Hypochondrie und Krankheitsangst 27.03.2014 DGVT Kongress

Hypochondrie und Krankheitsangst
 27.03.2014 DGVT Kongress

Dr. Maria Gropalis
Psychologische Psychotherapeutin
Komm. stellv. Leiterin des Weiterbildungsstudienganges Psychologische Psychotherapie sowie der
Poliklinischen Institutsambulanz für Psychotherapie
Universität Mainz
gropalis@uni-mainz.de

Fall Tina S., S. 1
   Als meine große Schwester Brustkrebs bekam, fing es an, dass
    meine ganzen Sorgen sich um meine Gesundheit drehten und
  darum, auch Krebs zu bekommen. Ich hab immer versucht mir zu
sagen, dass ich doch schließlich erst 27 bin, und dass ich viel zu jung
     bin, um Krebs zu bekommen. Aber das hat nichts gebracht.
 Eigentlich vergeht kein Tag, an dem ich nicht dran denke, dass ich
  Brustkrebs haben könnte. Außerdem hab ich Angst, Hautkrebs zu
  haben, weil ich als Kind so oft Sonnenbrand hatte. Früher war ich
 sehr oft bei meiner Ärztin zur Kontrolle. Sie hat mir erklärt, wie ich
 meine Brust untersuchen soll. Sie hat auch ein paar Tests gemacht
   und mir gesagt, dass ich gesund bin. Ich hab sie oft angerufen,
  wenn ich einen Knoten oder einen Flecken auf der Haut entdeckt
                                 habe.

Fall Tina S., S. 2
   Ich glaube, sie war irgendwann ziemlich genervt, dass ich so oft
       angerufen habe, weil sie irgendwann aufgehört hat mich
 zurückzurufen. Seitdem war es mir zu peinlich, wieder hinzugehen.
 Jetzt hatte ich schon fast 2 Jahre keine Kontrolluntersuchung mehr.
 Ich traue mich auch nicht, mich selbst zu untersuchen, weil ich viel
 Angst
    g davor habe,, was ich dann vielleicht entdecke. Ich habe auch
   schon lange nicht mehr mit meiner Schwester gesprochen, auch
nicht am Telefon, und auch bei der Arbeit war ich in letzter Zeit öfter
  mal nicht, weil einer meiner Kollegen die ganze Zeit über unseren
  Chef spricht, der in Behandlung wegen Darmkrebs ist. Ich musste
 sogar aufhören, meine Lieblings-Soap zu schauen, weil ich gelesen
     habe, dass einer der Hauptdarsteller Krebs hat. Nur daran zu
                  denken, macht mich schon verrückt.
                                        Übersetzt aus Asmundson et al., 2001

Literaturempfehlungen
  Bleichhardt, G. & Weck, F. (2010). Kognitive Verhaltenstherapie bei Hypochondrie und
  Krankheitsangst. Berlin: Springer. Ausführliches Behandlungsmanual zur Hypochondrie
  Bleichhardt, G. & Martin, A. (2010). Hypochondrie und Krankheitsangst. Fortschritte der
  Psychotherapie, Band 41. Göttingen: Hogrefe
                                        Hogrefe..
  Martin, A., Härter, M., Henningsen, P., Hiller, W., Kröner
                                                      Kröner--Herwig, B. & Rief, W. (2013).
  Evidenzbasierte Leitlinie zur Psychotherapie somatoformer Störungen und assoziierter
  Syndrome. Göttingen: Hogrefe
                          Hogrefe..
  Abramowitz,
  Abramowitz, J. S. & Braddock, A. E. (2008). Psychological Treatment of Health Anxiety and
  Hypochondriasis.. A Biopsychosocial Approach. Cambridge: Hogrefe & Huber Publishers.
  Hypochondriasis
  Behandlungsmanual zur Hypochondrie aus den USA.
  Furer,, P., Stein, M. B., & Walker, J. (2007). Treating Health Anxiety and Fear of Death.
  Furer
  Behandlungsmanual zur Hypochondrie aus Kanada, starker Expositionsschwerpunkt.
  Kaufs, E. L. (2006). Ich habe Angst vor Krankheiten. Erfahrungen eines Hypochonders.
  Worms: Tribut Verlag. Erfahrungsbericht eines Patienten unseres Behandlungsschwerpunkts.
Ratgeber
  Rauh, E. & Rief, W. (2006). Ratgeber somatoforme Beschwerden und Krankheitsängste.
  Rauh,
             Hogrefe.. Kurzer Ratgeber
  Göttingen: Hogrefe
  Lieb, H. & von Pein, A. (2001). Der kranke Gesunde. Stuttgart: Trias. Gute Erklärungen für
  körperliche Beschwerden unter der Überschrift „Psychosomatik“ - Ratgeber

Überblick Grundlagen

Klassische Merkmale      Epidemiologie
                           Prävalenz
                           Geschlechterverhältnis
Diagnostische
                           Komorbidität
K it i
Kriterien                  O
                           Onsett&VVerlauf
                                      l f

Differentialdiagnostik   Gesundheitspolitische
                         Aspekte

Messinstrumente

Klassische Merkmale
        Krankheitsängstlicher
  Körper: Körperliche Empfindungen/Symptome

Kognition: Körperliche Symptome sind Zeichen für
           schlimme Krankheit
           Aufmerksamkeitsfokussierung
 Emotion: Angst, schlimm krank zu sein, zu sterben

Verhalten: Sicherheit suchendes Verhalten
             Body Checking
             Suche nach Rückversicherung
             Vermeidung

Bekannte/Bekennende
    Hypochonder
     yp

Bekanntestes
Theaterstück zu
 Hypochondrie

BÉRALDE. So, Herr Bruder, sollt Ihr es verstehen: Ich kenne
niemanden, der weniger krank ist als Ihr, und ich könnte mir keine
bessere Konstitution wünschen als die Eure. Den besten Beweis für
Eure gute Gesundheit und die Robustheit Eures Körpers sehe ich
darin, dass es Euch trotz aller Mühe noch nicht gelungen ist, Eure
gesunde Natur zu ruinieren, und dass Ihr an all diesen Arzneien, die
man Euch hat schlucken lassen, noch nicht krepiert seid.
ARGAN. Ja wisst Ihr denn nicht, Herr Bruder, dass dies alles mich
gerade am Leben hält und dass Herr Purgon [der behandelnde Arzt]
sagt, ich würde sterben, wenn er sich auch nur drei Tage lang nicht
um mich kümmerte?
Molière, Der eingebildete Kranke

Kontinuumsmodell der
               Krankheitsangst
                               auffällig hohe
                              Krankheitsangst

                                     Hypo-
                                    chondrie
Auffällig niedrige
Krankheitsangst
z. B. mangelnde
Wahrnehmung von
Krankheitszeichen

                                               Hypochon
                                               drischer
                                               Wahn

Bleichhardt & Weck, 2007

Welche Krankheiten
befürchten Hypochondrie-Patienten?
Krebs gesamt   N = 50 (82%)    Herzerkrankung gesamt        N = 8 (13,1%)
 Hirntumor     N = 7 (11,5%)    allgemein                   N = 6 (9,8%)
 Lunge         N = 5 (8,2%)     Lungenembolie               N = 1 (1,6%)
 Magen         N = 5 (8,2%)     Aortenklappeninsuffizienz   N = 1 (1,6%)
 Brust         N = 5 (8,2%)
 Darm          N = 4 (6,6%)    Multiple Sklerose            N = 1 (1,6%)
 Haut          N = 4 (6,6%)
                     (    )    ALS                          N = 1 (1,6%)
                                                                  (1 6%)
 Kehlkopf      N = 3 (4,9%)    Tollwut                      N = 1 (1,6%)
 Lymphdrüsen   N = 3 (4,9%)    Blutvergiftung               N = 1 (1,6%)
 allgemein     N = 3 (4,9%)    Nierenerkrankung             N = 1 (1,6%)
 Schilddrüse   N = 2 (3,3%)
 Knochen       N = 2 (3,3%)
 Prostata      N = 1 (1,6%)
 Nebenhöhlen   N = 1 (1,6%)
 Blase         N = 1 (1,6%)          N=61 Pat. mit DSM-IV Hypochondrie;
 Speiseröhre   N = 1 (1,6%)          eigene Daten (unveröffentlicht)

Diagnostische Kriterien

Somatoforme Störungen

  Leitsymptom:                                          Leitsymptom:
  unklare körperliche Beschwerden                       Angst/ Befürchtung,
                                                        unter einer
                                                        ernsthaften
                                                        Krankheit zu leiden
Multiple Beschwerden      Somatisierungsstörung
Chronifiziert

„pseudoneurologische      Konversionsstörung
Symptome“
                                                             Hypochondrie
Schmerzsymptome           Schmerzstörung

Restkategorie - Mind. 1   Undiff. Somatoforme Störung
Beschwerde über ½ Jahr

Kriterien nach ICD
                        ICD--10 1/2
a.   Eine mindestens sechs Monate anhaltende Überzeugung, an
     höchstens zwei schweren körperlichen Krankheiten (von
     denen mindestens eine speziell von den Patienten benannt
     sein muss) zu leiden.

b.   Die ständige Sorge um diese Überzeugung und um die
     Symptome verursacht andauerndes Leiden oder eine
     Störung des alltäglichen Lebens und veranlasst die
     Patienten, um medizinische Behandlungen oder
     Untersuchungen (oder entsprechende Hilfe von
     Laienheilern)) nachzusuchen.
     Laienheilern

Kriterien nach ICD
                       ICD--10 2/2
c. Hartnäckige Weigerung, die medizinische Feststellung zu
   akzeptieren, dass keine ausreichende körperliche Ursache
   für die körperlichen Symptome bzw. Entstellungen vorliegt.
   Vorüber--gehende Akzeptanz der ärztlichen Mitteilung
   Vorüber
   allenfalls für kurze Zeiträume bis zu einigen Wochen oder
   unmittelbar nach einer medizinischen Untersuchung spricht
   nicht gegen die Diagnose.

d. Ausschlussvorbehalt: Die Störung tritt nicht ausschließlich
   während einer Schizophrenie oder einer verwandten
   Störung (F2, insbesondere F22) oder einer affektiven
   Störung (F3) auf.

Differentialdiagnostik
b
bzw. abzugrenzende
      b           d B
                    Begriffe
                          iff

Differentialdiagnostik
    bzw. abzugrenzende Begriffe
Andere             Leiden unter körperlichen Beschwerden steht im
somatoforme        Vordergrund
Störung            Arztbesuche, um Diagnose zu erhalten
hypochondrischer   durchgehend hundertprozentige Überzeugung
Wahn               Rückversicherung „wirkt
                                    „wirkt“ nicht

Zwangsstörung /    Angst, dass man Krankheit bekommen könnte
Waschzwang

Krankheitsphobie   Angst, dass man Krankheit bekommen könnte

Panikstörung       Angst vor einem akuten körperlichen Zustand (z.
                   B. Herzinfarkt, Herzversagen, Schlaganfall), nicht
                   vor einer Krankheit

Differentialdiagnostik
   bzw. abzugrenzende Begriffe
Generalisierte     Krankheitssorgen sind nur eines von mehreren
Angststörung       Sorgenthemen, nicht das Hauptthema

körperliche        bisher keine ausreichende medizinische
Erkrankung         Diagnostik

Progredienzangst   befürchtete Krankheit liegt oder lag tatsächlich
                   vor

Messinstrumente

Whiteley-Index
(Pilowsky, 1967; Hiller & Rief, 2003)

 14 dichotome Items
 3 Skalen
 simple Auswertung möglich:
    7 Punkte: Verdacht auf
    > 7 Punkte: „Hypochondrie“

Whiteley--Index
                        Whiteley
      (Pilowsky, 1967; Hiller & Rief, 2003)
Krankheitsängste (disease phobia)
•   Wenn Sie auf eine Krankheit aufmerksam gemacht werden (durch Radio,
    Fernsehen, Zeitung oder einen Bekannten), machen Sie sich dann Sorgen, dass
    Sie diese Krankheit auch bekommen könnten ?
•   Denken Sie, dass Sie sich mehr Sorgen über Ihre Gesundheit machen als die
    meisten anderen Leute ?
Somatische Beschwerden / bodily preoccupation
•   Haben Sie oftmals die Symptome einer sehr ernsthaften Krankheit ?
•   Finden Sie, dass Sie von einer Vielzahl unterschiedlicher Symptome geplagt
    werden ?
Krankheitsüberzeugungen (disease convictions)
•   Ist es schwer für Sie, einmal nicht an sich zu denken, sondern an alle
    möglichen anderen Dinge ?
•   Können Sie dem Arzt nur schwer glauben, wenn er Ihnen sagt, dass kein Grund
    zur Besorgnis besteht ?

Die Illness Attitude Scales - IAS
Englischsprachiges Original von Robert Kellner (1987)
27 Items, 5-stufige Antworten, 2 Zusatzfragen
Analysen der Skalenstruktur finden 2 – 3 Unterskalen

Untersuchung an 319 stationären psychosomatischen Patienten
(Hiller et al. 2002):

   2 Skalen: Health Anxiety und Illness Behavior

   ein Gesamtwert

   Cut-Off von 45 trennt bestmöglich zwischen hypochondrischen Pat.
   und klinischen Kontrollpersonen

Illness Attitude Scales
                   3.    Ruft der Gedanke an eine ernsthafte Krankheit bei Ihnen Angst
                         hervor ?
 ealth anxiety

                   4.    Wenn Sie Schmerzen haben, machen Sie sich dann Sorgen, dass
                         diese durch eine ernsthafte Krankheit verursacht sein könnten ?
Health

                   9.    Untersuchen Sie Ihren Körper, um herauszufinden, ob etwas mit
                         ihm nicht in Ordnung ist ?
                   10.   Glauben Sie, dass Sie eine körperliche Krankheit haben, die aber
                         von den Ärzten nicht richtig diagnostiziert worden ist ?
Illness behavior

                   23.   Wie oft gehen Sie zum Arzt?

                   25.   Wie oft sind Sie in den letzten 12 Monaten behandelt worden (z.B.
                         mit Medikamenten, Medikamentenumstellung, Operationen, usw.) ?

                   26.   Falls ja, welche Behandlungen waren das ?

Epidemiologie

Prävalenz
Geschlechterverhältnis
Komorbidität
Onset & Verlauf

Prävalenzstudien
  Nur wenige epidemiologische Studien
  Schwankende Prävalenzraten von 0,02% (Looper &
  Kirmayer, 2001) bis 7,5 % (Noyes et al., 1999)
  Bundes-Gesundheitssurvey der deutschen
  Allgemeinbevölkerung (Martin & Jacobi,
                                 Jacobi 2006):
     12-Monatsprävalenz von 0,05%
     Unterschwellige Hypochondrie bei 0,58%
     Krankheitssorgen über S 6 Monate bei 2,12%
  Bleichhardt & Hiller (2007): 0.4% nach DSM-IV; 6%
  subklinische Krankheitsangst

zu wenige Studien, um zuverlässige Aussagen zuzulassen!

Weitere epidemiologische Befunde

 Geschlechterverhältnis:
   Männer und Frauen sind gleich
   häufig betroffen!

 Komorbidität:
    Depression ca. 50%
    Angststörungen ca. 33%

Weitere epidemiologische Befunde
Onset & Verlauf

 Hohe Stabilität: Barsky et al., 1998: 64% von 120
 Hypochondrie-Pat. hatten die Störung nach 4-5 Jahren
 i
 immer  noch!
            h!
 Ersterkrankungsalter Bleichhardt & Weck, 2007: 27 Jahre
 (Median 26 Jahre), 33% der Pat. hatten Hypochondrie
 bereits vor dem 18. Lj., 14% bereits vor dem 14. Lj.
 Hohe Chronizität: Bleichhardt & Weck: M=10 Jahre vor
 Behandlungsbeginn (Median 8 Jahre), nur 16% hatten
 Hypochondrie kürzer als 2 Jahre

Gesundheitspolitische Aspekte

Arztbesuche

Stationäre Psychosomatik
           Psychosomatik--Pat. mit multiplen
unklaren Beschwerden waren im vergangenen Jahr
41 mal bei Ärzten (Bleichhardt, Timmer & Rief,
2004)

Ambulante Psychotherapie
            Psychotherapie--Patienten mit hoher
Krankheitsangst waren im vergangenen Jahr 24 mal
bei Ärzten (Bleichhardt & Hiller, 2005)

Pat. mit Primärdiagnose Hypochondrie: 30 Tage vor
Behandlungsbeginn: 2,18 Arztbesuche (Bleichhardt
& Weck, 2007)

Entstehung &
    Aufrechterhaltung
Erklärungen für körperliche Beschwerden
Optimistischer Fehlschluss
Somatosensorische Verstärkung
Interpersonelles Modell der Hypochondrie
Intrusive Bildhafte Vorstellungen
Gesamtmodell

Pathogenese somatoformer Störungen:
   Mögliche Entstehungsbedingungen

minimale organische Dysfunktionen
  z.B. Darmträgheit, Bagatellkrankheiten (wie Erkältung)
harmlose Schwellungen/ Hautunregelmäßigkeiten
  z.B. Ödeme,, p
               prämenstruelle Wassereinlagerung,
                                         g    g, Leberflecken,,
  Warzen
autonome oder hormonell bedingte Erregung
  z.B. körperliche Gefühlsreaktionen
Muskelverspannungen
  z.B. Nacken- oder Rückenschmerzen, Kopfschmerzen,
  Schluckbeschwerden

Pathogenese somatoformer Störungen:
   Mögliche Entstehungsbedingungen

Hyperventilation
   z.B. Schwindelgefühle, Benommenheit, Herzsensationen,
   Kribbelempfindungen
Inaktivität
   z B ”Muskelkater“
   z.B. Muskelkater , geringe körperliche Belastbarkeit,
                                          Belastbarkeit Herzklopfen
Schlechter Schlaf
   z.B. Müdigkeit, Benommenheit, Konzentrationsstörungen
Physiologische Folgen von Speisen oder Getränken
   z.B. Verdauungsbeschwerden nach Genuss verdorbener Speisen,
   Blähungen, Effekte von Alkohol inkl. Entzugserscheinungen oder ”Kater“
Nebenwirkungen von Medikamenten
   z.B. Mundtrockenheit, Unruhe, Müdigkeit, Zittern

Subjektives Erkrankungsrisiko
Barsky, Ahern, Bailey, Saintfort, Liu und Heli (2001)
Befragung zum Risiko bzgl. Krankheiten
  57 Vpn mit Diagnose Hypochondrie (nach DSM III        III--R)
  127 nicht-
       nicht-hypochondrische Vpn
  B id Gruppen
  Beide  G        sahen
                     h sich i h iim V
                                    Vergleich
                                          l i h mit
                                                 it anderen
                                                      d
  Personen ihrer Alters
                  Alters-- und Geschlechtsgruppe einem
  geringeren Risiko ausgesetzt!
  Hypochondrische Pbn schätzten das Erkrankungsrisiko
  signifikant höher ein als die Nicht
                                   Nicht--Hypochonder.

   Optimistischer Fehlschluss

Somatosensorische Verstärkung
       somatosensory amplification
        (Arthur Barsky 1979; 1992)
                                         Körperliche Sensationen
                                         (Körperreaktionen, Missemp ndungen,
                                                       Symptome)

Neigung, körperliche Empfindungen               Wahrnehmung
als intensiv,
schädlich und beeinträchtigend zu
erleben
unangenehme Empfindungen
besonders zu beachten, Hypervigilanz
                                          Fehlinterinterpretation als
sie eher als pathologisch denn als     [bedrohliche] Krankheitszeichen
normal anzusehen

Amplification
Hat trait- und state-Eigenheiten
Einflussfaktoren auf State-Amplification
1. Kognitionen (z. B. Vorinformationen,
   Grundüberzeugungen)
2. Kontext/Umstände (z. B. Schweinegrippe)
3. Aufmerksamkeit
4. Stimmung (Angst vermindert Schwelle und
   Toleranz für unangenehme Symptome,
   Depression)

Intrusive Bilder bei Krankheitsangst
          (Muse et al., 2010)
55 Patienten mit Hypochondrie nach DSM- DSM-
IV--TR
IV
Halbstrukturiertes Interview zu
k kh it
krankheitsangstbezogenen
                tb           intrusiven
                             i t i
bildhaften Vorstellungen
78,2% berichteten über wiederkehrende
intrusive bildhafte Vorstellungen bei
Krankheitsangst

Intrusive Bilder bei Krankheitsangst
          (Muse et al., 2010)
Inhalte der Bilder:
  Folgen des eigenen Todes oder ernsthafter
  Krankheit für geliebte Menschen (36,2%)
  An einer ernsthaften/lebensbedrohlichen
  Krankheit leiden (35,5%)
  Tod und Streben aufgrund einer Krankheit
  (22,4%)
  Die „schlechte Nachricht“ an einer ernsthaften
  Krankheit zu leiden gesagt bekommen (6,9%)

Intrusive Bilder bei Krankheitsangst
          (Muse et al., 2010)

72,09% (N = 31) der Patienten
berichteten dass Intrusion eine
berichteten,
Erinnerung darstellt oder mit einer
Erinnerung assoziiert ist

Erklärungsmodell der Krankheitsangst (Bleichhardt & Weck, 2007)
                                                                         Risikofaktoren:
Auslöser außer Stress:
Substanzen wie Koffein, Alkohol                                    • Erfahrungen mit Krankheit
Verdauungsprozesse                                                   und Tod (Familie, Freunde)
                                                                   • eigene Krankheitserfahrung
körperliche An-/Verspannung
                                                                   • schlechte Erfahrung mit
                                                                     Ärzten & Untersuchungen
                                                                   • ängstliche
                                                                     Persönlichkeitsdisposition
                              Körperliche         Aufmerk-         • angstbegünstigende
                              Vorgänge            samkeit            Erziehung
                                                                   • Medienberichte

          Stress-
          reaktion

                                                Bewertung /
                                  Krankheits-
                                                Vorstellung:
                                     angst
                                                ernste Krankheit

                         Sicherheitssuchendes
                         Verhalten:
                         Rückversicherung bei
                         Ärzten und anderen
                         Body Checking
                         Vermeidungsverhalten

Videobeispiel 37° (ZDF)

Zwei Fallbeispiele: Jörn und Ulrich

Bitte notieren Sie jeweils für beide getrennt
(falls diese berichtet werden):

 Prädisponierende Faktoren
 Auslösende Faktoren
 Aufrechterhaltende Faktoren