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2020
Fachzeitschrift für Kinder- und Jugendgynäkologie –
Mitteilungsblatt der Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e. V.
35. Jahrgang, März 2020
Endometriose in der Adoleszenz
N. Frumkin, R. Isermann, R. Schmädecker, U. A. Ulrich
In den letzten Jahren ist der Endo- Dabei ist in 62 % der Fälle chroni- Durch einen funktionellen Verschluss
metriose eine steigende mediale scher Unterbauchschmerzen bei des Zervixkanals gelangt das endo-
Aufmerksamkeit zugekommen: so Adoleszentinnen Endometriose die metriale Gewebe über die Tuben ins
berichtete Lena Dunham, eine 31- Ursache [3]. Bei Mädchen, die bei kleine Becken. Diese Theorie könnte
jährige amerikanische Schauspiele- Dysmenorrhoe und chronischen Un- eine Endometriose bei prämenstru-
rin und Drehbuchautorin („Girls“), terbauchschmerzen nicht auf eine ellen Patientinnen erklären [6].
von ihrem 10-jährigen Leidensweg medikamentöse Therapie ansprechen,
mit der Endometriose, der mehrere liegt in etwa 66–70 % der Fälle eine 2. Metaplasie-Theorie: Undiffe-
Operationen und letztlich die Hyster- Endometriose vor [3, 4]. Häufig wer- renzierte, pluripotente Zellen diffe-
ektomie umfasste. Auch andere „In- den junge Mädchen mit ihren Be- renzieren sich von invaginiertem Zö-
fluencer“ nutzen die sozialen Me- schwerden und der Dysmenorrhoe lomepithel zu endometrialem Ge-
dien, um das Thema „Endometrio- nicht ernst genommen − oder es wird webe [7]. Auch eine Metaplasie von
se“ aus dem Schatten zu rücken, von der Familie, den Lehrern aber Müller-Gang-Resten wird in diesem
und Betroffenenvereinigungen ha- auch ihnen selbst schlichtweg als Zusammenhang diskutiert [8].
ben mehr Zulauf denn je. In der gy- „normal“ empfunden, dass sie
näkologischen Praxis zeigt sich ein Schmerzen während der Periode ha- 3. Tissue-injury-and-repair-Theo-
ähnlicher Trend: wenn es vor 9 Jah- ben. Grund genug, sich näher mit rie: Durch eine starke muskuläre Ak-
ren noch 6,7 Jahre von ersten Sym- dem Thema zu befassen. tivität des Uterus kommt es zu Mi-
ptomen bis zur Diagnose dauerte, krotraumen mit Verletzung der en-
sind es heute circa 4 Jahre [1, 2]. Pathogenese dometrialen Basalmembran, sodass
Die Pathogenese der Endometriose Endometriumzellen in die Muskel-
Jedoch gibt es Unterschiede: zur Dia- ist weiterhin unklar, es gibt mehrere schicht einwachsen können (Adeno-
gnose einer Endometriose bei einer Entstehungstheorien. Letztlich ist ein myosis) [9].
Erwachsenen Frau über 30, die erst- multifaktorielles Geschehen wahr-
mals von Symptomen wie einer Dys- scheinlich. 4. Lymphogene und hämatoge-
menorrhoe berichtet, braucht es ne Zellverschleppung: Dies erklärt
durchschnittlich 2,6 Ärzte; bei Ado- 1. Implantationstheorie: Durch re- die extrapelvine Endometriose [10].
leszentinnen wird die Diagnose einer trograde Menstruation gelangt vita-
Endometriose erst nach Kontakt mit les endometriales Gewebe über die 5. Genetische Faktoren: Hinweis
durchschnittlich 4,2 Ärzten gestellt. Tuben ins kleine Becken und implan- hierauf ergibt sich aus der familiären
tiert sich dort [5]. Bronsens et al. be- Häufung von Endometriose [11].
schreiben zudem eine neonatale, re-
trograde Blutung. In der Majorität 6. Immunsystem: Die Implantation
der weiblichen Neugeborenen ist von ektopen Endometrioseherden
diese Blutung okkult, in 5 % besteht ist unter anderem durch eine ver-
eine offensichtliche Blutung. Das minderte Aktivität und Toxizität von
Endometrium kann direkt nach der natürlichen Killerzellen möglich. Zu-
Geburt eine sekretorische Aktivität dem produziert endometriales Ge-
aufweisen und ähnlich wie bei der webe Proteine, die es der Endome-
Menstruation abgestoßen werden. triose möglich machen, sich dem Im-
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munsystem zu entziehen [12]. Zyto- Geschlechtsverkehr oder bei der Ab- geführt. Ansonsten kommt der MRT-
kine in der Peritonealflüssigkeit lö- klärung eines unerfüllten Kinder- Untersuchung ein besonderer Stel-
sen im Rahmen einer Endometriose wunsches entdeckt. Bei dem sono- lenwert im Ausschluss von Genital-
eine entzündliche Reaktion aus [11]. grafischen Verdacht auf Endometrio- fehlbildungen zu [21]. Bei unklaren
me sollten auch andere ovarielle Unterbauchschmerzen und Dysme-
7. Umweltschadstoffe wie Dioxin Raumforderungen wie zum Beispiel norrhoe kann „ex juvantibus“ ein
[13]. ein muzinöser Borderlinetumor in Be- Therapieversuch mit einer kombi-
tracht gezogen werden. nierten oralen Kontrazeption (KOK)
Symptome und Risikofaktoren erfolgen. Kommt es zu einer Besse-
Generell gilt: die Endometriose ist Diagnostik rung der Symptomatik, ist dies als
häufig Ursache einer Dysmenor- Die Adoleszenz, mit der laut WHO Hinweis auf eine Endometriose zu
rhoe. Neben Dysmenorrhoe, Menor- die Periode zwischen dem 10. und werten. Eine histologische Siche-
rhagie und azyklischen uterinen Blu- dem 20. Lebensjahr gemeint ist, ist rung und somit den Beweis oder
tungen bestehen bei Adoleszentin- eine besonders anfällige Phase in der Ausschluss einer Endometriose er-
nen nicht selten azyklische Schmer- emotionalen, moralischen und intel- bringt letztlich nur die Operation, die
zen, gastrointestinale Beschwerden lektuellen Entwicklung eines Men- in der Regel als diagnostische Lapa-
wie Übelkeit/Erbrechen, Dyschezie, schen. Dementsprechend einfühl- roskopie durchgeführt wird. Die
Obstipation oder vasovagale Reak- sam sollte die Anamneseerhebung Durchführung der Laparoskopie in
tionen [14]. Nicht selten führen diese erfolgen. Junge Mädchen kommen einem Zentrum ist sinnvoll, da Endo-
Symptome zu Schulausfall, Krank- oft nicht gleich auf den Grund ihres metrioseherde bei Adoleszentinnen
schreibungen oder Aktivitätsein- Besuchs zu sprechen, ihre Befürch- häufig atypisch imponieren: oft zei-
schränkungen, und spätestens jetzt tungen äußern sie noch später [18]. gen sich überwiegend rote, klare,
sollte man hellhörig werden. polypoide oder weiße, vesikulöse Lä-
Zur Diagnose einer Endometriose ist sionen, und wie ausgestanzt wirken-
Sehr selten treten zyklische Unter- für gewöhnlich die gynäkologische de Peritonealdefekte (sogenannte
bauchschmerzen auch schon vor der Untersuchung mit Spekulumeinstel- „peritoneale Fenster“). Typische
Menarche auf. In einer Studie, die lung mit Einsicht der Fornix poste- „pigmentierte“ Implantate sind sel-
fünf prämenarchale Mädchen mit rior, bimanueller Palpation, digital- tener [14, 16].
chronischen Unterbauchschmerzen rektaler Untersuchung und transva-
und einer unauffälligen gastoentero- ginal Ultraschall der Goldstandard. Bei Mädchen mit Fehlbildungen und
logischen Abklärung einschloss, wur- Bei jungen Patientinnen (Virgo intac- Kryptomenorrhoe (Müllersche Ano-
den laparoskopisch atypische Endo- ta) ist auf eine behutsame Untersu- malien) ist die korrigierende opera-
metrioseherde gefunden und rese- chungsform zu achten, gegebenen- tive Therapie angezeigt.
ziert. Anschließend kam es bei allen falls kann nach Absprache mit der
Patientinnen zu einem Rückgang der Patientin anstelle einer transvagina- Therapie
Schmerzen [15]. Risikofaktoren für len eine rektale Sonografie erfolgen. Ein erster Versuch mit nicht-steroi-
eine Endometriose sind die frühe Auch junge Patientinnen können dalen Antirheumatika (NSAR) ist
Menarche, eine positive Familienana- bereits eine höhergradige Endomet- durchaus legitim. Jedoch sollten die
mnese für Endometriose, Müllersche riose aufweisen, wobei sich eher En- Nebenwirkungen der Präparate be-
Malformationen (obstructive genital dometriome als eine ausgedehnte dacht werden und gegebenfalls mit
anomalies) und eine endo- oder exo- peritoneale oder tief infiltrierende
gene Östrogenexposition [16, 17]. Endometriose (TIE) zeigen [19]. Die
jüngste Patientin mit einem histolo- Infokasten I:
Diffentialdiagnostisch sollte bei Un- gisch gesicherten Endometriom ist Angaben, die hellhörig machen
terbauchschmerzen und Dysmenor- ein Säugling aus den USA, bei dem in sollten:
rhoe in der Adoleszenz auch an Mül- der 35. SSW sonografisch eine 4x − Schmerz, der die tägliche Akti-
lersche Malformationen, Gynatresien 7 cm große Ovarialzyste diagnosti- vität einschränkt bzw. zum
und das Müller-Rokitansky-Küster- ziert wurde. Nach Entbindung in der Fehlen in der Schule führt
Hauser-Syndrom gedacht werden. 37. SSW wurde diese dann per Lapa- − Frühe Menarche
Wenn es nach dem Verschreiben rotomie reseziert [20]. − „Pille“ ohne Kontrazeptions-
einer oralen Kontrazeption zur Blu- indikation
tungsfreiheit kommt und damit die Bei Verdacht auf eine tief infiltrieren- − Die ständige Einnahme von
Beschwerden zurückgehen, wird die de Endometriose wird häufig ergän- Analgetika
Fehlbildung womöglich erst in späte- zend eine MRT-Untersuchung des − Positive Familienanamnese
ren Jahren wegen Problemen beim Beckens und eine Koloskopie durch-
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Infokasten II: eine statistisch signifikante Reduk-
Operative Grundregeln: tion der Schmerzsymptome, inklusi-
− Je größer der Verdacht auf eine relevante Pathologie ist (V. a. TIE, Organ- ve Darmproblemen, während der
destruktionen), desto eher wird man die konsequente laparoskopische Beobachtungsperiode. Nur ein Drit-
Diagnostik und dann ggf. Therapie favorisieren tel der Patientinnen hatte eine post-
− Laparoskopie: Nur so häufig wie nötig, und wenn, dann richtig operative hormonelle Suppression.
− Das innere Genitale muss bei Adoleszentinnen erhalten bleiben Es wurde geschlussfolgert, dass die
− Die junge Patientin in die Entscheidung einbeziehen komplette laparoskopische Exzision
der Endometriose bei Adoleszentin-
nen das Potential hat, die Erkran-
Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) GnRH-Analoga bei Adoleszentinnen kung auszumerzen. Diese Ergebnis-
eingegrenzt werden, gerade wenn ist umstritten – eine Ovarialsuppres- se hängen nicht von einer postope-
die Einnahme über einen längeren sion ist bei jungen Frauen, die sich rativen hormonellen Suppression ab,
Zeitraum erfolgt (azyklische Schmer- psychisch und physisch (Knochen- die somit nicht zwingend erforder-
zen). Schmerzmittel werden von den stoffwechsel, protektiver Einfluss lich ist [25].
Patientinnen meist eigenständig ein- von Östrogen auf das kardiovaskulä-
genommen, nur 6 % der jungen re System) noch in der Entwicklung Außerdem ist es denkbar, dass eine
Frauen erhalten eine medikamentö- befinden, sicherlich kritisch. Einig ist Operation mit kompletter Endome-
se Schmerztherapie mit NSAR durch man sich darüber, dass keine GnRH- triosesanierung weniger invasiv ver-
ihren Arzt verschrieben. Hier besteht Analoga an Mädchen unter 18 ver- laufen kann, wenn sie in einem frühe-
das Risiko, dass es zu einem Abusus schrieben werden sollten [24]. ren Stadium erfolgt [26]. Einschrän-
der Schmerzmittel kommt, um kend muss gesagt werden, dass die
schnelle Schmerzfreiheit zu errei- Bei erwachsenen Frauen kommt zu- frühe Operation weder die Rezidivra-
chen [22]. dem der Einlage einer Hormonspirale te senkt noch die Fertilität verbessert.
(„Mirena“) eine große Bedeutung zu. Sie kann aber Schmerzen reduzieren
Eine gute Schmerztherapie bei En- Dies ist bei Adoleszentinnen prinzi- und somit die Lebensqualität steigern
dometriose ist die kombinierte orale piell auch möglich, sollte aber abhän- [27]. Wie bei allen Operationen gilt
Kontrazeption. Diese kann zyklisch gig von der Anatomie des Mädchens der Grundsatz: Nur so häufig wie nö-
oder bei ausgeprägten Beschwer- gemacht werden. Eine Einlage intra- tig, und wenn, dann richtig. Auch bei
den im Langzyklus eingenommen operativ im Rahmen einer diagnosti- Adoleszentinnen sollte eine tief infil-
werden [23]. Über die Gestagen- schen Laparoskopie wäre denkbar. trierende Endometriose konsequent
komponente kommt es zu einer De- Wenn eine adäquate konservative angegangen werden. Gleichwohl
zidualisierung des Endometriums Schmerzeinstellung nicht erfolgreich sollte man bei der Radikalität Augen-
und der Endometrioseherde, was zu ist, sollte eine operative Diagnostik maß walten lassen, das innere Geni-
einer Schmerzreduktion führt. Eine mittels Laparoskopie erfolgen [24]. tale muss bei der jungen Patientin er-
alleinige Gestagengabe ist bei Ado- Hier gelten letztlich die gleichen halten bleiben.
leszentinnen eher nicht zu empfeh- Grundsätze, wie bei erwachsenen
len: durch das Fehlen der zyklussta- Frauen: Je größer der Verdacht auf Prognose
bilisierenden Östrogenkomponente eine relevante Pathologie ist (tief infil- Die Rezidivrate der Endometriose bei
kommt es häufig zu Zwischenblu- trierende Endometriose, Organdes- jungen Frauen scheint höher zu sein
tungen, was die Compliance verrin- truktionen), desto eher wird man die als die älterer [16]. Eine 57 Frauen
gern kann. konsequente laparoskopische Dia- unter 21 Jahren einschließende Stu-
gnostik und dann gegebenenfalls die von 2011 ergab 56 % Rezidive
Bei erwachsenen Frauen ist die Ova- Therapie favorisieren [15]. nach 5 Jahren: hierbei wurde bei 21
rialsuppression mittels GnRH-Ana- Patientinnen (66 %) das Rezidiv auf
loga bei unter oraler Kontrazeption- Yeung et al zeigten in einer Studie der Basis des Wiederauftretens der
refraktären Schmerzen ein ge- 2011, dass eine frühe Operation vor- Symptome oder sonographischer Be-
bräuchliches Medikament. Neben- teilhaft ist: 20 Teenager unterzogen funde festgestellt. Eine erneute Lapa-
wirkungen in Form von Wechsel- sich einer kompletten laparoskopi- roskopie, um das Rezidiv zu behan-
jahrsbeschwerden können auftreten schen Exzision aller peritonealen Flä- deln, wurde bei 11 Frauen (34 %) mit
und ihrerseits Beschwerden verursa- chen mit typischer und atypischer Bestätigung einer Rezidiv-Endome-
chen. So sollte vor Therapiebeginn Endometriose. 17 Patientinnen hat- triose durchgeführt [28].
eine Knochendichtemessung erfol- ten eine histologisch bestätigte En-
gen und eine add-back-Therapie dometriose. Die Nachbeobachtung Für Adoleszentinnen mit Endome-
durchgeführt werden. Die Rolle der betrug bis 66 Monate. Es resultierte triose L rAFS I wurde eine später her-
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abgesetzte Fruchtbarkeit beschrie- Infokasten III:
ben, die mit dem Endometriose-Sta- Fazit Endometriose bei Adoleszentinnen:
dium korreliert [29]. Je jünger die Pa- − Dysmenorrhoe = häufig Endometriose
tientin mit Ovarialendometriom, des- − Cave: Müllersche Malformationen
to höher ihr Rezidivrisiko [30] und − Endometrioseherde imponieren oft anders, als bei erwachsenen Frauen
desto höher ihr Risiko, später im Le- − Keine Angst vor der Laparoskopie, nur weil die Patientin jung ist!
ben an einem Ovarialkarzinom zu er-
kranken (3. Dekade: RR 2,01 [1,26–
7. Meyer R. Über den Stand der Frage der
3,05]) [31]. Wenn diese Prognosen nierter oraler Kontrazeption erfol- Adenomyositis und Adenome im allge-
auch statistisch sind, so leiten sie gen. Bei ausbleibendem Erfolg ist die meinen und insbesondere über Adeno-
doch zu der Frage, ob eine zu frühe diagnostische Laparoskopie ange- myositis seroepithelialis und Adenomyo-
und intensive Auseinandersetzung zeigt, gegebenenfalls mit einer mög- metritis sarcomatosa. Zbl Gynäkol 1919;
43: 745–50
mit der Endometriose bei Adoleszen- lichst vollständigen Endometriosesa- 8. von Recklinghausen F. Adenomyomas and
tinnen einer psychosomatischen Stö- nierung. Aktuell liegen keine Daten cystadenomas of the wall of the uterus
rung Vorschub leistet. Schadet die vor, die bei Adoleszentinnen eine an- and tube: their origin as remnants of the
wolffian body. Wien Klin Wochenschr
Konzentration auf ein „gynäkologi- schließende hormonelle Therapie
1896; 8: 530
sches Problem“ der ungestörten Ent- fordern; gleichwohl haben jungen 9. Leyendecker G et al. Die Archimetra als
wicklung der jungen Patientin? Diese Patientinnen ein hohes Rezidivrisiko. neues morphologisch-funktionelles Kon-
Fragen werden sich nur für jede Pati- zept des Uterus sowie als Ort der Primär-
erkrankung bei Endometriose. Repro Med
entin individuell beantworten lassen. Schlüsselwörter: 1999; 15: 356–71
Endometriose, Adoleszenz, Mens- 10. Sampson J. The escape of foreign material
Zusammenfassung truation, chronische Unterbauch- from the uterine cavity into the uterine
Endometriose bei jungen Frauen schmerzen veins.“ Am J Obstet Gynecol 1918; 78:
161–175
existiert, wird aber noch immer
unterschätzt und oft verkannt. Die Literatur:
1. Nnoaham KE et al. Impact of endometrio- Vollständige Literatur:
Patientinnen bleiben mit ihren Be- sis on quality of life and work productivi- https://medizin.mgo-fachverlage.de/gyne/
schwerden allein oder haben einen ty: a multicenter study across ten count- literatur-gyne/
langen Weg bis zur Diagnosestel- ries. Fertil Steril 2011; 96: 366–73
lung vor sich. Es erscheint wichtig, 2. Soliman AM et al. Factors associated with Korrespondenzadresse:
time to endometrioses diagnosis in the
mehr Aufmerksamkeit auf die Er- United States. J Womens Health (Larchmt) Dr. med. Nora Frumkin
krankung von Adoleszentinnen zu 2017; 26: 788–97 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Martin-Luther-Krankenhaus Berlin
lenken, und in Bereichen des ju- 3. Janssen E et al. Prevalence of endome-
Caspar-Theyß-Starße 27-31
triosis diagnosed by laparoscopy in
gendlichen Alltags wie Schulen oder 14193 Berlin
adolescents with dysmenorrhea or
Vereinen aufzuklären [32]. Sympto- chronic pelvic pain: a systematic review nora.frumkin@jsd.de
me und intraoperative Befunde sind Hum Reprod Update 2013; 19:570–82
nicht immer gleich derer, erwachse- 4. Laufer MR et al. Prevalence of Endometriosis
in Adolescent Girls With Chronic Pelvic Pain
ner Frauen, weswegen eine Über- Not Responding to Conventional Therapy. J
weisung zu einem gynäkologischen Pediatr Adolesc Gynecol 1997; 10: 199–202
Spezialisten sinnvoll ist. 5. Sampson J. The development of the im-
plantation theory for the origin of peri- Dr. med.
toneal endometriosis. Am J Obstet Gy- Nora Frumkin
Bei Dysmenorrhoe und chronischen necol 1940; 40: 549–557
Unterbauchschmerzen kann zu- 6. Brosens I et al. Neonatal uterine bleeding
nächst ein konservativer Therapie- as antecedent of pelvic endometriosis.
Hum Reprod 2013; 28: 2893–7
versuch mittels NSAR und kombi-
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