Die konservative Therapie der dynamischen Handgelenksinstabilität nach SL-Bandläsion - DAHTH
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Die konservative Therapie der dynamischen
Handgelenksinstabilität nach SL-Bandläsion
Pilotstudie für ein neues Trainingsprogramm
Barbara Dopfer
Zusammenfassung by a ruptured SL ligament. The effec- erneut röntgenologische und klini-
Die Verletzung des Scapho-Lunären tiveness of a newly developed trai- sche Instabilitätszeichen mit Schmer-
Bandes ist die häufigste Bandverlet- ning program is currently being zen und Funktionsverlust auf (23,
zung des Handgelenks. Eine rechtzei- tested in Munich with a multi cente- 31).
tige Diagnose ist oft schwierig und red pilot study.
die Ergebnisse von chirurgischen Sta- –––––––––––––––––––––––––––––––– Schweregrade der Instabilitäten
bilisierungen sind nicht immer zufrie- Die Verletzung des Scapho-Lunären des Handgelenks (25) (Tabelle 1)
denstellend. Nach anfänglicher post- Bandes ist die häufigste Bandverlet- Obwohl es noch keine ausreichenden
operativer Stabilität können im Zei- zung des Handgelenks (4). Meistens Daten zu den Ergebnissen konservati-
traum von mehreren Jahren erneut entsteht sie traumatisch durch einen ver Stabilisierungsprogramme gibt,
röntgenologische und klinische Insta- Sturz auf das hyperextendierte Hand- da die Fallzahlen in den wenigen
bilitätszeichen mit Schmerzen und gelenk (27). SL-Bandverletzungen Untersuchungen sehr klein sind (18),
Funktionsverlust auftreten. Zurzeit können dabei isoliert oder in Kombi- erscheint ein nichtoperativer Thera-
gibt es noch keine verlässlichen nation mit Frakturen und weiteren pieversuch zur Stabilisierung einer
Angaben zur konservativen Therapie Bandverletzungen auftreten. dynamischen Handgelenksinstabilität
der dynamischen Instabilität bei SL- Karpale Instabilitäten mit Gelenkver- gerechtfertigt (31).
Bandruptur. Ein neu entwickeltes Trai- schleiß sind häufige Folgeerscheinun- Unser Ziel ist es, im Rahmen dieser
ningsprogramm wird mit einer multi- gen. Der dorso-radiale Schmerz bei Pilotstudie herauszufinden, ob durch
zentrischen Pilotstudie derzeit in Bewegung, beim Hantieren mit Ge- ein Trainingsprogramm, das den ak-
München auf seine Wirksamkeit wichten und beim Stützen auf die tuellen biomechanischen und neuro-
getestet. Hand zählt zu den typischen Sympto- physiologischen Wissensstand zur
men. Ebenfalls zu beobachten sind karpalen Kinematik integriert (31),
Abstract Klicken im Handgelenk und Muskel- die Stabilität im Handgelenk bei einer
A rupture of the scapho-lunate- schwäche (22). Diese strukturellen dynamischen Instabilität verbessert
interosseus ligament is the most com- Defizite haben deutliche Leistungs- werden kann. Entscheidend dafür ist,
mon ligament injury of the wrist. An einschränkungen im Alltag zur Folge. ob dies zu einer Schmerzreduktion,
early diagnosis is often difficult and Untersuchungen zeigen jedoch, dass Kraftverbesserung und zu einer er-
the operative results are not always nicht jede SL-Bandruptur symptoma- höhten Leistungsfähigkeit des Patien-
satisfying. In spite of the initially tisch wird (26). ten im Alltag führt.
achieved postoperative stability radio- Häufig wird eine SL-Bandverletzung
graphic and clinical signs of instability nicht primär erkannt und die Ergeb- Kinematik des Handgelenkes (18)
with dysfunction and pain can be nisse von chirurgischen Stabilisierun- In einem gesunden Handgelenk flek-
discovered after a couple of years. Up gen sind nicht immer zufriedenstel- tiert und proniert das Scaphoid wäh-
to now there is no reliable informa- lend [5, 6]. Nicht selten treten nach rend der Handgelenksflexion und
tion about a non operative treatment anfänglicher postoperativer Stabilität extendiert und supiniert bei der Dor-
of the dynamic unstable wrist caused im Zeitraum von mehreren Jahren salextension. Das Lunatum bewegt
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Tabelle 1
1. Okkult 2. Dynamisch 3. Statische SL 4. DISI 5. SLAC
Dissoziation
Partielle SL- Komplette SL-Ruptur Komplette Ruptur SL Komplette SL-Ruptur Komplette SL-Ruptur
Bandruptur und partielle Ruptur und und palmare extrinsische und
palmare intrinsische palmare oder Ligg. und palmare extrinsische
Ligg. dorsale extrinsische sekundäre Ligg.
Ligg. Veränderungen in RL,
ST und/oder DIC Ligg.
Röntgen Röntgen Röntgen Röntgen Röntgen
unauffällig unauffällig SL-Spalt > = 3mm SL-Spalt > = 3mm SL Winkel > =70°
SL Winkel > = 70° SL-Spalt > = 3mm
Knorpelschaden
radio- und
ggf. mediokarpal
sich in die gleichen Richtungen, aller- beider Knochen bei Flexion und aktivierung (Feed forward control) der
dings in einem etwas geringeren Aus- Extension des Handgelenkes. Der Muskeln gewährleistet, die das Ge-
maß. Auf dem Weg von Radialduk- deutlich schwächere palmare Anteil lenk stabilisieren (13, 14, 15).
tion zu Ulnarduktion bewegen sich kontrolliert und stabilisiert rotatori- Bei einer elektrischen Stimulation des
Scaphoid und Lunatum von Flexion sche Kräfte. Der mediale Anteil ist, SL-Bandes unter Laborbedingungen
und Radialrotation in Extension und mechanisch gesehen, unwichtig. kommt es zu einer Erhöhung der
Ulnarrotation. Stabilität wird zusätzlich von soge- Aktivität der Muskeln ECRL, APL und
nannten sekundären Stabilisatoren FCU und gleichzeitig zu einer Hem-
Bei einer axialen Druckbelastung wird gewährleistet. Insbesondere durch mung der Aktivität des ECU. Eine
die proximale Reihe gegen den die Ligg. scaphotrapeziotrapezoi- Aktivierung des Musculus Extensor
Radius und den TFCC gepresst. Diese deum (STT), radioscaphocapitatum carpi ulnaris (ECU) vergrößert den
Kraft, die dabei auf das Handgelenk (RSC) und die dorsalen intercarpalen Spalt zwischen Scaphoid und Luna-
wirkt, kann bis zu 10mal höher als Ligamente (DIC) (31). tum (28).
die Griffkraft an den Fingerspitzen Die radialen Handgelenksextensoren
sein. Bei dieser Kompression bewegt Neuromuskuläre Steuerung der und der ulnare Flexor scheinen in
sich das Scaphoid in Flexion und Pro- karpalen Bewegungen ihrer Aktivität die Integrität des SL-
nation. Dadurch kommt es zu einer Das SL-Band hat eine hohe Dichte an Bandes zu unterstützen und werden
Palmarbewegung des Trapeziums Mechanorezeptoren. Über diese wird als SL-Band „freundliche Muskeln“
und zu einer Pronation der distalen die afferente Information generiert, angesehen, während der ECU als SL-
Reihe. Diese zwingt das Triquetrum in die essentiell fur die neuromuskuläre Band „feindlich“ gilt (11).
eine Extensionsbewegung. Die da- Kontrolle und die sensomotorische
durch generierte Torsionskraft auf das Funktion des Gelenkes ist (13, 14, 15). 4 Faktoren bestimmen somit die
intakte SL-Band bewirkt die karpale Über ligamento-muskuläre Reflexe Stabilität des SL-Gelenkes:
Stabilität. steht das SL-Band in enger funktio- • Intakte Gelenkflächen
Das SL-Band ist ein C-förmiges Band neller Verbindung zu den Muskeln • Kontinuität der Bänder
mit 3 Anteilen. Der dorsale Teil ist der Extensor carpi radialis longus (ECRL), • Muskelkräfte die die Kompression
kräftigste und fur die Stabilität zwi- Abduktor pollicis longus (APL) und des Gelenkes sicherstellen
schen Scaphoid und Lunatum der Flexor carpi ulnaris (FCU). Diese Refle- • Funktionsfähige neuromuskuläre
wichtigste. Es ist der primäre Stabili- xe sind Teil der unbewussten Proprio- propriozeptive Kontrolle des Gelen-
sator für die Kontrolle der Kinematik zeption. Durch sie wird die Voraus- kes
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Die Rolle der Dart-Throwing Mo- Alle Stufen müssen vom Patienten
tion (DTM) in dieser Reihenfolge durchlaufen
Beim funktionellen Einsatz der Hand werden. Ein Wechsel in die nächste
im Alltag kommt es fast immer zu ge- Stufe ist möglich, sobald die fest-
koppelten Bewegungen im Handge- gelegten Qualitätskriterien für die
lenk und weniger zur reinachsigen aktuelle Phase erfüllt werden.
Flexion und Extension [31]. Eine häu-
fig auftretende Bewegung im Hand- Stufe 1:
gelenk beim Greifen, Halten, Werfen Training der DTM durch Bewe-
und Manipulieren von Gegenständen gungsbeobachtung
ist die sogenannte Dart-Throwing Während dieser Trainingsphase soll
Motion. Eine Bewegung des Handge- die kortikale Kontrolle der DTM geübt
lenkes zwischen radialer Extension werden.
und ulnarer Flexion wie sie auch beim Eine Schonung oder Nicht-Gebrauch
Werfen eines Dartpfeils zu beobach- einer Extremität erzeugt eine Depres-
ten ist. sion der kortikalen Aktivität in moto-
Im Gegensatz zu reinachsigen Fle- rischen Arealen (3). Über Bewegungs-
xions-, Extensionsbewegungen ist die beobachtung kann die kortikale Plas-
DTM hauptsächlich eine Bewegung tizität beeinflusst werden, so dass
des Mediocarpalgelenkes. Es kommt negative Reorganisationsvorgänge Abb. 1a/1b
dabei nur zu geringen Bewegungen nicht oder in geringerem Maße ent-
des Scaphoids und des Lunatums (28, stehen (3). Über die Aktivierung von
2, 5, 1, 7). Die DTM in einem kleinen visuell-motorischen Mechanismen soll
Bewegungsausmaß wird als sichere die DTM erlernt werden.
Bewegung für das rekonstruierte SL- Der Patient beobachtet dafür Videos
Band angesehen (28). von DTM Bewegungen im Alltag aus
Unser Trainingsprogramm beruht auf der eigenen Perspektive. (Abb. 1a,b
den oben genannten biomechani- und 2a,b). Dabei soll er sich die
schen und neurophysiologischen Er- gezeigten Bewegungen auch über
kenntnissen zur Bewegungssteue- mentales Vorstellungstraining ver-
rung des Handgelenkes. deutlichen. Die Übungshäufigkeit
umfasst sieben Therapieeinheiten pro
Die 4 Stufen des Tag, die Dauer richtet sich nach der
Stabilitätstrainings jeweiligen Konzentrationsspanne.
1. Training der DTM durch Bewe- (siehe Abb. 1 und 2)
gungsbeobachtung und Bewe- Der Übergang in die nächste Phase
gungsvorstellung (Imagination) erfolgt, sobald der Patient sich die
2. Training der Propriozeption des DTM gut vorstellen kann, ausrei-
Handgelenkes chend geübt hat und dies in einem
3. Krafttraining der Muskeln, die die Übungstagebuch dokumentiert hat.
Abb. 2a/2b
DTM kontrollieren und mit dem
SL-Band uber ligamento-muskulä- Stufe 2:
re Reflexe in Verbindung stehen. Training der Propriozeption Baustein zur Verbesserung der Stabi-
Diese sind: Extensor carpi radialis Propriozeption ist ein wichtiger Bau- lität im Handgelenk (11, 13, 14, 15).
longus, Abduktor pollicis longus stein der sensomotorischen Kontrolle Das gesunde Handgelenk wird dabei
und Flexor carpi ulnaris der Gelenke. Das Training des Lage- passiv durch den Therapeuten oder
4. Reaktives Training zur Vorberei- sinns (Joint Position Sense), als eine aktiv durch den Patienten in verschie-
tung auf die Alltagsbelastungen Modalität der Propriozeption, ist ein dene Positionen eingestellt, die mit
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dem betroffenen Handgelenk jeweils ohne
Sichtkontrolle möglichst genau nachgestellt
werden sollen (16, 17). Dabei werden sowohl
reinachsige Flexions- und Extensionspositio-
nen als auch unterschiedliche Positionen ent-
lang der DTM Bewegungsachse trainiert.
(siehe Abb. 3)
Abb. 3
Der Übergang in die nächste Phase erfolgt,
sobald der Patient in 4 unterschiedlichen Posi-
tionen eine Seitendifferenz von 5° oder weni-
ger zeigt (20).
Stufe 3:
Training mit dem 4 Phasen Kraftrehabili-
tationstraining
Zur Verbesserung der Kraft von ECRL, APL,
FCU
Die üblichen Richtlinien des Krafttrainings
(21, 24, 29, 30, 9) sind hier maßgebend. Zu
Beginn erfolgt das Training mit geringen
Gewichten und höheren Wiederholungszah-
len, bevor mit größeren Gewichten und redu-
zierten Wiederholungszahlen trainiert wird.
Somit können alle Muskelfasertypen (Typ 1 =
Slow twitch ST-Fasern, Typ 2 = Fast twitch FT-
Fasern) eines Muskels adäquat aktiviert wer-
den.
Das von uns eingesetzte Training ist das soge-
nannte Kraftrehabilitationstraining (24).
Mit diesem trainiert der Patient in 4 Kraftre-
habilitationsstufen (KRS) gegen zunehmen-
den Widerstand und abnehmender Wieder-
holungsanzahl.
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Tabelle 1
Ziel Beschreibung
Kräftigung der KRS 1: 10-15 Wiederholungen 3 Serien – Training täglich
Mm. carpi radialis longus KRS 2: 21-30 Wiederholungen 3 Serien – Training 2 - 3 / Woche
und brevis
KRS 3: 16-20 Wiederholungen 3 Serien – Training 2 - 3 / Woche
und
M.flexor carpi ulnaris KRS 4: 8 -15 Wiederholungen 3 Serien – Training 2 - 3 / Woche
In KRS 1 erlernt der Patient die sau-
bere Ausführung der Bewegung
gegen einen sehr leichten Wider-
stand ohne Ermüdungszeichen.
In KRS 2 und 3 trainiert der Patient
gegen einen höheren Widerstand bis
zu einer moderaten Ermüdung. In
diesen Phasen sind hauptsächlich Abb. 4 - 6
Typ1 Fasern beansprucht (24), wäh-
rend es in KRS 4 beim Training gegen
einen sehr hohen Widerstand zum
Training der Typ 2 Fasern kommt.
Ein Übergang zur nächsten KRS ist
möglich, wenn der Patient an zwei
aufeinanderfolgenden Trainingsein-
heiten mit dem gleichen Gewicht die
geforderte Wiederholungszahl er- Abb. 7 - 9
reicht und die Bewegung schmerzfrei
und koordiniert erfolgt. Tabelle 2 ulnaris zwischen den Markierungen
beschreibt die einzelnen Kraftrehabili- bewegt.
tationsstufen KRS 1 bis 4. Bei rupturiertem SL-Band gibt es
keine Bewegung im Handgelenk, bei
Trainingssituation für die radialen der es nicht zu einem Bewegen von
Handgelenksextensoren Scaphoid und Lunatum gegeneinan-
(Abb. 4, 5, 6) der kommt (7).
Der Patient soll den Besen langsam Ein Training der DTM in einem mittle-
und koordiniert von der unteren Mar- ren Bewegungsausmaß erscheint je-
kierung zur oberen anheben und wie- doch sicher und sinnvoll (31). Abb. 10
der absenken. Diese Übung trainiert Dieses für den Patienten schmerzfreie
die radialen Handgelenksextensoren Bewegungsausmaß wird durch Mar-
isometrisch, konzentrisch und exzen- kierungen an der Wand vom Thera-
trisch. peuten festgelegt.
Training für den ulnaren Handge- Stufe 4:
lenksflexor Isometrisches Krafttraining und
(Abb. 7, 8, 9) plyometrisches Training
Hier wird der Besenstiel zum isometri- Das isometrische Stabilisationstrai-
schen, konzentrischen und exzentri- ning erfolgt mit dem Gyrotwister und
schen Training des M. flexor carpi anderen Übungen. (Abb. 10 und 11) Abb. 11
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Abb. 12a - d
Die Intensität beim Training mit dem chung des Schmerzes, der Griffkraft, lichkeit mit dem PRWE erneut getes-
Gyrotwister beträgt 30 Sekunden der Propriozeption und der Leistungs- tet. Eine Überprüfung des Lagesinns
Rotation mit 3-5 Wiederholungen. fähigkeit im individuellen Alltag. erfolgt nach Stufe 3. Ein Follow up
Steigerung auf 1 Minute Rotation (12). aller Untersuchungen ist 6 und 12
Zur Vorbereitung auf die Alltagsbelas- Folgende Testgeräte erfüllen die- Monate nach Beendigung des Trai-
tungen sind plyometrische Übungen se Kriterien: nings geplant.
ein integraler Bestandteil der Spätre- • Patient Related Wrist Evaluation Die komplette Dauer des Trainings-
habilitation (6). PRWE. Dieser Fragebogen erfasst programms veranschlagen wir mit ca.
Das plyometrische Training basiert auf die Schmerzintensität mit der 12 Wochen. Der Patient wird ange-
dem Dehnungs-Verkürzungszyklus, bei Visuellen Analogen Skala VAS und halten, den Hauptteil als selbststän-
dem auf eine exzentrische Bewegung alltagsbezogene Leistungen (19) diges Eigentraining durchzufuhren.
schnellstmöglich eine konzentrische • Jamar Dynamometer zur Testung Eine Vorstellung in der handthera-
Bewegung folgt. der Griffkraft (10) peutischen Praxis ist 1-2 mal / Woche
Hier ein Beispiel für das plyometrische • Winkelmessung im Seitenvergleich geplant.
Training der ulnaren Flexion des zur Evaluation des Lagesinns (16)
Handgelenkes mit zunehmender Ge- • DASH-Fragebogen zur Untersu- Dieses Trainingsprogramm ist ein
wichtsbelastung. (Abb. 12a - d) chung der Leistungen im Alltag (8) Gemeinschaftsprojekt von 4 Hand-
therapiepraxen in München. Es wird
Testung Die Testung des Patienten mit diesen seit 2019 derzeit unter der Leitung
Die Testparameter basieren auf der ICF Instrumenten erfolgt zu Beginn und von PD Dr. Megerle als multizentri-
und erfassen sowohl die Ebene der zum Abschluss des Trainings. sche Studie dort getestet. Ergebnisse
Körperstruktur als auch der Aktivität. Nach Abschluss von Stufe 2 wird die können deshalb erst zu einem späte-
Als relevant erachten wir die Untersu- Schmerzsituation und Alltagstaug- ren Zeitpunkt erwartet werden.
Projektbeteiligte
Dopfer, Barbara · Praxis für Physio- und Handtherapie
Görges-Radina, Grafl-Drost, Brigitte · Praxengemeinschaft für Ergotherapie und Handtherapie
Hahn, Claudia · Praxengemeinschaft für Ergotherapie und Handtherapie
Jung, Beate · ergojung-Praxis für Ergotherapie und Handrehabilitation
Strigl, Katrijn · Isar Klinikum, PhysioHandErgo
PD Dr. Kai Megerle · Fachbereichsleiter Sektion Handchirurgie, Klinik und Poliklinik für Plastische Chirurgie
und Handchirurgie, TU München
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symptomatic and asymptomatic evidence to practice, Journal of 2012 zertifizierte Handtherapeutin
DAHTH; 2017 European Certified
wrists. J Hand Surg Am 2012; Hand Therapy 2016; 29: 146- Hand Therapist ECHT; Referentin für
37: 1130-1135. 153 Handtherapie- und PNF Kurse.
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Korrespondenzadresse:
ty: proprioception and neuromu-
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scular control. J Wrist Surg 2013; Praxis für Physiotherapie und
2: 136-140. Handrehabilitation
Regina Görges-Radina
28. Salva-Coll G, Garcia-Elias, M,
Flurstraße 2
Leon-Lopez M. T., Llusa-Perez 81675 München
M., A.-Baeza R. Effects of fore-
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