrische Parameter
•IVC
•FVC
•FEV1
•FEV1/FVC
Wichtigste (exspiratorische) Parameter markiertNormaler Ablauf der Messung Volumen-Zeit-Kurve Fluss-Volumen-Kurve
Warum neue Normwerte Spirometrie?
§ Alte Werte: EGKS (Europäische Gesellschaft für Kohle und
Stahl) wenig valide, daher Fehldiagnosen
§ Obstruktionen bei Menschen > 55 Jahren
überdiagnostiziert
§ Bei Menschen < 55 Jahren unterdiagnostiziertWarum neue Normwerte Spirometrie?
§ Alte Werte: EGKS (Europäische Gesellschaft für Kohle und
Stahl) wenig valide, daher Fehldiagnosen
§ Obstruktionen bei Menschen > 55 Jahren
überdiagnostiziert
§ Bei Menschen < 55 Jahren unterdiagnostiziert
§ GLI (Global Lung Initiative)–Werte bei viel breiterem
Kollektiv erhoben, deutlich zuverlässiger
§ Lungenfunktionswerte zeigen Normalverteilung
(Gaußsche Glockenkurve)
§ Kennzeichnend: LLN-Werte (Lower Limit of Normal)
§ 5% der GESUNDEN Bevölkerung weisen einen Messwert
unterhalb der LLN auf = 5. Perzentil pathologischLower Limit of Normal (LLN) und Z-Score
GLI-Normwerte (Global Lung Initiative)
auffällig normal
SD
•Vielfaches der
•StandardabweichungWas ist neu bei NVL Asthma 2020 § Definition der Asthmakontrolle § Veränderung des Stufenschemas
NVL Definition Asthma
Asthmakontrolle Erwachsene NVL 2020
Grade der Asthmakontrolle | ERWACHSENE Gut Teilweise Unkontrolliert
kontrolliert kontrolliert
Symptomkontrolle Hatte der Patient in den letzten
4 Wochen:
□ Häufiger als zweimal in der Woche
tagsüber Symptome.
□ Nächtliches Erwachen durch
Asthma. Kein Kriterium 1-2 Kriterien 3-4 Kriterien
erfüllt erfüllt erfüllt
□ Gebrauch von Bedarfsmedikation
für Symptome*# häufiger als zweimal in
der Woche.
□ Aktivitätseinschränkung durch
Asthma.
Beurteilung des
Risikos für eine Erhebung von:
zukünftige -Lungenfunktion (Vorliegen einer Atemwegsobstruktion)
Verschlechterung des
Asthmas -Anzahl stattgehabter Exazerbationen (keine/1x im Jahr/in der aktuellen Woche)
* Ausgeschlossen ist Bedarfsmedikation, die vor sportlicher Aktivität angewandt wurde
# Dieses Kriterium ist nicht bei Patienten in Stufe 2 anwendbar, die ausschließlich die Fixkombination (ICS niedrigdosiert + Formoterol)
bedarfsorientiert anwenden: Es gilt als erfüllt, wenn die Fixkombination häufiger als viermal pro Woche angewandt wird oder die empfohlene
Tageshöchstdosis des Formoterol überschritten wird.Asthmakontrolle Kinder NVL 2020
Grade der Asthmakontrolle | KINDER UND JUGENDLICHE Gut Teilweise Unkontrolliert
kontrolliert kontrolliert
Symptomkontrolle Hatte der Patient in den letzten
4 Wochen:
□ Symptome tagsüber.
□ Nächtliches Erwachen durch
Asthma.
Kein Kriterium 1-2 Kriterien 3-4 Kriterien
□ Gebrauch von Bedarfsmedikation*. erfüllt erfüllt erfüllt
□ Aktivitätseinschränkung durch
Asthma.
Beurteilung des
Risikos für eine Erhebung von:
zukünftige -Lungenfunktion (Vorliegen einer Atemwegsobstruktion)
Verschlechterung des
Asthmas -Anzahl stattgehabter Exazerbationen (keine /1x im Jahr /in der aktuellen Woche)
* Bei Patienten ab 12 Jahren, die in Stufe 2 ausschließlich die Fixkombination (ICS niedrigdosiert und Formoterol) bedarfsweise anwenden, ist
das Kriterium nicht anwendbar: Bei gut kontrolliertem Asthma wird die Fixkombination nicht häufiger als zweimal pro Woche angewandt.Bedeutung von ICS
LABA nicht als Monotherapie
Studienlage NVL Asthma 2020
§ Insgesamt 3 Studien, die den Nutzen der Kombi-Präparate
auch für Asthma in Stufe 1 und 2 hervorheben (bessere
Asthmakontrolle, weniger Exazerbationen):
§ SYGMA I (n=3836): O´Byrne et al., NEJM 2018
§ SYGMA II (n=4176): Bateman et al., NEJM 2018
§ Novel START (n=668): Beasley et al., NEJM 2019
§ Kritik:
§ SYGMA sponsoring AstraZeneca
§ Kritik Novel START: Statistiker nicht verblindet,
Sponsoring AstraZeneca and the Health Research
Council of New ZealandMedikamente – Stufenschema Erwachsene
Stufenschema - Kinder
Inhalative Medikation
Schulungsprogramme
Asthma-Tagebuch
Asthma Aktionsplan (www.asthmaselbstmanagement.de)
Schwangerschaft
Was ist neu bei NVL COPD 2022 § Diagnostik § Berücksichtigung Komorbiditäten § Therapie – Management der Medikation § Umgang mit Nikotingebrauch § (Management Exazerbation)
Definition COPD
Diagnostik
Röntgen Thorax
Komorbiditäten
Versorgungskoordination
Therapie
Therapie
Therapie – Orientierung an: 1. Aktuelle Symptomatik 2. Exazerbationen
Einschätzung Symptomatik § NVL-Recherche zeigt: Therapiesteuerung mit CAT (oder mMRC) wurde noch nie untersucht § Gefahr der Fehlsteuerung / Übermedikalisierung § Daher Entwicklung einer eigenen Konsens-Tabelle
Einschätzung Symptomatik § NVL-Recherche zeigt: Therapiesteuerung mit CAT (oder mMRC) wurde noch nie untersucht § Gefahr der Fehlsteuerung / Übermedikalisierung § Daher Entwicklung einer eigenen Konsens-Tabelle
Erfassung von Exazerbationen § 5 Pneumologen = 5 Definitionen von Exazerbation § Jede Exazerbation ist ein Risikofaktor für Folge-Exazerbation § Monitoring of Exacerbation Probability (MEP)-Questionnaire § 2 von 5 Fragen mit „Ja“ = Exazerbation § Eigentlich noch nicht endgültig validiert
Erfassung von Exazerbationen § 5 Pneumologen = 5 Definitionen von Exazerbation § Jede Exazerbation ist ein Risikofaktor für Folge-Exazerbation § Monitoring of Exacerbation Probability (MEP)-Questionnaire § 2 von 5 Fragen mit „Ja“ = Exazerbation § Eigentlich noch nicht endgültig validiert
Medikamentenklassen COPD § SAMA (short acting muscarinic antagonists) § SABA (short acting beta agonists) § LAMA (long acting muscarinic antagonists) § LABA (long acting beta agonists) § ICS (inhaled corticosteroids) (– bei Exazerbation) § Roflumilast (– bei Exazerbation (ggf. wenn ICS nicht reicht) § Therapiestrategie: § Monotherapie § Duale Therapie § Triple Therapie § Duale / Triple Therapie + Roflumilast
Absetzversuch ICS § Engmaschiges Monitoring!
Roflumilast
§ Orales Medikament
§ Reduktion von Exazerbationen
§ FEV1 < 50%
§ Bei Phänotyp „chronische Bronchitis“ (dauerhafter
Husten, i.d.R. mit Auswurf, über mindestens 1 Jahr)
§ Bisher keine Studie zur Wirksamkeit als „add-on“-
Therapie zur Triple-Therapie
§ Expertenkonsens: als letzte Eskalationsstufe zur Triple-
Therapie, wenn wegen erhöhter Exazerbationsgefahr
weiterhin Handlungsbedarf besteht
§ Bei ICS-Unverträglichkeit auch als Alternative zu ICS
§ Stufenweise aufdosieren (gastrointestinale NW)Wann noch ICS bei COPD?
§ Asthma – COPD – Overlap (ACO)
§ Teilreversibilität: DFEV1 > 12% und 200ml,
FEV1/VC bleibt pathologisch
§ Eosinophilie (evtl. > 300 Zellen / µl)
§ Eventuell erhöhtes Fraktioniertes exhaliertes
Stickstoffmonoxid (FENO)Wann noch ICS bei COPD?
§ Asthma – COPD – Overlap (ACO)
§ Teilreversibilität: DFEV1 > 12% und 200ml,
FEV1/VC bleibt pathologisch
§ Eosinophilie (evtl. > 300 Zellen / µl)
§ Eventuell erhöhtes Fraktioniertes exhaliertes
Stickstoffmonoxid (FENO)
⟹ Auf das Entzündungsmuster kommt es anFENO-Messung
Diagnostische Kennwerte FENO § 308 Patienten; Vortestwahrscheinlichkeit 52% § Wenn FENO > 50ppb: PPV = 95% § Wenn FENO > 33 ppb und pfeifendes Atemgeräusch und Heuschnupfen: PPV = 92% § Wenn FENO > 43ppb: ICS-Responsivität 70% § Rule-out nicht möglich § PPV (Positiver Vorsagewert): Wahrscheinlichkeit, dass jemand bei positivem Testergebnis auch wirklich krank ist
eZigaretten
eZigaretten
eZigaretten
Schriftlicher Aktionsplan § Jetzt neu: Selbstmanagement auch bei COPD effektiv § Flankiert mit COPD-Schulung
Exazerbationen (noch nicht in NVL COPD)
Leitlinie
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit
chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)*
herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und
Beatmungsmedizin e. V. und der Deutschen Atemwegsliga e. V.,
unter Beteiligung der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie
Guideline for the Diagnosis and Treatment of COPD Patients
Issued by the German Respiratory Society and the German Atemwegsliga in
Cooperation with the Austrian Society of Pneumology
sellschaft für Pneumologie. Urheberrechtlich geschützt.
Unter Mitwirkung der folgenden wissenschaftlichen Fachgesellschaften:
Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.V. und Deutsche Gesellschaft für Rehabilitations-
wissenschaften e.V.
Autoren
C. Vogelmeier 1, 17, R. Buhl2, O. Burghuber3, C.-P. Criée4, S. Ewig5, J. Godnic-Cvar 6, S. Hartl 3, F. Herth 7, 17, P. Kardos8,
K. Kenn9, 17, D. Nowak 10, 17, K. F. Rabe 11, 17, M. Studnicka12, H. Watz 13, 17, T. Welte 14, 17, W. Windisch15, H. Worth 16,
PneumologieInstitute
2018; 72: 253-308
1 Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Klinik für 11 LungenClinic Grosshansdorf, Großhansdorf
Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie, 12 Landeskrankenhaus Salzburg, Universitätsklinikum der
Intensiv- und Schlafmedizin, Marburg PMU, Universitätsklinik für Pneumologie, Salzburg
2 Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg- 13 Pneumologisches Forschungsinstitut an derWas tun bei Exazerbation? § Die COPD-Exazerbation ist definiert als eine akute, über mindestens 2 Tage anhaltende Verschlechterung der respiratorischen Symptome mit der Notwendigkeit einer Intensivierung der Therapie. § Leicht: zusätzliche Gabe von kurzw. Bronchodilatatoren § Mittel: Systemisches Kortison / Antibiotikum notwendig § Schwer: Stationäre Behandlung
Exazerbation
§ Oral 40mg Prednisolon-Äquivalent für 5 Tage
§ 50mg tgl. sollten nicht überschritten werden
§ Antibiose: bei purulentem Sputum (Inspektion), vermehrtem
Sputum, Dyspnoe – regelhaft 5-7 Tage zu nehmen
§ Amoxicillin oder Amoxi-Clav (lokale Beurteilung)
§ Ggf. auch Doxycyclin oder Makrolide (mittelschwer)
§ Ggf. auch Moxiflocaxin, Levofloxazin (schwer bis sehr
schwer)
§ CRP wenig hilfreich
§ Procalcitonin für Primärversorgung unklar
§ Theophyllin wird nicht empfohlenQualitätskriterien Spirometriemanöver
§ Spirometrie im Sitzen durchführen
§ Empathische und auffordernde Kommandos
§ Eine Generalin als MFA
§ Nasenklemme
§ Fehlen von Artefakten
§ Husten während der ersten Sekunde der
Ausatmung
§ Früher Abbruch der Ausatmung
§ Leckage durch Defekte in der Messapparatur
(wird durch Eichprüfung entdeckt –
Eichpumpe)
§ Obstruktion des Mundstücks (Zunge, Zähne)Qualitätskriterien Spirometriemanöver
§ Schneller Start (extrapoliertes Volumen < 0,15l)
§ Fehler erkennbar an „Delle“
§ Zufriedenstellende Exspiration
§ Dauer mindestens 6 sec, bei Kindern 3 sec
§ Ausreichende Reproduzierbarkeit
§ Zwei FVC- und FEV1-Werte sollen sich nicht um
mehr als 0,15l unterscheiden
§ Maximal 8 Versuche
§ Drei beste Messungen archivieren
§ Bronchodilatationstest nicht vergessen! (10 min nach
kurzwirksamen ß-Sympathomimetikum oder 30 min nach
kurzwirksamen Parasympatholytikum)Qualitätskriterien Spirometer selbst § Ggf. tägliche Eichung (von Gerät abhängig) § Cave bakterielle Kontamination: tägliche Desinfektion Mundstücke und Filter (von Gerät abhängig, entfällt bei Einwegmessköpfen) § Kontrolle Einstellung zu Temperatur, Luftdruck und Luftfeuchtigkeit
Grenzen der Spirometrie § Erkennung Emphysem § Differentialdiagnose Emphysem - Restriktion § Ausschluss maligner Prozesse § Þ Spezialisierte Diagnostik § Bodyplethysmographie (ITGV, RAW) § Blutgasanalyse § Diffusionskapazität § Belastungstest
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
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