Die endodontische Revision - Aktuelle Möglichkeiten und Grenzen
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ENDODONTIE Die endodontische Revision – Aktuelle Möglichkeiten und Grenzen Michael Arnold Indizes Revision, intrakoronale Befundaufnahme, Diagnostik, Fragment, Perforation, intrakanaläre Stufe, Stiftentfernung, Dentalmikroskop Zusammenfassung Die endodontische Revision erfordert die Korrektur aller Probleme, die bei der Erstbehandlung entstanden sind. Dazu können insuffiziente Restaurationen mit Leakage, unvollständig gefüllte Wurzelkanäle, unbehandelte Wurzelkanalstrukturen, Fragmente, Perforationen, Stufen, Obliterationen, Blockaden, Resorptionen und ein sich zumeist über mehrere Jahre etablierter mikrobieller Biofilm gehören. Mit der Entwicklung und Nutzung neuer Werkstoffe und Hilfsmittel gelingt es heute besser, Behandlungsfälle mit anatomischen oder technischen Problemen vorherbestimmbar zu lösen bzw. einer guten Prognose zuzuführen. Das erforderliche Wissen erstreckt sich nicht mehr allein über die allgemeinen Prinzipien einer Wurzelkanalbehandlung und die in eigener Praxis verwendeten Materialien, sondern umfasst die Kenntnis möglichst vieler in Anwendung befindlicher Produkte, um eine effektive und minimalinvasive Therapie realisieren zu können. Darüber hinaus sind vertiefende Kenntnisse in der Anatomie und Morphologie wichtig, um Besonderheiten frühzeitig zu erkennen und adäquat therapieren zu können. Neue Erkenntnisse in der antimikrobiellen Therapie fördern eine kontinuierliche Weiterbildung, sodass künftig traditionelle invasive Techniken mit neuen biologischen Reparaturmöglichkeiten kombiniert werden können. Dieser Zielbestimmung stehen die realen Bedingungen am Patienten häufig entgegen. Tiefe kariöse Läsionen, die sich schwer im Mund des Patienten gegen den Neuzutritt von pathologischen Mikroorganismen abdichten lassen, führen bereits in der ersten Phase der endodontischen Therapie zu Kompromissen des vermeintlich Machbaren. Dem aseptischen Zugang zu einem Wurzelkanalsystem mit idealen Bedingungen für eine mikrobielle Besiedlung wird bis heute unter den Bedingungen der vertragszahnärztlichen Tätigkeit mit den gesetzlichen Krankenversicherungen noch immer keine hinreichende Bedeutung beigemessen, sodass sich Zahnärzte immer wieder für die „überdurchschnittliche“ Anwendung des Kofferdams rechtfertigen und Honorarkürzungen erdulden müssen. Damit mikrobielle Infektionen eines primär nichtinfizierten Wurzelkanalsystems künftig besser vermieden werden können, sind dichte Aufbaufüllungen und die absolute Trockenlegung des zu behandelnden Zahnes sowohl bei der primären Wurzelkanalbehandlung als auch bei der endodontischen Revision unerlässlich. 544 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 5 • Mai 2021
Michael Arnold
Einleitung systems hat noch keine Entzündungsreaktion im
Alveolarknochen ausgelöst.
Das Ziel der Wurzelkanalbehandlung besteht in der Ziel der endodontischen Revision ist es, Voraus
Erhaltung eines Zahnes mit einer irreversibel ge setzungen für eine vollständige Heilung zu schaf
schädigten Pulpa oder einem mikrobiell infizierten fen, um den Zahn dauerhaft zu erhalten. Indem das
Wurzelkanalsystem. Dazu ist es erforderlich, das Wurzelkanalsystem erneut gereinigt und desinfi
nicht mehr erhaltungsfähige oder infizierte Gewebe ziert wird, können die klinischen Symptome abklin
zu entfernen und das Wurzelkanalsystem so me gen und die periapikale Entzündung abheilen22,36.
chanisch zu erweitern, dass es gereinigt, desinfi
ziert und bakteriendicht verschlossen werden Indikation für eine Revision
kann35.
Mit der Zunahme des Lebensalters der Bevölke Eine Revision ist in folgenden Fällen indiziert36:
rung erhöht sich der Anteil an wurzelkanalbehan ■ wurzelkanalbehandelte Zähne mit röntgenografi
delten Zähnen. Gleichzeitig steigt auch der Bedarf schen Zeichen einer persistierenden oder neu
an Revisionen von Wurzelkanalbehandlungen21,80. entstandenen, endodontisch bedingten apikalen
Zu den wichtigsten Ursachen posttherapeutischer Parodontitis,
Erkrankungen gehören die Persistenz von Mikroor ■ wurzelkanalbehandelte Zähne mit klinischen Symp
ganismen nach der Initialbehandlung, z. B. bei un tomen einer endodontisch bedingten apikalen
behandelten Wurzelkanälen bzw. Wurzelkanalab Parodontitis,
schnitten, undichte koronale Restaurationen oder in ■ wurzelkanalbehandelte Zähne mit röntgenogra
seltenen Fällen Fremdkörperreaktionen und extra fisch oder klinisch insuffizienter Wurzelkanalfül
radikuläre Infektionen26,63,69,70,74. lung (z. B. mangelhafte Homogenität, nicht be
Im Verlauf einer posttherapeutischen endodonti handelte Wurzelkanäle oder Wurzelkanalanteile,
schen Erkrankung können zeitweise oder dauerhaft fragwürdiges und nicht mehr indiziertes Wurzel
klinische Symptome auftreten. Radiografisch sind kanalfüllungsmaterial wie z. B. Silberstifte) ohne
in diesen Fällen häufig fortbestehende oder neu klinische oder röntgenografische Anzeichen einer
aufgetretene apikale Veränderungen nachweisbar. apikalen Parodontitis,
Posttherapeutische Erkrankungen können aber ■ Wurzelkanalfüllungen mit Exposition zu Mund
auch dann vorliegen, wenn weder Symptome noch höhle und/oder zum kariösen Dentin,
ein zweidimensionaler radiografischer pathologi ■ wurzelkanalbehandelte Zähne mit progressiv ver
scher Befund ermittelbar sind. Entweder können laufenden, externen entzündlichen Resorptionen.
apikale Aufhellungen je nach Strahlengang von
Knochenstrukturen maskiert sein oder die intra Die Schritte der endodontischen Revision sind in
kanaläre mikrobielle Infektion des Wurzelkanal der folgenden Übersicht (Tab. 1) aufgeführt.
Tab. 1 Gliederung der endodontischen Revision.
1. Aseptische • Entfernung insuffizienter Restaurationen und Karies, anschließend bakteriendichte Aufbaufüllung
Vorbereitung • Isolation mit Kofferdam
• Präparation der spezifischen endodontischen Zugangskavität mit intrakoronaler Befundaufnahme und
Diagnostik (IKD)
2. Problemkorrektur • Entfernung intrakanalärer Füllungsmaterialien
• Entfernung, Überwindung und/oder Korrektur iatrogener Problem (Fragmente, Stufen, Blockaden)
• Darstellung unbehandelter Wurzelkanäle
3. Antibakterielle • mechanische Erweiterung des Wurzelkanalsystems
Therapie • Desinfektion und Verschluss des Wurzelkanalsystems und möglicher Perforationen
• Sicherung vor Rekontamination mit dentinadhäsivem Verschluss
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a b c d
Abb. 1a bis d Am überkronten Zahn 14 mit einer Wurzelkanalbehandlung persistiert eine Fistel (s. Pfeil). Während der
Kontrolle der Sulkussondierungswerte wird bei sonst unauffälligen Werten (a und b) bukkal ein tiefer Einbruch von 7 mm
(c und d) messbar.
Aseptische Vorbereitung Einsatz eines Dentalmikroskops ermöglicht das Re
produzieren der radiografischen Befunde aus dem
Die Befundaufnahme und kritische Fallprüfung er DVT (Abb. 2a bis d). Es können besser minimalinva
langt die entscheidende Bedeutung für den ange sive Strategien geplant werden, um Obliterationen
strebten Erfolg der Therapie. Zur Prüfung der Erhal oder Stufen zu überwinden, schwierige Wurzelkanal
tungsfähigkeit eines Zahnes im Rahmen einer anatomien zu erkennen, Fragmente zu entfernen
oralen Rehabilitation werden neben der allgemeinen oder Perforationen exakt zu verschließen9,12.
und speziellen zahnmedizinischen Anamnese die
zahnbezogenen Befunde erhoben. Der axiale und Intrakoronale Befundaufnahme und
horizontale Perkussionstest ermöglicht die Diffe Diagnostik (IKD)
renzierung parodontaler und apikaler Entzündungs Nach Entfernung der Aufbaufüllungsmaterialien
prozesse. Der Grad der Zahnbeweglichkeit und die und Präparation der sekundären endodontischen
an mindestens 6 Punkten ermittelten Sulkussondie Zugangskavität sind mechanische, thermische oder
rungswerte geben einen ersten Überblick über den elektrische Reize durch den Patienten spürbar, so
parodontalen Zustand. Eng begrenzte, hohe isolierte dass Wurzelkanäle mit partiell erhalten gebliebener
Sondierungswerte bzw. tiefe Zahnfleischtaschen kön Pulpa ermittelt werden können (Abb. 3a und b).
nen ein Hinweis auf eine Vertikalfraktur sein, sodass Die Beschaffenheit des Dentins kann unter Ver
zahnerhaltende Therapieversuche erfolglos blei ben größerung mit dem Dentalmikroskop auf farbliche
(Abb. 1a bis d). Sensiblitätstests vor einer Revision Veränderungen und Risse geprüft werden, sodass
sind meist nicht notwendig oder erlangen keine Be die Ausdehnung der Karies oder strukturelle Ermü
deutung, weil Restaurationen und Aufbaufüllungs dungen des Dentins rechtzeitig erkannt werden
materialien eine Reizweiterleitung hemmen. können5. Damit wird bereits vor Beginn der end
Ergänzend sind Röntgenaufnahmen erforderlich, odontischen Therapie eine bessere prognostische
um die Anatomie und die Pathologie des betroffenen Beurteilung möglich7.
Zahnes und seiner umliegenden Gewebe zu ermit Mit der Bestimmung der tatsächlich vorhandenen
teln. Die digitale Volumentomografie (DVT) erweitert und der bislang gefüllten Wurzelkanäle sowie der Art
die diagnostischen Möglichkeiten sowie die Planung des verwendeten Wurzelfüllmaterials kann die wei
und Realisierung minimalinvasiver Eingriffe vor al tere Schwierigkeit ermittelt werden. Insbesondere
lem an mehrwurzligen Zähnen17,54. Die Kombination korrodierte Silber- und Thermafil-Stifte sowie form
der radiografischen Diagnostik mit dem klinischen aldehydhaltige Zemente erschweren eine Revision.
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Michael Arnold a b c d Abb. 2a bis d Ausgangsröntgenaufnahme von Zahn 47 mit persistierenden Schmerzen nach abgeschlossener Wurzel kanalbehandlung. Die Wurzelkanäle sind unvollständig gefüllt und erscheinen vollständig obliteriert. Es besteht der Verdacht auf eine apikale Aufhellung an der distalen Wurzel (a). Digitale Volumentomografie (DVT)-Aufnahme der distalen Wurzel in frontaler Projektionsebene: Eine apikale Aufhellung ist nicht nachweisbar. Zwei konfluierende und erneut divergierende Wurzelkanäle (Typ VI nach Vertucci) sind erkennbar (b). DVT-Aufnahme der mesialen Wurzel in frontaler Ebene. Mesiobukkal ist ein mehrfach gekrümmter, teilweise gefüllter Wurzelkanal, lingual ein lediglich im koronalen Wurzeldrittel gefüllter Wurzelkanal mit Stufen sichtbar (c, s. Pfeil). Mit den Informationen aus der DVT lässt sich unter dem Mikroskop das Wurzelkanalsystem vollständig erweitern und verschließen (d). a b Abb. 3a und b Intrakoronale Befundaufnahme und Diagnostik (IKD) von Zahn 47 (vgl. Abb. 2). Mesiobukkal sind bei 8-facher Vergrößerung ein Kunststoffträger einer Thermafil-Wurzelkanalfüllung mit minimaler Ummantelung von Guttapercha, ein mit Sealer teilweise ausgeflossener Isthmus und mesiolingual ein mit Guttapercha gefüllter Wurzelkanal sichtbar (a). Der distolinguale Wurzelkanal blieb unbehandelt. Es lässt sich blutendes und sensibles Pulpagewebe nachweisen. Der distobukkale Wurzelkanaleingang wurde mit Sealer gefüllt (b). Perforationen können visuell differenziert wer oder eine perforierende Resorption zu differenzieren den, indem der Verlauf der Dentinkanälchen und die und auf die Ausdehnung zum Parodont zu prüfen4,75. Dentinarten in Beziehung zum Wurzelkanal vergli Sklerotisches Dentin und Kalzifikationen können chen werden (Abb. 4a bis c). Die Endometrie kann in der Ausdehnung und Lage erkannt werden, damit als diagnostisches Hilfsmittel genutzt werden, um diese zur Freilegung des Wurzelkanalsystems mini beispielsweise eine Perforation, einen Seitenkanal malinvasiv entfernt werden können10. QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 5 • Mai 2021 547
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a b c
Abb. 4a bis c Am Zahn 37 traten nach mehreren Jahren der Beschwerdefreiheit nach abgeschlossener Wurzelkanal
behandlung Aufbissbeschwerden auf. Auf der Röntgenaufnahme ist eine unvollständige Wurzelkanalfüllung erkennbar
mit einer atypischen Ausdehnung in Richtung Bifurkation. Es besteht der Verdacht auf eine iatrogene Perforation (a).
Im Verlauf der IKD lässt sich distal eine kreisrunde Bohrung gefüllt mit Guttapercha erkennen. Der distale Wurzelkanal
wurde über eine via falsa präpariert und gefüllt. Der eigentliche obliterierte Wurzelkanaleingang liegt weiter distal (b,
s. Pfeile). Zur Sicherung der Verdachtsdiagnose der Perforation wurde die Endometrie genutzt. Nach Säuberung und
Desinfektion der Perforation gelang eine vollständige Wurzelkanalfüllung (c).
Entfernung von Restaurationen fiehlt sich die Anfertigung einer kleinvolumigen
DVT-Aufnahme.
In Vorbereitung auf eine Revision ist es empfehlens Ein wichtiges Kriterium für die Entfernbarkeit
wert, insuffiziente Restaurationen und Stifte zu ent von Stiften ist die Art der Befestigung32. So können
fernen1,64. Dies ist immer dann erforderlich, wenn grundsätzlich aktiv in das Dentin geschraubte Stifte
eine Fraktur bzw. eine Lockerung der Restauration, von passiv zementierten Stiften unterschieden wer
eine Sekundärkaries oder eine intrakanaläre mikro den. Einer Umfrage in Deutschland zufolge wurden
bielle Infektion vorliegt sowie ästhetische und funk noch im Jahr 2002 von 47 % der befragten Zahn
tionelle Gründe eine Entfernung rechtfertigen und ärzte aktive Schraubensysteme verwendet52.
wenn eine intrakanaläre mikrobielle Infektion besteht Je nach verwendeter mikroretentiver Oberfläche,
(Abb. 5a bis c). Durch die vollständige Entfernung Befestigungszement, Durchmesser und Insertions
von Restaurationen verbessert sich die Gesamtbe tiefe können sich die Stifte in ihrer Haftkraft zum
urteilung über die verbliebene Zahnhartsubstanz. Dentin unterscheiden25,27,59. Andere Studien belegen,
Insbesondere bei Wurzeln, die mit Stiften versorgt dass die Art des Befestigungszements keinen signi
wurden, liegen häufiger Frakturen vor24,44 (Abb. 6). fikanten Einfluss auf die Befestigung bzw. Entfern
Die Früherkennung von Frakturen oder unbehandel barkeit haben32. Eine Ursache kann die Verwendung
ten Wurzelkanalanteilen nach orthograder Entfer von unterschiedlichen Geräten mit unterschiedlichen
nung von Stiftsystemen kann unter Nutzung eines Ultraschallansätzen sein, sodass die Ergebnisse in
Dentalmikroskops die prognostische Beurteilung den Studien variieren11,19.
verbessern42. Als besonders schwierig zu entfernen gelten indi
Liegt klinisch und radiologisch ein scheinbar viduell gefertigte Stiftstumpfaufbauten mit Retenti
suffizienter Randschluss vor, sollte der Erhalt der onsmanschette und dentinadhäsiv befestigte lange
Restauration auch nach der Präparation der end Keramikstifte62.
odontischen Zugangs kavität überprüft werden.
In Einzelfällen können im Verlauf einer Teilrevision Entfernung konfektionierter Stifte mit und
Krone und Stifte belassen werden, wenn sicherge ohne Gewinde
stellt werden kann, dass keine mikrobielle Infektion Es hat sich grundsätzlich bewährt, den metallischen
vorliegt und die Wurzelkanäle vollständig gefüllt oder keramischen Stift komplett bis zur Befes
sind. Für eine exakte radiologische Diagnostik emp tigungsfuge frei zu präparieren (Abb. 7a bis e). Erst
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Michael Arnold a b c Abb. 5a bis c Die Fisteldarstellung mit einem Guttapercha-Point am Zahn 11 weist auf eine ausgedehnte periapikale Aufhellung an der resezierten Wurzelspitze. Die Erhaltung des Zahnes erscheint aussichtslos. Es liegen keine patho logischen Sondierungswerte vor (a). Nach Entfernung der Krone wird der Grund für die persistierende intrakanaläre Infektion sichtbar. Palatinal lag ein mit Weichgewebe teilweise gefüllter Spalt zwischen Wurzelkanalwand und Stift vor (b, s. Pfeil). 10 Jahre nach orthograder Revision und Restauration mit einem Glasfaserstift ist der Zahn 11 weiterhin in Funktion bei vollständiger Remission der apikalen Aufhellung (c). Abb. 6 IKD-Befund von Zahn 14 (vgl. Abb. 1) nach Ent fernung der Aufbaufüllung und Reduktion des Glasfaser stiftes 1 mm unterhalb des Wurzelkanaleinganges ist nach Anfeuchtung des Dentins bei 20-facher Vergrößerung ein Riss erkennbar. Der Verlauf der Dentinkanälchen ist klar vom Dentinriss (s. Pfeil) zu differenzieren. Die Prognose des Zahnes mit einem Wurzeldentinriss ist schlecht. Die Extraktion ist die Therapie der Wahl. dann kann beurteilt werden, ob und wie tief eine von 25 bis 40 kHz genutzt. Die piezoelektrische Me minimalinvasive Freilegung des Stiftes auch inner thode scheint der magnetischen überlegen zu sein, halb des Wurzelkanals erfolgen kann. Eine tiefer da sie eine höhere Effektivität in der Umwandlung gehende Freilegung des Stiftes ist vor allem bei der Energie aufweist. Damit wird bei geringerer ovalen oder schlitzförmigen Wurzelkanalquer Energiezufuhr eine stärkere Vibration bei geringerer schnitten ohne gro ßen Dentinabtrag möglich. Es Wärmeentwicklung erzielt55. Die Vibrationen setzen können dazu wahlweise Ultraschallfeilen vom Typ K sich über den Stift auf den Zement fort und des in den Größen ISO 15 bis 25 genutzt werden (IrriK, integrieren so die Verbindung zwischen Stift und Fa. VDW, München). Zement. Eine Ausnahme bilden Glasfaserstifte. Unabhängig von Art und Material des Stiftes Insbesondere bei Schraubensystemen sollte erst oder des benutzten Befestigungszements kann der dann ein Schlüssel zur drehenden Entfernung benutzt Verbund zwischen Stift und Zement gelöst werden. werden, wenn sich der Stift nach Ultraschallaktivie Dazu wird der Stift durch umkreisende Bewegun rung erkennbar bewegt. Damit können Spannungen gen unter Zufuhr von Wasserkühlung mit Ultra auf das Dentin und zusätzliche Risse vermieden schall aktiviert. Ultraschall wird in einer Frequenz werden. QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 5 • Mai 2021 549
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a b c
d e
Abb. 7a bis e Röntgenausgangsaufnahme von Zahn 26 mit unvollständiger Wurzelkanalfüllung und einem zylindrischen
Stift in der palatinalen Wurzel (a). DVT-Aufnahme in frontaler Projektionsebene mit Darstellung einer ausgedehnten peri
apikalen Aufhellung palatinal und Verbindung zum Sinus maxillaris (Fistel, b). Der Kompositaufbau wurde mit einem
Langschaftrosenbohrer 012 bis zum Wurzelkanaleingang reduziert, bevor der konfektionierte Stift mit Ultraschall gelockert
und entfernt werden konnte (c). Nach 2 Jahren ist bei vollständiger Wurzelkanalbehandlung keine apikale Aufhellung
mehr erkennbar (d). Im Vergleich zur Ausgangsituation lässt sich im DVT im Vergleich zum Ausgang die Wiederher
stellung der Begrenzung der Kieferhöhle und ein Zuwachs/Regeneration der knöchernen Befestigung erkennen (e).
Individuell gefertigte und gegossene Es besteht das Ziel, den Stift so freizulegen, dass
Stiftstumpfaufbauten nach Möglichkeit keine weitere Zahnhartsubstanz
entfernt wird. Mit grazilen Hartmetallfräsen (H48XLQ
Individuell gegossene Stiftstumpfaufbauten zeich oder H135, Fa. Komet, Lemgo) und spitzen Präpara
nen sich häufig mit einer tiefen Retention des Stiftes tionsdiamanten wird der Aufbau geteilt und aus
auf zwei Drittel der Wurzellänge und einer tiefen Re dem inneren Präparationskasten entfernt. Die Frei
tentionsmanschette aus. In Abhängigkeit zur korona legung ist dann abgeschlossen, wenn die Zemen
len Restzahnhartsubstanz muss entschieden wer tierfuge zu erkennen ist (Abb. 8a bis c). Mit einer
den, ob eine auf den Stiftaufbau begrenzte Entfernung ersten Ultraschallaktivierung kann das Verhalten
möglich oder eine retrograde Therapie besser für des Befestigungszements kontrolliert werden. Löst
den Erhalt der verbliebenen Zahnhartsubstanz ist. sich der Zement nicht nach einer Ultraschalleinwir
Die Entfernung von metallischen Aufbauten ist mit kung von 30 Sek., sollte die Fuge mit grazilen Ultra
der Freisetzung von Metallspänen verbunden und schallfeilen freigelegt werden. Dabei genügt es in
sollte deshalb optimal unter Kofferdam erfolgen, um Abhängigkeit von der Anatomie des Wurzelkanals,
eine Aspiration oder das Verschlucken metallischer dem Stift einseitig Platz für eine verbesserte Weiter
Fragmente zu vermeiden. leitung der Schwingung zu verschaffen. Der freige
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legte Stift kann dann durch kontinuierliches Um langen massiven Keramikstiften eine retrograde chi
kreisen mit einem Ultraschallscaler und zeitweiser rurgische Therapie als Alternative zu prüfen ist.
Wasserzufuhr gelockert und entfernt werden29. Das Standardverfahren zur Entfernung relativ kur
zer keramischer Stifte ist die Anwendung von Ultra
Keramikstifte schall mit Wasserkühlung. Aufbaufüllungsmateria
Das E-Modul von Keramikstiften ist etwa zehnmal lien sollen dazu vollständig entfernt werden. Ein
höher als das des Dentins31. Die Härte des Materials Ultraschallscaler kann dann unter Wasserkühlung
verringert die Möglichkeit der Fraktur des Stiftes, er den Kompositverbund zwischen Stift und Dentin bei
höht jedoch die Gefahr einer Wurzelfraktur. Das Re regelmäßiger Umkreisung ermüden und lösen.
duzieren der Stifte im Durchmesser ohne Abtrag von Im Fall einer Stiftfraktur kann der Versuch unter
Wurzeldentin ist aktuell aufgrund fehlender geeigne nommen werden, am Stift vorbei einen Pfad zu prä
ter Instrumente nur sehr schwer möglich. Das Be parieren, der mit Ultraschallfeilen minimal erweitert
schleifen und Aktivieren mit Ultraschall können dar wird, sodass der Keramikstift mit Ultraschall akti
über hinaus das Dentin und das Parodontium durch viert und lateral luxiert werden kann13. Ein solches
die Wärmeentwicklung schädigen. Dentinrisse konn Verfahren sollte jedoch nur dann genutzt werden,
ten nach Entfernung mit Ultraschall vermehrt bei wenn die Anatomie des Wurzelkanals oval oder
Keramikstiften nachgewiesen werden62, sodass bei schlitzförmig ist (Abb. 9a und b).
a b c
Abb. 8a bis c Am Zahn 25 wird eine Revision in Vorbereitung auf eine prothetische Neuversorgung notwendig. Es liegt
eine unvollständige Wurzelkanalfüllung vor bei Vorhandensein einer apikalen Aufhellung (a). Zur erleichterten Entfernung
des gegossenen Stiftstumpfaufbaus nach Kronenentfernung wird der Stumpfaufbau bis zur Retentionsmanschette re-
duziert. Erst wenn die Zementierungsfuge entlang des Wurzelkanalquerschnittes freiliegt, sollte eine ultraschallaktivierte
Lockerung des Befestigungszements erfolgen (b). In der Abschlusskontrolle ist im Vergleich zur Ausgangssituation die
minimalinvasive Entfernung und Erneuerung des Stiftaufbaus nach endodontischer Revision erkennbar (c).
Abb. 9a und b Die Entfernung eines
Keramikstiftes in der distalen Wurzel von
Zahn 36 erscheint aufgrund der tiefen Be
festigung nicht möglich zu sein (a). Auf der
DVT-Aufnahme in frontaler Projektions
ebene der distalen Wurzel ist erkennbar,
dass bukkal vom Stift ausreichend Platz
für eine Freilegung und damit Entfernung
besteht. Eine erneute chirurgische Inter
vention kann mit der orthograden Revision
vermieden werden (b). a b
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Entfernung von Glasfaserstiften rückstandsfreie Entfernung von Wurzelfüllmaterialien
gelingt mit mechanischen Hilfsmitteln nicht.
Die Ultraschalltechnik kann zur Entfernung von Glas Die im Vergleich zu Handinstrumenten deutlich
faserstiften nicht effektiv genutzt werden, da die schnellere Rotation der maschinellen Instrumente
Schwingungen gedämpft werden und lediglich das verdrängt mehr Füllungsreste in Isthmen und ver
Stiftmaterial ermüdet und frakturiert. Die Ursache stopft die Dentintubuli34,82. Der Einsatz von Lösungs
hierfür ist das etwa dem Dentin gleiche E-Modul. mitteln vereinfacht zwar das Eindringen der Instru
Einige Hersteller bieten Entfernungskits zum mente in das zu entfernende Material und schont
Ausbohren von Glasfaserstiften an. Es handelt sich die Instrumente, verschlechtert jedoch die Reini
dabei um Bohrer mit schneidender Spitze in Kombi gung der Wurzelkanäle60,65 (Abb. 10a bis c). Die initi
nation mit einem Vorbohrer, z. B. DT Post Removal ale maschinelle Präparation eines Pfades neben
Kit (Fa. VDW). Bei fehlender Sichtkontrolle besteht dem Wurzelfüllungsmaterial und die anschließende
die Gefahr einer apikalen oder lateralen Perforation. komplette Entfernung des Wurzelfüllungsmaterials
Bewährt haben sich auch Langschaftrosenbohrer mit einer Hedströmfeile erscheint deshalb besser
vom Typ Munce (Fa. CJM Engeneering, Santa Barba geeignet zu sein (Abb. 11a und b). Anhaftende
ra, CA, USA) oder Endo Access Burs (Fa. Meisinger, Sealeranteile können im Anschluss mit Ultraschall
Neuss) in den Größen 005 bis 012. Bei trockener unter Verwendung von Chelatoren entfernt werden,
Präparation kann der Verlauf des transparenten bevor die fortgesetzte mechanische Erweiterung
Stiftquerschnittes unter Nutzung von optischer Ver erfolgt. Damit kann es gelingen, weniger mikrobiell
größerung mittels Dentalmikroskop gut vom umlie infizierte Hart- und Weichgewebe in schwer erreich
genden Dentin differenziert werden (vgl. Abb. 6). bare Hohlräume zu verdrängen.
Für ein minimalinvasives Arbeiten empfiehlt sich Bei der Auswahl der NiTi-Instrumente kann die
dafür der Einsatz eines Dentalmikroskops81. Form der Instrumentenspitze einen Einfluss auf die
Entfernung des Füllungsmaterials haben (Abb. 12a
Problemkorrektur bis c). Aktive Spitzen haben den Vorteil, leichter in
das Füllungsmaterial einzudringen, bergen jedoch die
Entfernung intrakanalärer Füllungsmaterialien Gefahr in gekrümmten Wurzelkanalanteilen Stufen
Für die mechanische Erweiterung von Wurzelkanälen zu präparieren oder vorhandene Abweichungen im
steht eine große Anzahl neuer Instrumente unter Originalverlauf zu verstärken.
schiedlicher Legierungen und Materialeigenschaften Es empfiehlt sich in der ersten Etappe, lediglich
zur Verfügung. Die maschinell betriebenen Nickel- das alte Füllmaterial zu entfernen und erst nach der
Titan (NiTi)-Instrumente lösen zunehmend die ma koronalen konischen Erweiterung den bislang un
nuellen Instrumente im klinischen Alltag ab. bearbeiteten apikalen Anteil zu erschließen und zu
Die Wahl des geeigneten Instrumentes erfordert erweitern. Thermisch veränderte NiTi-Legierungen
vor dem klinischen Einsatz Übung am extrahierten wie z. B. bei WaveOne Gold small (Fa. Dentsply
Zahn, um die jeweiligen Belastungsgrenzen und Sirona, Bensheim) oder Reciproc blue 25 (Fa. VDW)
Möglichkeiten zu testen. Zur Entfernung von Wurzel lassen sich einfacher vorbiegen, sodass Stufen und
kanalfüllungen aus Sealer, Guttapercha und Kunst Krümmungen nach einer Gleitpfadpräparation leich
stoffträgern eignen sich NiTi-Instrumente, die axial ter überwunden werden können (Abb. 13a und b).
belastet werden können und eine gute Schneidleis Auch hier kann die unterschiedliche Spitzengestal
tung aufweisen. Grazile Gleitpfadinstrumente mit tung der Instrumente einen Einfluss auf den Erfolg
einer 2 bis 3%igen Konizität sind für eine axiale Be haben (Abb. 14a und b).
lastung weniger gut geeignet, da die Instrumente bei Zur Entfernung von Fragmenten und zur Über
erhöhtem axialen Druck gestaucht werden. Kombina windung von Blockaden und Stufen wird Ultraschall
tionstechniken im Einsatz rotierender und alternieren empfohlen. Schallaktivierte Stahlinstrumente er
der NiTi-Instrumente ermöglichen eine effiziente möglichen einen gezielten Abtrag von Zahnhart
Entfernung alter Wurzelfüllungsmaterialien60. Eine substanz. Durch das Vorbiegen können sie mit ge
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a b a b
Abb. 11a und b Zahn 22 mit präparierter endodontischer
Zugangskavität. Die Wurzelkanalfüllung ließ sich in toto
mit einer Hedströmfeile von der Wurzelkanalwand lösen
(a) und entfernen (b).
S
a b c
WK
Abb. 12a bis c Drei verschiedene Nickel-Titan (NiTi)-Feilen
mit einem Spitzendurchmesser von 0,15 mm, aber unter-
schiedlicher Geometrie in Spitzendesign und Schneide
GP kantengestaltung führen zu einem veränderten Schneid
verhalten bei der Entfernung von Füllungsmaterialien:
GP WaveOne Gold Glider (Fa. Dentsply Sirona, Bensheim) mit
einer kantigen Struktur der Spitze und Schneidekante
c lässt ein gutes Schneidverhalten erwarten (a). ProFile
(Fa. Dentsply Sirona) weist eine grazilere Spitze auf, sodass
Abb. 10a bis c In-vitro-Untersuchung am Unterkiefer ein verbessertes Eindringen in obliterierte und gefüllte
molaren zur Reinigungswirkung einer chemomechanischen Wurzelkanalanteile möglich wird. Die Schneidekanten sind
Aufbereitung unter Anwendung von Lösungsmittel: Ansicht passiv, sodass eine gute Kanalzentrierung resultiert. Fül-
auf mesial gefüllte Wurzelkanäle (a), nach Entfernung der lungsmaterialien werden nur verdrängt (b). VDW.Rotate
Wurzelkanalfüllung (b), Rasterelektronenmikroskop (REM)- (Fa. VDW, München) hat eine schneidende Spitze und
Aufnahme in 200-facher Vergrößerung (Phenom XL, scharfe Schneidekanten für ein gutes Schneidverhalten zur
Fa. Phenom-World, Eindhoven, Niederlande), Ansicht des Entfernung von Füllungsmaterialien. Nach jedem zweiten
apikalen Wurzeldrittels. Die Wurzelkanalwand (WK) ist Schneidekantenabstand ist der Querschnitt dünner und
komplett mit „Smear layer“ bedeckt. Im Bereich des Isth damit weniger belastungsfähig in engen Wurzelkrümmun
mus lagern eingeschwemmte Füllkörper des Sealers (S) gen. Die scharfen Schneidekanten können Wurzelkanal
mit Resten von Guttapercha (GP). krümmungen schneller begradigen (c).
ringer Intensität genutzt werden, um frakturierte rend im koronalen Wurzeldrittel Ultraschall oder
Instrumente im Wurzelkanal freizulegen und zu ent das Instrument Removal System (IRS, Fa. SDSwiss,
fernen16 (Abb. 15a bis c). Weitere Hilfsmittel können San Diego, CA, USA) in Anwendung gebracht werden
die minimalinvasive Entfernung begünstigen. Wäh können, eignen sich Umschlingungstechniken mit
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 5 • Mai 2021 553ENDODONTIE
Abb. 13a und b Zur Überwindung
einer intrakanalären Stufe am Zahn 15
erfolgte zunächst die Entfernung der
alten Wurzelkanalfüllung, dann die
konische Erweiterung bis zur Stufe
und erst dann die Überwindung der
Stufe mit vorgebogenen Hand- und
maschinellen Instrumenten (a). Nach
einer konischen Erweiterung in Step-
back-Technik mit NiTi-Instrumenten
gelang eine vollständige Wurzel
kanalfüllung trotz ausgeprägter
a b apikaler Wurzelkrümmung (b).
Abb. 14a und b Zwei zur reziproken
Bewegung hergestellte NiTi-Feilen
mit einer Größenbezeichnung von
ISO 25 weisen trotzdem unterschied
liche Spitzengestaltungen auf: Die
R25-Feile (a) weist im Gegensatz zu
der thermisch nachbehandelten Feile
R25 blue (b, beide Fa. VDW) einen
stumpferen Winkel der Instrumenten
spitze auf. Die Veränderung in der
Spitze der R25 blue ermöglicht damit
ein leichteres Eindringen in den
Wurzelkanal und das zu entfernende
a b Wurzelfüllmaterial.
a b c
Abb. 15a bis c Nach dem vergeblichen Versuch eines Vorbehandlers, eine Wurzelkanalfüllung zu revidieren, frakturierten
mehrere Instrumente innerhalb einer via falsa (a). Unter Sicht mit dem Dentalmikroskop konnten 5 Fragmente mit Ultra-
schalltechnik entfernt und unter dem REM auf den Verschleiß geprüft werden. Alle Instrumente wiesen Spuren einer
Torsionsüberbelastung auf (b). Die Revision der Wurzelkanalfüllung und die Entfernung der Fragmente gelang vollständig
und minimalinvasiv (c).
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a b
c d
Abb. 16a bis e Am Zahn 36 erfolgte ein erster Versuch
einer Revision aufgrund einer fortbestehenden symptoma
tischen apikalen Parodontitis: Auf der Röntgenausgangs
aufnahme besteht der Verdacht auf zwei Fragmente in
der mesialen Wurzel, die mit einer Loop-Technik entfernt
werden sollten (a). Unter Sicht mit dem Dentalmikroskop
konnten die Fragmente dargestellt, zur Entfernung vor-
bereitend mit Ultraschall freigelegt (b) und mit einem
Loop-System vollständig entfernt werden (c). Auf der
Abschlussaufnahme ist ein erhöhter Zahnhartsubstanz
abtrag im mesiolingualen Wurzelkanal als Folge der
Verkeilung von zwei Fragmenten und deren Lockerung
erkennbar (d). REM-Aufnahme in 290-facher Vergröße
rung der in einer 0,3 mm Kanüle geführten Schlaufe mit
0,1 mm dünnem Draht zur Fixierung des Fragmentes (e). e
dünnen Drähten vor allem im mittleren und api File Retrieval Kit (TFRK, Santa Barbara, CA, USA)
kalen Wurzeldrittel. Als zusätzliche Hilfsmittel ha etabliert. Unterschiede ergeben sich in der Hand
ben sich in Deutschland vor allem FragRemover habung und den verwendeten Drahtstärken und
(Fa. FragRemover, Radebeul), EndoCowboy (Fa. Drahtmaterialien, sodass unterschiedliche Kräfte
Köhrer Medical Engineering, Neuss), Broken Tool zur Entfernung der Fragmente genutzt werden kön
Remover (Fa. LyDenti, Großbeeren) und Terauchi nen (Abb. 16a bis e).
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 5 • Mai 2021 555ENDODONTIE
Antibakterielle Therapie system im Fall einer endodontischen Revision mit
verschiedenen Arten von aeroben sowie anaeroben
Im Unterschied zur primären Wurzelkanalbehand Bakterienkulturen, Pilzen und Viren kontaminiert,
lung kann das Wurzelkanalsystem als Folge des pa die sich zumeist über Jahre in einem interaktiven
thologischen Prozesses Besonderheiten aufweisen, Biofilm etabliert haben. Inhomogene Reste von
die in der weiteren endodontischen Revision Einfluss Sealer und Guttapercha werden zusammen mit
auf den Erfolg haben können8. So können apikal Mikroorganismen und deren Stoffwechselproduk
Obliterationen, Hyperzementosen und externe Re ten sowie Resten organischer und anorganischer
sorptionen auftreten43. Apikale Resorptionen infolge Materialien vermischt, im Wurzelkanal verteilt und
einer Infektion werden meist vollständig repariert. erneut verdichtet, sodass die verstopften Isthmen
Voraussetzung ist eine antimikrobielle Therapie unter und Dentintubuli nicht mehr desinfiziert und dicht
genauer endometrischer Kontrolle45,56. gefüllt werden können53. Die klinische Bedeutung
Als Folge iatrogener Überinstrumentierung tre der „Smear layer“ für den Erfolg oder Misserfolg
ten apikale Transportationen des Wurzelkanals und einer Wurzelkanalbehandlung ist bis heute nicht
trichterförmige apikale Perforationen auf. Im Ergebnis vollständig geklärt79. Das rapide Vordringen nach
der morphologischen Veränderungen können die apikal im infizierten Wurzelkanal oder das apikale
ehemals verengten Strukturen der apikalen Forami Überinstrumentieren im Verlauf einer endodonti
na deutlich weiter als der Durchmesser des Wurzel schen Revision transportiert Debris und „Smear
kanals vorliegen, sodass die Präparation einer api layer“ nach apikal und periapikal, sodass akute
kalen konischen Widerstandsform erschwert oder Beschwer den provoziert werden können. Crown-
unmöglich wird (Abb. 17a bis c). Das Überpressen Down- oder Step-Down-Techniken unter kontinuier
von Debris, „Smear layer“, Desinfektionsmitteln licher Desinfektion können die akute Exazerbation
und Materialien zur Wurzelkanalfüllung kann zu vermeiden helfen.
vermehrten postendodontischen Beschwerden bei Selbst unter optimalen Bedingungen in In-vitro-
tragen und den Heilungserfolg beeinträchtigen. Untersuchungen gelingt es jedoch nicht, mit der
Das gealterte Dentin weist außerdem höhere An Handspülung eine hinreichende Desinfektion und
teile sklerotischen Dentins auf, sodass bei starkem Reinigung des Dentins bzw. des Wurzelkanalsys
axial ausgerichteten Arbeitsdruck sogenannte Cracks tems zu erzielen. Biofilm und „Smear layer“ können
initiiert werden können, die langfristig zur Ausbildung nur in der Kombination von mechanischen Hilfsmit
von Vertikalfrakturen beitragen können3,66. Für die teln mit Natriumhypochlorit (NaOCl) reduziert wer
apikale Ausformung empfehlen sich deshalb passiv den71. Die gleichzeitige Nutzung von oszillierenden
arbeitende Feilen wie z. B. ProFile (Fa. Dentsply Feilen wie z. B. „Self adjusting file“ (SAF) verbes
Sirona) oder Feilen mit geringer Konizität von 2 bis sert die Reinigung auch in irregulären oder ovalen
4 % in Step-back-Technik61. Wurzelkanalquerschnitten50. Die Wirkung von Na
Für eine antimikrobielle Therapie haben sich ver OCl kommt bei „Smear layer“ nicht mehr effektiv
schiedene Spüllösungen über die letzten Jahrzehnte zur Entfaltung und erfordert den Einsatz von Chela
bewährt20,83. Jede Spülflüssigkeit hat auf das Dentin toren wie z. B. EDTA 17 % oder Zitronensäure 10 %.
und die mikrobielle Besiedlung eine spezifische Das bakterielle Wachstum im Biofilm kann mit
Wirkung und ist vor allem zeit- und konzentrations Chlorhexidin (CHX) durch die prolongierte Wirkung
abhängig46. Endodontische Revisionen unterliegen und hohe Substantivität gehemmt oder sogar ver
meist einem größeren Zeitaufwand zur Überwin hindert werden14,18,40,41,67. Ähnliche Ergebnisse kön
dung intrakanalärer Probleme. Damit trägt die Des nen mit Produkten wie z. B. mit Cetrimid und Octe
infektion auch in geringer Konzentration zur ge nidin erzielt werden, wenn sie mit Chelatoren
wünschten Wirksamkeit unter gleichzeitiger Scho kombiniert werden6,15.
nung kollagener Strukturen des Wurzeldentins bei. Die ultraschallaktivierte und schallaktivierte Spü
Im Gegensatz zur primären Wurzelkanalbehand lung kann die Ergebnisse der Reinigung und Des
lung mit einer Vitalexstirpation ist das Wurzelkanal infektion im Verlauf der endodontischen Revision
556 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 5 • Mai 2021Michael Arnold a b c Abb. 17a bis c Die primäre Aufbereitung und Wurzelkanalfüllung am Zahn 17 erfolgte mit dem System Reciproc (Fa. VDW). Die fortbestehende Schmerzsymptomatik und mikrobielle Infektion machten eine Revision erforderlich. Auf der Röntgenausgangsaufnahme ist die Überfüllung und Erweiterung der apikalen Foramen an den drei Wurzel spitzen bei persistierender apikaler Aufhellung erkennbar (a). Die stark erweiterten Wurzelkanäle ließen keine weiter gehende konische Präparationsform zu. Die transportierten und mechanisch erweiterten Foramen ließen sich nicht mehr thermoplastisch verschließen. Als Verschlussmaterial wurde deshalb ProRoot MTA (Fa. Dentsply Sirona) als Reparaturzement genutzt (b). 1 Jahr post operationem ist der Zahn beschwerdefrei und röntgenologisch unauffällig (c). verbessern. Trotzdem können Reste der „Smear sodass abschließend das Wurzelkanalsystem gegen layer“ vor allem im apikalen Wurzelkanalanteil ver eine von koronal ausgehende mikrobielle Rekon bleiben76–78. Der unterstützende Einsatz von Schall tamination gesichert werden muss. Je nach ver instrumenten wie z. B. EDDY (Fa. VDW) mit 6 kHz wendeter Desinfektionslösung und zyklischer Er verbessert zwar die Reinigung, kann jedoch fest an müdung durch funktionelle Belastung variieren die haftende „Smear layer“ nicht lösen und entfernen. Ergebnisse aller zurzeit verwendeten Adhäsiv Der verstärkt nach apikal gerichtete Flüssigkeits systeme und Komposite, sodass nicht in jedem Fall strom lässt im Gegensatz zu Ultraschall ein häufi ein dauerhafter bakteriendichter Verschluss erzielt geres Überpressen von Spülflüssigkeiten mit post werden kann68. Eine zusätzliche Versorgung mit in endodontischen Beschwerden vermuten38. direkten Restaurationen – dentinadhäsiv befestigt – Für den dauerhaften Verschluss des desinfizierten kann bei exakter Passform und guter Mundhygiene Wurzelkanalsystems eignen sich Kombinationen des Patienten einen langfristigen Erfolg der end von Sealer und Guttapercha. Klassische Sealer odontischen Revision sichern23,26,49 (Abb. 19a bis d). mit Epoxidharz haben weiterhin Bestand für Kronenwandfrakturen vor allem bei dreiflächigen thermoplas tische Verfahren oder Mehrstifttechni Kavitäten können mit einer Teil- oder Vollüberkro ken. Calciumsilikatzemente eignen sich vor allem nung sicher vermieden werden. bei weiten apikalen Foramen für Einstifttechniken. ProRoot MTA (Fa. Dentsply Sirona) hat sich über Prognose mehr als 20 Jahre hinweg bewährt als Reparatur zement für iatrogene Perforationen, Resorptionen Grundsätzlich scheint die orthograde Revision lang und resezierte Wurzeln73 (Abb. 18a bis c). fristig der retrograden chirurgischen Therapie über Kritisch bleibt der dauerhafte Verbund zwischen legen zu sein51,72. Die mikrobielle Infektion erstreckt Kanalwand und Materialien zur Wurzelkanalfüllung, sich von koronal nach apikal und nur in seltenen Fäl QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 5 • Mai 2021 557
ENDODONTIE
a b c
Abb. 18a bis c Im Verlauf einer Wurzelkanalbehandlung am Zahn 36 wurden die Wurzelkanäle nicht aufgefunden und
eine iatrogene Perforation mit Glasionomerzement verschlossen (a). Unter Sicht mit dem Dentalmikroskop gelang eine
vollständige Wurzelkanalbehandlung. Die mikrobiell infizierte Perforation wurde erneut eröffnet, desinfiziert und mit
„Mineral Trioxid Aggregat“ (MTA) verschlossen (b). 8 Jahre post operationem mit suffizienter koronaler Versorgung
kam es zur vollständigen Remission der interradikulären und periapikalen Aufhellung (c).
Abb. 19a bis d Am Zahn 37 erfolgte
14 Jahre zuvor eine Wurzelkanalbe
handlung und Wurzelspitzenresektion.
Über mehrere Jahre lag eine intra
a b orale Fistel vor. Auf der intraoralen
Röntgenaufnahme ist eine unvoll
ständige Wurzelkanalfüllung und eine
periapikale und interdentale Aufhel
lung sichtbar (a). Die DVT-Aufnahme
weist einen starken Knochenabbau
bei gleichzeitig stark gekürzten
Wurzeln auf (b). Im Verlauf der
orthograden Revision wurden die
resezierten Wurzeln mit MTA
verschlossen. Der dentinadhäsive
Aufbau mit Komposit ermöglichte
eine funktionelle Belastung und
gleichzeitig einen Schutz vor mikro
bieller Rekontamination (c). Den
langfristigen Erfolg sicherte eine
Metallkeramikkrone mit suffizientem
c d Goldrand in exakter Passform (d).
558 QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 5 • Mai 2021Michael Arnold
len bis auf die Wurzelaußenfläche, sodass mit der or oder im Rahmen von In-vitro-Untersuchungen mit
thograden Revision ein deutlich größerer Anteil an Mikro-Computertomografie-Aufnahmen möglich2,33,58.
Infektion eliminiert werden kann im Vergleich zu ei Als ein diagnostisches Hilfsmittel wurde die Infrarot-
ner resektiven chirurgischen Therapie. Unbehandelte Thermografie vorgeschlagen, mit der Mikrorisse im
Isthmen und Wurzelkanäle sowie infizierte Wurzelka Dentin erkannt werden können48. Eine Marktreife hat
nalsysteme lassen sich häufig besser von orthograd dieser Vorschlag bislang jedoch nicht erreicht.
reinigen und desinfizieren als von retrograd. Nur im Im klinischen Alltag besteht aktuell die Möglich
Fall einer erneut persistierenden Entzündung kann keit unter Sicht mit dem Dentalmikroskop Dentinrisse
aktuell eine chirurgische Therapie die Prognose eines zu erkennen7. Im Wechsel von feuchten und getrock
kompromittierten Zahnes verbessern. neten Dentinwänden oder mithilfe der Diaphano
Die Beurteilung des Erfolges von Stiftentfernun skopie lassen sich vertikal verlaufende intrakanaläre
gen umfasst einerseits die Ereignisbeurteilung28 und Mikrorisse differenzieren, obwohl sie radiologisch
andererseits den Langzeiterfolg des behandelten nicht nachweisbar sind.
Zahnes. So können zum einen kurzfristig sehr gute Epidemiologische Studien konnten bei Vorliegen
Ergebnisse in einer schnellen und invasiven Entfer einer apikalen Parodontitis lediglich in 35 bis 78 % der
nungstechnik registriert werden. Zum anderen kön Fälle erfolgreiche Wurzelkanalbehandlungen nach
nen aber in einem weiteren Beobachtungszeitraum weisen23,39,47. Klinisch kontrollierte Studien zeigten
vermehrt Misserfolge infolge struktureller Dentin mit 77 bis 94 % deutlich bessere Ergebnisse21,30,37.
ermüdung mit Längs- und Querfrakturen auftreten57. Die höheren Erfolgsquoten der klinischen Studien
Ein eindeutig auf die Stiftentfernung begründeter wurden in Universitäten und von Endodontie- Spe
Misserfolg lässt sich schwer nachweisen. Mehrere zialisten erzielt. Der enorme Unterschied der Ergeb
Faktoren haben auf den langfristigen Erhalt eines nisse ist ein Hinweis auf die mögliche Abhängigkeit
stark kompromittierten Zahnes Einfluss. Dabei ist des Behandlungserfolges von Training und Kennt
bereits entscheidend, inwieweit das Dentin zum nisstand des Therapeuten, den technischen Hilfs
Zeitpunkt der ersten Stiftverankerung bereits an mitteln und vor allem einer ausreichenden Behand
Biegemoment verloren hat. Mit der Alterung des lungszeit. Wurde während der Erstbehandlung
Dentins nimmt das E-Modul zu und damit die Flexi eines Wurzelkanalsystems zusätzlich der Wurzelka
bilität, auf Kräfte mit Dämpfung zu reagieren, ab2. nalverlauf blockiert oder verlagert, so kann sich die
Bei der Präparation eines Stiftbettes reagiert sklero Erfolgsquote verringern30,37.
tisches Dentin deshalb besonders leicht mit Rissen
auf Trocknung, starke Laugen, Biegebelastung und Schlussfolgerungen
mechanische Einwirkungen46.
Zähne mit tiefen und massiven Stiftstumpfauf Die zumeist kostenintensiven Hilfsmittel und zeit
bauten sollten deshalb kritisch beurteilt werden, lich umfangreichen Weiterbildungen im Rahmen
wenn eine fortbestehende mikrobielle Infektion von Endodontie-Curricula, Masterstudiengängen
eine Revision erfordert. Insbesondere in ihrer Ver oder Spezialisierungen haben in den letzten Jahren
wendung als Pfeilerzähne im Rahmen einer pro vermehrt zur kollegialen Zusammenarbeit beigetra
thetischen Restauration wie z. B. mit Konuskronen gen, sodass im Interesse des Patienten Synergien
können Zähne mit Stiften langfristig ein Risiko für zwischen den Zahnärzten genutzt werden. Es gilt,
den Erfolg darstellen57. rechtzeitig den Schwierigkeitsgrad einer endodon
Die Früherkennung von Dentinfrakturen bereits tischen Revision im Verlauf der Befundaufnahme
zum Zeitpunkt der Entfernung alter Stiftaufbauten und Diagnostik abzuschätzen und auf die Möglich
ermöglicht es, die Langzeitprognose besser beur keiten der eigenen Praxisgegebenheiten hin zu
teilen zu können. Bislang war dies nur histologisch überprüfen.
QUINTESSENZ ZAHNMEDIZIN | Jahrgang 72 • Ausgabe 5 • Mai 2021 559ENDODONTIE
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