Epilepsie und Aggression - schlechte Verwandtschaft oder böses Gerücht?
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Epilepsie und Aggression – schlechte Verwandtschaft oder böses Gerücht?
Stephan Rüegg
Abteilung für Klinische Neurophysiologie, Neurologi-
sche Klinik, Universitätsspital Basel
Zusammenfassung als aggressionsvermindernde Substanzen eingesetzt
werden können.
Aggression ist eine menschliche Verhaltensform,
die bei Gesunden, aber auch Menschen mit jeglicher Epileptologie 2016; 33: 55 – 68
Krankheit auftreten kann. Eine besondere Häufung
bei Patienten mit Epilepsie ist nicht nachweisbar. Schlüsselwörter: Aggression, Epilepsie, Psychose, Deli-
Während eines epileptischen Anfalls oder unmittel- rium, iktal, postiktal, interiktal, Antiepileptika
bar danach kann es zu aggressiven, gewalttätigen
Verhaltensweisen kommen; diese sind in ihren Haupt-
merkmalen ungerichtet, stereotyp, kurz andauernd Epilepsie et agressivité – parenté explosive ou
und nicht situationsbezogen. Insgesamt ist iktale Ag- simple rumeur ?
gressivität ausserordentlich selten (ca. bei 0,1 - 0,3 %
aller epileptischen Anfälle). Iktales Morden (= gezielte L’agressivité est une forme de comportement hu-
und absichtliche Tötung eines Menschen aus niederen main que l’on rencontre aussi bien chez les personnes
Beweggründen) kann deshalb per se nicht vorkom- en bonne santé que chez celles atteintes d’une quel-
men und stellt eine unglaubwürdige Verteidigungs- conque maladie. Aucune accumulation particulière de
strategie in einem Mordprozess dar. Daher sind iktale cas ne peut être démontrée chez les patients épilep-
Geschehnisse mit Todesfolge eine für alle Beteiligten tiques. Une crise d’épilepsie peut donner lieu, pendant
schreckliche zufällige Verkettung von unglücklichen la crise ou immédiatement après, à des accès d’agressi-
Zufällen. Halb bewusste und gerichtete Aggression vité et de violence qui, dans leurs caractéristiques prin-
oder Gewaltanwendung kann im postiktalen Zustand, cipales, sont non dirigés, stéréotypés, de courte durée
v.a. bei postiktalen Delirien oder Psychosen auftreten. et non liés à la situation. Dans l’ensemble, l’agressivité
Interiktale Aggressivität ist multifaktoriell bedingt ictale est extrêmement rare (dans env. 0,1 - 0,3 % de
und beruht auf einer zerebralen Dysfunktion (sei es toutes les crises d’épilepsie). L’homicide ictal (= homi-
aufgrund einer vorübergehenden metabolisch-toxi- cide ciblé et volontaire d’une personne pour de basses
schen Störung oder einer bleibenden strukturellen raisons) ne peut donc en soi pas se produire et repré-
Läsion). Oft ist sie eng verbunden mit der Familienge- sente une stratégie de défense non crédible dans un
schichte des Patienten, seinen verminderten emotio- procès pour meurtre. Ainsi, les événements ictaux
nalen Ressourcen, Sozialkompetenz und Intelligenz. ayant des conséquences fatales sont un enchaînement
Gehäuft wird sie auch mitbeeinflusst durch das sozi- fortuit de hasards malheureux terrible pour toutes les
ale Umfeld bzw. den sozialen situativen Kontext und personnes impliquées. L’agressivité ou la violence semi-
ist gerichtet, absichtsvoll, vom Handlungsmuster her consciente et dirigée peut survenir à l’état postictal,
komplex sowie nicht stereotyp, sondern wechselnd en particulier lors de psychoses ou délires postictaux.
Situations-adaptiert. Aggression in Epilepsiepatienten L’agressivité interictale a une origine multifactorielle et
kann auch hervorgerufen oder verstärkt werden bei ei- repose sur un dysfonctionnement cérébral (que ce soit
nigen Antiepileptika, vor allem Levetiracetam, Topira- en raison d’un trouble toxico-métabolique transitoire
mat, Perampanel und weit weniger häufig Zonisamid. ou d’une lésion structurelle permanente). Elle est sou-
Lamotrigin, Gabapentin, Phenytoin und Phenobarbital vent étroitement liée à l’histoire familiale du patient,
sind oft verknüpft mit Reizbarkeit und Aggressionen in à ses faiblesses sur le plan des ressources émotion-
Jugendlichen. Sichere Medikamente bezüglich Aggres- nelles, de la compétence sociale et de l’intelligence. De
sions-Auslösung oder -Verstärkung stellen die Valpro- plus, il n’est pas rare qu’elle soit également influencée
insäure sowie das Carbamazepin/Oxcarbazepin dar. par l’environnement ou le contexte social. Elle est diri-
Keine klare Aussage ist diesbezüglich bisher bei den gée, intentionnelle, complexe par son schéma d’action
neueren Substanzen Lacosamid, Retigabin und Pre- et non stéréotypée, mais changeante en fonction des
gabalin möglich. Die gerade vorhin erwähnten „siche- situations. Le comportement agressif chez les patients
ren“ Medikamente sind auch diejenigen, die jeweils épileptiques peut également être provoqué ou renforcé
Epilepsie und Aggression – schlechte Verwandtschaft oder böses Gerücht? | S. Rüegg Epileptologie 2016; 33 55
par certains antiépileptiques, en particulier le lévéti- observed yet in lacosamide, retigabine and pregabalin.
racétam, le topiramate, le pérampanel et, beaucoup The „safe“ drugs are also those antiseizure drugs that
moins fréquemment, le zonisamide. La lamotrigine, la may work as antiaggressive medications.
gabapentine, la phénytoïne et le phénobarbital sont
souvent associés à une irritabilité et une agressivité Key words: Aggression, epilepsy, psychosis, delirium, ic-
chez les adolescents. L’acide valproïque ainsi que la tal, postictal, interictal, antiepileptic drugs
carbamazépine/oxcarbazépine sont des médicaments
sûrs en ce qui concerne le déclenchement ou le renfor-
cement de l’agressivité. Jusqu’à présent, aucune infor- Einleitung
mation définitive ne peut être donnée à ce sujet pour
les substances les plus récentes que sont le lacosa- Bis zum Ende des letzten Jahrhunderts umgab Epi-
mide, la rétigabine et la prégabaline. Les médicaments lepsiekranke die Meinung, dass sie „aggressiv“ seien.
« sûrs » évoqués plus haut sont aussi ceux qui peuvent Eine Suche in PubMed im Juli 2015 zeigt denn auch,
être utilisés comme substances réduisant l’agressivité. dass bei der Eingabe von „Aggression und multipler
Sklerose“ gerade einmal 27, bei „Parkinson und Aggres-
sion“ 56, bei „Hirntumor und Aggression“ 98 und bei
Mots clés : Agressivité, épilepsie, psychose, délire, ictal, „Stroke und Aggression“ 107 Artikel gelistet werden,
postictal, interictal, antiépileptiques während bei „Epilepsie und Aggression“ 744 Artikel
aufgeführt sind, eine Zahl, die nur gerade von „Demenz
und Aggression“ (1322 Zitate) übertroffen wird. Ver-
Epilepsy and Aggression – Bad Company or Mean mutlich wirkt bei der Annahme, Patienten mit Epilep-
Rumour? sie seien genuin aggressiv, das allgemein immer noch
schwer zu bekämpfende Stigma der Epilepsiekranken
Aggression is a human violent behavior which may nach. Epilepsiekranke können im Anfall schwer zu ver-
occur in both healthy people and patients with any kind stehende, kaum vorstellbare Entäusserungen zeigen,
of disease. There is no evidence that aggression is more demzufolge könnten auch ganz generell solche schwer
prevalent in patients with epilepsy. Aggressive behav- nachvollziehbaren Taten eine epileptische Ursache ha-
ior, violence, rage and anger may be present during or ben. Umgekehrt konnte gezeigt werden, dass gerade
immediately after a seizure. Essentially, these manifes- die Konfrontation mit dieser Annahme Epilepsiekran-
tations are undirected, stereotypical, short-lasting and ke – zu Recht – aggressiv macht [1] oder diese Empfin-
not related to the psychosocial situation or context. As dung verstärkt [2].
a fact, ictal aggression is extremely rare (in about 0.1-
0.3% of seizures only). Ictal murder (= targeted and in-
tentional homicide upon ulterior motive) is therefore Aggression
per se impossible and may represent an implausible
strategy for defence on murder trial. Consequently, ic- Was ist aber eigentlich Aggression? Noch im latei-
tal events with physical injury resulting in death are an nischen Ursprung war der Begriff (das Verb) an sich
abominable accidental chain of unfortunate incidents neutral gefärbt und konnte „herangehen, sich nähern“
for all persons involved. Partly intentional and direct- bedeuten, im positiven Sinn auch „sich zuwenden“, „et-
ed aggression or violence may be observed during the was angehen“, aber auch „herausfordern und im feind-
postictal state, especially in postictal delirium or psy- lichen Sinne jemanden „angehen“, „angreifen“. Heut-
chosis. Interictal aggression is multifactorially caused zutage ist der Begriff aber eindeutig negativ, feindlich
and results from cerebral dysfunction (either by besetzt. Der Wortgebrauch entstand im Deutschen
transient metabolic-toxic changes or a permanent erst im 18. Jahrhundert. In der Psychologie bezeichnet
structural lesion). This type of aggression is often tight- Aggression jedes körperliche oder verbale Verhalten,
ly connected to the patient’s family history, impaired das mit der Absicht (Intention) geschieht, jemanden
emotional coping ressources, social competence, and physisch oder psychisch zu verletzen, schädigen oder
the current psychosocial situation. It is directed, inten- vernichten. Aggression ist daher immer auch ein Aus-
tional, with execution of complex, not stereotypical, druck der Fähigkeit, sich selbst zu behaupten, und eine
purposeful acts which may quickly adapt to altered wesentliche Voraussetzung für ein intaktes Selbstwert-
situations. Aggression in patients with epilepsy may gefühl. Aggression tritt oft als Reaktion auf eine wirk-
be caused by some of the antiseizure drugs, i.e., lev- liche oder auch nur scheinbar drohende Minderung
etiracetam, topiramate, perampanel and by far less der eigentlichen Macht in Erscheinung. Sie richtet sich
zonisamide. Lamotrigine, gabapentin, phenytoin and primär gegen andere Personen und Gegenstände, kann
phenobarbitone associate with irritability almost ex- sich aber nach Ansicht mancher Aggressionsforscher
clusively in adolescence. Safe drugs regarding the po- auch sekundär gegen die eigene Person zurückwenden,
tential to induce aggressive behavior are valproic acid wenn sie durch äussere Widerstände gehemmt bzw.
and carbamazepine/oxcarbazepine; no clear pattern is auf Grund der Forderungen der Gesellschaft und zum
56 Epileptologie 2016; 33 .Epilepsie und Aggression – schlechte Verwandtschaft oder böses Gerücht? | S. RüeggZweck der sozialen Anpassung verdrängt wird (Selbst- 1). Andererseits ist zu berücksichtigen, dass während
hass, Selbstverletzung, Selbstmord). Steigerungsfor- nicht-konvulsiven Anfällen das Fremdgefährdungspo-
men von Aggression sind Zerstörung, Vernichtung und tenzial fehlt oder höchstens sehr gering ist, bei „klassi-
Zertrümmerung. Andererseits umfasst Aggression schen“ tonisch-klonischen konvulsiven Anfällen jedoch
auch jedes Angriffsverhalten, das die Steigerung der aufgrund des plötzlichen, meist unerwarteten Beginns
Macht des Angreifers und die Minderung der Macht und der unkontrollierbaren, meist unbewussten Auto-
des Angegriffenen zum Ziel hat. Aggression ist an al- matismen schon zunimmt und bei den gemischten For-
len sozialen Brennpunkten prävalent, vor allem auch men mit „psychomotorischen“ Anteilen oder bei den
im Rahmen sozialer Beziehungen und zwar sowohl hypermotorischen Anfällen vermutlich noch am gröss-
als Kampf, Eroberung, Bemächtigung, Unterdrückung ten ist. Während iktal (= im Anfall) die Entäusserungen
und Vernichtung, als auch im Zusammenhang mit se- plötzlich, unkontrollierbar, unbewusst und ungerichtet
xuellen Beziehungen, und zwar als Lust an der Grau- sind, sind sie in der Zwischenwelt des postiktalen Zu-
samkeit und als Lust an der Zufügung von Schmerzen standes oft schon eher absehbar und bereits teilweise
(Sadismus). Umgangssprachlich versteht man unter gerichtet, kontrollierbar und bewusst. Dabei spielen
Aggression die Verhaltensweise eines Individuums mit neben dem unmittelbar vorausgegangenen Anfall auch
der Absicht, schädigend, verletzend oder gar zerstörend schon die Persönlichkeit und das unmittelbare (sozia-
tätlich oder verbal verletzend auf andere einzuwirken. le, situative) Umfeld eine Rolle. Die interiktale Aggres-
Gruppendynamisch betrachtet stellt Aggression ein in- sivität, welche absehbar, kontrollierbar, bewusst und
itial ungerichtetes Energiepotenzial dar, das nach Ent- gerichtet ist, hängt fast ausschliesslich von der Persön-
ladung trachtet. Affektbedingte Aggressionen können lichkeit und der Hirnerkrankung des Patienten sowie
sich nicht nur gegen andere oder sich selbst, also Perso- dem sozialen, situativen Umfeld ab.
nen, sondern auch gegen Institutionen (Staat, Kirchen,
Schulen, etc.) richten [3].
Neurobiologie der Aggression
Aggression und Epilepsie Entgegen früheren Auffassungen besteht keine spe-
zifische, umschriebene örtlich-anatomische Struktur,
Im Zusammenhang mit der Verknüpfung von Ag- auf die die Neurobiologie der Aggression zurückgeführt
gression mit Epilepsie sind einerseits die medizinischen werden könnte [3]. Vielmehr handelt es sich vermutlich
Umstände zu berücksichtigen, unter welchen neurolo- um ein Netzwerk-Phänomen [4]. Wichtige Strukturen
gischen, zentralnervösen Erkrankungen Aggressivität umfassen das limbische System, das in einem gewis-
und epileptische Anfälle auftreten können (Abbildung sen Sinne die „Ursache“ der Aggression, aber auch de-
Abbildung 1. Erkrankungen, bei denen Epilepsie und Aggression gemeinsam auftreten können.
Epilepsie und Aggression – schlechte Verwandtschaft oder böses Gerücht? | S. Rüegg Epileptologie 2016; 33 57ren Planung und Steuerung beinhaltet [5] und vor al- Anfalls) kann Furcht oder nicht situationsangepasstes
lem bei ausgedehnten Läsionen beider Amygdalae [6, Lachen auftreten, gefolgt von hyperkinetischen Anfällen
7] sowie im vorderen Zingulum [8, 9] zur Ausbildung oder Vokalisationen. Postiktal erscheinen Patienten oft
von Aggressionen beitragen kann. Sie vermitteln Emo- stark delirant und aggressiv. Das interiktale Verhalten
tionen, vor allem Furcht, und sind involviert in Abwehr- ist gekennzeichnet von Persönlichkeitsveränderungen
mechanismen, aber auch das emotionale Lernen sowie und Aggressionen sowie eingeschränkter sozialer und
Motivation. Sie sind auch eng verbunden mit dem Hy- realitätsbezogener Situationseinschätzung [3, 9]. An-
pothalamus und vermitteln dort einerseits Furcht- und ders als bei den Amygdalae scheinen Läsionektomien
Ärgerimpulse, erhalten von dort aber umgekehrt auch (wo überhaupt möglich) sowohl die Anfälle, als auch
die vegetativen begleitenden Signale (Schwitzen, Herz- die Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensauffällig-
klopfen, Rötung, Erbleichen, etc.) [3, 6, 10 - 13]. Wäh- keiten zu kontrollieren [8, 15]. Das posteriore Zingulum
rend bei Depressionen die Amygdalae volumetrisch scheint nicht mit Aggression verknüpft zu sein, sondern
eher vergrössert sind, so sind sie bei Menschen mit Läsionen führen zu epileptischen Anfällen, die wie klas-
auffälligem aggressivem Verhalten eher verkleinert [7, sische Temporallappenanfälle aussehen [15, 16]. Bei
14]. Die seit Mitte des letzten Jahrhunderts durchge- den eher seltenen Schädigungen im vorderen, mesialen
führten uni- oder sogar bilateralen Amygdalektomien Dienzephalon (ventromediale Kerne des Hypothalamus,
zeigten höchstens einen inkompletten Effekt und wur- septale Kerne und zentromedianer Nukleus des Thala-
den glücklicherweise in den 80er Jahren wieder verlas- mus) entsteht ausgesprochene, kaum kontrollierbare
sen. Die Situation stellt sich sowieso sehr komplex dar, Aggressivität, was auf einen starken aggressionshem-
wie ein Review von Arbeiten zwischen 1930 und 1980 menden Einfluss dieser Strukturen, solange sie intakt
erläutert: sowohl konnten bei krankhaft aggressiven sind, schliessen lässt [3]. Als weitere entscheidende
Menschen vollständig normale limbische Strukturen, Strukturen sind Gebiete im Frontallappen zu nennen, so
als auch völlig normales Verhalten bei völlig verküm- der orbitofrontale Kortex (Disinhibition), der dorsolate-
mertem limbischem System nachgewiesen werden [5]. rale Kortex (Emotionen), der prä- und motorische Kortex
Das (vor allem anteriore) Zingulum stellt eine weitere (physische Umsetzung der Aggression) sowie das ex-
wichtige limbische Struktur dar: bei Läsionen oder Dys- pressive Sprachzentrum, das verbale Aggressionen (Dro-
funktion (zum Beispiel im Rahmen eines epileptischen hung, Einschüchterung, Erniedrigung) ermöglicht [3, 17
Abbildung 2. Neurobiologie der Aggression – vereinfachte Übersicht (modifiziert nach [4])
58 Epileptologie 2016; 33 Epilepsie und Aggression – schlechte Verwandtschaft oder böses Gerücht? | S. Rüegg- 19]. Der orbitofrontale und präfrontale dorsolaterale Diagnosestellung notwendig [23, 25]. Die meisten Be-
Kortex stellen wohl die wichtigsten aggressionshem- richte zu iktaler Aggression beruhen auf komplexen
menden Strukturen dar mit entsprechenden Folgen, mediko-legalen Einzelfällen, bei denen sich der Ange-
wenn sie verletzt werden und so zu einem aggressiven, klagte in Fällen ausserordentlicher Aggression/Gewalt-
verletzenden und enthemmten (disinhibitiven) Verhal- tätigkeit mit der (Schutz-)Behauptung verteidigte, die
ten führen [3, 17]. Dies kann auch gut bei Patienten Tat während eines epileptischen Anfalls begangen zu
mit neurodegenerativen Erkrankungen wie Alzheimer haben. Solche Verfahren nahmen in den 60er bis 80er
Demenz oder frontaler Lobärdegeneration beobachtet Jahren fast exponentiell zu, begleitet von einem ge-
werden, wo auch PET-mässig ein Hypometabolismus waltigen Medienecho und einem grausam faszinierten
vorliegt [20]. Interessanterweise ist aber iktale Aggres- Publikum [23, 25, 26]. Dies führte zur bisher einzigen
sion aufgrund eines frontalen Fokus bisher nur ganz sel- umfassenden Studie zu dieser Problematik: Bei 5‘400
ten gut dokumentiert [18, 19, 21, 22]. Ebenfalls zur Ag- schwer betroffenen Epilepsiepatienten, die in führen-
gression beitragen kann das ventrale Striatum als Struk- den Epilepsiezentren in den USA und Europa mittels
tur der Basalganglien [6]. Das „Aggressions-Netzwerk“ LVEM abgeklärt wurden, konnte nur gerade bei 19 Pa-
ist in Abbildung 2 schematisch dargestellt. tienten (0,35 %) ein iktal aggressives Verhalten und le-
diglich bei 13 Patienten (0,24 %) ein iktal gewalttätiges
Verhalten nachgewiesen werden [27]. Nach der Ver-
Iktale Aggression öffentlichung dieser Studie implodierten die Berichte
über iktale Aggression und Treiman stellte die heute
Kennzeichen iktaler Aggression sind: noch gültigen Kriterien für einen iktalen aggressiven/
i) ein plötzlicher Beginn gewalttätigen Akt auf [28]:
ii) keine vorausgehende soziale oder verbale Provokati-
on 1. die Diagnose einer Epilepsie muss zweifelsfrei ge-
iii) eine Dauer von 1 bis 3 Minuten stellt werden können
iv) ihr abruptes Ende 2. das Auftreten von epileptischen Automatismen ist
durch Patienten- und Fremd-Anamnese sowie LVEM
Das aggressive bis gewalttätige Verhalten geschieht nachgewiesen
im Kontext eines eingeschränkten Bewusstseins, kann 3. die Aggression während der epileptischen Automa-
situationsbezogen sein, ist ungerichtet, umfasst keine tismen ist durch LVEM belegt
kognitiv komplexen, voneinander abhängigen Mehr- 4. das beobachtete Verhalten ist beim bezeichneten
schritt-Handlungen, und es können keine absichtlichen, Patienten charakteristisch für seine üblichen epilep-
detaillierten, interaktiven Verhaltensweisen beobach- tischen Anfälle
tet werden. Üblicherweise tritt iktale Aggression wäh- 5. die klinisch-epileptologische Beurteilung erfolgt
rend partiell-komplexer Anfälle auf, und die Semiologie durch einen darin explizit geschulten, erfahrenen
bleibt über verschiedene Anfälle hinweg stereotyp. Die Neurologen
Anfälle können begleitet sein von Starren sowie mo-
torischen und oralen Automatismen, aber auch von
Furcht, wahnhaften Vorstellungen oder Halluzinatio- Peri-iktale Aggression
nen. Das Verhalten kann in die postiktale Phase hinein
verlängert sein [23, 24]. Sekundär generalisierte Anfälle
können zwar die iktale Aggression auch auslösen, sie Postiktale Aggression
stoppt aber im Moment der sekundären Generalisati-
on aufgrund des kompletten Bewusstseinsverlustes. Postiktale ist viel häufiger als präiktale Aggression.
Bei primär generalisierten Anfällen im Rahmen eines Sie dauert länger als iktale Aggression und ist begleitet
genetisch generalisierten Epilepsiesyndroms kann ik- von sehr auffälligem Verhalten. Die Dauer der postikta-
tale Aggression nicht auftreten [23]. Von eigentlicher len Phase ist ausserordentlich variabel und generell am
iktaler Aggression sind gewisse Anfallssemiologien längsten bei sekundär generalisierenden Anfällen und
mit aggressivem „Charakter“ zu unterscheiden, so bei- am kürzesten bei den primär generalisierten Anfällen.
spielsweise Automatismen, die zu unbeabsichtigten, Für das Ereignis besteht üblicherweise eine Amnesie.
„destruktiven“ Handlungen führen wie Fallenlassen, Die Patienten erscheinen verwirrt und sind oft kurzen,
Werfen, Zertrümmern von Gegenständen oder Greifen akuten, teils extremen, vor allem depressiv gefärbten
nach, Ziehen oder Klopfen an Menschen im Rahmen Stimmungsschwankungen unterworfen. Sie können
von repetitiven Myoklonien oder dystonen Automatis- aber auch über psychotische Symptome, wie paranoide
men [25]. Oftmals genügt eine rein erzählende Beob- Verkennungen oder visuelle und/oder akustische Hallu-
achtung oder ein einzelnes EEG nicht, sondern ist ein zinationen klagen. Sehr oft steht ein stark fluktuieren-
Langzeit-Video-EEG-Monitoring (LVEM), im Extremfall der, deliranter Verwirrungszustand im Vordergrund. Bei
(zum Beispiel bei einem kapitalen Gerichtsverfahren) (seltener!) ausgeprägter, fast ausschliesslich bei Män-
sogar mit intrakraniellen Ableitungselektroden zur nern auftretender Aggression/Gewalttätigkeit kann
Epilepsie und Aggression – schlechte Verwandtschaft oder böses Gerücht? | S. Rüegg Epileptologie 2016; 33 59eine Wiederholungstendenz beobachtet werden, und für den Patienten sehr oft bedrohlichen Symptome so
sie verläuft für einen spezifischen Patienten ausseror- wichtig, weil daraus in einem gewissen „defensiven“
dentlich stereotyp. Nach Anfalls-Klustern treten diese Sinn aggressives Verhalten entstehen kann. Dabei ist
Episoden gehäuft auf [23, 25]. die Gewalt während einer postiktalen Psychose in et-
wa 25 % gerichtet, während sie dies beim postiktalen
Delir in nur ca. 1 % ist [23, 25]. Mord und Suizid sind
Postiktales Delir im Rahmen einer postiktalen Psychose möglich [36].
Die Behandlung der postiktalen Psychose und der da-
Der postiktal delirante Zustand stellt vermutlich mit verbundenen möglichen Aggression besteht in der
die häufigste vorübergehende Wesensveränderung Gabe von die Krampfschwelle möglichst wenig senken-
bei Epilepsiepatienten dar. Sie ist gekennzeichnet den Neuroleptika, vorsichtshalber oft ergänzt durch
durch einen Verwirrtheitszustand mit eingeschränkter Benzodiazepine sowie eine möglichst gute Anfallskon-
Selbstwahrnehmung und vermindertem Bewusstsein. trolle mit Antiepileptika, die ein geringes die Psychose
Im Oberflächen-EEG finden sich meist eine deutliche förderndes Potenzial aufweisen. Die genauen Ursachen
Verlangsamung, jedoch kaum epilepsietypische Poten- und Mechanismen für die postiktale Psychose bleiben
ziale. Meist tritt das Delir nach partiell-komplexen, ev. noch unklar. Diskutiert werden prolongierte Anfälle
sekundär generalisierenden Anfällen auf. Gegenüber mit psychotischen Symptomen und einer konsekuti-
anderen Delirien ist die Dauer doch eher kurz (wenige ven („sekundären“) Epileptogenese, die Erschöpfung
Stunden), es sei denn, repetitive Anfälle interferieren kontrollierender Netzwerke im Sinne einer Todd’schen
mit der Erholungsphase. Allgemein kehrt das Bewusst- Parese, dopaminerge Hypersensitivität sowie fehl-
sein graduell zurück. Treten im Delir psychotische oder geleitete GABAerge „Hyperinhibition“ (Inhibition der
andere psychiatrische Symptome auf, besteht eine Ten- Inhibition) regulierender Netzwerke [23, 25, 37]. Die
denz zur Entwicklung von ungerichtetem, aggressivem spannendsten Erkenntnisse mit möglicherweise weit-
Verhalten, einer sog. „resistiven“ Gewalt: der Patient reichenden Konsequenzen stammen aus Fallberich-
scheint sich gegen seine Umgebung wehren zu wollen. ten, bei denen eine postiktale Psychose während einer
Dies dürfte aber eine ungenaue Interpretation sein, da prächirurgischen Tiefenableitung auftrat und dabei
es sich vermutlich eher um eine „defensive“ Gewalt zu praktisch kontinuierliche epilepsietypische Aktivität in
handeln scheint: der von Halluzinationen geplagte Pa- tiefer gelegenen Hirnstrukturen (rechter Hippokampus
tient interpretiert Umgebungssituationen und -stimuli und lateraler Temporallappen, anteriores Zingulum) ab-
als bedrohlich und „verteidigt sich“ dagegen [23, 25]. geleitet werden konnte [38 - 41]. Somit stellt sich die
Frage, ob die postiktale Psychose einer speziellen Form
eines „limbischen“ Status epilepticus entspricht und
Postiktale Psychose daher vermutlich eher eine Status epilepticus-Therapie
als die Gabe von Neuroleptika angezeigt ist. Rätselhaft
Eine postiktale Psychose tritt bei ca. 5 - 10 % der bliebe dabei, wieso im Falle eines ursächlichen Status
Epilepsiepatienten auf [29 - 31]. Sie kann sich einer- epilepticus die Psychosen in den meisten Fällen den-
seits direkt aus der postiktalen deliranten oder Verwir- noch ohne spezifische Status epilepticus-Therapie in-
rungsphase heraus entwickeln [23, 25], oder aber sie nert einiger Tage quasi „spontan“ enden.
erscheint nach einem „luziden“ Intervall von wenigen
bis max. 72 Stunden [28]. Meist geht der Psychose ein
Kluster von partiell-komplexen Anfällen mit oder ohne Präiktale Aggression
sekundärer Generalisierung oder sogar ein Status epi-
lepticus voraus [32]. Die Dauer beträgt zwischen einem Präiktale Aggression tritt weit seltener auf als
halben Tag bis üblicherweise 7 - 10 Tagen, sie kann aber postiktale. Wiederum sind fast ausnahmslos Männer
auch bis einige Wochen anhalten [29, 33]. Es besteht davon betroffen. Die Symptome manifestieren sich
eine nicht unbeträchtliche Wiederholungstendenz, wenige Stunden bis Minuten vor dem Anfall und um-
und der Übergang in eine chronische interiktale psy- fassen gesteigerte Reizbarkeit, Stimmungslabilität und
chotische oder affektive Störung ist möglich [23, 25]. depressive Verstimmung. Die Symptome nehmen auf
Bilaterale interiktale epilepsietypische Potenziale [32, den Anfall hin an Heftigkeit zu, verschwinden aber nach
34], iktale Furcht, lange Dauer der Epilepsieerkrankung dem Anfallsende rasch und stellen keinen Risikofaktor
sowie grosse intrazerebrale Läsionen [35] stellen Risiko- für allfällig auftretende postiktale Aggression dar. Oft-
faktoren für das Auftreten einer postiktalen Psychose mals können die Verhaltensveränderungen (mit verba-
dar. Verkennungen, Halluzinationen, Denkstörungen ler und/oder physischer Aggression) gut von der Um-
sowie gelegentlich manische oder depressive Verstim- gebung wahrgenommen werden und einen Hinweis
mungen stellen die Hauptsymptome der postiktalen auf einen aufkeimenden Anfall geben. Dabei handelt
Psychose dar [30, 31, 34]. Wie bereits bei der postikta- es sich tatsächlich um ein neues präiktales Phänomen
len Aggression oben erwähnt, ist die Erkennung einer oder aber um eine Zuspitzung interiktaler aberranter
postiktalen Psychose sowie der damit verbundenen, Verhaltensweisen. Die Ursache bleibt unklar; diskutiert
60 Epileptologie 2016; 33 Epilepsie und Aggression – schlechte Verwandtschaft oder böses Gerücht? | S. Rüeggwerden unter anderem hormonelle, dienzephale Verän- einer solchen, sorgfältig durchgeführten Studie und
derungen, da bei gewissen Patienten Diuretika (!) hel- einem systematischen Review – hoffentlich endgültig
fen [23, 25]. – das Vorurteil, Epileptiker seien aggressiver als andere
Menschen, entkräftet werden [68, 69]. Morde im Um-
feld eines epileptischen Anfalls werden meist in der
Interiktale Aggression postiktalen und nicht der iktalen Phase begangen und
sind sehr selten [36]. Alle anderen historischen Berichte
kranken daran, dass aus einer später (teils mehrere Jah-
Historischer Exkurs re!) im Gefängnis diagnostizierten Epilepsie gefolgert
wurde, der Täter könnte das Verbrechen während eines
Wie schon in der Einleitung erwähnt, waren Epi- Anfalls verübt haben (beispielsweise [58]), was gewagt
lepsiepatienten von alters her vermutlich aufgrund ist. Umgekehrt beweist eine gut bewiesene Epilepsie
der Stigmatisierung und der ungebremsten Kraft to- noch nicht, dass eine Straftat sicher im Rahmen eines
nisch-klonischer Anfälle mit dem Vorurteil behaftet, epileptischen Anfalls begangen wurde [70]. Lediglich
„aggressiv“ zu sein [42]. Dieser Konnotation wurde die – wenn möglich gut bezeugte – Semiologie, un-
– absichtlicher- oder unbewussterweise – noch Vor- mittelbare EEG-Ableitung und ein enger zeitlicher Zu-
schub geleistet durch Forschungsarbeiten in den 50er sammenhang zwischen Geschehen und epileptischem
bis zu den 80er Jahren. Ausgangspunkt war die initiale Anfall und allenfalls Reproduzierbarkeit/Stereotypie
Versuchsanlage, Aggression dort zu untersuchen, wo der Ereignisse legen eine (post)iktale Ursache nahe, wie
aggressive Menschen leben mussten: in Gefängnissen dies auch in den Treiman-Kriterien (siehe oben [28])
und Erziehungsanstalten. Dort klärte man die Häufig- festgehalten ist.
keit von Epilepsie ab und kam in vielen Publikationen Nichtsdestotrotz geistert in der Laienpresse im-
zum Schluss, dass Epilepsie bei aggressiven Menschen mer noch gelegentlich die Nachricht herum, bei einem
und vor allem auch Mördern deutlich gehäuft sei und Mord hätte der Täter während eines epileptischen An-
Epileptiker öfter in diesen Einrichtungen eingewiesen falls das Verbrechen begangen, erinnere sich wegen
wurden als Nicht-Epileptiker [43 - 58]. Zu beachten ist, des Anfalls nicht ans Geschehen, sei krank – in Ameri-
dass bei diesen Untersuchungen die Insassen ein EEG ka sogar „geisteskrank“, „irr“ („insane“) – und deshalb
erhielten, und wenn es „pathologisch“ (hier genügte schuldunfähig, was häufig aber zur Verwahrung in psy-
eine fokale Verlangsamung, epilepsietypische Potenzia- chiatrischen Anstalten anstatt zu einer „lege artis“-Be-
le waren nicht gefordert) war, wurden ihre aggressiven handlung der Krankheit Epilepsie führte [71]. Diese
Verhaltensweisen direkt als epileptische Anfälle ge- Vermutung ist für das Publikum in doppelter Hinsicht
wertet oder aber als Ausdruck der „typischen“ epilep- attraktiv-schaurig: Einerseits gibt es offenbar „mörderi-
tisch-aggressiven interiktalen Persönlichkeit, was letzt- sche“ Anfälle, und scharfsinnig gefolgert kann rein the-
lich eine Tautologie darstellt. Zudem bedeutet ein „pa- oretisch jeder Epilepsie-Patient zum Mörder werden.
thologisches“ EEG noch lange nicht das Vorhandensein Deshalb ist Vorsicht beim Umgang mit Epileptikern ge-
einer Epilepsie. Dieser Forschungszweig hatte zusätz- boten – (was leider zur weiteren Stigmatisierung und
lich den fatalen Effekt (ob bewusst oder unbewusst), sozialen Ausgrenzung der Epilepsiepatienten führt).
eine implizite Verknüpfung zwischen Delinquenz und Andererseits besteht die faszinierende Möglichkeit,
Epilepsie herzustellen und ein weiteres Vorurteil über bei einer schweren Straftat wie Mord vorzugeben, ei-
Epileptiker zu zementieren. Zum Glück erwuchs die- nen epileptischen Anfall erlitten zu haben, und damit
sen weitgehend haltlosen Theorien ernsthafter Wider- auf krankheitsbedingte Schuldunfähigkeit zu plädieren
stand, und zum Beispiel konnte bei 53 bzw. 70 Mördern [25, 26, 72]. Dass dies nicht nur „trockene“ Theorie ist,
kein einziger Epileptiker entdeckt, bzw. epilepsietypi- zeigte besonders spektakulär der Prozess von Jack Ru-
sches EEG abgeleitet werden [59, 60]. Zu Recht wiesen by, der am 24.11.1963 Lee Harvey Oswald erschoss, der
Autoren später immer wieder darauf hin, dass Insassen seinerseits zwei Tage zuvor das tödliche Attentat auf
in Gefängnissen und Erziehungsanstalten gehäuft ei- Präsident J. F. Kennedy verübt hatte. Die Verteidigung
ne Lebensgeschichte mit Gewalt hinter sich und damit wählte – aufgrund des ausgesprochen impulsiven und
auch häufiger Schädel-Hirn-Traumata erlitten hatten, wechselhaften Charakters und der Persönlichkeit von
ihre Gewaltbereitschaft in der vor CT-/MRI-Aera von Jack Ruby – die Strategie, dass er an einer Epilepsie
unentdeckten Tumoren, ungenügend oder nicht behan- leide und das Attentat im Rahmen eines Anfalls ver-
delten ZNS-Infektionen oder Medikationen [61] her- übt hätte. Im EEG fanden sich Veränderungen, die das
rührte, und somit vermehrt Ursachen für eine sympto- Ehepaar Gibbs 1952 erstmals beschrieben hatte, und
matische Epilepsie vorlagen [62 - 66]. Glücklicherweise die heutzutage als „rhythmic mid-temporal discharges
konnten diese Zusammenhänge bereits 1984 in einem (of drowsiness) (RMTD)“ bezeichnet werden, zuvor aber
wegweisenden Review aufgezeigt und die methodisch vor allem als „psychomotor variant“ bekannt waren. Ihr
immensen Anforderungen an Studien, die einen Zu- Erstbeschreiber Frederic Gibbs wurde denn auch vorge-
sammenhang zwischen Epilepsie und Aggression un- laden und bestätigte dort: „Jack Ruby has a particular,
tersuchen, betont werden [67]. Erst kürzlich konnte in very rare, form of epilepsy. The pattern occurs only in
Epilepsie und Aggression – schlechte Verwandtschaft oder böses Gerücht? | S. Rüegg Epileptologie 2016; 33 61one-half percent of epileptics. It was a distinctive and Fall 2
unusual epileptic pattern.” Später bekräftigte er dem
zweifelnden Staatsanwalt W. Alexander, „I say it is a Ein 29-jähriger Mann mit einer 11-jährigen Epi-
disease that is diagnosable from a brain-wave reading.“ lepsie-Anamnese erlitt partiell-komplexe Anfälle, die
Die Jury und der Richter glaubten dies nicht (!) und gekennzeichnet waren durch Verwirrung und repeti-
der Prozess zog sich über weitere zwei Jahre hin und tive, aber unübliche Handlungen, wie das Öffnen und
sollte schliesslich nochmals aufgenommen werden. Schliessen von Türen. Die Phase der aussergewöhnli-
Doch während des Wartens darauf verstarb Jack Ruby chen Aggressivität ereignete sich zu einem Zeitpunkt,
an einer akuten Blutung seines Magenkarzinoms am als der Patient, der zu einem Bewerbungsgespräch in
3.1.1967 [73]. einem Einkaufszentrum aufgeboten war, bemerkte,
Danach brach die Anzahl der Kapitalprozesse mit ei- dass der Interviewer gar nicht anwesend war. Er selbst
ner „epileptischen“ Verteidigungsstrategie deutlich ein. berichtete, dass er darauf mehrere partiell-einfache
Heutzutage gelten RMTD prinzipiell als nicht-epilepti- epileptische Anfälle mit „psychischen“ Symptomen
sches „pattern of unknown significance“, welches zwar erlitten hätte, dabei aber absolut wach geblieben wä-
etwas häufiger bei Epilepsiepatienten beobachtet wird, re. Eine Raumpflegerin beobachtete, wie er in einem
jedoch in sich selbst nicht epileptisch oder epilepsie- Laden wild gestikulierend und sich sehr seltsam ver-
typisch ist [74]. haltend herumlief. Als sie ihn zur Rede stellte, woll-
te er sich in einen Abstellraum begeben. Als sie ihn
daran hinderte, liess er die Hosen herunter und zeigte
Fallbeispiele ihr sein Geschlecht. Er wurde unter Anklage wegen „un-
gebührlichen Verhaltens in der Öffentlichkeit“ gestellt.
Der Leser mag erahnen, dass sich tatsächlich Um- Er selbst erinnerte sich nur daran, dass er im Einkaufs-
stände ergeben können, die eine epileptisch bedingte zentrum gestanden habe, für die Zeit danach wies er
Aggression oder sogar Straftat möglich machen, und eine Gedächtnislücke auf. Ein Sicherheitsmann gab zu
dass die Gerichte keine einfache Aufgabe bei der ju- Protokoll, dass sich in seiner Mappe Handschellen und
ristisch korrekten Aufarbeitung und Urteilsfindung ein Messer befunden hätten.
erwartet. Um dies noch etwas bildhafter vorzustellen,
werden nachfolgend fünf reale Gerichtsfälle mit den
entsprechenden Urteilen präsentiert. Sie verdanke ich Fall 3
dem hervorragenden Review-Artikel von Marsh und
Krauss [23]: Ein 28-jähriger Mann mit einem genetisch generali-
sierten Epilepsiesyndrom seit dem Alter von 18 Jahren
litt unter täglichen Absencen und wöchentlichen to-
Fall 1 nisch-klonischen Anfällen. Die aggressive Episode er-
eignete sich in einem Gerichtsgebäude, als der Patient
Ein 22-jähriger Mann entwickelte eine pharmakore- eine Treppe hinunter lief und unvermittelt eine Passan-
sistente Epilepsie mit partiell-komplexen und sekundär tin über das Geländer aus dem Stock in den Hof warf.
generalisierenden Anfällen nach einer Enzephalitis im Er war unfähig, sein Verhalten zu erklären oder sich
Alter von 11 Jahren. Das aggressive Verhalten bestand zu erinnern, was er getan hatte. Die neuropsychologi-
darin, dass er ca. dreimal pro Woche Episoden von aus- sche Testung ergab einen tief normalen IQ mit zusätz-
gesprochener Wut erlitt. Diese begannen jeweils mit lich Hinweisen auf eine frontale Dysfunktion aufgrund
einem unangenehmen Gefühl, gefolgt von lautem grosser Schwierigkeiten beim Wisconsin-Card-Sorting-
Brüllen, Wut und Agitation. Er rannte wild herum und Task. Im Langzeit-Video-EEG-Monitoring waren mehre-
schlug oder stiess jeden, der sich in seinem Weg befand, re kurze myoklonische Anfälle mit (primär) generalisier-
zu Boden oder warf ihn durch den Raum. Während ei- ten Spikes ersichtlich.
ner solchen Episode stach er seine Mutter mit einem
Brieföffner nieder, schlug seine Faust durch Panzerglas,
brach ein Stück ab und bedrohte die Umstehenden. Fall 4
Nach der Einweisung in eine forensische psychiatrische
Klinik fügte er einem Pfleger einen Schädelbruch wäh- Eine 29-jährige Frau mit der Anamnese eines ge-
rend einer solchen Attacke zu; danach drohte er, einen netisch generalisierten Epilepsiesyndroms mit to-
weiteren Stuhl über dem Kopf eines anderen Pateinten nisch-klonischen Anfällen war anfallsfrei für zwei Jah-
zu zertrümmern. Deshalb wurde er darauf gerichtlich re. Sie litt an einer Depression nach einem Spontan-
zur Strafverfolgung überstellt. Das Gericht stand vor abort, gebar dann aber doch ein Jahr später ein gesun-
der Frage zu bestimmen, ob der Patient für sein Verhal- des Kind. Einige Wochen nach der Geburt, als sie das
ten bestraft werden kann/muss. Kleine in der Badewanne wusch, fand sie sich plötzlich
verwirrt und mit Schürfungen am Boden wieder. Sie er-
litt einen Schock und war ausser sich, als sie realisieren
62 Epileptologie 2016; 33 Epilepsie und Aggression – schlechte Verwandtschaft oder böses Gerücht? | S. Rüeggmusste, dass ihr Kind in der Badewanne ertrunken war. Fall 2
Es wurde Anklage wegen Kindstötung erhoben.
Dieser Patient hatte stereotype Episoden von wil-
dem Umhergehen, gut dokumentiert im Langzeit-Vi-
Fall 5 deo-EEG-Monitoring. Das auffällige sozial unverträg-
liche Verhalten ereignete sich jeweils in der Phase des
Bei einer 19-jährigen Frau mit partiell-komplexen postiktalen Delirs. Es ist möglich, dass die individuelle
Anfällen war immer wieder beschrieben worden, dass Persönlichkeit und emotionale Faktoren eine Rolle bei
sie während der Anfälle ausserordentlich verwirrende den auffälligen Verhaltensweisen während der postik-
Handlungen vornahm, wie beispielsweise den Versuch, talen Phase spielten. Der Patient hätte auf Anraten sei-
Spiegeleier auf der blossen Küchenkombination zu bra- nes Pflichtverteidigers beinahe einem Deal zugestimmt,
ten. Einen Monat nach der Geburt des ersten Kindes be- für „nur“ drei Monate ins Gefängnis gehen zu müssen.
richtete die Familie, dass sie die Patientin völlig verwirrt Vor Gericht stellten Richter und Staatsanwalt das Ver-
zuhause antrafen ohne das Kind. Noch während ein Po- fahren ein.
lizist sie zu befragen versuchte, entdeckte ein Verwand-
ter das Kind in der Mikrowelle. Es war tot und übersät
mit multiplen Brandwunden. Die Mutter beteuerte, sie Fall 3
hätte versucht, die Schoppenflasche mit Milch in der
Mikrowelle zu erwärmen, als vermutlich ein Anfall auf- Während des Langzeit-Video-EEG-Monitorings
getreten sei und sie in der Verwirrung des Anfalls das fanden sich bei diesem Patienten in den iktalen und
Kind mit der Flasche verwechselt habe. Sie verneinte, postiktalen Verwirrungszuständen keine Ähnlichkei-
sich an irgendetwas Konkretes erinnern zu können. Es ten zu den von den Zeugen beobachteten aggressiven
wurde Anklage wegen Kindstötung erhoben. Verhaltensweisen. Die psychiatrische Abklärung stellte
fest, dass der Patient an einer Persönlichkeitsstörung
litt, jedoch fähig war, die Art und die Konsequenzen
Auflösungen seiner Gewaltakte abzuschätzen. Weitere Untersu-
chungen ergaben einen IQ im unteren Normbereich mit
Hinweisen auf eine frontale dysexekutive Störung. Als
Fall 1 Folge wies der Patient eine schlechte Planungsfähigkeit
und Stresstoleranz auf, welche immer wieder zu zwi-
Dieser Patient ist eines der extrem seltenen Beispiele schenmenschlichen Konflikten führten. Immer wieder
einer Assoziation von iktaler und postiktaler ausgepräg- trat auch eine Enthemmung mit gelegentlichen Episo-
ter Wut und aggressiven Verhaltens. Unter Verwendung den reaktiven explosiven Verhaltens auf, wahrschein-
von Tiefenelektroden und Langzeit-Video-EEG-Moni- lich im Zusammenhang mit der Frontalhirnstörung.
toring konnte dokumentiert werden, dass die Wutat- Diese Verhaltensweisen traten mehrheitlich bei Phasen
tacken iktale und postiktale Verhaltensmuster waren. von Stress und bei Konflikten auf. Der Patient wurde zu
Charakteristischerweise waren die anfallsbezogenen sechs Monaten Haft verurteilt und nur wenig später er-
Verhaltensweisen sehr repetitiv und kaum gerichtet, neut wegen einer Messerstichattacke inhaftiert.
wie einen Gang herunterstürmen und alles niederzu-
schlagen, was und wo sich etwas ihm in den Weg stell-
te. Er zeigte auch Verfolgungswahn und noch komple- Fall 4
xere aggressive Verhaltensweisen während der Phasen
des postiktalen Delirs. Aus der Vorgeschichte des Patien- PatientInnen sind nicht fähig, normal auf die Um-
ten ist erwähnenswert, dass er eine Enzephalitis erlitten welt zu reagieren während eines partiell-komplexen
hatte und seither als Folge davon kognitive Einschrän- oder eines generalisierten Anfalls. Einige Epilepsiepati-
kungen und eine minimale Stresstoleranz aufwies. enten wurden in den USA sogar schon inhaftiert, weil
Beim Patienten wurde eine bilaterale Amydalektomie sie während eines Anfalls nicht auf Fragen oder Auffor-
durchgeführt, jedoch die wütenden, rasenden Attacken derungen von Polizisten reagierten. Diese Patientin war
persistierten. Diese verminderten sich erst nach einer tragischerweise während einer ihrer seltenen Anfälle
zusätzlichen bilateralen stereotaktischen Zingulotomie. leider nicht fähig, ihr eigenes, in der Badewanne ertrin-
kendes Kleinkind zu retten. Nach einer initialen Unter-
suchung wegen Kindstötung wurde der Fall nicht zur
Anklage gebracht. Dieser Fallbericht unterstreicht, dass
Mütter mit Epilepsie Ihre Babies nie alleine, sondern
immer zu zweit in der Badewanne baden und auf dem
Wickeltisch wickeln sollten. Alleine ist nur Duschen so-
wie Wickeln auf dem Boden erlaubt.
Epilepsie und Aggression – schlechte Verwandtschaft oder böses Gerücht? | S. Rüegg Epileptologie 2016; 33 63Fall 5 Ausnahmezustandes. In den meisten Untersuchung
litten über die Hälfte der Patienten mit interiktaler Ag-
Es ist sehr unwahrscheinlich, dass dieses schreckli- gression zusätzlich an einer Schizophrenie. Differenzial-
che Geschehen durch einen epileptischen Anfall verur- diagnostisch muss dieser Zustand vom „explosive dys-
sacht war, da es sehr komplexe und gerichtete Hand- control disorder“ gem. DSM-V abgegrenzt werden.
lungen umfasste, ganz im Gegensatz zu Fall 4. Epilepti- Interiktale Aggression ist multifaktoriell bedingt
sche Anfälle umfassen in der Regel keine hochkomple- und beruht zum grössten Teil auf Faktoren, die auch
xen und zielgerichteten Handlungsweisen. Spezifisch bei anderen neurologischen Leiden vorkommen. Dazu
in diesem Fall würde dies bedeuten, dass die junge gehören die Lokalisation der Dysfunktion oder Läsion,
Mutter das Kleinkind durch den Raum getragen, es in Persönlichkeitszüge, Intelligenzminderung und ein-
die Mikrowelle gesteckt und diese dann entsprechend geschränkte Frustrationstoleranz sowie die Lebensge-
programmiert haben müsste. Solche vielschichtigen schichte und das soziale Umfeld des Patienten. Epilep-
komplexen Verhaltensweisen können noch am ehes- siespezifisch sind eigentlich nur die beiden Faktoren
ten in der postiktalen Phase auftreten. Dennoch ist es Wahl des Antiepileptikums und die Anfallskontrolle.
wichtig abzuklären, ob auch noch andere Ursachen für Gewisse Antiepileptika können aggressive Züge aus-
das gezeigte Verhalten vorhanden sein könnten. Im ak- lösen oder verstärken, und eine ungenügende Anfalls-
tuellen Fall könnten eine postpartale Depression oder kontrolle erhöht die Wahrscheinlichkeit von vor allem
Psychose oder eine Extremreaktion auf ein ungewolltes postiktaler Aggressivität. Die interiktale Aggression ist
Kind vorliegen. Die Patientin wurde wegen Mordes an- dementsprechend auch weitgehend unabhängig vom
geklagt. Der Staatsanwalt hielt fest: „Es ist am Gericht Auftreten spezifischer EEG-Veränderungen [23, 25].
zu entscheiden, welche Art von Straftat begangen wur- Die Stellung der Antiepileptika bezüglich Aggressi-
de, und ob sie unter einer wie auch immer gearteten on und Epilepsie ist ambivalent: Einerseits gehören ge-
Form von Behinderung verübt wurde“. wisse Antiepileptika zu den besten aggressionsvermin-
dernden Medikamenten, andererseits können gewisse
andere Antiepileptika Aggressivität hervorrufen. Davon
Interiktale Aggression – die Fakten unabhängig können Antiepileptika durch eine verbes-
serte oder gar vollständige Anfallskontrolle zu einer
Es ist natürlich unbestritten, dass gewisse Epilepsie- Verhinderung des Auftretens von interiktaler Aggressi-
patienten – wie bei fast jeder anderen neurologischen on führen [3, 75, 76].
Erkrankung – ein aggressives Verhalten an den Tag le- Phenytoin und Phenobarbital können vor allem bei
gen können. Die interiktale Aggression ist gerichtet und Kindern ein aggressiveres Verhalten hervorrufen. Para-
tritt innerhalb eines sozialen Kontextes und im Umfeld doxe Reaktionen von mehrheitlich älteren, gelegentlich
von anderen Menschen auf. Die Aggression ist dem- aber auch jüngeren Patienten und sogar Kindern nach
nach situationsbezogen, absichtsvoll, höchstgradig koor- der Einnahme von Benzodiazepinen können auch ag-
diniert und NICHT stereotyp. Interiktale Aggression hält gressives Benehmen beinhalten. Lamotrigin kann vor
viel länger an als iktale oder postiktale Aggression. Das allem bei Adoleszenten Reizbarkeit und Aggressionen
Bewusstsein kann dabei vermindert sein bis hin zum hervorrufen, aber auch Demente und Menschen mit
Vorliegen einer kompletten Amnesie im Sinne eines Intelligenzminderung oder Mehrfachbehinderung kön-
Tabelle 1: Medikamentöse Therapie der Aggression
Neuroleptika
Lithium
Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
Propanolol
Antiepileptika: Valproat
Carbamazepin
Topiramat (kann Gewichtszunahme durch Neuroleptika reduzieren)
Gabapentin
Lamotrigin
64 Epileptologie 2016; 33 Epilepsie und Aggression – schlechte Verwandtschaft oder böses Gerücht? | S. Rüeggnen davon betroffen sein [77 - 79]. Umgekehrt wurde ten Patienten aufgrund der ernsthaften neurologischen
auch beobachtet, dass Lamotrigin Aggressivität bei Pa- und kardiovaskulären Nebenwirkungen sorgfältig ab-
tienten mit Temporallappenepilepsie vermindern kann gewogen werden. Während das eher nebenwirkungs-
[80]. Recht bald wurde berichtet, dass Levetiracetam ärmere Quietiapin nur in hohen Dosen aggressions-
bei Epilepsiepatienten jeden Alters und mit oder ohne vermindernd wirkt, ist bei ausgeprägter Aggression
weitere Begleiterkrankungen Aggression hervorrufen der Einsatz von potenten und motorisch bremsenden
kann [81, 82], welche jedoch häufig kaum vom Pati- Neuroleptika wie Risperidon, Olanzapin und ev. sogar
enten selber, sondern vor allem von der Umgebung Clozapin notwendig [101]. Lithium kann neben seiner
beobachtet wird. Diese Beobachtungen wurden in der stark stimmungsstabilisierenden Wirkung auch einen
Folge bestätigt [83 - 87]. Auch wenn der genaue Me- deutlich aggressionsreduzierenden Effekt aufweisen.
chanismus nicht bekannt ist, so stellte immerhin eine Nur bei leichter und mässiger Aggressivität können
hochinteressante Arbeit eine Empfindlichkeit auf psy- auch selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
chiatrische Levetiracetam-assoziierte Nebenwirkungen verabreicht werden. Aufgrund der nicht-kardioselek-
bei Vorliegen von bestimmen „single-nucleotide“-Poly- tiven Blockade beta-adrenerger Rezeptoren und der
morphismen im Dopamin-Stoffwechsel fest [88], was damit verbundenen Reduktion des Sympathikotonus
nicht nur intuitiv einleuchtend ist, sondern auch einen kann Propanolol ergänzend zu den oben genannten
möglichen Weg zur weiteren Abklärung des Mecha- Substanzen eingesetzt werden [102 - 104]. Auch bei
nismus darstellt, und auch Möglichkeiten hinsichtlich allgemeiner Aggression gehören Antiepileptika zum
personalisierter Medizin mit individueller Nebenwir- therapeutischen Armamentarium. Besonders Carba-
kungs-Vorhersage eröffnet. Aggression kann auch un- mazepin und Valproinsäure haben einen hohen Stel-
ter Behandlung mit Topiramat auftreten [89, 90], wobei lenwert in der ergänzenden Behandlung aggressiver
dieser Effekt eher spät beschrieben wurde, und zuvor Zustände; mit etwas mehr Vorsicht sind Topiramat,
die Substanz gerade bei Borderline-Patienten beiden Gabapentin und Lamotrigin einzusetzen, da bei die-
Geschlechts in mehreren Studien als aggressionsver- sen Substanzen in einigen Fällen auch eine Zunahme
mindernd beschrieben worden war (reviewed in [91]). der Aggressivität beschrieben ist oder auch eine solche
Beim neuesten auf den Markt gekommenen Antiepi- sogar ausgelöst werden kann [105, 106]. Die ab 1935
leptikum, Perampanel, einem nicht-kompetitiven AM- (Edgar Moniz) bis in die sechziger Jahre weit verbreitete
PA-Antagonisten, zeigen prospektive Beobachtungen, „Psychochirurgie“ mit den verstümmelnden Eingriffen
aber auch die Auswertungen der Zulassungsstudien, am Frontalhirn („Lobotomie“) bzw. tieferen Hirnstruk-
dass Aggression eine nicht unerwartete (wegen der turen wie Zingulum und Amgydalae [107, 108] sind
glutamatergen Hemmung) Nebenwirkung dieser Medi- nach Einführung der zentralnervös wirksamen Medi-
kation sein kann [92 - 95]. Gabapentin kann vor allem kamentenklassen glücklicherweise obsolet [109]. Von
bei Kindern gelegentlich Aggression auslösen [96 -98]. diesen mutilierenden Eingriffen klar abgegrenzt wer-
Beim Einsatz von Zonisamid ist nur ganz selten ein Auf- den müssen epilepsiechirurgische Eingriffe, gerade am
treten von Aggression zu beobachten; dasselbe gilt für Temporallappen, die durch eine Heilung von den Anfäl-
die aktuell nur mehr selten oder in Nischenindikatio- len bei den Patienten auch häufig zuvor präsente post-/
nen eingesetzten Substanzen Tiagabin und Vigabatrin. interiktale Verhaltensauffälligkeiten zum Verschwin-
Zu den sicher nicht aggressionsauslösenden Antiepilep- den bringen [110].
tika gehören die Valproinsäure, das Carbamazepin und
seine Derivate. Keine klaren Erkenntnisse bestehen bei
den übrigen, teils eher neueren Antiepileptika Pregaba- Behandlung von Aggression bei Patienten mit
lin, Lacosamid und Retigabin [75, 76]. Epilepsie
Der optimalen Einstellung der Epilepsie kommt
Behandlung Epilepsie-assoziierter Aggression höchste Bedeutung zu, denn Aggression tritt bei an-
fallsfreien Patienten viel seltener auf und dann oft auch
nur im Rahmen einer sonstigen psychiatrischen Erkran-
Allgemeines kung, vor allem bei Persönlichkeitsstörungen. Bei der
Behandlung sollen nebenwirkungsarme, nicht pro-kon-
Falls Aggression mit einer Grunderkrankung vulsive Neuroleptika eingesetzt werden wie Risperidon
symptomatisch einhergeht, ist die Behandlung dieses (und eventuell Lurasidon), Quietiapin und Aripiprazol.
Grundleidens (beispielsweise Enzephalitis, Hirntumor, Vorsicht ist geboten bei Haloperidol wegen der ausge-
etc.) essenziell. Eine begleitende Psychotherapie kann prägten extrapyramidalen Nebenwirkungen. Relativ
hilfreich sein. Die medikamentösen Therapiemöglich- kontrainduziert wegen der Senkung der Anfallsschwel-
keiten sind in Tabelle 1 aufgeführt und in mehreren le sind Olanzapin und vor allem Clozapin [3, 75, 76, 99,
ausgezeichneten Reviews zusammengefasst [3, 75, 76, 100, 111 - 113]. Bei ausgeprägten Erregungszuständen
99, 100]. Der Einsatz von Neuroleptika muss vor allem kann der kurzfristige Einsatz von Benzodiazepinen vi-
gerade bei älteren, dementen oder mehrfachbehinder- tal sein; jedoch können damit auch paradoxe Reaktio-
Epilepsie und Aggression – schlechte Verwandtschaft oder böses Gerücht? | S. Rüegg Epileptologie 2016; 33 65Sie können auch lesen
