Empfehlungen für Diagnostik und Therapie der Depression im Alter
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Mini-Review 127
Empfehlungen für Diagnostik
und Therapie der Depression im Alter
Therapy Recommendations for Diagnosis and Treatment
of Depression in Old Age
http://econtent.hogrefe.com/doi/pdf/10.1024/1661-8157/a002883 - Monday, February 05, 2018 1:07:26 AM - Universität Basel IP Address:145.250.209.1
Martin Hatzinger1,2, Ulrich Hemmeter1, Therese Hirsbrunner4, Edith Holsboer-Trachsler3,
Thomas Leyhe1, Jean-Frédéric Mall1, Urs Mosimann2, Nicole Rach5, Nathalie Trächsel1
und Egemen Savaskan1
1
Schweizerische Gesellschaft für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie (SGAP)
2
Schweizerische Gesellschaft für Biologische Psychiatrie (SGBP)
3
Schweizerische Gesellschaft für Angst und Depression (SGAD)
4
Schweizerischer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK)
5
Schweizerische Fachgesellschaft für Gerontopsychologie (SFGP)
Zusammenfassung: Diese Empfehlungen sollen dazu dienen, Fachpersonen das Wissen über die aktuelle Evidenz von Diag-
nostik und Therapie der Depression im Alter zur Verfügung zu stellen und damit zur frühzeitigen Erkennung und evidenzba-
sierten Behandlung beizutragen. Da für einige Behandlungsansätze nur rudimentär kontrollierte Studien vorliegen, wird auch
das klinische Expertenwissen in die Beurteilung einbezogen. Im diagnostischen Vorgehen wird die besondere Symptomatik
der Depression im Alter beleuchtet, auf die Suizidalität eingegangen und werden die häufig vorkommenden somatischen Ko-
morbiditäten hervorgehoben. Auch Hypothesen zur Pathogenese, wie Neuroendokrinologie, Neurodegeneration und vaskuläre
Faktoren, werden erläutert. In der Behandlung gilt heute ein integrierter biopsychosozialer Ansatz mit gezielten psychosozia-
len Interventionen, spezifischer Psychotherapie und einer antidepressiven Pharmakotherapie bei schweren Depressionen als
sinnvoll. Daneben kommen auch chronobiologische oder Neurostimulationsverfahren zum Einsatz.
Schlüsselwörter: Depression im Alter, Therapieempfehlungen, kognitive Störungen, Leitlinien
Abstract: The main goal of these treatment recommendations is to provide experts with current evidence on diagnostic proce-
dures and therapy of depression in the elderly. After description of current diagnostics according to ICD-10, the special presen-
tation of symptoms in old-age depression is highlighted and, in particular, the risk factors of the markedly increased suicide
risk in the elderly are described. Assessment instruments are helpful in the diagnosis and are discussed in detail. Most impor-
tantly, prodromal dementia has to be taken into consideration in differential diagnosis. Additional important comorbidities are
substance use disorders, and chronic somatic diseases such as pain syndromes, cardiovascular diseases or metabolic disor-
ders. Moreover, facing the frequent polypharmacy in old age, the triggering of depression by medication has to be considered.
Besides the known age-specific psychosocial triggers and the classic aminergic deficiency hypothesis, neuroendocrinology
and neurodegeneration as well as vascular factors are discussed as crucial pathogenetic mechanisms. However, genetics may
also play an important role in the elderly patient.
For treatment of depression in old age, an integrated biopsychosocial approach with targeted psychosocial interventions, spe-
cific psychotherapy and antidepressant pharmacotherapy is deemed adequate. Biological non-pharmacological treatments
are also treatment options in elderly depressed patients, i.e. chronobiological procedures and electroconvulsive therapy.
In conclusion, the present treatment recommendations for old age depression by the Swiss professional societies provide an
aid for therapy based on evidence and clinical expertise. The latter is most important, since evidence is often lacking in this
patient population. Finally, in view of the frequent age-related polypharmacy, a comprehensive understanding of the pharma-
cotherapeutical evidence is an important prerequisite for its careful application.
Keywords: Depression in the elderly, treatment recommendations, cognitive deficits, guidelines
Résumé: Le but principal de ces recommandations de traitement est de fournir aux experts l'évidence actuelle concernant le
diagnostic et le traitement de la dépression chez la personne âgée. Après description des diagnostics selon la classification
actuelle ICD-10, les symptômes particuliers de la dépression des malades âgés sent présentés, et notamment les facteurs de
risque de suicide qui est augmenté dans cette classe d'âge. Les moyens d'évaluation utiles pour le diagnostic sont discutés en
détail. Particulièrement important est la nécessité de prendre en compte les prodomes de la démence dans le diagnostic
différentiel. D'autres importantes comorbidités sont relatées à un emploi inapproprié de substances, à la coexistence de ma-
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ladies somatiques chroniques comme les syndromes douloureux, les maladies cardiovasculaires et les troubles métabo-
liques. De plus, du fait de la fréquence élevée de polypharmacie chez la personne âgée, la possibilité qu'un médicament puisse
déclencher une dépression doit être considérée. A côté des facteurs déclenchants psycho-sociaux associés à l'âge et l'hypo-
thèse classique d'un manque d'amines, des facteurs neuroendocriniens et neurodégénératifs ainsi que des facteurs vascu-
laires peuvent jouer un rôle pathophysiologique. Par ailleurs, des facteurs génétiques peuvent aussi être impliqués chez la
personne âgée. Pour le traitement de la dépression chez la personne âgée, il y a le besoin d'une approche biopsychosociale
intégrée avec des interventions psychosociales ciblées, d'une psychothérapie spécifique et d'antidépresseurs pharmacolo-
giques. Les traitements biologiques non-pharmacologiques représentent aussi une option thérapeutique chez ces malades,
comme par exemple les interventions chronobiologiques et l'électroconvulsivothérapie. En conclusion, les recommandations
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de traitement pour la prise en charges de la dépression chez la personne âgée, proposées actuellement par les sociétés pro-
fessionnelles en Suisse, offrent une aide de traitement fondée sur l'évidence et l'expertise clinique. Ce dernier point est impor-
tant puisqu'il manque souvent des preuves fondées sur l'évidence dans cette population. Finalement, étant donné la poly-
pharmacie fréquente dans cette classe d'âge, la prise en compte de la pharmacothérapie dans son ensemble est nécessaire
pour une utilisation adéquate des médicaments.
Mot clés: dépression chez la personne âgée, recommandations de traitement, déficits cognitifs, recommandations
Einleitung Schliesst man auch leichte depressive Episoden ein, wird in
diversen Studien eine Prävalenz bis zu 25 % angegeben [1].
Die Lebenserwartung steigt weltweit: Der Anteil an über Oft wird zwischen depressiver Episode und subsyndroma-
65-jährigen Personen in der Weltbevölkerung beträgt zur- ler Depression unterschieden, da viele ältere Personen de-
zeit ca. 11 %, in bestimmten Gesellschaften erreicht er be- pressive Symptome aufweisen, die nicht dem Schweregrad
reits mehr als 30 %. Auch in der Schweiz zeigt die Alterspy- einer depressiven Episode entsprechen. Eine kürzlich
ramide diese Tendenz, zurzeit (Schweiz. Bundesamt für durchgeführte Untersuchung zeigte eine Punktprävalenz
Statistik, 2015) gibt es 18 % über 65-Jährige in der Gesamt- von ca. 7 % für eine depressive Episode und eine Prävalenz
bevölkerung. Dabei zeigen sich regionale Unterschiede von von 17 % für klinisch relevante depressive Symptome bei
15 bis knapp 22 %. Hinsichtlich der psychischen Gesundheit über 75-Jährigen [2]. Insbesondere bei Menschen in Insti-
bedeutet dies nicht nur eine Z unahme von neurodegenera- tutionen dürfte gemäss der Studienlage die Prävalenz noch
tiven Erkrankungen, wie z.B. der Alzheimerdemenz, son- höher sein. Damit bleibt – auch wenn die Inzidenz neuro-
dern vor allem auch von Depressionen. Depression als häu- degenerativer Erkrankungen im Alter massiv ansteigt –
figste psychische Erkrankung mit Behandlungsbedarf steht auch im Alter die Depression die häufigste psychische Stö-
auch bei über 65-Jährigen an erster Stelle. Deshalb haben rung. Subsyndromale depressive Zustandsbilder dürften
diverse Fachorganisationen – wie die World Psychiatric As- allenfalls im Alter häufiger sein als bei jüngeren Kohorten.
sociation (WPA) – oder auch Aktionsprogramme zur Prä- So wurde gezeigt, dass die Prävalenz von leichten Depres-
vention – wie das Bündnis gegen Depression – grössere Ini- sionen bei über 75-Jährigen bis 31 % ansteigt, während sie
tiativen lanciert, um nicht nur Fachpersonen, sondern auch bei jungen Personen bei ca. 14 % liegt [3]. Altersspezifische
die Öffentlichkeit sowie die Patienten und ihre Angehöri- psychosoziale Umstände, wie Verlust von festen Bindun-
gen in entsprechende Aufklärungsprogramme einzubinden. gen und Vereinsamung, dürften dazu beitragen.
So wird z.B. auf allen Ebenen vermittelt, dass Depression
viele Gesichter hat, alle betreffen kann und behandelbar ist.
Die Erkrankung hat nicht nur eine grosse Auswirkung auf
die Betroffenen, sondern auch auf die Angehörigen und an-
Diagnostik und
gesichts ihrer Prävalenzraten auf die Gesellschaft insge- Differenzialdiagnostik
samt. Die vorgestellten Behandlungsempfehlungen sollen
dazu dienen, insbesondere den Fachpersonen das Wissen Die Diagnostik der Depression wird gemäss ICD-10
über die aktuelle Evidenz von Diagnostik und Therapie zur durchgeführt [4]. Wurde in früheren Diagnosesystemen
Verfügung zu stellen und damit zur frühzeitigen Erkennung
und evidenzbasierten Behandlung von Depressionen in der
älteren Bevölkerung beizutragen. Im Artikel verwendete Abkürzungen:
AD Alzheimerdemenz
ADH Antiduretisches Hormon
IPT Interpersonelle Psychotherapie
KVT Kognitive Verhaltenstherapie
Epidemiologie MS Multiple Sklerose
SIADH Sekretion von antirduretischem Hormon
SNRI Selektiver Serotonin- und
Die Punktprävalenz depressiver Episoden schwankt bei Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
über 65-Jährigen je nach Erhebung zwischen 5 und 10 %. SSRI Selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
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noch versucht, zwischen Depressionen bei älteren im Ver- Tabelle 1. Erfassungsinstrumente für Depression im Alter nach
gleich zu jüngeren Personen abzugrenzen, was mit Begrif- Einsatzschwerpunkt
GDS = Geriatrische Depressions-Skala; DIA-S = Depression im Alter-
fen wie Involutionsdepression, Altersdepression etc. er- Skala; BDI II = Beck-Depressions-Inventar II; HAMD = Hamilton
fasst wurde, so wird dies heute nicht mehr gemacht. Depression Rating Scale; MADRS = Montgomery–Åsberg Depression
Die Diagnostik gründet sich auf die Querschnittsbefund Rating Scale; CSDD = Cornell-Skala für Depressionen bei Demenz
erhebung mit Bestimmung des Syndroms (Haupt- und Zu- Ältere Erwachsene Demenz-
satzsymptome) sowie einer Schweregradbestimmung und Personen allgemein kranke
einer Verlaufsbeurteilung (einzeln oder rezidivierend, an-
Selbst- GDS BDI II
haltend und episodisch, Dauer, unipolar oder bipolar). Ins- beurteilung
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gesamt muss die Syndromdiagnose während mindestens DIA-S
14 Tagen bestehen, damit die Kriterien für eine depressive Fremd- HAMD CSDD
Episode erfüllt sind. Gemäss der operationalisierten Vor- beurteilung
MADRS
gehensweise werden Hauptsymptome (gedrückte Stim-
mung, Interessensverlust und Freudlosigkeit sowie An-
triebsverminderung und erhöhte Ermüdbarkeit) und
Zusatzsymptome (Konzentrations- und Aufmerksamkeits- che Erkrankungen oder Trauerreaktionen nach Partner-
störung, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstver- verlust. Patienten mit einer verlängerten Trauerreaktion
trauen, Schuldgefühle, Gefühl der Wertlosigkeit, negative können in ca. 15 % der Fälle das Vollbild einer Depressi-
Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken oder -handlun- on entwickeln [5].
gen, Schlafstörungen, verminderter Appetit) unterschie- Eine subsyndromale depressive Störung, die länger als
den. Je nach Anzahl der vorhandenen Symptome wird in zwei Jahre dauert, wird Dysthymie genannt. Sie ist im Al-
leicht, mittelgradig oder schwer eingeteilt. Bei schweren ter wenig untersucht und möglicherweise mehr mit soma-
Episoden können zudem psychotische Symptome z.B. in tischen Beschwerden und weniger mit psychiatrischen Ko-
Form von Versündigungs-, Verarmungs- oder Krankheits- morbiditäten assoziiert als bei jüngeren Patienten [6].
wahn bestehen, seltener kommt es auch zu nihilistischem Auch wenn die Depression bei älteren Patienten sich in
Wahn. Halluzinationen sind nicht ausgeschlossen, meist der Symptomatik gegenüber jüngeren grundsätzlich nicht
bestehen sie bei psychotischen Depressionen als akusti- unterscheidet, so ist das klinische Bild doch etwas anders
sche (z.B. beschimpfende Stimmen) oder olfaktorische geprägt. So werden die Hauptsymptome der Depression,
Halluzinationen. Die Psychomotorik kann entweder ge- wie Traurigkeit, oft weniger ausgedrückt, sie manifestiert
hemmt bis hin zu einem Stupor oder erregt sein («ge- sich oft über körperliche Beschwerden wie Schlafstörung,
hemmte vs. agitierte Depression»). Das ICD-10 gibt keine Globusgefühl oder funktionelle kardiale Störungen. Kog-
standardisierte Vorgabe, um die psychomotorische Akti- nitive Beeinträchtigungen treten bei depressiven Episo-
vierung bei Depression zu quantifizieren. Versuche, auf- den auf und können sich auch während der Remission nur
grund der klinisch-psychopathologischen Symptomatik teilweise bessern. Mehrere Untersuchungen deuten dar-
eine Differenzialdiagnostik zur Depression im Kontext ei- auf hin, dass eine rezidivierende depressive Störung in frü-
ner Alzheimererkrankung zu definieren, sind bisher heren Lebensphasen das Risiko für eine degenerative De-
fruchtlos geblieben, da keine genügende Sensitivität und menz im Alter erhöht. Gleichzeitig treten depressive
Spezifität erreicht werden konnte. Klinisch ist jedoch eine Episoden auch bei neurodegenerativen Erkrankungen auf.
Depression im Rahmen einer Alzheimerdemenz oft mit Im Rahmen der Diagnostik muss insbesondere auf die
einem deutlich höheren Pflegebedarf bzw. Bedarf an sozi- Erfassung und Behandlung der Suizidalität verwiesen wer-
aler Unterstützung verbunden. den (s. Abschnitt «Suizidalität bei Depression: Abklärung
Bei der unipolaren Verlaufsform unterscheidet man und Behandlung»).
eine depressive Episode, falls die Depression nur einmal,
und einen rezidivierenden Verlauf, wenn sie mehrmals
auftritt. Kommt zudem im Verlauf eine Manie auf, so liegt
eine bipolare Störung vor: bei voll ausgeprägter Manie eine Untersuchungsinstrumente
Bipolar-I-Störung, bei hypomanen Episoden eine Bipolar-
II-Erkrankung. Bei den meisten bipolaren Erkrankungen Psychometrie
beginnt die Störung bereits vor dem 50. Lebensjahr. Die
Prognose ist bei spätem Beginn einer Bipolar-I-Erkran- Bei der Erfassung einer depressiven Symptomatik bei älte-
kung in der Regel günstig. Bei spätem Beginn muss man ren Menschen kann es zu einer Konfundierung mit Sympto-
auf jeden Fall eine hirnorganische Störung bzw. eine sym- men einer somatischen oder hirnorganischen Erkrankung
ptomatische maniforme Erkrankung im Rahmen einer so- sowie mit unerwünschten Wirkungen von Medikamenten
matischen Erkrankung ausschliessen. kommen [7, 8]. Zudem können Sinneseinschränkungen
In der Differenzialdiagnose von Depressionen muss eine Erfassung behindern, und bei kognitiven Einschrän-
im Alter auch eine Anpassungsstörung mit depressiven kungen können verbale Probleme ein falsches Bild erzeu-
oder ängstlichen Symptomen in Betracht gezogen wer- gen. Deshalb wurden Erfassungsinstrumente speziell für
den, insbesondere bei Reaktionen auf schwere körperli- Ältere entwickelt und geprüft.
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Selbstbeurteilung Tabelle 2. Laborabklärungen
Als Selbstbeurteilungsbogen ist die geriatrische Depressi- Routinelabor
onsskala (GDS) die am weitesten verbreitete [9]. Im deut-
• Kleines Blutbild
schen Sprachraum ist zudem die «Depression im Alter»-
Skala (DIA-S) bekannt [10]. Sie orientiert sich an den • Entzündungsparameter: CRP (C-reaktives Protein) bzw. BKS (Blut-
Diagnosekriterien des ICD-10 und besitzt eine gute Validi- körperchensenkungsgeschwindigkeit)
tät. Für das Screening bei Erwachsenen unterschiedlichen • Elektrolyte (Na, K, Cl, Mg)
Alters bietet sich das Beck-Depressions-Inventar II (BDI
• Urinstatus (Schnelltest auf: Eiweiss, Glucose, Keton, Urobilinogen,
II) auch bei älteren Personen an. Es ist international weit
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Bilirubin)
verbreitet und ebenfalls auf Deutsch validiert [11].
• Nüchternglucose
Fremdbeurteilung • Schilddrüsenparameter: TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon)
Die Hamilton-Depressionsskala (HAMD) für Erwachsene
• Leberparameter: Alanin-Aminotransferase (ALT, GPT), Aspartat-
unterschiedlichen Alters ist die am weitesten verbreitete Aminotransferase (AST, GOT), Glutamat-Dehydrogenase (GLDH) und
Depressionsskala. Bei ihr überwiegen somatische und mo- Gamma-Glutamyl-Transferase (Gamma-GT, GGT)
torische Syndromanteile, während motivationale, affektive
• Nierenparameter: Harnstoff, Kreatinin
und kognitive Symptome weniger berücksichtigt werden.
Der Einsatz bei älteren Patienten muss deshalb überlegt ge- • Vitamin B12
schehen [12]. Die Montgomery–Åsberg Depression Rating Erweiterte Diagnostik
Scale (MADRS) wird ebenfalls altersunabhängig eingesetzt
• Differenzialblutbild
und ist auch in der älteren Altersgruppe validiert [13].
Eine spezielle Herausforderung stellen Depressions- • HIV-Antikörpertest
screenings für demenzkranke Menschen dar. Ein spezifisch
• Lues-Serologie
entwickelter Fragebogen ist die Cornell-Skala für Depressi-
onen bei Demenz (CSDD) [14]. • Borrelien-Serologie
• HbA1c
Labor und apparative Untersuchungen
• Vitamin B1, B6, Folsäure
Bei erstauftretenden Depressionen im Alter müssen nebst
der psychiatrischen Diagnosestellung hirnorganische bzw. • Blutfette, Alkalische Phosphatase, Bilirubin
andere somatische Ursachen differenzialdiagnostisch ab- • Homocystein
geklärt werden. Zudem sind Laboruntersuchungen bei der
• Pb, Hg, Cu, Phosphat
Kontrolle einer psychopharmakologischen Behandlung
der Depression im Sinne des therapeutischen Drug • Parathormon, Coeruloplasmin
Monitorings indiziert. Die wichtigste Differenzialdiagnose
• Kortisol, ggf. Dexamethason-Suppressionstest
der Depression im Alter ist eine beginnende Demenz, für
deren Entwicklung die Wahrscheinlichkeit mit zunehmen-
dem Alter steigt. Deshalb wird zum Ausschluss einer
organischen Ursache der Depression gemäss den interna- pho-Tau (p-Tau)» erlauben mit hoher Sensitivität (92 %) und
tionalen Behandlungsempfehlungen eine entsprechende Spezifität (95 %) eine differenzialdiagnostische Abgrenzung
Demenz-Abklärung empfohlen [15]. einer Alzheimerdemenz gegenüber gesunden Personen [17].
Labordiagnostik: Als Basis-Labordiagnostik wird die Be- Bildgebung: Eine strukturelle Bildgebung, d.h. eine Mag
stimmung einer Routine-Hämatologie und -Blutchemie netresonanztomografie, wird bei erstmaligem Auftreten ei-
(Elektrolyte, Calcium, Glucose, Leber- und Nierenfunkti- ner Depression im Alter immer empfohlen (falls Magnetre-
onsparameter), von Vitamin B12 sowie eine Abklärung der sonanztomografie kontraindiziert oder nicht durchführbar,
Schilddrüsenfunktion empfohlen (Tab. 2). Nicht routine- sollte ein Computertomogramm veranlasst werden). Bei un-
mässig, sondern nur bei besonderem Verdacht sollen zu- klaren Fällen kann zudem eine funktionelle Bildgebung nach
sätzliche Untersuchungen wie z.B. Urinstatus, Serologien Indikationsstellung durch einen Facharzt für Psychiatrie
auf Lues, Borreliose oder HIV bzw. andere Hormonbe- oder Neurologie (SPECT oder PET) durchgeführt werden.
stimmungen etc. durchgeführt werden [16]. Damit können Minderperfusionen bestimmter Hirnregio-
Liquordiagnostik: Eine Liquoruntersuchung wird nicht nen sichtbar gemacht und entsprechende Verdachtsdiagno-
routinemässig empfohlen, sondern nur bei Vorliegen von be- sen spezifischer Demenzformen erhärtet werden.
sonderen Verdachtsdiagnosen. Es geht dabei vor allem um Elektroenzephalografie (EEG): Die Elektroenzephalogra-
den Ausschluss von infektiösen und chronisch-entzündli- fie kann neben der spezifischen Diagnose von Epilepsien
chen Gehirnerkrankungen wie z.B. viralen Enzephalitiden, auf hirnorganische Veränderungen eines psychopathologi-
Borreliose, Lues oder multipler Sklerose. Im Liquor sind zu- schen Zustandes oder einer Verhaltensstörung hinweisen.
dem Korrelate der neuropathologischen Veränderung, die Sie ist grundsätzlich bei Depression nicht pathologisch
die Alzheimerkrankheit definieren, messbar: Insbesondere verändert, zeigt aber zum Beispiel bei Demenzen oft eine
die Biomarker «Beta-Amyloid 1–42, Gesamt-Tau und Phos- Verlangsamung.
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Tabelle 3. Differenzialdiagnostische Befunde in der Neuropsychologie: Demenz vs. Depression (modifiziert nach [23]). AD = Alzheimerdemenz
Allgemeines Profil Bei der Depression keine eindeutigen Defizite (ev. bei Flexibilität). Defizite eher bei Aufgaben mit Zeitlimit
und bei neutralem/positivem Material. Verstärkte Defizite nach Misserfolg.
Bei der AD liegen primäre Gedächtnisstörungen vor. Defizite gibt es auch bei zeitunabhängigen Aufgaben,
sie sind unabhängig vom Misserfolg. Material-unspezifische Defizite.
Neugedächtnis Bei der Depression besserer Erhalt der Wiedererkennungsleistung und Auslassungsfehler.
Bei der AD ist das Wiedererkennen deutlich gestört. Intrusionen, Zufallsfehler, Rateverhalten.
Zeichnen Bei der Depression eher ungenaues Arbeiten.
Bei der AD konstruktiv apraktische Fehler.
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Orientierung Bei der Depression ist die Orientierung weitgehend intakt.
Bei der AD sind Orientierungsstörungen ausgeprägt vorhanden.
Sprache Bei der Depression Verlangsamung, Hypophonie.
Bei der AD aphasische Symptome.
Räumlich-Konstruktive Bei der Depression eher ungenaues Arbeiten, Nachlässigkeiten.
Leistungen, Praxie Bei der AD apraktische Symptome.
Komorbidität und sekundäre tragen signifikant zur Verschlechterung der funktionel-
len Störungen bei. In der funktionellen Bildgebung zeigt
Depressionsformen sich bei depressiven Patienten mit M. Parkinson eine
deutlich reduzierte metabolische Aktivität in limbischen
Depression und andere neurologische Arealen und in den Basalganglien [25]. Wie für die Alz-
Erkrankungen heimerdemenz scheint auch das Risiko für die Parkin-
son-Demenz durch vorangehende Depressionen erhöht
Die Prävalenz der Depression bei der Alzheimerdemenz zu werden [26]. Die Parkinson-Patienten reagieren zu-
(AD) beträgt bis zu 50 % [18]. Zudem deuten viele Be- dem auf antidepressive Therapien mit blutdrucksenken-
funde darauf hin, dass die Depression ein Risikofaktor den und motorischen Nebenwirkungen sehr empfind-
per se für das spätere Auftreten von kognitiven Störun- lich, weshalb man bei der Auswahl sehr vorsichtig
gen bzw. einer Demenz ist [19, 20]. Möglicherweise vorgehen muss [27]. Alle Substanzgruppen scheinen
steht dies mit dem Befund in Zusammenhang, dass die gleich zu wirken [28].
Depression zu einer Hippokampusatrophie beitragen Auch bei Chorea Huntington ist eine Depression sehr
kann. Umgekehrt ist bei AD die Depression nach Apa- häufig, die Prävalenz wird bei diesem Krankheitsbild mit
thie und psychotischen Symptomen die dritthäufigste bis zu 75 % beschrieben [29].
psychiatrische Begleitsymptomatik [21]. Auch bei fron- Bei multipler Sklerose (MS) ist Depression eine häufige
totemporalen Demenzen und Lewy-Body-Demenz sind Komorbidität mit einer Prävalenz von 25–50 % [30]. Die
sehr hohe Raten an Depressionen im Sinne einer Ko- Patienten zeigen wenig Therapieadhärenz und sehr oft Su-
morbidität vorhanden [22]. izidalität. Die Depression kann in jedem Stadium der MS
Die neuropsychologische Untersuchung zur Differen- auftreten. Ein besonderes Augenmerk ist auf depressions-
zialdiagnose der Depression von Demenz ist während auslösende, immunmodulatorische Medikamente, die zur
der akuten Phase der affektiven Erkrankung nicht durch- Behandlung der MS eingesetzt werden, zu richten.
führbar. Mit der Testung muss deshalb abgewartet wer- Im Rahmen der amyotrophen Lateralsklerose (ALS)
den, bis keine schwere Depression mehr vorliegt und treten oft Depressionen auf; die Diagnose ist allerdings
eine differenzialdiagnostische Abgrenzung möglich ist. erschwert, Symptome wie Inappetenz, Insomnie oder
Die Testverfahren zur Differenzialdiagnostik sind sehr Energielosigkeit können auch unabhängig von der De-
umfassend und testen verbales episodisches und non- pression auftreten [31]. Ob die häufig auftretenden De-
episodisches Gedächtnis, Exekutivfunktionen, Auf- pressionen im Rahmen der supranukleären Blickparese
merksamkeit, Sprache, visuelle Verarbeitung und Verar- oder des kortikobasalen Syndroms sogar Prodromalsyn-
beitungsgeschwindigkeit. drome sind, ist unklar [32].
Vaskuläre Depression
Depression und neurodegenerative Das Konzept der vaskulären Depression wurde Ende der
Demenzen 1990er Jahre formuliert und definiert diese als eine zere-
brovaskuläre Erkrankung, die für eine Depression im Al-
Depressionen sind häufige komorbide Erkrankungen bei ter prädisponiert, diese verursacht oder aufrecht erhält
bis zu 25 % der Patienten mit Morbus Parkinson [24] und [33]. Die Zusammenhänge zwischen zerebrovaskulären
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Veränderungen und der Depression im Alter sind kom- Depression und Persönlichkeitsstörung
plex, weil das Ausmass und die Verteilung vaskulärer
Schädigungen bestimmen, welche Netzwerke betroffen Bei älteren Patienten ist die Datenlage zu Komorbi
sind und zur Depressionsgenese beitragen können. Ins- ditäten von Depression mit Persönlichkeitsstörungen
besondere sollen Pathologien in fronto-striatalen und schlecht. Einzelne Studien berichten von Prävalenzen
fronto-limbischen Verbindungen zur Depression beitra- bis zu 24 % [44]. Die Präsenz der Persönlichkeitsstörung
gen [34]. Das klinische Bild zeigt vor allem Probleme bei ist häufig assoziiert mit frühem Beginn der Depression.
den exekutiven Funktionen, eine psychomotorische Ver- Generell gelten bestimmte Eigenschaften der Persön-
langsamung/Hemmung und Apathie [35]. Kognitive De- lichkeit, wie vermeidend, abhängig, perfektionistisch als
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fizite sind im Vordergrund und die Betroffenen sind oft Risikokonstellationen. Diese Eigenschaften führen zu
krankheitsuneinsichtig und misstrauisch. Neben den ex- höherem Verlust der Selbstständigkeit und verzögertem
ekutiven Störungen fallen diese Patienten vor allem auch Therapieerfolg. Positive Problembewältigungsstrategi-
bei Schwierigkeiten im visuellen Benennen und bei der en, Selbstwirksamkeit und Sozialkompetenz wirken hin-
Sprachflüssigkeit auf. Es besteht ein erhöhtes Risiko für gegen schützend [45].
Therapieresistenz, eine unvollständige Remission und
die Entwicklung einer Demenz. Veränderungen in der
Bildgebung sind als Hyperintensitäten in der subkortika- Depression und Schmerz
len weissen Substanz nachweisbar (sog. «White Matter
Lesions», WML) und widerspiegeln die organische Eine gemeinsame pathogenetische Grundlage für De-
Grundlage der vaskulären Depression. Der Schweregrad pressionen und Schmerz wurde bereits in den 1990er
der Depression hängt oft vom Ausmass, der Lokalisation Jahren postuliert [46]. Die biogenen Amine, Serotonin
und dem Volumen dieser Defekte ab. Studien zeigen, und Noradrenalin, scheinen bei der Entstehung der ko-
dass vor allem temporal und frontal lokalisierte «WML» morbiden Symptomatik eine wichtige Rolle zu spielen
mit Depression assoziiert sind [36]. [47]. Die Lebenszeitprävalenz für Schmerz bei depressi-
ven Patienten liegt bei einem Durchschnittswert von
65 % [48]. Vor allem der chronische Schmerz scheint mit
Depression und Abhängigkeitserkrankungen Depression assoziiert zu sein [49], wobei Schmerzsymp-
tome im Kopf-, Bauch-, Gelenk- und Brustbereich domi-
Eine hohe Komorbidität zwischen Depression und Ab- nieren. Bei Frauen tritt diese Komorbidität deutlich häu-
hängigkeitserkrankungen wurde vor allem bei älteren figer auf.
Personen berichtet [37], insbesondere die Prävalenz des
Alkoholkonsums ist bei älteren depressiven Patienten si-
gnifikant höher als bei nicht depressiven. Diese Komorbi- Depression und kardiovaskuläre
dität ist mit einem hohen Suizidrisiko assoziiert und wird Erkrankungen
um 59 % höher angegeben als bei depressiven Patienten
ohne Alkoholproblem [38]. Im Weiteren ist ein Benzodia- Zwischen Depression im Alter und kardiovaskulären
zepinkonsum bei älteren Menschen mit einer Prävalenz Erkrankungen besteht ein enger Zusammenhang. Dabei
von ca. 15 % weit verbreitet. Die Indikation für einen scheint dieser Zusammenhang reziprok zu sein:
nicht gerechtfertigten Einsatz dieser Medikamente ist kardiovaskuläre Ereignisse erhöhen das Risiko für
bei älteren depressiven Patienten am häufigsten. Dem- Depression, und Depression ist wiederum ein Risikofak-
entsprechend ist die Komorbidität zwischen Depression tor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Das Risiko für
und Benzodiazepinabhängigkeit im Alter hoch [39]. ischämische Herzerkrankungen ist um das 1,5- bis 2-Fa-
Bei Opioidabhängigkeit tritt Depression ebenfalls ge- che erhöht. Umgekehrt zeigen ca. 20 % der Patienten
häuft auf [40]. Personen, die Analgetika missbrauchen, nach einem Myokardinfarkt eine Depression, was wie-
zeigen nicht nur komorbide Depressionen, sondern auch derum die Mortalität bei diesen Betroffenen um das
Angst- und Persönlichkeitsstörungen sowie Alkoholab- 3,5-Fache in den ersten sechs Monaten nach dem Ereig-
hängigkeit. Vor allem bei Patienten mit chronischen nis erhöht [50].
Schmerzsyndromen ist diese Komorbidität nicht selten. Depressive Symptome führen zu einem schlechteren
Zudem wird sich die Zahl der über 65-Jährigen, die Opio- Verlauf der Krankheit, zu wiederholten Hospitalisatio-
ide wie Heroin bzw. Stimulanzien wie Kokain konsumie- nen, und sie reduzieren den Nutzen kardiovaskulärer
ren, voraussichtlich bis 2020 in den westlichen Ländern operativer Eingriffe. Verschiedene pathophysiologische
verdoppeln [41]. Bei jüngeren Patienten ist die hohe Mechanismen werden betreffend dieser Komorbidität
Komorbidität mit Depressionen bei Kokainabhängigkeit diskutiert, wie z.B. ein Ungleichgewicht zwischen sym-
und Angststörungen bekannt. Bei Nikotinabhängigkeit pathischer Hyperaktivität und parasympathischer Unter-
scheint v.a. der Entzug mit einem erhöhten Depressions- aktivität mit reduzierter Herzfrequenzvariabilität, Ver-
risiko einherzugehen [42]. Anhaltender Rauchstopp hin- änderungen im beta-adrenergen System sowie einer
gegen scheint mit einer signifikanten Reduktion an De- Überaktivität der hypothalamisch-hypophysären Ne-
pressivität verbunden zu sein [43]. bennierenrindenachse [51].
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Tabelle 4. Auswahl von Medikamenten mit möglichen Depressi-
ons-auslösenden Effekten (modifiziert nach [54])
Pathophysiologie und
Antihypertensive Medikamente:
Ursachenhypothesen
• β-Blocker
Die Depression im Alter ist keine homogene Krankheits-
• Alpha-Methyldopa kategorie, sondern beruft sich auf multikausale Erklä-
• Reserpin rungsmodelle im Sinne des biopsychosozialen Ansatzes.
Auf die vaskulären Faktoren wurde dabei bereits einge-
• Clonidin
gangen.
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• Kalziumkanal-Blocker, z.B. Nifedipin
Analgetika:
Psychosoziale Komponenten
• Opioide
• Indomethacin Einige Studien haben darauf hingewiesen, dass die Be-
deutung der sozialen Situation bei älteren Depressiven
Antiparkinson-Medikamente:
evtl. eine geringere Rolle spielt als bei jüngeren, während
• Levodopa andere Studien gezeigt haben, dass insbesondere soziale
• Amantadin Partizipation einen depressionspräventiven Charakter
haben kann [55, 56]. Auch prämorbide Faktoren wie die
• Tetrabenazin
Persönlichkeitsstruktur oder vorbestehende, depressive
Psychiatrische Medikamente: Persönlichkeitszüge beeinflussen möglicherweise die
Depressionsentstehung [57]. Selbstverständlich gelten
• Typische Neuroleptika
auch im Alter die psychologischen Krankheitsmodelle
Verschiedene: (z.B. interpersonelle oder kognitionspsychologische Mo-
• Digoxin delle), sie wurden jedoch nicht altersspezifisch entwickelt
und überprüft.
• Corticosteroide
• Sulfonamide
• Interferon Biologische Faktoren
Depression und Neuroendokrinologie
In den vergangenen drei Dekaden wurde aufgrund vieler
klinischer und präklinischer Befunde die neuroendokrine
Depression und metabolische Störungen Hypothese der Depression entwickelt. Sie besagt, dass die
Regulation der hypothalamisch-hypophysären Nebennie-
Depression erhöht auch das Risiko für Diabetes mellitus, renrindenachse (HPA-Achse) kausal in der Depressions-
Adipositas und Hypertension [52]. Der Zusammenhang entstehung involviert ist [58]. Unabhängig davon gibt es
zwischen der Depression und dem metabolischen Syn- Hinweise dafür, dass eine chronische Dysregulation der
drom ist klinisch bidirektional: Depression erhöht das HPA-Achse zu einer Beschleunigung des neuronalen Alte-
Risiko für das metabolische Syndrom, und umgekehrt
rungsprozesses, insbesondere im hippokampalen Gebiet,
weisen Personen mit metabolischem Syndrom mehr De- führen kann [59]. Zudem kann die Neurogenese durch
pressionen auf. Das metabolische Syndrom kann diverse chronisch und pathologisch erhöhte Glucocorticoide ge-
proinflammatorische Zytokine und eine Leptinresistenz hemmt werden [60]. Auch das metabolische Syndrom
erhöhen. Umgekehrt fördert die Depression Insulinresis- kann über die dysfunktionale HPA-Achsenregulierung bei
tenz, chronische Inflammation und abdominale Adiposi- Depression negativ beeinflusst werden und somit zum er-
tas, d.h. auch pathophysiologisch besteht ein bidirektiona- höhten Risiko für kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse
ler Zusammenhang [53]. bei dieser Erkrankung beitragen [61]. Zusammenfassend
kann die erhöhte HPA-Achsenaktivität bei Depression
neurodegenerative Veränderungen begünstigen, zu vasku-
Depression und Medikamente lären Veränderungen beitragen und schliesslich die Rück-
fallgefahr für weitere depressive Episoden erhöhen [62].
Seit Langem sind Medikamente als iatrogene Ursachen
für Depressionen bekannt: Die klassische Reserpin-in- Depression und Neurodegeneration
duzierte Depression ist bereits in den 1950er Jahren Depression und AD haben überlappende Pathophysiologi-
beschrieben worden. Insbesondere bei non-selektiven en: Beide können mit kognitiven Defiziten und mit Hippo-
Betablockern, systemisch wirkenden Kortikosteroiden, kampusatrophien einhergehen [63]. Mehrere Untersu-
Kalziumantagonisten und Benzodiazepinen sind Assozi- chungen konnten zeigen, dass die HPA-Achsenregulation
ationen mit Depression beschrieben [54] (Tab. 4). einen wichtigen Mediator bei der depressionsinduzierten
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Hippokampusatrophie darstellt und diese bei älteren Tabelle 5. Empfohlene psychosoziale Interventionen und Spezial-
Patienten mit langjährigen Depressionen am ausgepräg- therapie (modifiziert nach [74]):
testen war [64]. Die Neurogenese ist bei beiden Erkran- • Angeleitete Selbsthilfe
kungen gehemmt. Ein Mass dafür ist der Brain-Derived
• Psychoedukation
Neurotrophic Factor (BDNF), der bei älteren Menschen
mit Depression supprimiert ist und sich nach erfolgreicher • Problemlösetraining
antidepressiver Therapie wieder normalisieren kann [65, • Physische Aktivierung
66]. Schliesslich konnten Zusammenhänge mit dem bei
• Rekreationstherapie (befriedigende Freizeitgestaltung)
der Alzheimererkrankung beschriebenen genetischen Ri-
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sikofaktor ApoE4 beschrieben werden. Auch spielen bei • Entspannungsverfahren
beiden Erkrankungen chronisch inflammatorische Prozes- • Verbesserung der sozialen Kompetenz
se eine Rolle, und es konnte gezeigt werden, dass depressi-
ve Patienten einem beschleunigten zellulären Alterungs- • Spezialtherapien:
prozess unterliegen [67]. Ergotherapie
Künstlerische Therapien (Musik-, Kunst-, Bewegungs- und Tanz-
Depression und Genetik therapie)
Aus populationsgenetischen Untersuchungen weiss man
schon sehr lange, dass die Depression mit einem erhebli-
chen hereditären Risiko behaftet ist [68]. Die Entwick- gung unter Berücksichtigung diverser Faktoren wie Ne-
lungen der Molekularbiologie der vergangenen Jahre benwirkungen, einfache Handhabung etc. einbeziehen
führten zu ersten Befunden in biologischen Kandidaten- (vgl. tabellarische Übersicht bei [73]).
systemen, die einerseits eine Assoziation mit dem Psychosoziale Interventionen: Diese zielen darauf ab, die
Krankheitsrisiko für eine Depression zeigen (Kausalge- depressiven Symptome zu vermindern, das Suizidrisiko zu
netik) und andererseits auch für das therapeutische An- reduzieren, die sozialen Kontakte aufrecht zu erhalten und
sprechen von Bedeutung sind (Pharmakogenetik). So das Gefühl der Selbstwirksamkeit zu verbessern. Die Evi-
wurde nachgewiesen, dass Polymorphismen im Seroto- denz für psychotherapeutische und pharmakotherapeuti-
nin-Transporter-Gen im Kontext von schwierigen Le- sche Verfahren ist einigermassen gut belegt, jedoch be-
bensereignissen die Entstehung der Depression im hö- steht wissenschaftlich ein Mangel an Studien für die
heren Lebensalter begünstigen [69]. Polymorphismen Wirksamkeit von psychosozialen Interventionen. Die ak-
von Kandidatengenen im HPA-System (FKBP5) zeigten tuellen Empfehlungen unterscheiden nicht zwischen psy-
ebenfalls ein stark erhöhtes Risiko für Depressionen an, chosozialen Interventionen und Spezialtherapien, wie z.B.
wenn zusätzlich zur genetischen Konstellation ungünsti- Kunsttherapie, Ergotherapie oder Physiotherapie, sie un-
ge Lebensereignisse (Traumata) auftraten [70]. Zudem terteilen jedoch die Massnahmen in niederschwellige und
waren Mutationen im selben Gensystem mit dem An- solche mit höherer Intensität [74]. So wird z.B. angeleitete
sprechen auf eine antidepressive Psychopharmakothera- Selbsthilfe oder physische Aktivierung als niederschwelli-
pie assoziiert [71]. ge Intervention empfohlen, die Psychoedukation hinge-
gen als höherschwellige. Tabelle 5 gibt einen Überblick
über empfohlene psychosoziale und spezialtherapeutische
Massnahmen. In der Psychoedukation stehen dabei nicht
Behandlung nur der Patient, sondern auch seine Angehörigen im Fo-
kus. Diese haben ebenfalls erhöhte Risiken für die Ent-
Allgemeine Grundsätze wicklung von Depressionen und bedürfen meist ebenso
der professionellen Unterstützung.
Die Behandlung von Menschen mit einer Depression be- Psychosoziale, unterstützende Organisationen: Einige der
steht in Abhängigkeit vom Schweregrad gleichzeitig aus 1) psychosozialen Angebote für Depressionen werden auch
individuellen psychosozialen Interventionen, 2) einer durch diverse Organisationen unterstützt, wie z.B. die
psychotherapeutischen Behandlung und 3) aus einer Psy- Bündnisse gegen Depression oder das «Netzwerk Angehö-
chopharmakotherapie für die Betroffenen selbst unter rigenarbeit Psychiatrie» (NAP). Im Alter ist zudem die spi-
Einbezug der Angehörigen. Im Alter müssen auch die ko- talexterne Hilfe und Pflege (Spitex) von besonderer Be-
morbiden somatischen Erkrankungen berücksichtigt und deutung, die bei körperlich Gebrechlichen zusätzlich zum
mitbehandelt werden. Die vorliegenden Empfehlungen Tragen kommt. Sie können auch in der ambulanten Akut-
basieren auf klinisch kontrollierten Studien zur Wirksam- behandlung einbezogen werden, während andere Organi-
keit und werden gemäss der Evidenz und der Empfeh- sationen wie die «Pro Senectute» Dienstleistungen anbie-
lungsgrade der World Federation of the Societies of Biolo- ten, die in einer stabileren Phase zum Einsatz kommen
gical Psychiatry (WFSBP) klassifiziert [72]. Die (Beratung bei Haushaltsführung, Vermittlung von Ver-
Evidenzgrade orientieren sich dabei an der Anzahl und einsaktivitäten etc.). Die Kindes- und Erwachsenenschutz-
Qualität durchgeführter, randomisierter Studien, wäh- behörden (KESB) können bei älteren Depressiven zur Un-
rend die Empfehlungsgrade zusätzlich eine Risikoabwä- terstützung der Patienten beigezogen werden, wenn die
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Patienten diverse Aufgaben wie z.B. finanzielle Angele- Gefühle zu akzeptieren, während Achtsamkeits-basierte
genheiten nicht mehr selbständig erledigen können. Ins- kognitive Therapie auf der achtsamkeitsbasierten Stress-
besondere bei chronisch Kranken können sie auch bei Fra- reduktion und besserem Umgang mit Stress beruht. Das
gen einer dauerhaften Platzierung (Alters- und Pflegeheim) «Cognitive Behavioral Analysis System of Psychothera-
eingeschaltet werden. Bei schweren Depressionen, insbe- py» wurde speziell für chronifizierte Depressionen entwi-
sondere bei akuter Selbstgefährdung durch Suizidalität, ckelt und vereint kognitive, psychodynamische und inter-
können sie eine fürsorgerische Unterbringung (FU) zum personelle Strategien.
Schutz des Lebens verfügen. Erinnerungsorientierte Verfahren werden oft ange-
wendet, sind aber gegenüber anderen Therapieverfahren
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in der Evidenz weniger gut belegt [84]. Meist wurden nur
Psychotherapie mit älteren depressiven subsyndromal Erkrankte untersucht, sodass der Wir-
Patienten kungsnachweis für Depressionen begrenzt ist [85]. Inner-
halb der erinnerungsorientierten Verfahren kann man
Spezifische Psychotherapieverfahren haben teilweise bei verschiedene Grade der Strukturiertheit, der Themen-
Depression im Alter eine bestätigte, evidenzbasierte Wir- spanne und der Zielsetzungen unterscheiden. Je nach
kung, allerdings existieren hierzu deutlich weniger Publi- dem können solche Verfahren auch von Pflegefachperso-
kationen als zu Psychotherapien im jüngeren Erwachse- nen angewendet werden.
nenbereich. Man kann dabei von einer mässigen bis Die IPT ist ein semistrukturiertes und problemorien-
deutlichen Verbesserung der Depressionssymptomatik tiertes Vorgehen, das auf psychodynamischen Theorien
durch die Psychotherapie im Vergleich zur Kontrollbedin- beruht und KVT-Elemente aufgreift. Der interpersonelle
gung ausgehen [75]. Als Einschränkung der Wirksam- Kontext, auf dessen Hintergrund sich die Depression ent-
keitsnachweise gelten auch hier die gleichen Limitatio- wickelt hat, steht im Vordergrund: interpersonelle Kon-
nen in der Psychotherapieforschung wie bei jüngeren flikte, soziale oder interpersonelle Defizite, Trauer, Rol-
Patienten [76]: Die Kontrollbedingungen sind oft nicht lenwechsel oder Rollenübergänge. IPT fokussiert somit
klar umrissen, teilweise werden nur kleine Vergleichs- auf Themenbereiche, die Herausforderungen des fortge-
gruppen herangezogen und die Vergleichsbedingungen schrittenen Lebensalters sehr gut abbilden. Viele Unter-
werden ungenügend beschrieben. Körperliche Erkran- suchungen zeigen eine gute Wirksamkeit bei der Depres-
kungen sind ein altersspezifisches Merkmal und stellen sion im Alter [86]. In der Kombination mit Antidepressiva
einen Verlust persönlicher Ressourcen und damit einen scheint dabei die Wirkung auch in der Erhaltungsthera-
wichtigen Einflussfaktor auf den Erfolg der Psychothera- pie überlegen zu sein [87].
pie dar. Auch depressiven Personen mit kognitiver Funk- Psychodynamische Therapieverfahren, die auf den
tionsstörung bis zur leichten komorbiden Demenz kann Hypothesen der Psychoanalyse aufbauen, wurden auch
mit Psychotherapie geholfen werden. im Altersbereich bei depressiven Patienten untersucht.
Mehrheitlich wurden bei älteren Depressiven kogniti- Wirksamkeitsnachweise bestehen dabei vor allem für die
ve Verhaltenstherapien (KVT), gefolgt von erinnerungs- Fokaltherapie, bei der auf die Bearbeitung umschriebe-
orientierten Verfahren, interpersoneller Psychotherapie ner, symptomauslösender Konflikte gezielt eingegangen
(IPT) und psychodynamischen Verfahren untersucht. wird [88]. Die erhöhte inhaltliche Fokussierung, einher-
Die KVT zeigte auch bei älteren depressiven Patienten gehend mit einer begrenzten Therapiedauer und einer
grössere Effektstärken im Vergleich zu nicht-aktiven geringeren Sitzungsfrequenz, kennzeichnen dieses Ver-
Kontrollgruppen [77]. Spezifische, altersbezogene, dys- fahren. Diverse Untersuchungen zeigen eine stärkere
funktionale Gedanken wie «Änderung ist im Alter un- Evidenzbasis für die KVT im Vergleich zu psychodynami-
möglich» oder «Depressivität im Alter ist normal» kön- schen Verfahren in der Behandlung der Depression im
nen dabei auch im Fokus der Behandlung stehen. Alter, was aber nicht bedeutet, dass dies mit geringerer
Einzelne Interventionen der KVT wurden spezifischer Wirksamkeit gleichzusetzen ist [89]. Einschränkend
untersucht: Problemlösetherapie («Problem-Solving muss jedoch erwähnt werden, dass Patienten mit grösse-
Therapy»), Bibliotherapie und Web-basierte KVT-Ver- ren kognitiven Defiziten durch klassische Einsicht-orien-
fahren. Bei allen konnten signifikante Effekte nachgewie- tierte Techniken überfordert werden, während sich KVT-
sen werden [78–80]. Verfahren leicht an die Bedürfnisse dieser Patientengruppen
Verfahren der «dritten Welle» der Verhaltenstherapie, adaptieren lassen [90].
die sich als Erweiterung des KVT-Paradigmas verstehen, Zusammengefasst wird in den Empfehlungen der Deut-
zeigten ebenfalls Wirkeffekte. Dazu gehören die Akzep- schen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie,
tanz- und Commitmenttherapie (ACT) [81], das «Cogni- Psychosomatik und Nervenheilkunde e.V. (DGPPN) [91]
tive Behavioral Analysis System of Psychotherapy» unspezifisch «Psychotherapie» 1) bei über 65-jährigen Pa-
(CBASP) [82] und die Achtsamkeits-basierte kognitive tienten mit einer Depression mit dem Evidenzgrad A, 2)
Therapie (Mindfulness-Based Cognitive Therapy, bei schweren Formen einer Depression die Kombination
MBCT) [83]. Allerdings ist die Datenbasis zu diesen An- mit Pharmakotherapie mit Evidenzgrad B und 3) bei De-
sätzen noch deutlich schwächer als bei älteren Therapie- pression mit leichten kognitiven Einschränkungen mit
ansätzen. ACT zielt darauf ab, ungewollte Gedanken und Evidenzgrad B empfohlen.
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Pharmakotherapie unter strenger Beachtung der Nebenwirkungen anzuwen-
den (anticholinerg, Orthostase, kardiovaskuläre Neben-
Die Pharmakotherapie der Wahl ist auch bei Patienten in wirkungen). Nortriptylin besitzt im Vergleich zu anderen
höherem Lebensalter mit mittelschweren bis schweren trizyklischen Antidepressiva das günstigste Nebenwir-
Depressionen der Einsatz von Antidepressiva. Einige Me- kungsprofil. Mianserin wird wegen des Agranulozytoseri-
ta-Analysen deuten darauf hin, dass ihre Effektstärke mit sikos nur als Mittel der 3. Wahl eingesetzt.
zunehmendem Alter abnehmen könnte [92, 93]. Für die Evidenzkategorie: A
Auswahl eines Antidepressivums spielen neben der gene- Empfehlungsgrad: 2, insbesondere für Nortriptylin
rellen Wirkeffizienz weitere Faktoren eine Rolle: die exakte mit dem günstigsten Nebenwirkungsprofil
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Diagnostik (z.B. unipolare vs. bipolare Depression), das
klinisch-phänomenologische Bild (Suizidalität, ängstlich- Selektive Serotonin Re-Uptake-Inhibitoren (SSRIs)
agitiert vs. gehemmt, atypische Symptomatik, wahnhaft) Die Wirksamkeit der SSRIs ist bei älteren Personen be-
und die Medikamenteneigenschaften wie das Nebenwir- legt mit spezifischer Wirksamkeit bei Patienten mit ko-
kungsprofil und die Gefahr von Interaktionen. Bei älteren, morbider Angsterkrankung [96].
häufig multimorbiden Patienten ist die Indikationsstellung Nebenwirkungen/Interaktionen: Insbesondere das
im Hinblick auf die Risikoabschätzung einer Polypharma- SIADH als Klasseneffekt der SSRIs muss beachtet wer-
zie besonders vorsichtig abzuwägen. Dazu gehört auch ein den (Überwachung des Natriums). Aufgrund eines leicht
Interaktionscheck zur Risikoabwägung. Da im Alter der anticholinergen Effekts kann sich Paroxetin negativ auf
Metabolismus verändert ist, gilt prinzipiell immer der die Kognition auswirken. Für Citalopram und Escitalop-
Grundsatz, dass mit einer möglichst niedrigen Dosierung ram wurde eine Verlängerung der QTC-Zeit beschrieben
einer Substanz begonnen und bei guter Verträglichkeit vor- und eine Dosisbegrenzung festgelegt. Eine Assoziation
sichtig aufdosiert wird: «start low, go slow». von SSRIs mit hämorraghischem Stroke wurde beschrie-
Die Schweizerischen Behandlungsempfehlungen für uni- ben, das absolute Risiko aber als gering eingeschätzt.
polare Depression [94] gelten prinzipiell auch für die Depres- Insbesondere bei der Behandlung einer Post-Stroke-De-
sion im Alter. Die dort dargestellten Schlussfolgerungen müs- pression dürften die positiven Effekte einer antidepressi-
sen unter Einbezug von Studien bei Patienten mit Depression ven Therapie auf den Rehabilitationsverlauf deutlich
im Alter ergänzt und insbesondere unter dem Aspekt der Ne- überwiegen [97]. Von Bedeutung sind die Medikamen-
benwirkungs- und Interaktionsprofile bewertet werden. So ist teninteraktionen bei Paroxetin, Fluoxetin und Fluvoxa-
grundsätzlich festzuhalten, dass Substanzen mit zentralen min. Insgesamt zeigt Sertralin innerhalb der Klasse der
anticholinergen Eigenschaften nicht angewendet werden sol- SSRIs das günstigste Nutzen/Risiko-Profil.
len, da sie die kognitive Leistungsfähigkeit herabsetzen, zu Evidenzkategorie: A
einer Harn- und Darmentleerungsstörung sowie zu kardialen Empfehlungsgrad: 1
Problemen und im schlimmsten Fall auch zu Delirien führen
können. Auch blutdruckaktive Substanzen mit Orthostase Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Re-Uptake-
sollten vermieden werden. Zudem ist bei serotonergen Anti- Inhibitoren (SNRIs)
depressiva an das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion Die Wirksamkeit der SNRIs Venlafaxin und Duloxetin
(SIADH) mit Hyponatriämie und deren Folgen zu denken. wurde bei jüngeren Patienten sehr gut nachgewiesen (Evi-
Auch die mögliche Verlängerung der QTC-Zeit ist bei SSRIs zu denz A). Bei älteren Patienten existieren sowohl für Dulo-
berücksichtigen. Ob die serotonerg bedingte Thrombozyten- xetin [98, 99] als auch Venlafaxin [100, 101] gute Wirk-
aggregationshemmung mit möglicher erhöhter Blutungsnei- samkeitsnachweise. Für beide zeigen sich gute Effekte auf
gung klinisch relevant ist, ist umstritten. die Zielsymptomatiken Kognition und Schmerz [102].
Nebenwirkungen/Interaktionen: Die Miktion kann in sel-
Bewertung der einzelnen Substanzklassen tenen Fällen beeinträchtigt werden. Bei Venlafaxin ist ein
und Substanzen möglicher blutdrucksteigernder Effekt zu beachten.
Evidenzkategorie: A
Tri- und tetrazyklische Antidepressiva Empfehlungsgrad:1 (Duloxetin); 2 (Venlafaxin)
Die Wirksamkeit ist auch bei älteren Patienten in zahl
reichen Studien der 1980er und 1990er Jahre gut belegt Moclobemid
[95], mit grösster Evidenz für Imipramin, Amitriptylin Die Wirksamkeit wurde in diversen Studien bei älteren Pa-
und Nortriptylin und mit zusätzlich spezifischer Wirk- tienten untersucht, mit spezifisch günstiger Wirkung auf
samkeit auf folgende Zielsymptome: die Kognition [103].
1. Insomnie: Trimipramin, Doxepin, Amitriptylin, Mianserin Nebenwirkungen/Interaktionen: Generell ist bei rever-
2. Kognition: Mianserin, Nortriptylin siblen Monoaminooxidase(MAO)-Hemmern von einer
3. Schmerzen: Amitriptylin, Clomipramin guten Verträglichkeit auszugehen. Aufgrund der pharma-
kodynamischen Medikamenteninteraktion ist eine Kom-
Nebenwirkungen/Interaktionen: Aufgrund des Neben- bination mit serotonergen Antidepressiva kontraindiziert.
wirkungsprofils sind tri- und tetrazyklische Substanzen Evidenzkategorie: A
heute im Alter nicht als First-Line-Medikation und nur Empfehlungsgrad: 1
Praxis 2018; 107 (3): 127–144 © 2018 HogrefeSie können auch lesen
