Was funktioniert und was nicht? Praktische Erfahrungen mit Telemedizin in Deutschland - DIVI
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Was funktioniert und was nicht?
Praktische Erfahrungen mit Telemedizin in Deutschland.
Prof. Dr. Sebastian Spethmann, MHBA, FESC
Medizinische Klinik A / Schwerpunkt Kardiologie, Angiologie,
Nephrologie und internistische Intensivmedizin
Medizinische Hochschule Brandenburg Theodor Fontane
Aktuelle Herausforderungen in der Medizin
Anteil der Bevölkerung im Alter 18 - 25 Jahren nach Anteil der Bevölkerung im Alter von über 65 Jahren nach
Kreisen, 2014 Kreisen, 2017
Datenquelle: Statistisches Bundesamt;
Berechnungen: BiB
Geometrische Grundlage: © GeoBasis-DE
/ BKG (2018)
Grafik: fdi, RWI Quelle: RWI, Statistisches Bundesamt Kartenmaterial: © GeoBasis-DE / BKG 2016
Aktuelle Herausforderungen in der Medizin
Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung,
1960–2060*
* ab 2020: Aktualisierte 13. koordiniertierte Bevölkerungsvorausberechnung
(Variante 2-A)
Datenquelle: Statistisches Bundesamt; Berechnungen: BiB
Datenquelle: Statistisches Bundesamt; Berechnungen: BiB © BiB 2018 / demografie-portal.de
Geometrische Grundlage: © GeoBasis-DE / BKG (2018)
Aktueller Stand kardiologischer Versorgung
Bundesdurchschnitt: 22.280
Einwohner pro Kardiologe (im Rahmen der vertragsärztlichen
teilnehmendem Kardiologen) – 2017
mod. nach Deutscher Herzbericht 2018
Aktueller Stand kardiologischer Versorgung
Quelle: Statistische Informationen aus dem Bundesarztregister, KBV
Dtsch Arztebl 2017; 114(18): A-886
Definition: e-Health
1. Telemedizin und Telecare
2. Klinische Informationssysteme
3. Integrierte regionale und nationale Informationsnetzwerke und assoziierte e-
Überweisung und e-Verschreibung
4. Krankheitsregister und andere nicht-klinische Systeme
5. „mobile“ Gesundheit (m-Health) inklusive mobile Applikationen (App)
6. „personalisierte“ Gesundheit (p-Health)
7. „Big Data“
Cowie M et al., Eur Heart J. 2016 Jan 1;37(1):63-6.
Definition: Telemedizin
Diagnostik und Therapie unter Überbrückung einer räumlichen Distanz mit
Hilfe der Telekommunikation (z.B. Telekardiologie = Telemedizin in der
Kardiologie)
a) zwischen Ärzten untereinander b) zwischen Arzt und Patienten
(„doc2doc“) (“doc2patient“; „Remote Patient
Management“
© Cisco Systems
© getemed AG
Telemedizin in Deutschland
Telemedizin und Telecare
- Videosprechstunden/Chats für dermatologische und Diabetes-Patienten
- Remote Patient Management bei Herzinsuffizienz- und COPD-Patienten
„mobile“ Gesundheit (m-Health) und Apps
- Übermittlung von mit Teststreifen gemessenen Glukosewerten
(zum Arzt oder an eine App zur Tagebuchführung) für Diabetes Patienten
- Zur Lebensstiländerung (z.B. in Ergänzung mit Wearables)
- Zur Erhöhung Medikamentenadhärenz
Aktuelle Situation mHealth/eHealth Landschaft
▪ Etwa 5-6 % der Diabetiker (von ca. 425 Mio.) haben eine Diabetes-App
(herunter geladen).[1,2]
▪ Mind. 650 Apps zur Therapie-/Einnahmetreue [3,4]
▪ aber sehr unterschiedliche Qualität: von 272 Medikations-Erinnerungs-Apps
nur 55 % als advanced eingestuft. [5]
▪ Task-Force „mHealth“ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin
Aber:
▪ 6-28 % der Erstverordnungs-Rezepte werden nie in der Apotheke eingelöst [6-
10]: nicht lösbar mit mHealth
▪ Bisher kein schlüssiger Nachweis für Verbesserung der 1. Eberle C, AmentC DiabetolStoffw. 2018;13:S36;
Medikamentenadhärenz durch mhealth [11] 2. Lum E et al. JAMA 2019;321:1530–2;
3. Dayer LE et al. JMIR MhealthUhealth2017;5:e45;
4. Santo K et al. JMIR MhealthUhealth2016;4:e132;
5. Ali EE et al. Res SocialAdmPharm. 2018;14:1125–33.
6. Pottegard et al. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70:757–63;
7. Fischer et al. J Gen Intern Med.2010;25:284–90;
8. Thengilsdottir et al. Int J Clin Pract. 2015;69:597–603;
9. Fallis et al. PLoS ONE 2013;8(5):e61735;
10. Aznar-Lou I et al. BrJ ClinPharmacol. 2017;83:1328–40.;
11. Conway Kelechi JMIR Diabetes 2017; 2(2):e20
Beispiel Dermatologie ein Angebot des Berufsverband der Deutschen Dermatologen auf Selbstzahlerbasis
Butterfly IQ
Beispiel: Telemedizin bei Herzinsuffizienz
Anker SD/ Koehler F et al. Lancet. 2011 Aug 20;378(9792):731-9.Entwicklung der stationären Aufnahmen
European Journal of Heart Failure (2016) 18, 1009–1018Deutsches Ärzteblatt 2013
Rationale von Telemedizin bei Herzinsuffizienz-Patienten
Aktuelle Telemedizin-Studien bei chronischer Herzinsuffizienz
Zusammenfassung aktueller Telemedizin-Studien bei HF
Nur 1/6 der betroffenen Herzinsuffizienz-Population profitiert von RPM
1. Reduktion der Sterblichkeit („IN-TIME“, „TIM-HF2“)
Hindricks G et al., Lancet. 2014 Aug 16;384(9943):583-90
Koehler F et al. Lancet. 2018 Sep 22;392(10152):1047-57
2. Reduktion der Rate HI-bedingter Hospitalisierungen („Champion Trial“,
„TIM-HF2“)
Abraham WT et al., Lancet. 2011 Feb 19;377(9766):658-66.
Abraham WT et al., Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):453-61
Koehler F et al. Lancet. 2018 Sep 22;392(10152):1047
3. Verbesserung der Lebensqualität („Champion Trial“, „TIM-HF“)
Abraham WT et al., Lancet. 2011 Feb 19;377(9766):658-66
Koehler F et al., Circulation 2011 May 3;123(17):1873-80Remote Patient Management: TIM-HF2
Studiendesign: RCT, prospektiv, multizentrisch (113 kardiologische und 87 hausärztliche Studienzentren)
1.538 Herzinsuffizienz-Patienten, mit HI-Hospitalisierung max. 12 Monate vor Randomisation, PHQ-945% + mind. 1 Diuretikum in der medikamentösen Dauertherapie, 12 Monate
Follow-Up; NCT01878630
Primärer Endpunkt: Verlorene Tage aufgrund ungeplanter kardiovaskulärer Hospitalisierungen und
Gesamtmortalität
Sekundäre Endpunkte: u.a. kardiovaskuläre Mortalität, Gesundheitsökonomie, Lebensqualität
Sekundäres Studienziel: Ausgleich regionaler Unterschiede in der Herzinsuffizienzversorgung (Stadt / Land)
Intervention: Remote Patient Management (inkl. Implantatdaten-monitoring) + Notfallunterstützung + Biomarker-
gestützte Therapie
Koehler F et al. Eur J Heart Fail. 2018 Oct;20(10):1485-93
Koehler F et al. Lancet. 2018 Sep 22;392(10152):1047-57Telemedizinisches Versorgungskonzept in TIM-HF2
Studienergebnis: Primärer Endpunkt
Koehler F et al. Lancet. 2018 Sep 22;392(10152):1047-57Studienergebnisse: Gesamtsterblichkeit
RPM-Gruppe vs.
Kontrollgruppe
HR 0.70
95% CI 0.50, 0.96
P=0.028Telemedizinische Interventionen
Durchschnitt Median pro
Intervention Anzahl Min Max
pro Patient Patient
Evaluation der vom Patienten übertragenen Vitalparameter* 1.026.078 1.341 1.421 6 3.962
Patientenfallbefundung durch TMZ** Ärzte und Pflegekräfte 38.694 50 36 0 273
Monatlich strukturiertes Telefongespräch mit Patienten 9.189 12 12 1 13
TMZ initiierter Kontakt mit Patient zur Evaluation kritischer
4.324 5 4 0 37
Vitalparameter
TMZ initiierter Kontakt mit Patient nach Krankenhausentlassung,
6.037 8 7 1 27
ambulanter Vorstellung und zur Validierung der Medikation
TMZ initiierte Medikations-Änderung 3.546 5 3 0 57
TMZ imitierter 3-Monatsbericht verschickt an Hausärzte oder
2.812 4 4 0 4
Kardiologen des Patienten
TMZ Arzt und Patienten Telefonat 1.535 2 1 0 40
TMZ initiierter Kontakt mit Hausärzten und Kardiologen 863 1 1 0 21
Patientenschulung zuhause mit pflegenden Angehörigen 765 1 1 1 1
TMZ initiierte Notaufnahmebesuch 30
TMZ initiierte ungeplante kardiovaskuläre Hospitalisierungen 57
TMZ initiierte ungeplante nicht-kardiovaskuläre
13
Hospitalisierungen
*Vitalparameter = Gewicht, Blutdruck, Selbsteinschätzung, EKG, SpO2 **TMZ = Zentrum für kardiovaskuläre TelemedizinTIM-HF2: Sekundär-Analysen
▪ HI-Hospitalisierung & Gesamt-Mortalität:
• 32 % Reduktion der Rate HI-Hospitalisierungen und
Gesamtsterblichkeit (ratio 0.68, 95% CI 0.53 ̶ 0.91, p=0.0016)
▪ Subgruppenanalyse:
• RPM ermöglicht Ausgleich regionaler Versorgungsunterschiede
• MR-proADM/ NT-proBNP Cut-Off-Values: Revision der
Einschlusskriterien zur Erhöhung der Effektivität und Senkung der
Kosten
▪ 12-Monats-Nachverfolgung nach Ende von RPM-Intervention
• Der positive Effekt von RPM auf Mortalität besteht bis zu einem Jahr
nach RPM-Ende, aber in abgeschwächter Form
• Kein Unterschied zwischen Gesamt- und kardiovaskulärer
• Die Ergebnisse suggerieren, dass RPM nur effektiv ist, wenn die
Koehler F et al. Presentation ESC, September 2, 2019.
Intervention bestehen bleibt. Koehler F et. Al.. Lancet Digital Health 2019 (accepted).
Moeckel M et al. Eur J Heart Fail. 2019 May 25. doi: 10.1002/ejhf.1530.University of Pennsylvania
60.000 Besuche nach einer stationären Behandlung wegen einer akuten Erkrankung
38% Krankenschwestern, 39% Physiotherapeuten
Eine zusätzliche Minute bei einem Hausbesuch ist assoziiert mit einer 8% geringeren
Wahrscheinlichkeit für eine spätere Wiederaufnahme.
Song, Hummy and Andreyeva, Elena and David, Guy, Speed-Quality Tradeoffs in Home Health:
The Effects of Visit Length on Hospital Readmission (April 9, 2019)Telemedizin bei Herzinsuffizienz: Nutzenbewertung
Erste Versorgungsverträge
Vernetzung aller Leistungserbringer
• Telemedizinische Mitbetreuung
muss in die bisherigen
Behandlungspfade integriert
werden
• Vernetzung aller beteiligter
Leistungserbringer im
Herzinsuffizienz-Management:
• Hausarzt
• Herzinsuffizienz-Pflegeexperten
• Ambulante Kardiologen
• Krankenhäuser
Grafik adaptiert von Ertl G 2016
Ertl G al. Kardiologe 2016,10:222-35.Herausforderungen der Übertragung in die aktuelle medizinische Versorgungsrealität Transformation von der artifiziellen Situation einer randomisierten Studie mit der Betreuung von 765 Patientinnen und Patienten hin zur reellen Versorgungsrealität mit einer Herzinsuffizienzprävalenz von ca. 3,4% aller GKV-Patienten, was einer Patientenzahl von fast 2,5 Mio. ➔ ca. 200.000 Patienten auszugehen ➔ Betreuung von > 5000 Patienten durch ein TMZ mit dem gleichen Personalschlüssel wie in der TIM-HF2 – Studie.
Künstliche Intelligenz und Telemedizin Skalierung der Patientenzahl je TMZ: a) Künstliche Intelligenz für die Priorisierung der Patienten des Telemedizinzentrums b) Künstliche Intelligenz in den medizinischen Messgeräten
Telemedizin in den ESC-Guidelines für Herzinsuffizienz (2021)?
▪Evidenz der Intervention von RPM für 12 Monate
▪Clinical practice update 2019: “Home telemonitoring using an
approach that is similar to the one used in TIM-HF2 may be considered
for patients with HF in order to reduce the risk recurrent cardiovascular
and HF hospitalizations and cardiovascular death” 1
Offene Fragen:
▪Dauer von RPM: lebenslang oder nur 12 Monate
▪Skalierbarkeit: Einsatz von künstlicher Intelligenz
▪Übertragbarkeit des RPM-Konzeptes auf andere Länder/ Gesundheitssysteme
1 Seferovic PM et al. EJHF May, 24 2019, doi 10.1002/ejhf.1531Fazit • Vielseitige Chancen durch Telemedizin zur Überwindung der regionalen Unterschiede und Verbesserung der Versorgungsqualität: Senkung Mortalität und Morbidität; Erhöhung Lebensqualität und Medikamentenädhärenz und Veränderung von Lebensstile. • Telemedizin wird die bisherige ambulante und stationäre Betreuung ergänzen. • Zunehmend werden telemedizinische Anwendungen durch Selektivverträge vereinzelter Krankenkassen und auf Selbstzahlerbasis angeboten. • Klinische Studien stehen zu vielen Anwendungsgebieten noch aus. • Erstmalig positive Nutzenbewertung von Telemonitoring für Herzinsuffizienz- Patienten auf Basis von randomisierten klinischen Studien (TIM-HF2, IN-TIME) und Empfehlung für Aufnahme in die ESC-Behandlungsleitlinien. • Neue Technologien mit Hilfe von Methoden der künstlichen Intelligenz zur Skalierung der Patientenzahlen und Übertragung in die reale Versorgung sind notwendig.
Noch Fragen? sebastian.spethmann@mhb-fontane.de
Backup
TeLIPro (Telemedizinisches Lebensstil-Interventions-
Programm)
Ziel: Änderung des Lebensstils und Erhöhung der Lebensqualität für Typ
2 Diabetiker
• TeLIPro-Online-Portal
• telemedizinische Geräten (z. B. Waage, Schrittzähler,
Blutzuckermessgerät)
• individuelles telefonisches Gesundheitscoaching
https://www.telipro-aok.de/TARGET-HF-DM Trial: Lebensstiländerung und
Adhärenzerhöhung
Studiendesign: randomisiert, kontrolliert, offen,
n=200 Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA III-IV)
und Diabetes, follow-up: 6 Monate
Intervention: tägliche Schrittzählung und
Medikationsadhärenz und Feedback
(personalisierte Nachrichten:
Zusammenfassung der Daten und
Zielformulierung für 1 Woche) in den
ersten 3 Monaten, danach nur noch
Datensammlung
Primärer Endpunkt: Veränderung der
wöchentlichen Schrittzahl von Baseline bis 3
Monate
Sharma A et al. Am Heart J. 2019 May;211:22-33.Virtuelle Diabetesambulanz (ViDiKi)
Ziel: Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Typ1
• zusätzlich zur vierteljährlichen ambulanten Vorstellung in der Klinik oder Praxis wird
monatlich ein Telemedizin-Termin mit Auswertung und Besprechung der Sensor-
Glukosewerte durchgeführt per
• internetbasiertes Arzt-Video-Portal
• Telefon
• Sensor-Glukosewerte werden einmal im Monat mit elektronisch ausgelesen und als
verschlüsseltes PDF übertragen
• der behandelnde Diabetesarzt in der Ambulanz/Praxis erhält eine Rückmeldung über
gemeinsam besprochene Insulinänderungen
https://www.uksh.de/kinderhormonzentrum-luebeck/vidiki.htmlFlash-Glukose-Monitoring (FGM)
• Sensor am Oberarm zur Zuckermessung in Gewebsflüssigkeit
• tagesaktuelle Werte und Trends im Glukosespiegel
• Daten über einen Scanner auslesbar
• Austausch alle 14 Tage
• Keine weiteren Blutzuckermessungen nötig
• Positive Ergebnisse für Reduktion der Zeit in Hypoglykämie
(MesswerteKontinuierliche Blutzuckermessung (CGM)
Prinzip:
• Sensor misst kontinuierlich den Glukosegehalt in der interstitiellen
Flüssigkeit des Unterhautfettgewebes
• Anschließend Übertragung an das Empfangsgerät.
• Alarmfunktion mit individuell einstellbaren Grenzwerten vor dem
Erreichen zu hoher oder zu niedriger Glukosewerte
• Meist tägliche Kalibrierung durch herkömmliche Messung notwendig
• Aktuelle Messprinzipien: Enzyme, Fluroeszenz
• Forschungsarbeiten Messprinzipien: Messung
in Tränenflüssigkeit (erfolgreicher Test mit 6
Patienten)1
Applikation des Sensors unter der Haut © Dexcom
Kownacka AE et al., Biomacromolecules, 2018, 19 (11), 4504-11DIY-AID (Automated Insulin Delivery)
Komponenten:
▪ Kontinuierlicher Glukosemonitor (CGM) zur Information zum Blutzuckerspiegel
▪ Eine Smartphone-App zur Pumpendosierung als „künstliche Bauchspeicheldrüse (artificial
pancreas system - APS)
▪ Insulinpumpe, die über die Smartphone-App gesteuert wird
▪ Meist Kommunikation über Bluetooth
▪ Dosisberechnungen über Algorithmus (können aus dem Internet heruntergeladen werden)
Aber
▪ Keine Regulation durch medizinische Aufsichtsbehörde
▪ Technisches Wissen erforderlich (u.a. ständige Aktualisierung der Software)
▪ Fehlende Interoperabilität beim Datenaustausch zwischen den Geräten
▪ Sehr gute Kenntnis der eigenen Diabetestherapie (Anpassung Insulindosierung an
Variationen des Glukosespiegels Der Sensor misst sieben Tage lang den
Zucker und überträgt die Werte an die
➔nur für technikaffine und hochmotivierte Patienten („Looper“) Pumpe. © Medtronic
▪ Closed loop System (MiniMed® 670) von Medtronic in Deutschland erst ab 2020 verfügbar (2x
täglich Kalibierung und Bestätigung der Boluskorrektur notwendig)Sie können auch lesen
