Tauchunfall - mehr als nur Deko - Internistischer Notfallmedizinkongress 08.12.2018 Heidelberg

Tauchunfall – mehr als nur Deko

    4. Internistischer Notfallmedizinkongress
               08.12.2018 Heidelberg

            Dr. med. Christine Brandt
       Innere Medizin – Gastroenterologie
                 Notfallmedizin
                 Tauchmedizin

Einteilung

➢ Gefahren des Tauchens

➢ Leitlinie Tauchunfall
  ➢ Milde Symptome eines Tauchunfalls
  ➢ Schwere Symptome eines Tauchunfalls

➢ Fallbeispiel im Rhein-Neckar-Kreis

Jede Phase des Tauchgangs hat seine
      typischen Gefährdungen

  Unterdruck-                                                Überdruck-
  Barotraumen                                                Barotrauma
  • Ohren                                                   • Magen
  • Nebenhöhlen                                             • Darm
  • Kieferhöhlen                 Grundtiefe                 • Zähne
  • Zähne                                                   • Lungenüberdruck
                 Vergiftungen durch hohe Partialdrücke an
  • Maske                                                   • AGE
                 N2 (Tiefenrausch), O2, CO2, CO
                                                            • ( DCS )

Leitlinie Tauchunfall

Leitlinie Tauchunfall der Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin e.V.
(GTÜM)
 und der Schweizerischen Gesellschaft für Unterwasser- und Hyperbarmedizin
(SUHMS)

erstellt am 01.10.2014 - gültig bis 01.10.2019

Tauchunfall

Milde Symptome             Schwere Symptome

Milde Symptome

➢ Auffällige Müdigkeit
➢ Hautjucken („Taucherflöhe“)

➢   Maßnahmen:
➢   100%Sauerstoff
➢   0,5-1l Flüssigkeit trinken lassen
➢   Schutz vor Kälte/Hitze/Körperliche Anstrengung
➢   5-min - Neurocheck
➢   Wenn nach 30min keine Besserung  HBO

Taucherärztliche Telephonberatung

➢ Nationale DAN (Divers Alert Network)-Hotline
  ➢ 00800 326 668 783
➢ Internationale DAN-Hotline
  ➢ 0039 06 4211 8685
➢ VDST-Hotline
  ➢ 0049 1805 660 560
➢ Taucherhotline von aqua med
  ➢ 0049 700 34835463
➢ Ansprechstelle des Schifffahrtsmedizinischen Instituts der Marine
  ➢ 0049 431 5409 1441

Schwere Symptome

➢ Hautflecken (Cutis marmorata, Einblutungen)
➢ Schmerzen („Bends“)
➢ Neurolog. Symptome
    ➢ Parästhesien, Taubheit, Parese,
    ➢ Seh-/Hör-/Sprachstörungen, Schwindel
➢   Körperliche Schwäche
➢   Atembeschwerden
➢   Übelkeit
➢   Bewußtlosigkeit
➢   Fortbestehen milder Symptome >30min trotz O2-
    /Flüssigkeitsgabe

Schwere Symptome

➢ Hautflecken (Cutis marmorata, Einblutungen)
➢ Schmerzen („Bends“)
➢ Neurolog. Symptome
    ➢ Parästhesien, Taubheit, Parese,
    ➢ Seh-/Hör-/Sprachstörungen, Schwindel
➢   Körperliche Schwäche
➢   Atembeschwerden
➢   Übelkeit
➢   Bewußtlosigkeit
➢   Fortbestehen milder Symptome >30min trotz O2-
    /Flüssigkeitsgabe

Einblutungen

Schwere Symptome

➢ Hautflecken (Cutis marmorata, Einblutungen)
➢ Schmerzen („Bends“) Gebeugte Haltung
➢ Neurolog. Symptome
    ➢ Parästhesien, Taubheit, Parese,
    ➢ Seh-/Hör-/Sprachstörungen, Schwindel
➢   Körperliche Schwäche
➢   Atembeschwerden
➢   Übelkeit
➢   Bewußtlosigkeit
➢   Fortbestehen milder Symptome >30min trotz O2-
    /Flüssigkeitsgabe

Schwere Symptome

➢ Hautflecken (Cutis marmorata, Einblutungen)
➢ Schmerzen („Bends“)
➢ Neurolog. Symptome
    ➢ Parästhesien, Taubheit, Parese,
    ➢ Seh-/Hör-/Sprachstörungen, Schwindel
➢   Körperliche Schwäche
➢   Atembeschwerden
➢   Übelkeit
➢   Bewußtlosigkeit
➢   Fortbestehen milder Symptome >30min trotz O2-
    /Flüssigkeitsgabe

Maßnahmen bei schweren
         Symptomen Teil I

➢ Kardiopulmonal stabilisieren, falls erforderlich,
  entsprechend ERC-/AHA-Empfehlungen
➢ Sauerstoff (FiO2 100%)
➢ 500-1000ml Vollelektrolytlösung /h i.v.
➢ Schutz vor Kälte/Überhitzung/körperliche
  Anstrengung
➢ Ausschluß Pneumothorax
➢ Druckkammerzentrum
➢ RTH erwägen

Maßnahmen bei schweren
         Symptomen Teil II

➢ Eigen-/Fremdanamnese
 ➢   Tauchtiefe (Tauchcomputer sicherstellen)
 ➢   Tauchzeit
 ➢   Besonderheiten Tauchgang (Auftauchgeschwindigkeit)
 ➢   Zeitverlauf Symptome

Tauchpartner

Transport-Organisation

➢ Organisation über Rettungsleitstelle
➢ Keine prinzipielle Präferenz – schnell und schonend
  ➢ Bodengebunden (Risiko bei Fahrten über Bergpässe)
  ➢ Helicopter – niedrigste fliegerisch vertretbare Flughöhe (max
    300m)
  ➢ Boot (möglichst erschütterungsarm)
  ➢ Flugzeug (Kabinendruck nahe 1bar, Learjet)
➢ Nächste erreichbare Notaufnahme – möglichst mit
  Druckkammer
➢ Tauchcomputer mitnehmen

Druckkammern

➢ Wiesbaden - (24h + Intensiv)

➢ Stuttgart (24h, Intensiv nicht gesichert)
➢ Ulm (24h, Intensiv nicht gesichert)

http://www.gtuem.org

Fallbeispiel aus Rhein-Neckar
             Kreis

Tauchunfall am Waidsee

27.08.2017 „69-jähriger erfahrener Tauchlehrer im Rahmen einer Tauch-
Prüfung kurzzeitig in Lebensgefahr geraten“
„…Tauchlehrer wurde durch ein Boot der DLRG bei augenscheinlich noch
gutem Gesundheitszustand mit seiner Ausrüstung an Land gebracht. Kurz
vor dem Ufer erhebliche gesundheitliche Probleme, notärztliche Versorgung,
Krankenhaus. …inzwischen außer Lebensgefahr…“

Was ist vorgefallen?

➢ Prüfungstauchgang Gold mit 1 Tauchschüler, Übung Boje setzen
➢ Boje an untypischer Stelle gesichtet
➢ Rettungskette wurde ausgelöst

Waidsee

Was ist vorgefallen?

➢ Prüfungstauchgang Gold mit 1 Tauchschüler, Übung Boje setzen
➢ Boje an untypischer Stelle gesichtet
➢ Rettungskette ausgelöst

➢ Transfer Taucher - am Boot haltend abgeschleppt
➢ Dyspnoe, Husten mit blutig-schaumigen Auswurf, Engegefühl auf
  Brust
➢ Indikation Druckkammerbehandlung telephonisch vom Taucherarzt
  ausgeschlossen
➢ Transport ins nächstgelegene Krankenhaus mit V.a. Lungenödem

Anamnese

➢ 69 Jahre alt
➢ 92kg, 177cm, BMI 29
➢ Cortisonstoßtherapie (muskuläre Rückenverspannung)
  Prednisolon 50mg/d über 5 Tage, Ereignis am 4.Tag
➢ Diabetes mellitus Typ 2, Metformin, HbA1c 6,5%
➢ Hyperlipoproteinämie
➢ Pos. Familienanamnese
➢ Z.n. Herpes zoster Stammbereich 5/17
➢ Allergien: Pollen

Anamnese

➢ 69 Jahre alt
➢ 92kg, 177cm, BMI 29
➢ Cortisonstoßtherapie (muskuläre Rückenverspannung)
  Prednisolon 50mg/d über 5 Tage, Ereignis am 4.Tag
➢ Diabetes mellitus Typ 2, Metformin, HbA1c 6,5%
➢ Hyperlipoproteinämie
➢ Pos. Familienanamnese
➢ Z.n. Herpes zoster Stammbereich 5/17
➢ Allergien: Pollen
➢ Tauchtauglichkeitsuntersuchung inkl. Ergometrie unauffällig

Befunde
➢   Lungenödem beidseits
➢   Hypertensiv
➢   Tachykard
➢   Mit 2l Sauerstoff SO2 93%

Befunde
➢   Lungenödem beidseits
➢   Hypertensiv
➢   Tachykard
➢   Mit 2l Sauerstoff SO2 93%

➢ Kardio-MRT: Normal großer linker Ventrikel mit global noch guter Pumpfunktion
  ohne regionale Wandbewegungsstörungen. Infarktatypisches late
  enhancement, somit Befund vereinbar mit einer Perimyokarditis. Zudem V.a.
  hypertensiver Herzerkrankung DD hypertrophische Kardiomyopathie

Befunde
➢   Lungenödem beidseits
➢   Hypertensiv
➢   Tachykard
➢   Mit 2l Sauerstoff SO2 93%

➢ Kardio-MRT: Normal großer linker Ventrikel mit global noch guter Pumpfunktion
  ohne regionale Wandbewegungsstörungen. Infarktatypisches late
  enhancement, somit Befund vereinbar mit einer Perimyokarditis. Zudem V.a.
  hypertensiver Herzerkrankung DD hypertrophische Kardiomyopathie

➢ Differentialdiagnostisch kommt ein Zusammenhang mit einer stattgehabten
  Gürtelrose Anfang Mai 2017 in Frage.

Befunde
➢   Lungenödem beidseits
➢   Hypertensiv
➢   Tachykard
➢   Mit 2l Sauerstoff SO2 93%

➢ Kardio-MRT: Normal großer linker Ventrikel mit global noch guter Pumpfunktion
  ohne regionale Wandbewegungsstörungen. Infarktatypisches late
  enhancement, somit Befund vereinbar mit einer Perimyokarditis. Zudem V.a.
  hypertensiver Herzerkrankung DD hypertrophische Kardiomyopathie

➢ Differentialdiagnostisch kommt ein Zusammenhang mit einer stattgehabten
  Gürtelrose Anfang Mai 2017 in Frage.

➢ Aufgrund von Mißverständnis bzgl Einwilligung Herzkatheter Entlassung.

EKG beim Hausarzt

Herzkatheteruntersuchung

Koronare 2-Gefäßerkrankung von LCA/LAD/LCX mit
hochgradiger Endhauptstammstenose (75%)
höchstgradiger LAD-Stenose (90%)
hochgradiger LCX-Stenose (75%)

                         OP-Indikation für 2 Bypässe

Warum Lungenödem?

➢   Unerkannte Koronare Herzkrankheit
➢   Massive körperliche Anstrengung
➢   Hypertensive Entgleisung
➢   Prednisolon

➢ Immersionseffekt

Immersion

➢ Dem hydrostatischen Druck der Blutsäule wirkt der hydrostatische Druck des
  Wassers entgegen

➢ Umverteilung des Blutes

➢ Bei Immersion bis zum Hals Umverteilung von bis zu 1000ml Blut aus den Venen
  der unteren Extremität in die thorakalen Gefäße

➢ Volumenbelastung
➢ Volumenzunahme der Lungenkapillaren
➢ Anstieg pulmonalarterieller Druck

Fazit

➢ Patient im Tauchanzug nicht immer „Tauchunfall“/Dekompressionserkrankung
➢ Dekompressionserkrankung in hiesigen Seen mit max. 20m Tauchtiefe eher
  unwahrscheinlich
➢ Barotrauma und übliches Spektrum der Notfallmedizin eher wahrscheinlich

➢ Tauchtauglichkeit – Ergometrie mit Ausbelastung bis körperliche Erschöpfung

➢ Herzlichen Dank der eifrigen DLRG am Waidsee!!!

➢ Indikation zum Auslösen der Rettungskette wurde überarbeitet im Gespräch mit
  Stadt Weinheim, DLRG, TCH (Ressourcen sparen)