Drei Highlights aus der Rheumatologie - Bayerisches Ärzteblatt
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Drei Highlights aus der
Rheumatologie
In den vergangenen zwei Jahrzehnten » konventionelle synthetische sollten Ärzte gerade in Zeiten zunehmender
hat die Rheumatologie bedeutende, vor Disease-modifying-antirheumatic- Spezialisierung mehr als das fachbezogene
allem medikamentöse Innovationen und drugs (csDMARDs, zum Beispiel erkrankte Organ sehen und zugleich die in
Entwicklungen durchlebt. Dadurch kann Methotrexat – MTX, Leflunomid) den vergangenen Jahren mehr und mehr in
ein Großteil der chronisch-entzündlichen den Fokus gerückten (insbesondere kardio-
Systemerkrankungen, zum Beispiel rheu- » biologische DMARDs einschließlich vaskulären) Komorbiditäten konsequent mit-
matoide Arthritis, Psoriasisarthritis, Grup- Biosimilars (bDMARDs) behandeln. Der „klassische“ Rheumapatient
pe der Spondyloarthritiden, sehr effektiv stirbt in der Regel nicht an seiner primären
behandelt werden. Die Therapieziele sind » neue, auf die Molekularstruktur rheumatischen Erkrankung, sondern an den
heute klar in den geltenden nationalen wie zielgerichtete (targeted) synthetische Folgen von Komorbiditäten und Kompli-
internationalen Leitlinien formuliert – ins- orale DMARDs wie Januskinase- kationen (zum Beispiel kardiovaskulär, in-
besondere optimaler Behandlungserfolg Inhibitoren (tsDMARDs) fektiös etc.). Insbesondere hinsichtlich der
mit möglichst Krankheitsstillstand (Remis- erhöhten Infektionsgefahr spielen Glukokorti-
sion) durch schnelle Diagnosestellung, um- Glukokortikoide haben immer noch ihren koide dosisabhängig bei Weitem die größte
gehenden gezielten Therapiebeginn und ein Stellenwert in der Akuttherapie, im Lang- Rolle!
strategisches Vorgehen (treat-to-target). zeitverlauf sollten sie aber möglichst ver-
Hierbei stehen uns neben symptomati- mieden bzw. notfalls in der niedrigst mög- Die Rehabilitation mit ihrem ganzheitli-
schen (zum Beispiel NSAR, Glukokortikoide) lichen Dosierung komedikativ eingesetzt chen Ansatz (bio-psycho-soziales Modell)
mittlerweile eine Vielzahl von gezielten werden. hat das klare Ziel, die Partizipation von
krankheitsmodifizierenden Medikamenten Patienten sowohl am Arbeitsplatz als auch
zur Verfügung: Rheumatische Erkrankungen sind überwie- am alltäglichen Leben zu erreichen bzw.
gend Systemerkrankungen und betreffen wiederherzustellen. Dabei ist wichtig, dass
nicht nur den Bewegungsapparat, sondern sowohl individuelle patientenbezogene
auch potenziell viele andere Organe. Deshalb als auch Umweltfaktoren berücksichtigt
8 Bayerisches Ärzteblatt 1-2/2019
Titelthema
© flownet Claus Speier/
CAO Photograhie
Dr. Alex Höfter
werden. Durch umfassende Informationen Fall 1
(Schulungen, Vorträge, Seminare), aktive
bewegungs-/sporttherapeutische, passive Eine 48-jährige, verheiratete, kinderlose Patientin,
balneo-physikalische Maßnahmen und die von Beruf Lehrerin in Vollzeit und seit drei
darüber hinaus Ergotherapie, psychologi- Jahren Konrektorin ist, empfinde ihre Tätigkeit
sche Verfahren, Diätberatung und vieles als zunehmend „stressig“. Sie habe eine hohe
Verantwortung und viele organisatorische Aufga-
mehr, versucht die Rehabilitation, neben
ben zusätzlich zu ihrem Unterricht. Der Umgang
der wichtigen Krankheitsbewältigung die mit ihren Schülern werde immer schwieriger.
Patienten zu einem dauerhaft gesünderen Zu schaffen mache ihr vor allem der rüde Ton,
Lebensstil und mehr Eigenverantwortung die mangelnde Disziplin und die zunehmende
und Eigeninitiative zu animieren. Der zu- Respektlosigkeit gegenüber Vorgesetzten. Zu
nehmende Anteil von Patienten mit chro- ihrem Direktor und ihren Kolleginnen habe sie
nischen Schmerzen und/oder psychoso- ein gutes Verhältnis.
matischer Krankheitskomponente spiegelt
den Praxisalltag auch in der Rehabilitation Sie klagt seit ca. 1,5 Jahren über zunehmende, zie-
wider, sodass die korrekte sozialmedizi- hend-drückende, teils nach distal ausstrahlende
nische Leistungsbeurteilung hinsichtlich Schmerzen im muskulären Bereich von Nacken-/
Schulterregion, gesamtem Rückenbereich, Armen
Beruf bzw. letzter ausgeübter sozialver-
und Beinen mit lokal zunehmender Druckemp-
sicherungspflichtiger Tätigkeit und allge- findlichkeit. Gelenksbezogene Schmerzen und
meinem Arbeitsmarkt immer wieder eine Schwellungen seien nicht aufgetreten. Eine vom
Herausforderung darstellt. Es treten häufig behandelnden Orthopäden verordnete Massage-
Erkrankungen auf, mit denen auch Haus- Abbildung 1: Fibromyalgie-Syndrom (FMS) – 18 defi-
behandlung musste die Patientin schmerzbedingt nierte Tender Points der ACR-1990-Klassifikationskri-
ärzte oder andere Fachärzte jederzeit kon- abbrechen. Die Schmerzen treten in Ruhe und terien (mindestens elf der 18 Tender Points müssen
frontiert werden können. Belastung auf, seien ständig vorhanden, wenn empfindlich sein).
Bayerisches Ärzteblatt 1-2/2019 9
Titelthema
Häufig mit Fibromyalgie-Syndrom (FMS)
modifizierte vorläufige assoziierte funktionelle Störungen
ACR-1990-Klassifikationskriterien diagnostische ACR-2010-
Kriterien
» Gedächtnisstörungen,
Konzentrationsschwäche
Obligates CWP nach ACR-1990-Kriterien Regionaler Schmerzindex ≥ 7/19
Hauptsyndrom > drei Monate bestehende Schmerzen in: » Verdauungsstörung,
Schmerzorte auf der regionalen Reizdarmstörung,
» Achsenskelett (Halswirbelsäule oder Schmerzskala abdominelle Schmerzen
vorderer Brustkorb oder Brustwirbel-
säule oder Lendenwirbelsäule) und » nicht-erholsamer Schlaf
» rechte und linke Körperhälfte und
» oberhalb und unterhalb der Taille » affektive Störungen
Obligate Vermehrte Druckschmerzhaftigkeit von Symptomschwere-Score ≥ 5
weitere Befunde/ mindestens elf von 18 „Tender Points“ » Angst
Symptome
» Fatigue
Ausschluss- Keine Ausschluss einer körperlichen » Parästhesien
diagnostik Erkrankung, welche das
typische Symptommuster » Blasenprobleme
ausreichend erklärt
Tabelle 1: ACR-Krititerien 1990 und 2010 für das Fibromyalgie-Syndrom (FMS). » Kopfschmerzen
CWP = „chronic widespread pain“, Symptomschwere-Score (SSS): Summe von Müdigkeit, nichterholsamen
Schlaf, kognitiven Problemen (0 = nicht vorhanden bis 3 = extrem ausgeprägt), Kopfschmerzen, Bauchschmer- » Schwindelgefühl
zen, Depression (jeweils 0 = nicht vorhanden, 1 = vorhanden), Spannweite des Summen-Scores: 0 bis 12 (siehe
auch Abbildung 2 und 3, Teil I+II). Tabelle 2: Mögliche funktionelle Störungen.
auch in wechselnder Intensität, schmerzfrei sei fällig polytope Druck- und Berührungsempfind- Erkrankung, weswegen wir von einer weiteren
sie überhaupt nicht mehr. An Vorerkrankungen lichkeit an zwölf von 18 typischen Tender Points spezifischen Diagnostik absahen (leitlinienkon-
sei eine Psoriasis vulgaris seit der Jugend bekannt. (Abbildung 1), zusätzlich deutlicher Druckschmerz form). Ein Screening auf vermehrte seelische
2012 wurde eine Psoriasisarthritis diagnostiziert auch an diversen anderen Kontrollpunkten (Mus- Symptombelastung (Angst, Depression) ergab
mit blandem Verlauf unter effektiver medika- kel-/Weichteilbereich im Rumpf- und Extremi- Hinweise auf eine leichte Depressivität.
mentöser Einstellung (Haut und Gelenke) mittels tätenbereich). Von rheumatologischer Seite (seit
MTX und bedarfsweise (selten) NSAR/topischen Jahren bekannte) Daktylitis II. Zehe rechts ohne Somit waren die ACR-Kriterien (ACR = Ame-
Dermatika. An zusätzlichen Symptomen werden lokalen Druckschmerz, auch sonst keine zusätz- rican College of Rheumatology) für ein Fibro-
rezidivierende Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit, lichen geschwollenen oder druckschmerzhaften myalgie-Syndrom (FMS) erfüllt. Die Patientin
Erschöpfungssymptomatik, Kopfschmerzen, Kon- Gelenke feststellbar, Wirbelsäulenbereich mit erhielt leitliniengerecht ein multimodales Be-
zentrationsstörungen und weitere vegetative diskreter Skoliose, altersentsprechend beweg- handlungsprogramm aus unter anderem aktiver
Symptome (unter anderem Verdauungsstörun- lich, beidseits waren deutliche paravertebrale Bewegungstherapie, passiven Behandlungs-
gen und Stuhlunregelmäßigkeiten) angegeben. Muskelverspannungen im Bereich der Hals- und verfahren und psychoedukativen Therapien
Umfangreiche internistische, orthopädische und Brustwirbelsäule vorhanden. Es zeigten sich mi- (Einzelgespräche, Schmerz-/Stressgruppe, Pro-
neurologische Abklärungen ergaben bisher kei- nimale Psoriasis-Effloreszenzen über der Ell- gressive Muskelrelaxation – PMR – als Entspan-
nen pathologischen Befund. An Medikamenten bogenstreckseite beidseits. Es lagen weder ei- nungsverfahren), von medikamentöser Seite
wurden neben MTX 15 mg pro Woche s. c. und ne Nagel- noch eine Kopfhautbeteiligung vor. niedrigdosiert Amitriptylin (anfangs 10, dann
Folsäure 5 mg am Folgetag, bedarfsweise zuletzt Neurologisch waren keine sensomotorischen 25 mg/die). Während des vierwöchigen Reha-
Analgetika wie Paracetamol, Ibuprofen, Novamin, Ausfälle zu verzeichnen. Auf der Schmerzskala Verlaufs kam es zwar zweimal zu einer kurz-
jeweils ohne subjektiv befriedigende Wirkung, (Numerische Rating-Skala – NRS) wurde 7/10 zeitigen Schmerzverstärkung, was am ehes-
eingenommen. Gelegentlich werden topische genannt, der Symptomschwere-Score (SSS) lag ten mit der Dauer/Intensität des absolvierten
Dermatika (wegen blander Psoriasis vulgaris) bei 8 (Tabelle 1, Abbildung 2). Sport- und Bewegungsprogrammes korrelierte,
angewendet. Eine vor Jahren diagnostizierte Hy- am Ende berichtete die Patientin jedoch über
pothyreose ist adäquat euthyreot substituiert. Das ausführliche internistische Aufnahmelabor eine deutlich gebesserte Schmerzsymptomatik
Bei ambulanter Arbeitsdiagnose eines chroni- (einschließlich BKS, CRP, Blutbild, TSH basal, Vi- (NRS: 7/10 auf 3/10). Ebenfalls deutlich gebes-
schen Schmerzsyndroms und wegen seit über tamin D, CK, Krea/GFR, Elektrolyte, Leberwerte sert waren Kopfschmerzen, Schlafverhalten
fünf Monaten bestehender Arbeitsunfähigkeit usw.) war bis auf ein leicht erhöhtes Gesamt- und Tagesmüdigkeit, sie fühle sich insgesamt
wurde eine stationäre Rehabilitation initiiert. Cholesterin unauffällig. Die von der Patientin körperlich deutlich fitter. Die psychoedukativen
mitgebrachten umfangreichen ärztlichen Vor- Therapien in der Klinik haben ihr sehr geholfen,
Die körperliche Untersuchung zeigte einen un- befunde (Labor, Bildgebung usw.) ergaben kei- einiges im privaten und beruflichen Bereich in
auffälligen internistischen Aufnahmebefund, auf- nen Hinweis auf eine zusätzliche somatische Zukunft „anders zu machen“.
10 Bayerisches Ärzteblatt 1-2/2019
Titelthema
Zur Stabilisierung des Reha-Erfolgs wurde als » Gezielte Exploration weiterer Kernsymp- » Basislabor (unter anderem BKS, CRP, CK,
ambulante sportliche Nachsorgeleistung in Hei- tome (Müdigkeit, Schlafstörungen, Calcium, TSH basal, 25-OH-Vitamin D3)
matnähe Rehabilitationssport (Trocken- und Was- Konzentrationsstörungen)
sergruppe) für sechs Monate verordnet, über den » Screening auf vermehrte seelische Symp-
psychologischen Dienst der Klinik wurde der Weg » Vollständige medizinische Anamnese tombelastung (Angst und Depression),
für eine ambulante psychotherapeutische Vorstel- inklusive Medikamentenanamnese zum Beispiel mittels Gesundheitsfrage-
lung (Weiterbehandlung) am Heimatort geebnet. bogen PHQ-4 [1, 6].
» Vollständige körperliche Untersuchung
Die Patientin ist zuversichtlich, unter weiterer (inklusive Haut-, neurologischem und Eine fachpsychotherapeutische Untersuchung
Stabilisierung ihres Gesundheitszustandes in ab- orthopädischem Befund) wird bei bestimmten Konstellationen (Tabelle 3)
sehbarer Zeit wieder in ihrem Beruf als Lehrerin empfohlen [7].
arbeiten zu können.
Das FMS ist ein funktionelles somatisches Syn-
drom (Beschwerdekomplex) mit den Kernsymp-
tomen chronischer Schmerz in mehreren Körper-
I. Bitte geben Sie an, wie ausgeprägt die folgenden Beschwerden in der vergangenen
regionen, Schlafstörungen bzw. nicht erholsamer
Woche bei Ihnen waren, indem Sie das entsprechende Kästchen ankreuzen.
Schlaf und Müdigkeit bzw. Erschöpfungsneigung
(körperlich und/oder geistig). Die aktuelle Studi- 0: nicht vorhanden
enlage erlaubt keine Aussagen zur Pathophysio- 1: geringfügig oder mild ausgeprägt – im Allgemeinen gering und/oder
logie des FMS. Vermutet wird, dass im Rahmen gelegentlich auftretend
eines bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells 2: mäßig oder deutlich ausgeprägt – oft vorhanden und/oder mäßige Intensität
äußere Faktoren, wie zum Beispiel kritische Le- 3: stark ausgeprägt – ständig vorhandene, lebensbeeinträchtigende Beschwerden
bensereignisse oder Vorerkrankungen und lern-
abhängige Faktoren (inadäquate Strategien zur Tagesmüdigkeit □0 □1 □2 □3
Trauma-/Stressbewältigung) bei entsprechender Probleme beim Denken oder Gedächtnis □0 □1 □2 □3
Morgenmüdigkeit (nicht erholsamer Schlaf) □0 □1 □2 □3
genetischer Prädisposition zu Veränderungen
des zentralen, peripheren und autonomen Ner-
vensystems führen. Dies führt zu einem hete- II. Wurden Sie in den vergangenen sechs Monaten durch eines der folgenden
rogenen Beschwerdebild mit Schmerz, Fatigue, Symptome geplagt?
Schlafstörungen, vegetativen und psychischen
Symptomen (Tabelle 2) [1]. Schmerzen oder Krämpfe im Unterbauch □ Ja (1) □ Nein (0)
Depression □ Ja (1) □ Nein (0)
Die klinische Diagnose des FMS kann nach den Kopfschmerz □ Ja (1) □ Nein (0)
ACR-Klassifikationskriterien von 1990 oder
den modifizierten ACR-Kriterien von 2010 ge-
III. Bitte geben Sie an, ob Sie in den vergangenen sieben Tagen Schmerzen oder
stellt werden (Tabelle 1) [1, 2]. Sie beruht auf
Berührungsempfindlichkeit in den unten aufgeführten Körperregionen hatten.
der Anamnese des typischen Symptomkom-
Bitte kreuzen Sie das jeweilige Kästchen an, wenn diese Körperregion
plexes, der klinischen Untersuchung und dem schmerzhaft oder druckempfindlich ist. Bitte bewerten Sie die rechte und
Ausschluss anderer als Ursache in Frage kom- linke Seite getrennt.
mender Erkrankungen. Die Diagnose kann also
auch ohne Untersuchung der Tender Points □ Schulter, links □ Oberschenkel, links □ Kreuz
gestellt werden. Das FMS ist nicht pauschal mit □ Schulter, rechts □ Oberschenkel, rechts □ Oberer Rücken (Brustwirbelsäule)
einer anhaltenden somatoformen Schmerzstö- □ Nacken
rung (ICD-10: F45.40) bzw. einer chronischen
Schmerzstörung mit psychischen und soma- □ Hüfte, links □ Unterschenkel, links
□ Hüfte, rechts □ Unterschenkel, rechts
tischen Faktoren (ICD-10: F45.41) bzw. einer
somatischen Belastungsstörung gleichzuset- □ Oberarm, links □ Kiefer, links □ In keiner der genannten
zen. Unterschiedlich schwere Verlaufsformen □ Oberarm, rechts □ Kiefer, rechts Körperregionen Schmerzen
existieren, eine allgemein anerkannte Schwere-
gradeinteilung existiert jedoch nicht. Empfoh- □ Unterarm, links □ Brustkorb
lene krankheitsspezifische Testinstrumente sind □ Unterarm, rechts □ Bauch
der FM-Symptom-Fragebogen (Abbildung 2)
[1, 3], der Patient-Health-Questionnaire 15
(PHQ-15-Score) [1, 4] und der Fibromyalgia- IV. Waren die Beschwerden, die in den Fragen I bis III aufgeführt sind, in der Regel
Impact-Questionnaire (FIQ) [1, 5]. Die obligate in den vergangenen drei Monaten vorhanden?
somatische Diagnostik bei Erstevaluation eines
möglichen FMS umfasst: □ Ja □ Nein
Abbildung 2: Fibromyalgiesymptom-Fragebogen (Teil I bis IV) – Der Gesamtscore (maximal 31 Punkte) des Fra-
» Ausfüllen einer Schmerzskizze/Schmerz- gebogens ist die Summe des Symptomschwere-Scores SSS (Teil I+II, maximal zwölf Punkte) und des Regiona-
skala und des Fibromyalgie-Symptom- len Schmerzindex (Teil III, maximal 19 Punkte), leichtere Form des FMS: Gesamtscore zwölf bis 19, schwerere
Fragebogens Form: Gesamtscore 20 bis 31.
Bayerisches Ärzteblatt 1-2/2019 11
Titelthema
Bei typischem Beschwerdekomplex und fehlenden » Erklärung der Beschwerden mithilfe eines » Partizipative Entscheidungsfindung mit
klinischen Hinweisen auf internistische, ortho- bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells in Besprechung eines möglichen Nutzens
pädische oder neurologische Erkrankungen wird anschaulicher Weise, zum Beispiel durch oder Schadens von (nicht-)medikamentösen
empfohlen, keine weitere apparative Diagnostik das Vermitteln psycho-physiologischer Therapieoptionen
durchzuführen. Zusammenhänge (Stress, Teufelskreis-
Modell) » Behandlung häufiger komorbider seelischer
Zu Beginn der Behandlung ist eine ausführliche (zum Beispiel Depression) und körperlicher
Information des Patienten über die Diagnose » Normale Lebenserwartung (Kreuzschmerz) Störungen entsprechend
eines FMS in folgenden Punkten wichtig: aktueller Leitlinien
» Linderung der Beschwerden durch eigene
» Keine organische Krankheit, sondern eine Aktivitäten der Patienten » Regelmäßige Überprüfung des Nutzens
funktionelle Störung (Symptomreduktion und Verbesserung der
Für das Behandlungskonzept wichtig sind: Leistungsfähigkeit versus Nebenwirkungen
» Legitimität der Beschwerden und Aufwand) einer eingeleiteten Therapie,
» Erarbeitung individueller und realistischer Fortsetzung einer Therapie nur im Falle ei-
Therapieziele nes positiven Nutzens
Dieser Fragebogen ist ein wichtiges Hilfsmittel, um Ihnen die bestmögliche Behandlung zukommen zu lassen.
Ihre Antworten können Ihrem Arzt helfen, Ihre Beschwerden besser zu verstehen. Bitte beantworten Sie jede Frage so gut
Sie können. Überspringen Sie Fragen bitte nur, wenn Sie dazu aufgefordert werden.
Name: Alter: Geschlecht: Datum:
1. Wie stark fühlten Sie sich im Verlauf der Nicht Wenig Stark
vergangenen vier Wochen durch die beeinträchtigt beeinträchtigt beeinträchtigt
folgenden Beschwerden beeinträchtigt?
a) Bauchschmerzen □ □ □
b) Rückenschmerzen □ □ □
c) Schmerzen in Armen, Beinen oder Gelenken □ □ □
(Knie, Hüften, usw.)
d) Menstruationsschmerzen oder andere Probleme □ □ □
mit der Menstruation
e) Schmerzen oder Probleme beim Geschlechtsverkehr □ □ □
f) Kopfschmerzen □ □ □
g) Schmerzen im Brustbereich □ □ □
h) Schwindel □ □ □
i) Ohnmachtsanfälle □ □ □
j) Herzklopfen oder Herzrasen □ □ □
k) Kurzatmigkeit □ □ □
l) Verstopfung, nervöser Darm oder Durchfall □ □ □
m) Übelkeit, Blähungen oder Verdauungsbeschwerden □ □ □
n) Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen □ □ □
oder vermehrter Schlaf
o) Müdigkeit oder Gefühl, keine Energie zu haben □ □ □
Abbildung 3: Gesundheitsfragebogen PHQ-15
nicht beeinträchtigt = 0, wenig beeinträchtigt = 1, stark beeinträchtigt = 2; Berechneter Skalensummenwert: 0 bis 4 = minimale somatische Symptomstärke/Somatisierung,
5 bis 9 = milde somatische Symptomstärke/Somatisierung, 10 bis 14 = mittelgradig ausgeprägte Symptomstärke/Somatisierung, 15 bis 30 = schwer ausgeprägte Symp-
tomstärke/Somatisierung
12 Bayerisches Ärzteblatt 1-2/2019Titelthema
» Berücksichtigung von Präferenzen/ Eine fachpsychotherapeutische Untersuchung wird laut Leitlinie bei folgenden
Komorbiditäten der Patienten Konstellationen empfohlen:
» Bei leichter Ausprägung des FMS Ermuti- » Hinweise für vermehrte seelische Symptombelastung (Angst, Depression)
gung zu angemessener körperlicher und » Anamnestische Angaben von aktuellen schwerwiegenden psychosozialen Stressoren
psychosozialer Aktivierung
» Anamnestische Angaben von aktuellen oder früheren psychiatrischen Behandlungen
» Bei schwererer Ausprägung des FMS » Anamnestische Angaben von schwerwiegenden biografischen Belastungsfaktoren
Besprechen multimodaler Therapien und
einer zeitlich befristeten medikamentösen » Maladaptiver Krankheitsverarbeitung
Therapie
» Subjektive psychische Krankheitsattributionen
Behandlungsmöglichkeiten des FMS mit hohem Tabelle 3: Indikationen zu fachpsychotherapeutischer Abklärung.
Evidenzlevel sind:
» Ausdauertraining mit geringer bis mittlerer
Intensität zwei- bis dreimal pro Woche
über mindestens 30 Minuten, zum Beispiel Fall 2 Diabetes mellitus Typ 2, Hypercholesterinämie und
schnelles Spazierengehen, Walking, Fahrrad- seit Kurzem arterielle Hypertonie. Bei Aufnahme
fahren, Ergometertraining, Tanzen, Aqua- Bei einem 56-jährigen Patienten wurde im Juni zeigten sich laborchemisch keine erhöhten Ent-
jogging 2011 eine rheumatoide Arthritis festgestellt. Er zündungsparameter, leicht erhöhte Transaminasen
wurde anfangs mit Glukokortikoiden und NSAR und S-Harnsäure von 8,4 mg/dl. Klinisch war ein
» Wasser-/Trockengymnastik mit geringer bis und seit Juli 2017 mit DMARD MTX oral behan- Gelenk leicht geschwollen (Fingergrundgelenk
mittlerer Intensität zwei- bis dreimal pro delt. Wegen insuffizienter Wirkung erfolgte eine II rechts) und keine relevante Morgensteifigkeit
Woche über mindestens 30 Minuten Dosissteigerung von MTX und parenteraler Gabe. vorhanden. Disease-Activity-Score (DAS) 28 von
Im weiteren Verlauf wurde wegen anhaltender 2,2 (entsprechend Remission), an Medikamenten
» Kognitive Verhaltenstherapie Krankheitsaktivität auf eine Kombination von wurden zu dem Zeitpunkt ein Statin, ASS 100
MTX mit Leflunomid umgestellt. Ab Oktober 2012 mg, ACE-Hemmer/HCT und 10 mg MTX s. c. in
» Entspannungsverfahren (zum Beispiel wurde dann wegen insuffizienter Wirkung eine Kombination mit dem Biologikum Etanercept
PMR), nur in Kombination mit anderen Kombination von MTX mit erstem Biologikum (TNF-alpha-Hemmer) verabreicht.
Verfahren (TNF-alpha-Hemmer) gegeben. Ab März 2016
erfolgte eine Umstellung auf MTX und zweitem Während des stationären Reha-Aufenthaltes
» Meditative Bewegungstherapien (zum Biologikum (TNF-alpha-Hemmer). Seither zeigt (am elften Tag) trat akut eine nächtliche Mon-
Beispiel Tai Chi, Qigong, Yoga) sich ein stabiler Krankheitsverlauf. Eine Gluko- arthritis des linken Kniegelenkes mit Überwär-
kortikoid-Gabe war in den vergangenen zwei mung, Rötung und heftigsten Schmerzen auf.
» Multimodale Therapie (mindestens ein Jahren nicht mehr notwendig. An Komorbidi- Anamnestisch berichtete der Patient, vor ca.
aktives und ein passives Verfahren) täten sind bekannt: diätetisch beherrschbarer zehn Wochen auf das linke Kniegelenk gestürzt
» Zeitlich befristet (drei bis sechs Monate)
medikamentöser Einsatz von Amitriptylin Anzeige
(10 bis 50 mg/die)
» Weitere zeitlich befristete medikamentöse Für gehobene
Therapiemöglichkeiten sind der selektive
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme- Ansprüche:
hemmer (SSNRI) Duloxetin (bei komorbider
Majordepression und/oder generalisierter TECHNOLOGIEN,
Angststörung) sowie das zur Gruppe der
Antikonvulsiva gehörende Pregabalin (bei DIE ÜBERZEUGEN.
komorbider generalisierter Angststörung).
Nicht empfohlen werden starke Opioide
und NSAR/COX-2-Hemmer). DC-70EXP
with
Basierend auf zahlreichen Studien und breitem
Konsens zwischen den Fachgesellschaften hat die
2017 veröffentlichte S3-Leitlinie zu einer Ver-
sachlichung der Diskussion über das FMS geführt
E-CUBE 12
und gleichzeitig evidenzbasierte Maßnahmen be-
züglich Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und
ICF-basierter Begutachtung etabliert. Seybold Medizintechnik
Sonothek München: Hubertusstraße 4, 82110 Germering
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Bayerisches Ärzteblatt 1-2/2019 13Titelthema
Abbildung 4: Potenzielles sonografisches Zeichen der Abbildung 5: Röntgen linkes Kniegelenk – Verkalkung Abbildung 6: Polarisationsmikroskop –
Gicht, zum Beispiel Knie; typisches Doppelkontur-Zei- der Menisken (Chondrokalzinose). Harnsäurekristalle.
chen (roter Pfeil) [15]. LK = Laterale Kondyle
zu sein, eine damalige orthopädische Abklä- Anfallsprophylaxe 2 x 0,5 mg/die), zusätzlich ACE-Hemmer und HCT) infrage. Die Recherche
rung einschließlich Röntgen habe keinen weg- lokale antiphlogistische Maßnahmen. Darunter bezüglich früherer Laborkontrollen ergab kons-
weisenden traumatischen Befund erbracht. Er kam es zu einer raschen Beschwerdelinderung. tant Serum-Harnsäurewerte im (hoch-)normalen
habe ca. eine Woche entzündungshemmende Parallel dazu begannen wir mit einer kausalen Bereich (maximal 7,1 mg/dl), die Alkoholanamne-
Schmerzmittel eingenommen und das Kniege- harnsäuresenkenden Therapie mit Allopurinol, se des Patienten war fortlaufend blande. Neben
lenk geschont, nach drei Wochen sei er dies- bei normaler Nierenfunktion Startdosis 100 mg/ einer Ernährungsberatung modifizierten wir die
bezüglich ohne Medikamente beschwerdefrei die (empfohlene Dosissteigerung zum Beispiel antihypertensive Medikation (Austausch von
gewesen. Zum Zeitpunkt der Kniegelenksar- alle zwei bis vier Wochen um 100 bis 200 mg HCT durch einen Calcium-Antagonisten) und
thritis zeigte sich sonografisch eine deutliche bis zum Erreichen des Serumharnsäure-Zielwer- eliminierten dadurch einen häufig in der Praxis
lokale Ergussbildung, minimale synoviale Proli- tes von < 6 mg/dl). Die Standarddosis beträgt auftretenden Auslöser erhöhter Harnsäurewerte
ferationszeichen, keine spezifischen pathologi- 300 mg/die, die maximale Dosis bis 800 mg/die und möglicher Gichtanfälle [8, 9, 10].
schen Knorpel-/Knochenstrukturen (zum Beispiel [8, 9]. Weitere zugelassene harnsäuresenkende
Doppelkonturzeichen bei Gicht, Abbildung 4). Medikamente sind das Urikostatikum Febuxostat Der Patient war durch die eingeleiteten Therapie-
Das mitgebrachte Röntgenbild des linken Knie- (bevorzugt bei eingeschränkter Nierenfunktion), maßnahmen innerhalb weniger Tage beschwer-
gelenkes zeigte neben leichtgradigen degene- Urikosurika (Benzbromaron, Probenecid) und in defrei und konnte die stationäre Rehabilitation
rativen Veränderungen feine Verkalkungen des Kürze auch eine (6/2018 von der EMA zur Zulas- erfolgreich fortsetzen.
Gelenkknorpels medial und lateral (Abbildung 5), sung empfohlene, bereits über die internationa-
aktuell laborchemisch deutlich erhöhte humorale le Apotheke erhältliche) fixe Kombination aus
Entzündungsparameter (BKS, CRP, Leukozytose), Allopurinol und Lesinurad (neues Wirkprinzip, Fall 3
Harnsäure 7,2 mg/dl, übriges Routinelabor unauf- ORAT1-Inhibitor).
fällig. Zur differenzialdiagnostischen Abklärung Bei einer 61-jährigen Patientin sind folgende
(zum Beispiel Schub der rheumatoiden Arthritis, Entgegen früheren Empfehlungen kann gemäß Erkrankungen bekannt: Diabetes mellitus Typ 2,
septische Arthritis, Pseudo-Gicht, Gicht usw.) der Leitlinie von 2016 [8] schon vor Abklingen Hyperlipidämie, Adipositas Grad I, chronisch er-
wurde eine umgehende Gelenkpunktion durch- eines akuten Gichtanfalls mit der urikostatischen höhter Nikotinkonsum (15 Zigaretten täglich seit
geführt. Dabei waren ein makroskopisch milchig- Therapie (Allopurinol/Febuxostat) begonnen wer- ca. 25 Jahren), bekannte Coxarthrose beidseits
trüber Erguss, in der Synoviaanalyse eine hohe den. Auch eine bereits begonnene Urikostatika- und ein degenerativ-fehlstatisches Wirbelsäu-
Zellzahl/Neutrophilenanteil, im Polarisationsmi- Therapie sollte nicht wegen eines darunter (er- lensyndrom. Vor ca. einem Jahr setzte ein relativ
kroskop (Abbildung 6) nadel-/stäbchenförmige, neut) auftretenden Gichtanfalls unterbrochen akuter Krankheitsbeginn mit Kopfschmerzen,
negativ doppelbrechende, teils intrazelluläre werden, da Schwankungen des Serumharnsäu- Abgeschlagenheit, B-Symptomatik, subfebrilen
Kristalle nachweisbar. Damit war die Diagnose respiegels wiederum Gichtanfälle begünstigen Temperaturen, bilateralen Schulterschmerzen,
„akute Arthritis urica“ gestellt. können. Nackenschmerzen und ausgeprägter Morgenstei-
figkeit ein. Laborchemisch zeigten sich deutlich
Die 2016 aktualisierte Therapieleitlinie (S2e- Die Prophylaxe mit Colchicin sollte in der Regel erhöhte Entzündungsparameter (Sturzsenkung,
Leitlinie) der Deutschen Gesellschaft für Rheu- für ca. drei bis sechs Monate durchgeführt werden hohes CRP).
matologie [8] sieht für die Akuttherapie der Gicht (Dosis: 0,5 bis 1 mg/die). Der dauerhafte Zielwert
in Abhängigkeit bestehender Komorbiditäten/ der Serumharnsäure nach einem Gichtanfall Nach weiterer Diagnostik von haus-/fachärzt-
Kontraindikationen mehrere medikamentöse liegt bei < 6 mg/dl, bei Nachweis von Gichttophi licher Seite erfolgte die Diagnosestellung einer
Optionen vor: NSAR/COX-2-Hemmer, Colchi- < 5 mg/dl [8, 9, 10]. Polymyalgia rheumatica (ohne klinischen Hin-
cin oder Glukokortikoide. Wir entschieden uns weis auf Riesenzellarteriitis). Daraufhin wurde
aufgrund der Komorbiditäten (arterielle Hy- Als Ursache des erhöhten Harnsäurespiegels mit mit einer Glukokortikoidtherapie (Prednisolon
pertonie, Diabetes mellitus Typ 2) für Colchicin erstmaligem Gichtanfall kommt anamnestisch 30 mg/die) begonnen, Dosisreduktion zunächst
(Aufsättigung mit 1 mg, dann 3 x 0,5 mg/die am ehesten eine vor ca. drei Monaten begonne- auf 25 mg, dann 20 mg/die unter regelmäßiger
bis zum Sistieren der Beschwerden, danach zur ne antihypertensive Therapie (Kombination aus Kontrolle von Labor/Klinik.
14 Bayerisches Ärzteblatt 1-2/2019Titelthema
Der Versuch einer weiteren schrittweisen Predni- ca. einer Woche kam es im Rahmen einer Grup- erfolgen. Ein zahnärztlicher Termin poststatio-
solon-Dosisreduktion um 2,5 mg [11, 12] gelang pengymnastik zu einem akuten Schmerzsyndrom när am Heimatort wurde vereinbart, um dann
jedoch leider nicht, es kam zweimal (bei Tagesdo- im Bereich der rechten dorsolateralen Thorax- mit der leitliniengerechten Osteoporosetherapie
sis von 15 bzw. 12,5 mg) zu einer Rezidivsymp- region. Zunächst wurde symptomatisch analge- möglichst schnell beginnen zu können. Die Pati-
tomatik. Deshalb erfolgte ambulant eine weitere tisch therapiert, aufgrund progredienter Schmer- entin konnte die stationäre Rehabilitation nach
ausführliche, insbesondere apparativ-technische zen erfolgte die weitere diagnostische Abklärung Modifizierung des aktiven/passiven Therapiepro-
Diagnostik (einschließlich PET-CT), die jedoch (Röntgen, CT). Dabei wurde eine nicht dislozierte gramms unter symptomatischer Analgetika-Gabe
keinen Hinweis auf einen malignen Tumor (para- Rippenfraktur (7. Rippe) nachgewiesen. Zur wei- (Metamizol) erfolgreich beenden.
neoplastisches Syndrom!) oder auch Riesenzell teren Abklärung wurde eine Knochendichtemes-
arteriitis (Großgefäßvaskulitis) ergab. Daraufhin sung (DXA) durchgeführt mit dem Befund einer Das Literaturverzeichnis kann im Internet
wurde eine immunmodulierende Therapie mit dem höhergradigen Osteoporose (T-Score LWS: -3,5; unter www.bayerisches-ärzteblatt.de (Ak-
cDMARD MTX subkutan (15 mg pro Woche) ein- T-Score Schenkelhals: -3,9; NW: > -1,0; Osteope- tuelles Heft) abgerufen werden.
geleitet (Ziel: kummulativ steroidsparender Effekt nie: -1,0 bis -2,5; Osteoporose: < -2,5). Die Indi-
und bessere Wirkung als unter GK-Monothera- kation für eine spezifische Osteoporosetherapie Der Autor erklärt, dass er keine finanzi-
pie). Ca. acht Wochen nach MTX-Beginn gelang war somit gegeben [13]. ellen oder persönlichen Beziehungen zu
eine langsame, schrittweise Dosisreduktion des Dritten hat, deren Interessen vom Manu-
Prednisolons (zunächst in 2,5-mg-Schritten) auf Laborchemisch war das 25-OH-Vitamin D3 mit skript positiv oder negativ betroffen sein
10 mg/die, danach weitere Reduktion in 1-mg- 18 ng/ml unterhalb des empfohlenen Normbe- könnten.
Schritten. Die aktuelle Dosis lag bei 8 mg/die mit reichs (ca. 35 bis 60 ng/ml). Die Patientin wurde
begleitender Vitamin-D-Einnahme (diese erfolgte ausführlich über die generellen Empfehlungen
seit etwa sechs Monaten, jedoch nach anamnes- wie körperliche Aktivität, kalziumreiche Ernäh-
tischen Angaben unregelmäßig), anamnestisch rung, allgemeiner Lebensstil (Nikotinabstinenz!)
„normale“ Ernährungsgewohnheiten, keine Nah- und die medikamentösen Therapiemöglichkeiten Autor
rungsmittelunverträglichkeiten bekannt. aufgeklärt, eine forcierte, vorübergehend hö-
herdosierte orale Vitamin-D-Substitution wur- Dr. Alex Höfter
Vor ca. sechs Monaten erlitt die Patientin eine de eingeleitet. Zugelassen zur Therapie einer Facharzt für Innere Medizin,
Ermüdungsfraktur im Mittelfußbereich rechts- Glukokortikoid-induzierten Osteoporose sind Schwerpunkt Rheumatologie
seitig nach längerer Wanderung (konservative laut AWMF-Leitlinie bei der postmenopausalen
Behandlung). Eine weitere Diagnostik erfolgte Frau die Bisphosphonate Alendronat, Risedro- Reha-/Rheuma-Zentrum Bad Aibling,
nicht. Die jetzige stationäre Rehabilitation er- nat und Zoledronat, das humane rekombinante Ärztlicher Direktor, Klinik Wendelstein,
folgte wegen einer Coxarthrose beidseits, ei- Parathormon-Fragment Teriparatid [13, 14] und Deutsche Rentenversicherung Bund,
nes bekannten degenerativen Wirbelsäulen- seit 2018 auch der RANKL-Inhibitor Denosumab. Kolbermoorer Straße 56, 83043 Bad Aibling
syndroms und der Polymyalgia rheumatica. Die Die Patientin wurde ausführlich über das Neben-
Patientin erhielt ein individuelles und auf ihre wirkungsprofil der spezifischen Osteoporose- Chefarzt, Rheumaklinik Bad Aibling,
rheumatologischen/orthopädischen Erkrankun- Medikamente aufgeklärt, insbesondere sollte vor Deutsche Rentenversicherung Nordbayern,
gen abgestimmtes physiotherapeutisches und Therapiebeginn eine zahnärztliche Untersuchung Ghersburgstraße 20, 83043 Bad Aibling
balneophysikalisches Therapieprogramm. Nach (cave: seltene Nebenwirkung Kiefernekrose!)
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