Empfehlung der Arbeitsgruppe Perioperative Gerinnung der ÖGARI zum Thema: "Bridging" von VKA und NOAK - ÖGARI
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Arbeitsgruppe
Perioperative
Gerinnung
Empfehlung der Arbeitsgruppe
Perioperative Gerinnung der ÖGARI zum
Thema: „Bridging“ von VKA und NOAK
Korrespondierender Autor
Dr. Thomas Feurstein
thomas.feurstein@vlkh.net
Co-Autoren
Dr. Georg Pfanner, Dr. Claus Rädler, PD Dr. Christoph Schlimp, Assoc. Prof. PD Dr. Eva
Schaden
Erstellt Gültig bis
13.03.2019 12.03.2021
Version
1.0
Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin
Höfergasse 1A, 1090 Wien
https://www.oegari.at/arbeitsgruppen/arge-perioperative-gerinnung13.03.19
Einleitung
Auch wenn im Titel von „Bridging“ die Rede ist, soll bewusst gemacht werden, dass für Eingriffe mit geringem
Blutungsrisiko sowie bei Antikoagulation mittels NOAK kein „Bridging“ in eigentlichen Sinn notwendig ist.
Vielmehr wird hier im Wirkstofftalspiegel bzw. nach einer festgelegten Karenz der Eingriff durchgeführt. Der
Wiederbeginn richtet sich nach dem vorhandenen Thrombose- und Blutungsrisiko (siehe unten).
Es ist uns ein Anliegen, einen einfachen Algorithmus zu schaffen, der dem Großteil der klinischen Situationen
entspricht. In seltenen, speziellen Situationen ist ein individuelles, patientInnenbezogenes, interdisziplinäres
Vorgehen zu erarbeiten.
Tabelle 1: Einschätzung des Thromboembolierisikos (1)
gering mittel hoch
Venenthrombose oder Venenthrombose oder Venenthrombose, Lungenembolie oder
Lungenembolie vor > 12 Monaten Lungenembolie Insult
in den letzten 3-12 Monaten in den letzten 3 Monaten
Vorhofflimmern Vorhofflimmern Vorhofflimmern
+ CHADS2 0-2 + CHADS2 3-4 + CHADS2 ≥5
Bikuspide Aortenkunstklappe Bikuspide Aortenkunstklappe Mitralkunstklappe
+ CHADS2 0 + CHADS2 ≥1 nichtbikuspide Aortenkunstklappe
rheumatische Klappenerkrankung
Tumorerkrankung unter Therapie (Zuordnung nicht einheitlich) Schwere Thromboseneigung
(z.B. homozygote F.-V-Leiden-Mutation,
Antiphospholipid-Syndrom)
CHADS2-Score (nach Camm et al 2010)
Herzinsuffizienz 1
Hypertonie 1
Alter ≥ 75 1
Diabetes 1
Schlaganfall 2
Empfehlung der Arbeitsgruppe Perioperative Gerinnung der ÖGARI zum Thema: 2
„Bridging“ von VKA und NOAK13.03.19
Tabelle 2: Einschätzung der Gefährlichkeit von Blutungskomplikationen (2)
gering mittel hoch
Augenchirurgie, HNO, Katarakt, Tracheostomie, Pars-Plana- Augenchirurgie (Hinterkammer),
MKG-Chirurgie Augenlaserchirurgie, Vitrektomie, Zahnextraktion >3 Kieferkorrektur, Gesichtstrauma-
Zahnextraktion Zähne, Zahnimplantologie OP
Orthopädie und kleine Handchirurgie, Frakturchirurgie, Gelenksersatz, Beckenchirurgie,
Unfallchirurgie, Gelenkspunktion Knochenmarkspunktion große Weichteilresektion,
Neurochirurgie Neurochirurgie, Spinalanästhesie,
PDA, Wirbelsäulenchirurgie
Bauchchirurgie, diagnostische Hysterektomie, Adnexektomie, Nierenbiopsie, radikale
Gynäkologie, Hysteroskopie, Laparoskopie, partielle Hysterektomie, Tumorchirurgie,
Urologie Amniozentese, Mastektomie, Peritonealdialyse- LK-Dissektion, Sectio, Geburt,
Urethroskopie Katheteranlage, ESWL, Vulvektomie, große
Laparotomie Mammachirurgie,
Prostatachirurgie, TURP, TURB,
perkutane Nephroskopie
Gastroenterologie Ösophagusstent, ERCP, EUS Polypenentfernung, PEG-Anlage, Leberbiopsie
Sphinktertomie,
Interventionelle transradiale PCI transfemorale PCI oder TAVI, transapikaler Klappenersatz
Radiologie und IABP
Kardiologie
Herz-/Thoraxchirurgie Thoraxdrainagenentfernung, Anlage großer Thoraxdrainagen, Plauradekortikation, apikale
Anlage kleiner Bronchoskopie mit Biopsie, Lungentumorresektion,
Thoraxdrainagen, VATS, Thorakotomie, Herzchirurgie, Thymektomie
diagnostische Lobektomie, Perikardiozentese,
Bronchoskopie, BAL, Schrittmacher/ICD-Implantation,
bronchiales Stenting, ZVK- Pleurabiopsie
Anlage,
Schrittmacheraustausch
Gefässchirurgie Varizen-OP, arterielle Revaskularisation, Bauchgefäßchirurgie
Temporalarterienbiopsie extraanatomischer Bypass
Bemerkung: Die oben gezeigte Tabelle ist vom American Collage of Cardiology veröffentlicht. Diese ist durch Einschätzung der verschiedenen
chirurgischen Gesellschaften entstanden. Das Blutungsrisiko eines einzelnen Eingriffs ist nicht nur von eingriffspezifischen Faktoren sondern auch von
patientenspezifischen Faktoren abhängig. Entscheidend ist nicht nur die Häufigkeit einer Blutung, sondern v.a. deren Konsequenz.
Empfehlung der Arbeitsgruppe Perioperative Gerinnung der ÖGARI zum Thema: 3
„Bridging“ von VKA und NOAK13.03.19
Vorgehen bei oraler Antikoagulation mit VKA oder NOAK (1-7)
Ja
Notfalleingriff? Siehe „Antikoagulation Management-
algorithmus“ (www.oegari.at)
Nein
Schwangerschaft?
PatientIn mit OAK und Plättchenhemmung?
Erhöhtes patientInnenbezogenes Ja
Blutungsrisiko, wie: Rücksprache mit GerinnungsexpertInnen
- Bekannte Blutungsneigung
- Niereninsuffizienz mit Gefahr der OAK-
Akkumulation
Nein VKA
INR im unteren Zielbereich (INR ~2)
Eingriff unter fortgesetzter OAK möglich? Ja kein Bridging
bei geringer Gefährlichkeit einer Blutungs- NOAK
komplikation (siehe Tabelle 2) Keine Karenz der NOAK
Eingriff im NOAK-Talspiegel
Nein
NOAK VKA
Pause zwischen letzter Gabe und Eingriff 7 Tage vor Eingriff absetzen
GFR in Blutungsrisiko
ml/min mittel hoch
Eliquis®
Lixiana® >24h >48h Beginne Bridging, wenn INR unter
Xarelto® Zielbereich fällt
>50 36h 2-3d
Pradaxa®13.03.19
Operation
Postoperative Thromboseprophylaxe
in der Regel IPC in Kombination mit LMWH bzw. NOAK in Prophylaxe-Dosis bei gesicherter Hämostase – frühestens
2-4h postoperativ (substanzabhängig); bei hoher Blutungsgefährlichkeit (z.B. Neurochirurgie) 24h postoperativ
Wiederbeginn der therapeutischen Antikoagulation
Geringes Mittleres Hohes Thromboembolierisiko
Thromboembolierisiko Thromboembolierisiko
Steigerung auf halbtherapeutische
Hochdosisprophylaxe Steigerung auf Dosis je nach Blutungsrisiko:
perioperativ halbtherapeutische Dosis je - Gering: keine Karenz der OAK
nach Blutungsrisiko: (siehe oben)
- Mittel: 24h nach OP
- Gering: keine Karenz der OAK - Hoch: erwäge Heparinperfusor
(siehe oben)
Steigerung auf therapeutische Dosis
- Mittel: 48h nach OP
- Mittel: 48-72h nach OP
- Hoch: 72h nach OP
- Hoch: erwäge Heparinperfusor
VKA
NOAK
Nach interdisziplinärer Absprache Wiederbeginn mit VKA in
Nach interdisziplinärer Absprache Beginn mit
der Dosis wie vor OP. Weiterführen der Bridging-Therapie bis
der präoperativen Dosis des NOAK.
die Ziel-INR erreicht und 2d stabil ist.
Empfehlung der Arbeitsgruppe Perioperative Gerinnung der ÖGARI zum Thema: 5
„Bridging“ von VKA und NOAK13.03.19
Abkürzungen
AntiXa = Anti-Xa-Aktivität, aPTT = Aktivierte partielle Thromboplastinzeit, BAL = Bronchoalveoläre Lavage,
ECMO = Extrakorporale Membranoxygenierung, ERCP = Endoskopische retrograde
Cholangiopankreatikographie, ESWL = Exrtrakorporale Stosswellenlithotripsie, EUS = Endoskopische
Ultraschalluntersuchung, GFR = Glomeruläre Filtrationsrate, IABP = Intraortale Ballonpumpe, ICD =
Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator, ICH = Intrazerebrales Hämatom, INR = International normalized ratio,
IPC = Intermittierende pneumatische Kompression, LK = Lymphknoten, MKG = Mund-Kiefer-Gesicht, LMWH =
Niedermolekulares Heparin, NOAK = Nicht-Vitamin-K-Antagonist, OAK = orale Antikoagulation, OP =
Operation, PCI = Perkutane koronare Intervention, PEG = Perkutane endoskopische Gastrostomie, PDA =
Periduralanästhesie, TAVI = Transkatheter Aortenklappenimplantation, TURB = Transurethrale Blasenresektion,
TURP = Transurethrale Prostataresektion, UFH = Unfraktioniertes Heparin, VAK = Vitamin-K-Antagonist, VATS =
Videoassistierte thorakoskopische Chirurgie
Referenzen
1. von Heymann C, Koscielny J. Update: Patienten unter oraler Antikoagulation mit VKA oder NOAK.
Perioperatives “Bridging” oder “Switching”?. Anästh Intensivmed 2016;57:316-331
2. Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, et al. ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural
Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American
College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. J Am Coll Cardiol. 2017;69:871.
3. Filipovic M, Korte W, Rickli H. Thromboseprophylaxe und periinterventionelle antithrombotische Therapie. 7.
Auflage 2017 des Kantonsspital St. Gallen
4. Lock JF, Wagner J, Luber V, et al. Perioperativer Umgang mit Antikoagulation. Wien klin Mag. 2018;21:150-
157
5. J D Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial
Fibrillation. N Engl J Med. 2015 August 27; 373(9): 823–833.
6. Pabinger I, Eichinger S, Minar E et al. Leitlinien für die Thromboemboliprophylaxe in Österreich. Wien Klein
Wochenschr (2007) 119/23-24: 739-746
7. Faraoni D, Comes RF, Geerts W et al. European guidelines on perioperative venous thromboembolism
prophylaxis: Neurosurgery. European Journal of Anaesthesiology. 2018 February; 35:90-95
Empfehlung der Arbeitsgruppe Perioperative Gerinnung der ÖGARI zum Thema: 6
„Bridging“ von VKA und NOAKSie können auch lesen
