Die navigierte Implantation unter Verwendung einer knochengestützten Operationsschablone
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Texte français voir page 1223 Praxis und Fortbildung
Die navigierte Implantation unter
Verwendung einer knochengestützten
Operationsschablone
Ein Fallbericht
Schlüsselwörter: navigierte Implantation, knochengestützte Operationsschablone, Stereolithografie, CAD/CAM
Eckart Teubner1, 2
Dennis Rohner3
Alexander Deak1
Andreas Lorenzon1, 4
Carlo P. Marinello1
1
Klinik für Rekonstruktive Zahn-
medizin und Myoarthropathien,
Universitätskliniken für Zahn-
medizin, Universität Basel
2
Privatpraxis, Langenthal
3
Cranio Faciales Centrum (cfc),
Hirslanden Medical Center, Aarau
4
Dentaltechnik Lorenzon bei
Pietrobon & Michel, Zürich
Korrespondenzadresse
Eckart Teubner, Dr. med. dent.
Oberassistent, Klinik für
Rekonstruktive Zahnmedizin
und Myoarthropathien
Universitätskliniken für Zahnmedizin,
Universität Basel
Hebelstrasse 3, CH-4056 Basel Zusammenfassung Bei geringem Knochen- Implantatinsertion auftreten, die klinisch be-
Tel. +41 61 267 26 36
angebot oder in der Nähe von wichtigen ana- sonders nahe wichtiger anatomischer Struktu-
Fax +41 61 267 26 60
tomischen Strukturen bietet die navigierte Im- ren eine Kontraindikation des Vorgehens erge-
E-Mail: eckart.teubner@unibas.ch
plantation im Vergleich zum konventionellen ben können.
Implantationsvorgehen eine erhöhte Sicher- Anhand einer Falldokumentation wird die Im-
heit. Auf der Basis einer dreidimensionalen plantation für eine festsitzende Rekonstruktion
Röntgendiagnostik ist eine virtuelle Implanta- eines jüngeren Patienten dokumentiert, bei
tion möglich, welche zum Beispiel mittels ste- dem alio loco die verbliebene Dentition extra-
reolithografisch hergestellter Implantations- hiert und die zahnlosen Kiefer auf je zwei Im-
schablonen klinisch umgesetzt werden kann. plantaten abnehmbar prothetisch therapiert
Die Genauigkeit der klinischen Umsetzung der wurden. Aufgrund des Patientenwunsches
Implantationsplanung ist neben systembeding- nach einer festsitzenden Versorgung mussten
ten Fehlerquellen wie der Auflösungsgenauig- zusätzliche Implantate als Rekonstruktionsfun-
keit und Gewebedetektierung von der Positio- dament inseriert werden. Die Implantation er-
nierung der Schablone abhängig. Neben rein folgte im Oberkiefer mit einer laborgefertigten,
schleimhautgetragenen Schablonen besteht konventionellen Implantationsschablone und
Bild oben: Stereolithographisch die Möglichkeit der Abstützung auf Zähnen, im Unterkiefer aufgrund des geringen Kno-
hergestellte Bohrschablonen für Implantaten oder direkt auf dem Knochen. chenangebotes mit einer knochengestützten
die Implantation und Modell der Durch die unterschiedliche Lagestabilität dieser Implantationsschablone.
Mandibula im Operationsbereich Schablonen können Ungenauigkeiten bei der
Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 12/2009 1211
Praxis und Fortbildung Die navigierte Implantation unter Verwendung einer knochengestützten Operationsschablone
Einleitung ihm vorgängig alio loco sämtliche Zähne teilweise aus paro-
dontalen Gründen – teilweise unnötig – extrahiert worden
Bei Patienten mit ausgeprägten Resorptionen des Processus waren. Besonders im Beruf waren ihm die Ästhetik und der
alveolaris ist für Implantationen eine sorgfältige Diagnostik mangelhafte Halt der Versorgung peinlich. Weiterhin störte
notwendig. Gerade in Grenzsituationen stellt sich die Frage, ihn das «viele Material» im Mund sowie die Randgestaltung
wie die diagnostische Planung möglichst genau klinisch um- der Prothesen. Eine festsitzende Rekonstruktion war sein pri-
gesetzt werden kann. Neben der Sicherheit bei operativen märer Behandlungswunsch. Da der Patient sich als äusserst
Eingriffen – wie dem Schutz von anatomischen Strukturen – ängstlich einschätzte, wollte er zudem operative Eingriffe wie
können aufwendige Augmentationsverfahren unter Umstän- Implantationen oder Augmentationen nur unter Vollnarkose
den umgangen werden. durchgeführt haben (Hashem et al. 2006).
Von der Implantation ohne Hilfsmittel, der konventionellen
Implantation unter Orientierung an laborgefertigten Schab- Medizinische und zahnmedizinische Anamnese
lonen bis zur navigierten Implantation auf der Basis einer vir-
tuellen Planung stehen dabei verschiedene Möglichkeiten zur Der 43-jährige Patient war in einem guten Allgemeinzustand.
Verfügung. Implantationsschablonen können sich auf der Neben einer Pollenallergie war der Patient gesund. Er hatte
Schleimhaut, den Zähnen, den Implantaten und/oder auf dem sich alio loco vor zwei Jahren mit einer zwar sanierungsbe-
Knochen abstützen. Bedingt durch die Nachgiebigkeit und Ver- dürftigen, jedoch zum grossen Teil erhaltungswürdigen Rest-
schieblichkeit der Schleimhaut kann die Präzision der Implan- dentition vorgestellt. Trotzdem waren sowohl im Ober- als
tation mittels einer schleimhautgestützten Implantationsscha- auch im Unterkiefer die Extraktion aller Zähne und die Inser-
blone als zu unsicher eingestuft werden. Zahn-, implantat- und/ tion von insgesamt vier Implantaten erfolgt. Die Totalprothe-
oder knochengestützte Schablonen garantieren eine eindeuti- sen wurden an je zwei Locator implant attachments veran-
gere und stabilere Positionierung im Vergleich zu schleimhaut- kert.
gelagerten Schablonen (Di Giacomo et al. 2005; Van Assche et
al. 2007; Ersoy et al. 2008). Klinische Befunde
In der vorliegenden Falldokumentation wird die Planung
und Implantation eines zahnlosen Patienten mittels einer Befund extraoral
ungeführten, schleimhautgelagerten, laborgefertigten Implan- Das untere Gesichtsdrittel wirkte aufgrund der gewählten
tationsschablone im Oberkiefer und einer geführten, knochen- Bisshöhe dominant, sonst lag eine harmonische Gesichtsform
gestützten, stereolithografisch gefertigten Implantationsschab- vor (Abb. 1). Die vestibuläre Randgestaltung führte zu einer
lone im Unterkiefer aufgezeigt. Die Extraktion der Restdentition Aufwölbung der Weichteile.
und die Insertion von je zwei Implantaten pro Kiefer wurden
alio loco durchgeführt. Mit den beiden abnehmbaren Prothe- Befund intraoral
sen war der Patient aus funktionellen, ästhetischen und psy- Die oralen Schleimhäute waren reizlos (Abb. 2/3). Die Implan-
chischen Gründen nicht zufrieden (DeBoer 1993). Sein Wunsch tate wiesen keine Beweglichkeit auf. Im Unterkiefer lagen
war eine festsitzende implantatgetragene Rekonstruktion in vestibulär die ersten zwei Schraubenwindungen der Implantate
beiden Kiefern. frei. Die Implantate waren im Halsbereich komplett mit Plaque
belegt, was auf die schlechte Mundhygiene des Patienten zu-
Hauptanliegen des Patienten rückgeführt werden konnte.
Der Patient konnte sich an die angefertigte abnehmbare Re- Röntgenologischer Befund
konstruktion nicht adaptieren. Dies insbesondere auch, weil In der vor zwei Jahren angefertigten Panoramaschichtauf-
nahme war eine dental und parodontal sanierungsbedürftige
Restdentition erkennbar, welche aber zum überwiegenden Teil
erhaltungswürdig erschien (Abb. 4). In der Röntgenaufnahme
Abb. 1 Porträt des
Patienten bei Behand-
lungsbeginn. Die Biss-
höhe der prothetischen Abb. 2 Die Mundhygiene wird als ungenügend eingestuft. Die Implantate
Rekonstruktion ist zu weisen Plaque und Konkremente auf. Besonders im Unterkiefer liegen die
hoch, der Mundschluss Implantatoberflächen und -windungen bis zu 3 mm – ausgehend von der
wirkt erzwungen. Implantatschulter – frei.
1212 Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 12/2009
Die navigierte Implantation unter Verwendung einer knochengestützten Operationsschablone Praxis und Fortbildung
a) b)
Abb. 3a/b Zwei Implantate (Straumann Standard Implantate) pro Kiefer wurden alio loco sofort nach der Extraktion eingesetzt. Mittels zweier Locator implant
attachments wird jeweils die Prothese retiniert.
Abb. 4 Panoramaschichtaufnahme,
die vor der prothetischen Versorgung
angefertigt wurde. Alio loco erfolgte
eine Räumung im Ober- und Unter-
kiefer mit anschliessender Insertion
von zwei implantatretinierten totalen
Prothesen.
Abb. 5 Panoramaschichtaufnahme
zu Behandlungsbeginn.
zwei Jahre später war der Patient zahnlos, die Extraktionsalve- in seiner natürlichen Dentition ein Diastema zentrale, welches
olen waren abgeheilt und verknöchert (Abb. 5). Am Boden der er sich in der prothetischen Versorgung wieder wünschte. Die
linken Kieferhöhle war röntgenologisch eine punktförmige Basisausdehnung der Prothese war als inadäquat zu beurteilen.
Verschattung sichtbar, was vermutlich auf eine überstopfte Besonders im Randbereich bestand eine Überkontur mit schar-
Wurzelkanalfüllung zurückzuführen war. Besonders im Ober- fen Kanten, welche sich auf den Weichteilen abzeichnete. Der
kiefer-Seitenzahnbereich war ein geringes vertikales Knochen- Halt der Prothesen wurde aufgrund der Retention an den Im-
angebot erkennbar. plantaten mittels der Locator implant attachments subjektiv
und objektiv als gut eingeschätzt.
Beurteilung der prothetischen Versorgung
Diagnose
Die 1,5-jährigen totalen Prothesen zeigten eine künstliche Zahn-
aufstellung mit sehr hellen Prothesenzähnen und eine Basis- Zahnloser Patient, welcher mit je einer totalen, implantatre-
gestaltung aus opakem Kunststoff (Abb. 6/7). Der Patient hatte tinierten abnehmbaren Prothese im Ober- und Unterkiefer
Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 12/2009 1213
Praxis und Fortbildung Die navigierte Implantation unter Verwendung einer knochengestützten Operationsschablone
Abb. 6 Der Patient ist mit zwei implantatretinierten Totalprothesen ohne Abb. 7 Der Prothesenrand ist bezüglich der Länge, Dimension und Gestal-
Gerüstverstärkung versorgt. Jeweils zwei Matrizen des Locator implant attach- tung als insuffizient zu beurteilen. Besonders im Unterkiefer ist eine flache
ments sind einpolymerisiert. Der Patient ist aus funktionellen, ästhetischen Randgestaltung, welche die Weichteile aufwirft, erkennbar.
und psychischen Gründen mit der Prothese unzufrieden.
8) 9)
Abb. 8/9 Die CT-Schablone wurde durch Doublieren einer neuen provisorischen Prothese mit durchsichtigem Kunststoff hergestellt. Röntgendichte Marker
aus Tetric® Flow sind zur späteren Detektion durch die Planungssoftware angebracht.
rekonstruiert war. Es bestand eine mundhygienebedingte neuen Prothesen zu Röntgenschablonen doubliert und diese
Mukositis mit lokaler Periimplantitis an allen Implantaten. zur Detektion aus den DICOM-Daten mittels der Computer-
software mit röntgenopaken Markern aus Tetric® Flow verse-
Prognose hen (Abb. 8/9). Es wurde jeweils eine Computertomografie
vom Patienten (mit inserierten Röntgenschablonen) und den
Zu Behandlungsbeginn konnte dem Patienten eine festsitzende beiden Röntgenschablonen alleine angefertigt. Zur eindeuti-
Rekonstruktion, welche von verschiedenen Faktoren abhängig gen Positionierung der Röntgenschablonen wurde ein Bissre-
ist, nicht versprochen werden (Zitzmann & Marinello 1999). gistrat (Coltoflax®) angefertigt, welches dem Patienten für die
Neben einem ausreichenden Knochenangebot für die Insertion Computertomografie eingesetzt wurde (Abb. 10).
der Implantate muss insbesondere im Oberkiefer diagnostisch
abgeklärt werden, ob der Patient sich phonetisch an den Weg- Auswertung der Computertomografie
fall der Gaumenbedeckung bei der festsitzenden Rekonstruk- Die DICOM-Daten der Computertomografie wurden zur Dia-
tion adaptieren kann. Weiterhin muss evaluiert werden, ob bei gnostik und Planung in die Procera®-Software eingelesen. Für
einer festsitzenden Rekonstruktion ein Diastema zwischen den eine Implantation im Oberkiefer bestand im Seitenzahngebiet
beiden mittleren Frontzähnen technisch realisierbar ist. besonders vertikal (Klasse V) und im Frontzahngebiet horizon-
tal (Klasse IV) ein sehr geringes Knochenangebot (Cawood &
Behandlungsablauf Howell 1988). Deshalb sollte eine beidseitige Sinusaugmenta-
tion durchgeführt werden. Über eine nötige horizontale Aug-
Diagnostische Vorbehandlung mentation im Frontzahnbereich sollte intraoperativ befunden
Im Rahmen der diagnostischen Vorbehandlung wurden neue werden.
totale Prothesen im Ober- und Unterkiefer angefertigt. Dabei Im Unterkiefer bestand anterior ein spitz zulaufender Kno-
wurde die Bisshöhe gesenkt, die Randgestaltung optimiert und chenkamm (anterior und posterior Klasse IV) (Cawood &
die Zahnaufstellung natürlicher gestaltet. Ein Diastema im Howell 1988). Dieser sollte im Rahmen der Implantation re-
Frontzahnbereich wurde auf Wunsch des Patienten etabliert. duziert werden. Mittels der Computersoftware diagnostisch
Nach einer Adaptationszeit von zwei Monaten wurden die gesetzte Implantate zeigten einen geringen Abstand zur lin-
1214 Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 12/2009
Die navigierte Implantation unter Verwendung einer knochengestützten Operationsschablone Praxis und Fortbildung
Abb. 10 Zur Durchführung der Computertomografie sind die Röntgen- Abb. 12 Das Knochenangebot ist horizontal und vertikal besonders im Sei-
schablonen intraoral positioniert und die korrekte Lage zueinander mit einem tenzahnbereich als zu gering zu beurteilen. Im Oberkiefer soll deshalb eine
Splint aus Coltoflax® gesichert. Dieser Splint wurde zuvor im Artikulator her- beidseitige Sinusaugmentation mit gleichzeitiger Implantation stattfinden.
gestellt.
gualen Knochenwand der Mandibula sowie zum N. alveolaris
inferior. Eine Implantation mittels einer ungeführten oder
einer schleimhautgestützten Implantationsschablone wurde
hier als zu unsicher eingestuft.
Planung der Implantationen und Herstellung
der Operationsschablonen
Oberkiefer
Im Oberkiefer sollte in einem ersten Schritt eine beidseitige
externe Sinusaugmentation durchgeführt werden. Im An-
schluss war die Insertion von sechs Implantaten (jeweils zwei
im Front- und im Seitenzahnbereich) (Straumann® Bone Level
Implantate) geplant (Abb. 11/12). Da aufgrund der geplanten
Augmentation das endgültige Volumen des Knochens noch
nicht bekannt war, sollte für eine maximale Flexibilität eine Abb. 13 Die Implantation soll unter Orientierung an der diagnostischen
offene ungeführte Operationsschablone, verbunden mit der Aufstellung erfolgen. Dazu wird die Röntgenschablone zur Operationsschab-
intraoperativen Auswahl der Implantate, verwendet werden. lone umgearbeitet.
Als Operationsschablone wurde die bestehende Röntgenscha-
blone umgearbeitet. Dazu wurde der Kunststoff im Bereich der
prospektiven Implantatpositionen weggeschliffen, wobei die Unterkiefer
bukkale Kontur der Zähne an der Schablone zur Orientierung Im Unterkiefer sollten wie im Oberkiefer sechs zusätzliche
belassen wurde (Abb. 13). Implantate (ebenfalls jeweils zwei im Front- und im Seiten-
zahnbereich) unter Belassen der bestehenden zwei Implantate
inseriert werden. Eine Knochenaugmentation war nicht geplant.
Wegen des geringen Knochenangebotes sollte eine knochen-
gestützte Implantationsschablone verwendet werden. Dazu
wurden die DICOM-Daten in die Simplant-Pro-12.02-Software
eingelesen. Die optimalen Implantatlängen und -durchmesser
(NanoTite™-Implantate) wurden in den jeweiligen Regionen aus-
gewählt (regio 36 (Ø 4 mm, Länge 11,5 mm), regio 34, 32 und
43 (jeweils Ø 3,25 mm, Länge 13,0 mm), regio 45 (Ø 3,25 mm,
Länge 11,5 mm) und regio 46 (Ø 4 mm, Länge 11,5 mm) und
in der Software virtuell platziert (Abb. 14–16). Auf der Basis
dieser Planung wurde eine knochengestützte Schablone durch
den Computer konstruiert (Abb. 17). An dieser Schablone
wurden zwei Fixationsschrauben zur späteren Befestigung am
Knochen positioniert. Bei der Endprüfung zur Möglichkeit der
Produktion der Schablone kam eine Fehlermeldung, da die
zwei Implantate im Frontzahnbereich zu nah beieinander
Abb. 11 Im Oberkiefer wird mittels der Procera®-Software eine Planung der platziert wurden. Aufgrund des Durchmessers der Bohrhülsen
Implantation durchgeführt. Zusätzlich zu den bereits alio loco inserierten Im- war die Herstellung einer Implantationsschablone nicht mög-
plantaten sollen sechs Implantate (jeweils zwei im Front- und im Seitenzahn- lich, weshalb zwei knochengestützte Implantationsschablonen
bereich) inseriert werden. hergestellt wurden. Diese Konstruktionsdaten wurden online
Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 12/2009 1215
Praxis und Fortbildung Die navigierte Implantation unter Verwendung einer knochengestützten Operationsschablone
Abb. 14 Im Unterkiefer werden sechs Implantate geplant. Die Platzierung Abb. 15 Lagebeziehung der Implantate zum N. mandibularis und zu den
erfolgt mittels der SimPlant-Pro-12.02-Software subkrestal, da ein sehr schma- anderen Implantaten.
ler Knochenkamm besteht. Dieser soll intraoperativ reduziert werden.
Abb. 16 Die geplanten Implantate
haben beidseits zum Teil einen gerin-
gen Abstand zum Canalis mandibula-
ris und zur lingualen Knochenwand
der Mandibula. Das Risiko einer Ab-
weichung besonders im apikalen Be-
reich der Implantate wird mit einer
schleimhautgelagerten Operations-
schablone als zu gross eingeschätzt.
Eine knochengelagerte Operations-
schablone wird geplant.
Abb. 17 Konstruierte Implantationsschablone. Im anterioren Bereich sind Abb. 18 Zwei knochengelagerte Schablonen zur Insertion der Implantate
die Implantate zu nah lokalisiert, sodass nicht alle Implantate mit der glei- werden stereolithografisch hergestellt.
chen Schablone inseriert werden können.
an die Firma Materialise dental übermittelt, welche nach einer Wochen wurden die beiden Implantationsschablonen geliefert
zusätzlichen internen Prüfung die zwei Schablonen stereo- (Abb. 18). Zusätzlich wurde ein Modell der Mandibula im Be-
lithografisch erstellte. Nach einer Produktionszeit von zwei reich der geplanten Implantationsorte (Abb. 19) und ein Chi-
1216 Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 12/2009
Die navigierte Implantation unter Verwendung einer knochengestützten Operationsschablone Praxis und Fortbildung
Abb. 19 Weiterhin wird ein stereolithografisch hergestelltes Modell der Abb. 21 Zuerst erfolgt die Implantation im Unterkiefer. Nach der Darstel-
anterioren Mandibula, worauf die beiden Implantationsschablonen aufgesetzt lung der Mandibula im Bereich der geplanten Implantate sind die freiliegen-
werden können, geliefert. den Windungen der alio loco inserierten Implantate sichtbar.
rurgieplan geschickt, welcher die Verwendung und Abfolge der
Instrumente (z. B. Bohrer, Anschläge, Einbringpfosten …) und
damit die Position der Implantate definierte (Abb. 20). Die
beiden Bohrschablonen konnten auf dem Modell der Mandi-
bula eindeutig stabil positioniert werden.
Der operative Eingriff sollte auf Wunsch des Patienten unter
Vollnarkose in einem Eingriff erfolgen. Zuerst waren die Im-
plantationen mit den beiden Schablonen im Unterkiefer und
anschliessend die Implantationen verbunden mit den beiden
Sinusaugmentationen im Oberkiefer geplant.
Operativer Eingriff – Unterkiefer
Nach einer krestalen Inzision erfolgte die Darstellung des Alveo-
larfortsatzes von regio 37–47 (Abb. 21). Die lingualen Muko-
periostlappen der rechten und linken Seite wurden mit einer
Naht in der Mitte zusammengehalten. Der scharf auslaufende Abb. 22 Die erste Operationsschablone kann eindeutig auf der Knochen-
Alveolarkamm wurde mit der Knochen-Knapperzange nach oberfläche positioniert werden.
Luer reduziert. Die Knochenspäne wurden für die spätere Aug-
mentation gesammelt. Die knochengestützte Implantations-
schablone liess sich eindeutig reponieren und wurde mit Fixa- dem Lösen der Einbringpfosten und Fixationsschrauben wurde
tionsschrauben stabilisiert (Abb. 22–24). Zuerst wurden die die Schablone entfernt. Auch die zweite Operationsschablone
Implantatbohrungen in regio 34 und 45 durchgeführt. Dazu liess sich eindeutig positionieren und in den gleichen Boh-
wurden die verschiedenen Bohrer und Gewindeschneider rungsstollen mit den Fixationsschrauben befestigen (Abb. 28).
mit den entsprechenden Einsätzen laut Chirurgieprotokoll Nach der dem Bohrprotokoll entsprechenden Aufbereitung
verwendet (Abb. 25). Die Insertion der Implantate erfolgte mit wurde das Implantat regio 32 inseriert. Nach Lösen des Ein-
im Durchmesser und in der Länge definierten Einbringpfosten bringpfostens und der Fixationsschrauben wurde die Bohrscha-
(Abb. 26). Im Anschluss wurden die übrigen Implantate in der blone entfernt (Abb. 29). Da eine geschlossene Einheilung
Reihenfolge regio 46, 36 und 32 eingebracht (Abb. 27). Nach angestrebt wurde, konnten die Implantate mit Deckschrauben
Abb. 20 Zusätzlich zu den Implanta-
tionsschablonen wird auf der Basis der
Planung ein Chirurgieprotokoll festge-
legt, welches neben den Implantaten
die genaue Auswahl und Abfolge der
Bohrer, Einsätze und Einbringpfosten
zur Implantatinsertion festlegt.
Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 12/2009 1217
Praxis und Fortbildung Die navigierte Implantation unter Verwendung einer knochengestützten Operationsschablone
Abb. 23 Nach einer Vorbohrung werden zwei Fixationsschrauben einge- Abb. 24 Die Schablone ist auf der Knochenoberfläche lagestabil fixiert.
bracht.
Abb. 25 Durch die Operationsschablone erfolgt die Aufbereitung der Im- Abb. 26 Die Implantate werden unter Führung der Operationsschablone
plantationsorte mittels des durch die Planung vorgegebenen Aufbereitungs- eingebracht. Sie stabilisieren somit gleichzeitig die Operationsschablone für
protokolls. die Insertion der folgenden Implantate.
Abb. 27 Nach Einbringen der ersten fünf Implantate werden die Einbring- Abb. 28 Zum Einbringen des letzen Implantates wird die zweite Schablone
pfosten und die Fixierungsschrauben gelöst und die Implantationsschablone auf den Knochen aufgesetzt und in den gleichen Bohrungen mit zwei Fixations-
entnommen. schrauben befestigt.
verschlossen werden. An den beiden früher inserierten Implan- Operativer Eingriff – Oberkiefer
taten regio 33 und 43 wurde nach einer Spülung mit Ringer- Nach einer krestalen Inzision wurden der Alveolarfortsatz und
lösung bukkal im Bereich der freiliegenden Windungen Kno- die bukkale Kortikalis des Oberkiefers von regio 17–27 darge-
chenersatzmaterial (Bio-Oss® Kollagen) angebracht und dieser stellt (Abb. 31). Beidseits wurde ein Knochenfenster zur Kiefer-
Aufbau mit einer resorbierbaren Membran (Bio-Gide® Memb- höhle unter Schonung der Schneider’schen Membran präpa-
ran) abgedeckt. Nach Lösen der Fixationsnaht der zusammen- riert und nach medial eingeklappt (Abb. 32). Zuerst wurden
gehaltenen lingualen Lappen wurde ein Wundverschluss mit unter Orientierung an der schleimhautgelagerten Bohrschab-
Einzelknopfnähten durchgeführt (Abb. 30). lone zwei Implantate in regio 11 und 21 inseriert (Abb. 33/34).
1218 Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 12/2009
Die navigierte Implantation unter Verwendung einer knochengestützten Operationsschablone Praxis und Fortbildung
Abb. 29 Trotz des geringen Knochenangebotes ist keine Perforation der Abb. 30 Im Bereich der freiliegenden Implantatoberflächen besonders bukkal
bukkalen oder lingualen Knochenwand erfolgt. Im anterioren Bereich ist die wird eine Augmentation aus Knochenersatzmaterial (Geistlich Bio-Oss® Kol-
Lage der Implantatschultern leicht subkrestal. lagen) und eine Abdeckung mit einer Membran (Geistlich Bio-Gide® Memb-
ran) durchgeführt. Abschliessend erfolgt der primäre Wundverschluss mittels
Einzelknopfnähten.
Abb. 31 Im Oberkiefer wird der Knochen für die Implantationen und zur Abb. 32 Auf beiden Seiten wird ein laterales Fenster für die Sinusaugmen-
Durchführung der beidseitigen Sinusaugmentation dargestellt. tation präpariert und die Schneider’sche Membran mobilisiert.
Abb. 33 Unter Orientierung an der Operationsschablone werden die Im- Abb. 34 Bei der Rückkontrolle ist die korrekte Lagebeziehung der Implantate
plantate inseriert. zur Operationsschablone und damit zur diagnostischen Aufstellung sicht-
bar.
Anschliessend wurden die Implantatbohrungen im Seiten- Implantate inseriert (Abb. 35). Die Öffnungen der Kieferhöhle
zahnbereich ebenfalls unter Orientierung an der Bohrschab- wurden mit einer resorbierbaren Membran (Bio-Gide® Memb-
lone aufbereitet. Knochenersatzmaterial vermischt mit Eigen- ran) abgedeckt und der Wundverschluss mit Einzelknopfnäh-
knochen wurde in die Kieferhöhle eingebracht und die ten durchgeführt (Abb. 36).
Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 12/2009 1219
Praxis und Fortbildung Die navigierte Implantation unter Verwendung einer knochengestützten Operationsschablone
Abb. 35 Nach Insertion der Implantate und dem beidseitigen Sinuslift wer- Abb. 36 Der Bereich des lateralen Fensters wird mit einer resorbierbaren
den die Einbringpfosten entfernt. Kollagenmembran (Geistlich Bio-Gide® Membran) abgedeckt und der pri-
märe Wundverschluss mittels Einzelknopfnähten durchgeführt.
Abb. 37 Im postoperativen Volumen-
tomogramm sind alle Implantate rönt-
genologisch wie geplant im Knochen
verankert.
Nachsorge Zähnen wurde somit vergeben. Funktionell und ästhetisch
adaptierte sich der vergleichsweise junge Patient in der Folge
Der Patient wurde am selben Tag nach Hause entlassen. Für die nicht an die zum Teil mangelhaft ausgeführte totalprothetische
analgetische und antiphlogistische Therapie wurde Mefenacid Rekonstruktion. Weiterhin litt der Patient psychisch unter dem
(Ponstan®, 4⫻500 mg tgl.) und für die antibiotische Therapie Gedanken, eine abnehmbare «Totalprothese» tragen zu müs-
Amoxicillin mit Clavulansäure (Augmentin®, 3⫻625 mg tgl. sen. Er wollte wieder eine festsitzende Versorgung. Die zwei
für sieben Tage) verschrieben. Während der ersten postopera- bereits inserierten Implantate sollten zur Stabilisierung der
tiven Tage sollte der Patient möglichst oft kühlende Wickel provisorischen Versorgung und eventuell nach der Reevalua-
oder Kompressen verwenden. Ab dem ersten postoperativen tion mit in die definitive Rekonstruktion einbezogen werden.
Tag wurde der Patient angewiesen, mit Chlorhexidin (Drossa- Mittels der DICOM-Daten der Computertomografie kann
din® 0,1%) während 30 Sekunden zweimal täglich zu spülen. mit verschiedenen Softwareanbietern eine virtuelle Planung
Die Hälfte der Fäden wurde nach einer Woche, die restlichen von operativen Eingriffen am Computer durchgeführt werden.
Fäden nach zwei Wochen entfernt. Nach einer Prothesenka- So ist bereits bei der Planung unter Beachtung wichtiger ana-
renzzeit von zwei Wochen wurden die Prothesen direkt weich tomischer Strukturen die optimale Auswahl der Implantate
unterfüttert (GC SOFT-LINER). Im postoperativen Volumen- möglich (Jacobs et al. 1999). Gerade bei geringem Knochen-
tomogramm konnten alle Implantate wie geplant lokalisiert angebot soll mit dieser Technik die maximal mögliche Veran-
werden (Abb. 37). kerung von Implantaten im Knochen ausgeschöpft werden.
Insbesondere bei Implantationen ohne Lappenbildung kann
Diskussion mittels geführter Schablonen die Voraussagbarkeit der Implan-
tatposition und damit die Sicherheit erhöht werden (Sarment
Beim beschriebenen Patienten wurde zwei Jahre vor Behand- et al. 2003; Van de Velde et al. 2008). Die Planung von Aug-
lungsbeginn eine zum Teil erhaltungswürdige Dentition alio mentationen, Verlagerung von Knochensegmenten und deren
loco entgegen den üblichen zahnärztlichen ethischen und Berücksichtigung bei der prospektiven Implantatposition ist
fachlichen Grundsätzen entfernt (John R. Williams 2007; Maio zusätzlich mit gewisser Planungssoftware möglich (Kanno et
2009). Die Möglichkeit der festsitzenden Rekonstruktion auf al. 2008).
1220 Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 12/2009Die navigierte Implantation unter Verwendung einer knochengestützten Operationsschablone Praxis und Fortbildung
Die Umsetzung der diagnostischen Planung in die Implan- Durchmesser als der zu verwendende Bohrer. Dabei soll die
tation wird mit verschiedenen Hilfsmitteln möglich. Neben mögliche Abweichung der definitiven Implantatposition zur
der konventionellen Implantation, welche zusätzlich mit labor- virtuell geplanten weniger als 5° betragen (Lal et al. 2006a).
gefertigten Schablonen oder navigierten Instrumenten un- Die Einheilung der Implantate erfolgte reizlos. Nach zwei
terstützt werden kann, besteht auf der Basis einer virtuellen Monaten sollen die Implantate im Unterkiefer freigelegt und
Implantationsplanung die Möglichkeit der Fertigung von ge- zuerst provisorisch versorgt werden (Abb. 38/39). Die Belas-
führten Implantationsschablonen. Diese Schablonen können tung der Implantate im Oberkiefer – insbesondere im Bereich
sowohl auf der Mukosa, auf Zähnen, Implantaten oder auf dem der Augmentationen – soll nach einer Einheilzeit von sechs
Kieferknochen direkt abgestützt werden (van Steenberghe et Monaten erfolgen. Mit einer provisorischen festsitzenden
al. 2002; Lal et al. 2006b). Systembedingte Ungenauigkeiten Versorgung soll die Adaptation und Zufriedenheit des Patien-
entstehen u.a. durch die limitierte Auflösung und entspre- ten vor der definitiven Rekonstruktion evaluiert werden (Tho-
chende Detektierung der unterschiedlichen Hart- und Weich- mason et al. 2007).
gewebe in den digitalen Datensätzen der Computertomografie
sowie durch Fertigungstoleranzen der stereolithografisch her- Verwendete Materialien
gestellten Schablonen. Die eindeutige Positionierung der
Implantationsschablone hat einen grossen Einfluss auf die – Augmentin® (GlaxoSmithKline AG, Münchenbuchsee,
endgültige Implantatposition. Hier liegt der Vorteil bei zahn-, Schweiz)
implantat- oder knochengetragenen Schablonen, da bei schleim- – Coltoflax® (ColtèneWhaledent GmbH + Co. KG,
hautgelagerten Schablonen bedingt durch die Nachgiebigkeit Langenau, Deutschland)
eine Fehlerquelle im Millimeterbereich auftreten kann (Van – Drossadin® 0,1% (Drossapharm AG, Arlesheim, Schweiz)
Steenberghe et al. 2003; Di Giacomo et al. 2005). Eine erhöhte – GC SOFT-LINER, GC RelineTM Hard (GC Europe N.V.,
Nachgiebigkeit oder ein ausgeprägter Schlotterkamm können Leuven, Belgien)
eine Kontraindikation für schleimhautgelagerte Schablonen – Geistlich Bio-Oss® Spongiosa Granulat, Geistlich Bio-Oss®
darstellen. Kollagen, Geistlich Bio-Gide® Membran (Geistlich Pharma
Auch in der vorliegenden Falldokumentation bestand im AG, Wolhusen, Schweiz)
anterioren Bereich des Unterkiefers ein Schlotterkamm, verbun- – Locator implant attachment (Zest Anchors, Escondido, USA)
den mit einem reduzierten horizontalen und teils vertikalen – NanoTite™ – Implantate (BIOMET 3i, Palm Beach
Knochenangebot. Eine schleimhautgestützte Implantations- Gardens, Florida, USA)
schablone wurde deshalb als zu unsicher eingestuft. Die Ab- – Palapress® clear (Heraeus Kulzer GmbG, Hanau,
stützung auf den vorhandenen Implantaten wurde wegen der Deutschland)
ungenauen Detektierung dieser Elemente aus den Daten des – Ponstan® (Pfizer AG, Zürich, Schweiz)
Computertomogramms verworfen. Ein zusätzlicher optischer – Procera® Software (Nobel Biocare AG, Zürich-Flughafen,
Scan eines Gipsmodells und die Überlagerung mit den DICOM- Schweiz)
Daten hätte erfolgen müssen. Aus diesen Gründen wurde eine – SimPlant Pro 12.02 (Materialise Dental NV, Leuven, Belgien)
knochengestützte Implantationsschablone gewählt (Tardieu et – Straumann® Bone Level Implantate (Institut Straumann AG,
al. 2003). Die stereolithografisch gefertigte Schablone liess sich Basel, Schweiz)
ohne eine Adaptation nach der Darstellung der entsprechenden – Tetric® Flow (Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein)
Bereiche der Mandibula eindeutig positionieren. Eine Perforation
der bukkalen oder lingualen Knochenwand durch die Implan- Summary
tate konnte klinisch ausgeschlossen werden, eine Sensibilitäts-
störung trat postoperativ nicht auf (Greenstein et al. 2008). Teubner E, Rohner D, Deak A, Lorenzon A, Marinello C P:
Die Information der Implantatposition ist durch die Lage der Navigated implant placement using a bone supported CT-guided
Bohrhülsen in Kombination mit den entsprechenden Einsät- surgical template – A case report (in German). Schweiz Monats-
zen und Bohrern determiniert. Bei der verwendeten Bohrscha- schr Zahnmed 119: 1211–1222 (2009)
blone sind diese Bohrhülsen 5 mm in der Höhe und die Bohr- Surgical navigation allows precise implant placement and
hülsen bzw. die entsprechenden Einsätze 0,2 mm weiter im minimizes the risk of interferences with anatomical structures.
Abb. 38 Klinische Situation nach einer Einheilzeit von zwei Monaten im Abb. 39 Unterkiefer. In regio 36 ist die Abdeckschraube des Implantates
Ober- und … teilweise sichtbar.
Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 12/2009 1221Praxis und Fortbildung Die navigierte Implantation unter Verwendung einer knochengestützten Operationsschablone
Computerized implant planning based on tomographic data This report documents the diagnostics and surgical proce-
can be clinically realized by surgical templates. These are nor- dures of implant placement in an edentulous patient. Implant
mally produced by stereo lithographic rapid prototyping. Ac- fixed complete dentures in the maxilla and mandible were
curate placement of virtually planned dental implants depends planned. In the maxilla implants were inserted with the aid of
on a precise fabrication and positioning of the surgical template. a conventional surgical template. In the mandible a bone sup-
Bone-, tooth-, implant-, and/or soft tissue-supported surgical ported CT-guided surgical template was used.
templates allow for different micromovements.
Literatur
Cawood J I, Howell R A: A classification of the Kanno T, Mitsugi M, Sukegawa S, Hosoe M, Furuki Y: Van Assche N, Van Steenberghe D, Guerrero M E,
edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 17: Computer-simulated bi-directional alveolar Hirsch E, Schutyser F, Quirynen M, Jacobs R:
232–236 (1988) distraction osteogenesis. Clin Oral Implants Accuracy of implant placement based on pre-
Res 19: 1211–1218 (2008) surgical planning of three-dimensional cone-
DeBoer J: Edentulous implants: overdenture ver-
beam images: a pilot study. J Clin Periodontol
sus fixed. J Prosthet Dent 69: 386–390 (1993) Lal K, White G S, Morea D N, Wright R F: Use of
34: 816–821 (2007)
stereolithographic templates for surgical and
Di Giacomo G A, Cury P R, de Araujo N S, Sendyk
prosthodontic implant planning and place- Van de Velde T, Glor F, De Bruyn H: A model study
W R, Sendyk C L: Clinical application of stereo-
ment. Part I. The concept. J Prosthodont 15: on flapless implant placement by clinicians with
lithographic surgical guides for implant place-
51–58 (2006a) a different experience level in implant surgery.
ment: preliminary results. J Periodontol 76:
Clin Oral Implants Res 19: 66–72 (2008)
503–507 (2005) Lal K, White G S, Morea D N, Wright R F: Use of
stereolithographic templates for surgical and Van Steenberghe D, Malevez C, Van Cleynenbreugel J,
Ersoy A E, Turkyilmaz I, Ozan O, McGlumphy E A:
prosthodontic implant planning and place- Bou Serhal C, Dhoore E, Schutyser F, Suetens P,
Reliability of implant placement with stereo-
ment. Part II. A clinical report. J Prosthodont Jacobs R: Accuracy of drilling guides for trans-
lithographic surgical guides generated from
15: 117–122 (2006b) fer from three-dimensional CT-based planning
computed tomography: clinical data from
to placement of zygoma implants in human
94 implants. J Periodontol 79: 1339–1345 Maio G: Die Zahnmedizin zwischen Heilkunde
cadavers. Clin Oral Implants Res 14: 131–136
(2008) und Beauty-Industrie. Zu den ethischen Un-
(2003)
zulänglichkeiten des Ästhetik-Booms in der
Greenstein G, Cavallaro J, Romanos G, Tarnow D:
Zahnheilkunde*. Schweiz Monatsschr Zahn- Van Steenberghe D, Naert I, Andersson M, Brajnovic I,
Clinical recommendations for avoiding and
med 119: 49–51 (2009) Van Cleynenbreugel J, Suetens P: A custom tem-
managing surgical complications associated
plate and definitive prosthesis allowing imme-
with implant dentistry: a review. J Periodontol Sarment D P, Sukovic P, Clinthorne N: Accuracy
diate implant loading in the maxilla: a clinical
79: 1317–1329 (2008) of implant placement with a stereolithographic
report. Int J Oral Maxillofac Implants 17:
surgical guide. Int J Oral Maxillofac Implants
Hashem A A, Claffey N M, O’Connell B: Pain and 663–670 (2002)
18: 571–577 (2003)
anxiety following the placement of dental
Zitzmann N U, Marinello C P: Treatment plan for
implants. Int J Oral Maxillofac Implants 21: Tardieu P B, Vrielinck L, Escolano E: Computer-
restoring the edentulous maxilla with implant-
943–950 (2006) assisted implant placement. A case report:
supported restorations: removable overdenture
treatment of the mandible. Int J Oral Maxil-
Jacobs R, Adriansens A, Verstreken K, Suetens P, versus fixed partial denture design. J Prosthet
lofac Implants 18: 599–604 (2003)
van Steenberghe D: Predictability of a three- Dent 82: 188–196 (1999)
dimensional planning system for oral implant Thomason J M, Heydecke G, Feine J S, Ellis J S: How
surgery. Dentomaxillofac Radiol 28: 105–111 do patients perceive the benefit of reconstruc-
(1999) tive dentistry with regard to oral health-related
quality of life and patient satisfaction? A sys-
John R, Williams P D: FDI Worls Dental Federa-
tematic review. Clin Oral Implants Res 18
tion Dental Ethics Manual. (2007)
Suppl 3: 168–188 (2007)
1222 Schweiz Monatsschr Zahnmed Vol. 119 12/2009Sie können auch lesen
