Hypothyreose: Guidelines, neue Erkenntnisse und klinische Praxis
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Originalien
J. Klin. Endokrinol. Stoffw. 2020 · 13:88–95 Stefan Pilz · Verena Theiler-Schwetz · Oliver Malle · Eva Steinberger ·
https://doi.org/10.1007/s41969-020-00114-9 Christian Trummer
Online publiziert: 28. August 2020 Klinische Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie, Universitätsklinik für Innere Medizin,
© Der/die Autor(en) 2020 Medizinische Universität Graz, Graz, Österreich
Hypothyreose: Guidelines, neue
Erkenntnisse und klinische Praxis
Einleitung nahme, Verstopfung, Veränderung der wie z. B. die SPINA-GT, welche die (pri-
Stimme und trockene Haut sind. märe) Sekretionsleistung der Schilddrüse
Die Hypothyreose ist definiert als ein In diesem kurzen Übersichtsartikel anzeigt, oder der Jostel-TSH-Index, der
Schilddrüsenhormonmangel, welcher gehen wir, basierend auf den aktuellen die zentrale (hypophysäre) Stimulation
bei ca. 5 % der Bevölkerung in Europa Richtlinien, auf die praktisch relevante der Schilddrüse reflektiert [5–9]. Auch
vorliegt, wobei Frauen und ältere Men- Diagnostik und Therapie der Hypothy- wenn sich diese Parameter in der Klinik
schen häufiger betroffen sind [1–3]. Es reose ein, werden aber auch neue und noch nicht etabliert haben und Gegen-
wird differenziert zwischen einer pri- zukunftsweisende Erkenntnisse in Bezug stand aktiver Forschung sind, könnten
mären Hypothyreose (Pathologien der auf die Hypothyreose beleuchten [4]. sie uns in Zukunft helfen, eine indi-
Schilddrüse), sekundären (Hypophysen- viduellere und bessere Diagnostik und
pathologien) und tertiären Hypothyreo- Diagnostik der Hypothyreose Therapie von Schilddrüsenfunktionsstö-
sen (Mangel an Thyrotropin-Releasing- rungen zu etablieren, die über unser
Hormon [TRH]), welche zusammen Die Diagnostik der Hypothyreose ba- simples, lineares und TSH-zentriertes
als zentrale Hypothyreose bezeichnet siert auf Labormessungen von TSH und Denken hinausgeht. In Bezug auf das
werden, und peripheren Hypothyreo- fT4, wobei die diesbezüglichen Refe- aktuelle v. a. TSH-zentrierte Vorgehen
sen (z. B. konsumptive Hypothyreose renzbereiche bzw. Normwerte festgelegt sollte bedacht werden, dass der obere
oder genetische Formen) [1–3]. Bei der werden als Werte, die zwischen der Grenzwert für den Normbereich, wel-
meistens vorliegenden primären Hypo- 2,5. und 97,5. Perzentile einer apparent cher meistens bei 4,0 mU/L liegt, v. a.
thyreose, auf die wir in diesem Artikel vor gesunden Bevölkerungspopulation lie- bei älteren Menschen ansteigt und dass
allem eingehen (bzgl. anderer Hypothy- gen. Diese Festlegung der Normwerte die TSH-Konzentration eine zirkadiane
reoseformen verweisen wir auf die ent- ist jedoch zuletzt häufig intensiv und Rhythmik mit einem Nadir am Nach-
sprechende Fachliteratur), unterscheidet kritisch diskutiert worden, v. a. auch mittag und höheren Konzentrationen
man eine manifeste Hypothyreose mit durch die Erkenntnis, dass die alleinige nachts aufweist. Die intraindividuelle
erhöhtem Thyreoidea-stimulierendem TSH-Bestimmung zu wenig Informati- Schwankung des TSH-Werts ist jedoch
Hormon (TSH) und reduziertem freien on über die Homöostase und Allostase relativ gering, weswegen man auch teil-
Thyroxin (fT4) und eine latente (sub- der Schilddrüsenhormone reflektiert, weise von einem individuellen „TSH-
klinische) Hypothyreose mit erhöhtem was auch u. a. dadurch gestützt wird, Setpoint“ spricht [11–18]. Dieser zum
TSH, aber im Normbereich gelegenem dass z. B. fT4 besser mit klinischen Großteil genetisch determinierte „TSH-
fT4. Bei der latenten Hypothyreose wird Parametern korreliert als TSH [5–10]. Setpoint“ verschiebt sich jedoch im Al-
je nach TSH Wert eine milde (TSH > 4,0 Durch entsprechende mathematische ter etwas nach oben, weswegen z. B.
bis 10,0 mU/L) von einer schweren Form Modellierung lässt sich die individuelle milde TSH-Erhöhungen von 4,0 bis
(TSH > 10,0 mU/L) unterschieden, wo- Schilddrüsenfunktion unter Berücksich- 7,0 mU/L bei > 80-jährigen Menschen
bei ca. 90 % der Patienten mit latenter tigung z. B. individueller Setpoints oder als physiologisch angesehen werden [4].
Hypothyreose ein TSH < 10 mU/L auf- adaptiver Mechanismen der hypothala- Der Zusammenhang zwischen TSH und
weisen. Die klinische Symptomatik der misch-hypophysär-thyreogenen Achse fT4 ist dergestalt konzipiert, dass kleine
Hypothyreose reicht von dem schwe- wesentlich besser darstellen als durch Veränderungen des fT4- große Auswir-
ren lebensbedrohlichen Myxödemkoma eine alleinige TSH-Bestimmung. Basie- kungen auf den TSH-Wert haben (log-
bis zu asymptomatischen Fällen, wobei rend auf den Werten von TSH, fT4 und linearer Zusammenhang). So kann z. B.
die häufigsten in der Literatur regelmä- freiem Trijodthyronin (fT3) lassen sich ein Abfall des fT4 von 1,0 auf 0,5 ng/dl
ßig aufgeführten Symptome Müdigkeit, über mathematische Formeln, welche einen Anstieg des TSH von etwa 0,5 auf
Lethargie, Kälteintoleranz, Gewichtszu- entsprechende kinetische Eigenschaften 50,0 mU/L bewirken, hingegen zeigt ein
berücksichtigen, Parameter berechnen, Anstieg des TSH von 1,0 auf 5,0 mU/L
88 Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel 3 · 2020nur einen Abfall des fT4-Wertes von xin(LT4)-Therapie bei latenter Hypothy- te aller erhöhten TSH-Werte zwischen
etwa 1,0 auf 0,9 ng/dl an [16]. reose eine Gewichtsabnahme hervorruft 4 und 10 mU/L normalisieren sich ohne
Wann in der klinischen Praxis eine In- [4]. Bei spezifischen Konstellationen, Therapie bei Nachkontrollen innerhalb
dikation für eine TSH-Bestimmung plus wie z. B. Frauen mit Schwangerschafts- von 5 Jahren. Es ist auch wichtig zu
evtl. auch zusätzlich fT4-/fT3-Bestim- wunsch oder intakter Schwangerschaft, wissen, dass insbesondere bei kritisch
mung etc. besteht, wird kontroversiell wird unsererseits eine generelle Testung kranken Patienten das TSH teils durch
diskutiert, wobei wir aber in vielen Be- empfohlen, dies ist aber nicht über- Zytokine im Zuge des sogenannten „eu-
reichen eine Überdiagnostik sehen und all Konsensus. Häufig wird auch z. B. thyreoten Krankheitssyndroms“ („non-
viele Fachgesellschaften auch keine klare bei Erkrankungen wie Typ-1-Diabetes thyroidal illness syndrome/NTI“ oder
Empfehlung diesbezüglich herausgeben mellitus ein jährliches TSH-Screening „low T3-syndrome“ bei typischerweise
[11–18]. Ob man in der Diagnostik initial empfohlen, da ein Zusammenhang mit auch oft reduziertem fT3) reduziert sein
nur TSH bestimmt oder bevorzugt gleich Hypothyreose/Hashimoto-Thyreoiditis kann mit dann einem Rebound und teils
TSH plus fT4, ist ebenfalls nicht ganz gehäuft ist, sowie eine Abklärung bei erhöhtem TSH in der Erholungspha-
klar, da die alleinige TSH-Bestimmung u. a. Osteoporose oder Tachykardien se, weswegen man eine Hypothyreose
zwar in den meisten Fällen ausreichend (dies aber im Hinblick auf eine evtl. Hy- bei kritisch Kranken erst nach vollstän-
ist, man aber dadurch vereinzelte Fälle perthyreose) sowie bei Hyperlipidämien, diger Genesung diagnostizieren sollte
von z. B. zentralen/hypophysären Funk- da eine Hypothyreose zu Veränderun- [3]. Auch diverse Medikamente können
tionsstörungen übersehen kann [17, 18]. gen im Lipidstoffwechsel führen kann das TSH bzw. die Schilddrüsenfunktion
Dies ist v. a. eine Frage der Kosten- [4]. Manche Fachgesellschaften emp- beeinflussen, wobei wir diesbezüglich
effektivität, wobei die Autoren dieses fehlen aber, v. a. mit zunehmendem auf die entsprechende Literatur verwei-
Artikels eine simultane TSH-/fT4-(plus Alter (z. B. ab 50–60 Jahren), eine TSH- sen, jedoch anmerken möchten, dass
evtl. fT3-)Bestimmung favorisieren [17, Bestimmung mit teils Wiederholung insbesondere Glukokortikoide das TSH
18]. Ein generelles Screening auf Schild- alle 5 Jahre, wohingegen andere Fach- reduzieren können [13].
drüsenfunktionsstörungen bei jedem gesellschaften sich diametral dagegen Da eine Hashimoto-Thyreoiditis
Menschen wird aber von den meis- aussprechen [11, 33]. Zusammenge- (chronisch-lymphozytäre Thyreoiditis
ten Fachgesellschaften nicht empfohlen fasst gibt es somit bedauerlicherweise oder Autoimmunthyreoiditis) die häu-
bzw. wird diesbezüglich kein Statement keinen internationalen Konsensus, bei figste Ursache für eine Hypothyreose
abgegeben. Eine symptomorientierte welchen Indikationen bzw. wie oft eine ist, sollten bei erhöhten TSH-Werten
Testung wird zwar häufig angeraten, Diagnostik/ein Screening auf Schild- auch die Thyreoperoxidase-Antikörper
aber dies lässt viele Fragen und Interpre- drüsenfunktionsstörungen erfolgen soll. (TPO-AK) sowie die Thyreoglobulin-
tationsspielräume offen [11]. Bestimmte Bezüglich der Testung bei bereits beste- Antikörper (Tg-AK) bestimmt werden
der Hypothyreose zugeschriebene Be- henden speziellen Schilddrüsenerkran- [19]. Bei Individuen, die bei einer Blutab-
schwerden wie Müdigkeit, Übergewicht/ kungen wie z. B. Karzinomen verweisen nahme ein erhöhtes TSH haben, welches
Adipositas oder (subjektiv) Haaraus- wir auf die diesbezügliche Fachliteratur. sich in einer der folgenden Kontrollen
fall sind in der Bevölkerung so häufig Epidemiologisch interessant sind aber wieder spontan normalisiert hat, sollte
anzutreffen (mindestens eine dieser Be- Publikationen, welche berichten, dass im Falle negativer AK und fehlender
schwerden ist bei zumindest der Hälfte z. B. in der erwachsenen Bevölkerung in klinischer Struma keine weitere Diag-
der Allgemeinbevölkerung vorhanden), Großbritannien ca. 18 bis 25 % jährlich nostik und/oder Therapie im Hinblick
dass dies eine gezielte Schilddrüsendia- einer TSH-Testung unterzogen werden auf Hypothyreose erfolgen. Bei Patienten
gnostik erschwert bzw. fast unmöglich bzw. dass LT4 eines der am meisten ver- mit persistierender latenter Hypothyreo-
macht [16]. Da der Zusammenhang von schriebenen Medikamente überhaupt se, welche nicht diesbezüglich behandelt
Übergewicht und Schilddrüsenhormo- ist und in vielen Ländern ca. 3 % der werden, sollten TSH-Bestimmungen alle
nen sehr häufig thematisiert wird und Bevölkerung, oder sogar noch mehr, 6 Monate in den ersten 2 Jahren und dann
auch viele Fachgesellschaften bei Adipo- täglich eine Schilddrüsenhormonsub- jährlich erfolgen, da auch ein Übergang
sitas ein TSH-Screening empfehlen, sei stitution einnehmen, wobei dies sogar in eine manifeste und damit behand-
auch erwähnt, dass bei ausgeprägter Adi- zunehmend ist [11]. lungsbedürftige Hypothyreose eintreten
positas die TSH-Werte oft etwas erhöht Grundsätzlich wird für die Praxis kann, welche bei höheren TSH-Werten
sind, man aber bei Gewichtsabnahme empfohlen, bei Patienten mit erhöhtem und bei TPO-AK-positiven Patienten
auch regelmäßig einen Rückgang des TSH und im Normbereich liegendem wahrscheinlicher wird. Die Progression
TSH beobachtet (hier wird u. a. Leptin fT4 die TSH-Messung nach 2–3 Mona- von einer latenten in eine manifeste Hy-
für diesen Effekt der Adipositas auf den ten zu wiederholen, bevor man über eine pothyreose liegt bei etwa 2 bis 6 % pro
TSH-Spiegel vermutet) [3]. Umgekehrt evtl. Therapie entscheidet, weil es ver- Jahr, wobei TPO-AK-positive Patienten
kann in der aktuellen Literatur nicht schiedene Ursachen für transiente TSH- ein etwa doppelt so hohes Risiko ha-
(!) bestätigt werden, dass eine latente Erhöhungen gibt und sich viele nur et- ben im Vergleich zu TPO-AK-negativen
Hypothyreose kausal zu einer Gewichts- was erhöhte TSH-Werte in der Kontrolle Personen. Eine sonographische Unter-
zunahme führt bzw. dass eine Levothyro- wieder normalisieren [4]. Etwa die Hälf- suchung der Schilddrüse im Rahmen
Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel 3 · 2020 89Zusammenfassung · Abstract
der Abklärung einer Hypothyreose wird J. Klin. Endokrinol. Stoffw. 2020 · 13:88–95 https://doi.org/10.1007/s41969-020-00114-9
übrigens nicht routinemäßig empfohlen © Der/die Autor(en) 2020
[2, 4]. Häufig wird jedoch eine Schild-
drüsensonographie zur Abklärung ei- S. Pilz · V. Theiler-Schwetz · O. Malle · E. Steinberger · C. Trummer
ner möglichen Hashimoto-Thyreoiditis Hypothyreose: Guidelines, neue Erkenntnisse und klinische Praxis
durchgeführt (typischerweise dann mit
echoarmem Schilddrüsenparenchym) Zusammenfassung
und diese in großen Abständen, z. B. Eine Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunk- Übergewicht durch eine Therapie der latenten
alle 3–5 Jahre, wiederholt, da eine Ha- tion) findet sich bei ca. 5 % der Bevölkerung, Hypothyreose nicht verbessern. Andererseits
wobei man bei der primären Hypothyreose legen neue Erkenntnisse zur Homöostase
shimoto-Thyreoiditis mit einem etwas eine manifeste Hypothyreose mit erhöhtem und Allostase nahe, dass eine differenzierte
erhöhten Malignomrisiko einhergeht Thyreoidea-stimulierendem Hormon Betrachtung der Schilddrüsenfunktion
[20]. Dieses Vorgehen basiert jedoch auf (TSH) und reduziertem freiem Thyroxin inklusive Berücksichtigung individueller
reiner Expertenmeinung und ist nicht (fT4) von einer latenten (subklinischen) Setpoints und adaptiver Mechanismen die
nachweislich effektiv im Sinne eines Hypothyreose mit zwar erhöhtem TSH, Diagnostik und Therapie der Hypothyreose
aber im Normbereich gelegenem fT4 verbessert und die lineare, TSH-zentrierte Vor-
verbesserten Patientenoutcomes. Eine unterscheidet. Die Indikationen für eine TSH- gehensweise verdrängen könnte. In diesem
Schilddrüsenszintigraphie ist jedenfalls Testung sind nicht klar festgelegt, wobei kurzen Übersichtsartikel gehen wir auf die
in der Routineabklärung der Hypothy- aber von den meisten Fachgesellschaften aktuellen Richtlinien in Bezug auf Diagnostik
reose oder Hashimoto-Thyreoiditis nicht kein generelles Screening empfohlen wird, es und Therapie der Hypothyreose ein, wobei
indiziert. jedoch in der klinischen Routine häufig eine wir diese im Hinblick auf rezente Erkenntnisse
Überdiagnostik gibt. Während eine manifeste auf diesem Gebiet beleuchten und großen
Hypothyreose eine klare Therapieindikation Wert auf praktische Handlungsempfehlungen
Ursachen der Hypothyreose für eine Schilddrüsenhormonsubstitution für die tägliche Routine legen.
darstellt, wird die Therapieindikation bei der
Die Hashimoto-Thyreoiditis ist meistens latenten Hypothyreose zunehmend infrage Schlüsselwörter
die Ursache einer Hypothyreose, wobei gestellt, da sich häufig mit Hypothyreose Schilddrüse · Schilddrüsenunterfunktion ·
in Verbindung gebrachte Beschwerden wie Schilddrüsenhormonsubstiution · LT4 ·
diese Erkrankung bei Frauen ca. 10-mal reduzierte Lebensqualität, Müdigkeit oder Empfehlung
häufiger auftritt als bei Männern. Die
TPO-AK sind zu 90 bis 95 % positiv und
die Tg-AK zu 60 bis 80 % [19]. Diese Hypothyroidism: guidelines, current knowledge, and clinical
beiden AK sind nicht krankheitsverursa- practice
chend, und es gibt keinen klaren Zusam-
menhang zwischen der Höhe dieser AK Abstract
und der Schwere der Erkrankung, jedoch Hypothyroidism is present in about 5% not significantly improved when treating
of the population and is categorized into patients with subclinical hypothyroidism.
scheinen besonders hohe AK-Titer mit Interestingly, advances in our understanding
overt hypothyroidism with elevated thyroid-
der Aktivität der Erkrankung zu korrelie- stimulating hormone (TSH) and reduced free of homeostasis and allostasis of thyroid
ren. Wiederholte Bestimmungen dieser thyroxine (fT4), and subclinical hypothyroi- function including individual setpoints and
AK sind nicht empfohlen, wobei diese AK dism with elevated TSH and fT4 within the adaptive mechanisms may improve the
im Verlauf der Erkrankung auch absin- normal range. Indications for TSH testing diagnosis and therapy of hypothyroidism
are not clearly defined but although general and might thus replace simple, linear TSH
ken können und manchmal sogar negativ orientated approaches. In this brief review,
population screening is not recommended
werden können. Komplizierend kommt by most medical societies, overwhelming we outline current guidelines regarding
jedoch hinzu, dass diese AK bei einer Ha- TSH testing is frequently observed in diagnostics and therapy of hypothyroidism in
shimoto-Thyreoiditis in Ausnahmefällen clinical routine. While overt hypothyroidism view of the current literature on this topic and
auchnegativ seinkönnen(indiesem Kon- should be treated by thyroid hormone pay particular attention to recommendations
replacement, it is increasingly questioned for clinical practice.
text wäre dann v. a. das sonographische
whether subclinical hypothyroidism should
Bild für die Diagnose maßgeblich) und be treated because symptoms that are usually Keywords
dass diese AK auch bei vielen gesunden attributed to hypothyroidism such as reduced Thyroid · Thyroid malfunction · Thyroid hor-
Menschen ohne Hashimoto-Thyreoiditis quality of life, fatigue, or overweight are mone replacement · LT4 · Recommendation
positiv sein können. Bei der Hashimoto-
Thyreoiditis sollte zudem auch bedacht
werden, dass diese zu ca. 25 % mit an-
deren Autoimmunerkrankungen assozi- sind v. a. iatrogen nach Schilddrüsenope- gen auch unbedingt ein Neugeborenen-
iert ist, d. h., man sollte Routinelaborbe- ration sowie Radiojodtherapie, wobei es Screening erforderlich ist (siehe entspre-
funde und Klinik bezüglich Hinweisen auch passagere, sich spontan oft bessern- chende Fachliteratur).
auf z. B. Morbus Addison, Typ-1-Diabe- de Hypothyreosen bei z. B. Postpartum-
tes mellitus, pernizöse Anämie oder Zö- Thyreoiditis oder Thyreoiditis de Quer-
liakie sorgfältig und regelmäßig evaluie- vain gibt, bzw. auch seltene Ursachen wie
ren. Andere Ursachen der Hypothyreose z. B. kongenitale Hypothyreosen, weswe-
90 Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel 3 · 2020Hier steht eine Anzeige.
Symptome und klinische Konse-
quenzen der Hypothyreose K
Während PatientenmitmanifesterHypo-
thyreose dochdeutliche Beschwerdenha-
ben können (z. B. Müdigkeit, Lethargie,
Kälteintoleranz, Gewichtszunahme, Ver-
stopfung, Veränderung der Stimme und
trockene Haut), ist die generelle Lebens-
qualität bei Patienten mit latenter Hypo-
thyreose im Vergleich zu euthyreoten In-
dividuen nicht verändert. [3, 21–23]. Me-
taanalysen Placebo-kontrollierter Studi-
en zeigen auch, dass die Lebensqualität
durch die Therapie der latenten Hypo-
thyreose nicht verbessert wird [22, 23].
Diverse Studien haben den Zusam-
menhang zwischen Hypothyreose und
kardiovaskulärem Risiko untersucht, wo-
bei die Datenlage dazu nach wie vor in-
konsistent ist [3, 24–28]. Viele Studienda-
ten legen aber nahe, dass eine Hypothy-
reose, v. a. mit zunehmender Ausprägung
und somit sehr hohem TSH, mit einem
erhöhten kardiovaskulären Risiko ein-
hergehen dürfte. In diesem Zusammen-
hang wurde u. a. nachgewiesen, dass ei-
ne Hypothyreose zu Veränderungen des
Lipidstoffwechsels führt, die v. a. durch
ein höheres LDL-Cholesterin und höhere
Triglyzeride charakterisiert sind, weswe-
gen bei Hypercholesterinämie auch eine
Diagnostik auf Hypothyreose angezeigt
ist. Diverse Studien haben auch teilweise
einen Zusammenhang zwischen Hypo-
thyreose und arterieller Hypertonie so-
wie systolischer und diastolischer Herz-
insuffizienz gezeigt. Zudem zeigten Me-
taanalysen epidemiologischer Kohorten-
studien einen Zusammenhang zwischen
einer Hypothyreose und Gesamtsterb-
lichkeit (Mortalität) sowie teils auch kar-
diovaskulären Ereignissen [26, 27]. Ob
und wie weit es sich dabei um kausale
Zusammenhänge handelt, ist noch un-
klar, wobei diesbezüglich angemerkt wer-
den sollte, dass z. B. eine Hypothyreose
bei akutem Myokardinfarkt ein erhöhtes
kardiovaskuläres Risiko anzeigt, jedoch
eine Therapie in dieser Konstellation kei-
ne signifikant positiven Effekte hatte [28].
Der Zusammenhang zwischen Hypo-
thyreose und kognitiven Einschränkun-
gen und Demenz wurde ebenfalls ein-
gehend untersucht, wobei eine manifes-
te Hypothyreose sehr wohl zu kogniti-Originalien
ven Störungen führt, die Studienlage aber ≤ 10 mU/L sollte eine Watch-and-wait- Normbereich liegendem TSH-Wert kei-
nicht beweist, dass auch eine latente Hy- Strategie ohne LT4 angestrebt werden. ne Dosisadaptierung erfolgen sollte. Bei
pothyreose zu einer Demenz oder Ab- Bezüglich der Therapie empfiehlt die älteren Patienten (> 70 bis 75 Jahre) ist
nahme der kognitiven Leistungsfähigkeit Europäische Schilddrüsengesellschaft, auch ein TSH-Zielbereich von 1–5 mU/L
beiträgt [29]. Es gibt auch Assoziatio- ein LT4-Präparat tgl. ca. 30 min vor akzeptabel. Bei Patienten, bei welchen
nen der Hypothyreose zu Depressionen dem Frühstück oder abends vor dem man eine LT4-Therapie wegen mut-
und diversen anderen Pathologien, wo- Schlafengehen mindestens 2 h nach der maßlicher Hypothyreosebeschwerden
bei auch hier die Datenlage v. a. in Bezug letzten Mahlzeit einzunehmen. Als Do- eingeleitet hat, sollte der Behandlungs-
auf die Kausalität nicht ganz klar ist [30]. sierung bei latenter Hypothyreose wer- erfolg ca. 3–4 Monaten nach Erreichung
den ungefähr 1,5 μg/kg/Tag empfohlen, des TSH-Zielbereichs evaluiert wer-
Therapie der Hypothyreose d. h. ca. 75 bis 100 μg bei Frauen und den, und es sollte die Therapie mit LT4
ca. 100 bis 125 μg bei Männern. Di- wieder abgesetzt werden, sofern sich
Bei der Therapie der Hypothyreose füh- verse Literaturstellen setzen eine LT4- die Beschwerden nicht gebessert haben
ren wir zu Beginn die Empfehlungen der Dosis von 1,6 μg/kg/Tag einem vollstän- (Anmerkung: aufgrund der inzwischen
Europäischen Schilddrüsengesellschaft digen Ersatz der Schilddrüsenfunktion publizierten Studienlage, welche keine
an, bevor wir diese Richtlinie aus dem gleich, was somit in etwa einer Dosis zur Verbesserung von u. a. Lebensqualität,
Jahre 2013 dann untenstehend kritisch Therapie der manifesten Hypothyreose Müdigkeit etc. bei LT4-Therapie einer la-
mit Bezug auf die rezente Literatur und gleichzusetzen ist. Somit sind die Dosie- tenten Hypothyreose nachgewiesen hat,
andere Empfehlungen diskutieren [4, rungsempfehlungen der Europäischen ist diese Empfehlung natürlich sehr kri-
31–33]. Eine manifeste Hypothyreo- Schilddrüsengesellschaft zur LT4-Thera- tisch zu hinterfragen). Bei Patienten mit
se stellt gemäß einem internationalen pie bei latenter Hypothyreose eher hoch stabiler LT4-Therapie sollten langfris-
Konsensus eine klare Therapieindika- angesetzt, weswegen diverse Experten tig zumindest jährliche TSH-Kontrollen
tion dar. Bei erstmaliger Feststellung bei latenter Hypothyreose eher niedrige- erfolgen. Sollte bei diesen Kontrollen
der Laborkonstellation einer latenten re LT4-Dosierungen von z. B. 25 bis 75 μg der TSH-Wert bei klinisch euthyreoten
Hypothyreose (TSH erhöht und fT4 tgl. empfehlen, die bei diesen Patienten Patienten und bisher stabiler Einstellung
im Normbereich) sollte initial keine (!) auch meistens zur TSH-Normalisierung einmal minimal über dem oberen Refe-
Therapie eingeleitet werden, sondern, ausreichend sind [3]. Diesbezüglich wird renzbereich liegen, muss die Dosis nicht
wie bereits im Kapitel zur Diagnostik in einer amerikanischen Richtlinie zur unbedingt gleich adaptiert werden.
der Hypothyreose beschrieben, eine La- Behandlung der latenten Hypothyreose Nachdem wir oben stehend die derzeit
borkontrolle zur Diagnosebestätigung auch erwähnt, dass gemäß Studienla- gültigen Empfehlung der Europäischen
nach ca. 2–3 Monaten erfolgen. Ist dann ge eine tägliche LT4-Dosis von 25 μg Schilddrüsengesellschaft dargelegt ha-
die latente Hypothyreose bestätigt, wer- bei TSH 4,0–8,0 mU/L, von 50 μg bei ben, müssen wir jedoch auch auf neuere
den die Überlegungen bezüglich einer TSH 8–12 mU/L und von 75 μg bei TSH Daten und Empfehlungen hinweisen,
evtl. Therapieeinleitung vor allem von > 12 mU/L meistens zur TSH-Normali- welche grundsätzlich nunmehr doch
der Höhe des TSH-Werts, vom Alter sierung geführt hat bzw. nur minimale recht deutlich gegen eine Therapie der
sowie den begleitenden Symptomen/ Dosisadaptierungen im Verlauf erfor- latenten Hypothyreose bei den meis-
Komorbiditäten abhängig gemacht. Ge- derlich machte [33]. Prinzipiell sollte ten Patienten sprechen [22, 31]. Basie-
mäß der Leitlinie der Europäischen man meistens gleich mit der vollen rend auf einem rezenten systematischen
Schilddrüsengesellschaft ist bei schwe- LT4-Dosierung beginnen. Bei Patienten Übersichtsartikel, welcher bei randomi-
rer latenter Hypothyreose mit einem mit koronarer Herzerkrankung (KHK) sierten kontrollierten Studien (RCTs)
TSH-Wert von > 10 mU/L und einem sollte man mit einer niedrigeren Do- bei latenter Hypothyreose keinen signi-
Alter < 65–70 Jahren auch bei sonstiger sierung von 25 bis 50 μg tgl. starten fikanten Effekt einer LT4-Therapie auf
Beschwerdefreiheit eine Therapie mit und diese dann alle 2–3 Wochen mit Lebensqualität, Hypothyreosesympto-
LT4 einzuleiten. Bei jüngeren Patienten Steigerungsschritten von 25 μg auf die me, Müdigkeit, depressive Beschwerden,
mit einem TSH-Wert ≤ 10 mU/L oder Zieldosis erhöhen. Bei älteren Patienten kognitive Funktion, Muskelkraft, sys-
allen älteren Patienten mit TSH-Wert > 70 Jahre wird auch häufig eine langsame tolischen Blutdruck, Body-Mass-Index
> 10 mU/L sollte die Entscheidung für Aufdosierung empfohlen, wobei man, (BMI), Sterblichkeit und kardiovaskuläre
oder gegen eine LT4-Therapie von den sofern keine KHK vorliegt, dies nicht Ereignisse nachweisen konnte, empfiehlt
Hypothyreosebeschwerden, dem kardio- zwingenderweise tun muss. Das Serum- eine internationale Richtlinie aus dem
vaskulären Risiko (höheres Risiko spricht TSH sollte ca. 2 Monate (6–8 Wochen) Jahre 2019 bei den meisten Patienten
eher für eine Therapie) und der Patien- nach Therapiebeginn überprüft werden, mit latenter Hypothyreose keine (!) LT4-
tenpräferenz abhängig gemacht werden, und je nach Laborbefunden sollte dann Therapie [22, 31]. Es wird dabei aber
wobei auch bei vorhandener Struma evtl. eine Dosisadaptierung erfolgen, explizit erwähnt, dass diese Empfehlung
eher eine Therapie angestrebt werden wobei als TSH-Zielbereich generell 0,4 nicht für folgende Gruppen Gültigkeit
sollte. Bei älteren Patienten mit TSH bis 2,5 mU/L angestrebt werden soll- hat: Frauen mit Kinderwunsch oder
te, aber grundsätzlich bei jeglichem im ungeplanter Schwangerschaft, Patienten
92 Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel 3 · 2020mit TSH > 20 mU/L, junge Patienten ®
aufweisen (z. B. Novothyral [Merck den Anstieg von mindestens 54 %. Sollte
(< 30 Jahre), Patienten mit schweren Healthcare KGaA, Darmstadt, Deutsch- der Anstieg deutlich niedriger sein, wäre
Symptomen und Patienten, die bereits land] enthält 100 μg LT4 und 20 μg LT3, das vereinbar mit gastrointestinalen Re-
Schilddrüsenhormonersatz einnehmen. also eine Ratio von 5:1) und somit u. a. sorptionsstörungen, ist er höher, lag vor-
Bei der Therapie der Hypothyreose auch zu unphysiologisch hohen T3-Spit- mals vermutlich eine Incompliance vor.
ist es bedenklich, dass in der klinischen zen nach Einnahme führen (Anmerkung: Man sollte aber natürlich auch evaluie-
Praxis viele Patienten trotz LT4-Therapie Bei Umstellung eines T3 enthaltenden ren, ob die Einnahmemodalitäten (nüch-
nicht ihren TSH-Zielbereich erreichen, Präparates auf eine LT4-Monotherapie tern!) eingehalten werden bzw. ob nicht
wobei das Risiko sowohl einer Über- als sollte bedacht werden, dass T3 ca. 3- zusätzliche Medikamente (z. B. gleichzei-
auch einer Untertherapie vorliegt. So hat- bis 4-mal so biologisch potent ist wie tig eingenommene Kalziumsupplemente
ten z. B. in einer Studie 5 Jahre nach LT4- T4, d. h., 20 μg T3 entsprechen ca. 60 reduzieren die fT4-Resorption) für per-
Therapieeinleitung 10 % der Patienten ein bis 80 μg T4) [37]. Viele Richtlinien sistierend erhöhte TSH-Werte trotz LT4-
LT4 > 10 mU/L und 6 % ein supprimier- sprechen sich gegen die Verwendung Substitution mitverantwortlich sind.
tes TSHOriginalien
unzureichenden Evidenzlage verordnen der Blut-Hirn-Schranke zusätzlich LT3 geprägter Hypothyreose zu identifizieren
dennoch relativ viele Endokrinologen zum Einsatz kommen soll. Bezüglich oder solche Effekte auszuschließen, bzw.
eine Selen-Supplementierung bei Hypo- LT4 wird als Startdosis häufig 200–400 werden weiter evaluieren, ob LT4/LT3-
thyreose bzw. Hashimoto-Thyreoiditis, (gemäß manchen Autoren bis 500 oder Kombinationstherapien (oder ähnliche
dies sollte aber im Hinblick auf Kosten sogar 600) μg LT4 i.v. empfohlen mit an Präparate) Vorteile gegenüber einer LT4-
sowie unzureichende Daten zu klini- den nachfolgenden Tagen dann 1,6 μg/kg Monotherapie haben. Entscheidend wird
schen Wirkungen bzw. Nebenwirkun- pro Tag (p.o. oder i.v.) plus ggf. LT3 mit aber auch sein, in Zukunft mittels rando-
gen aktuell als kritisch gesehen werden einer Startdosis von 5–20 μg i.v. mit misierter Studien nachzuweisen, ob und
und ist unsererseits derzeit in diesen dann Erhaltungstherapie 2,5 bis 10 μg al- inwieweit ein Screening bzw. eine weitrei-
Indikationen nicht empfohlen [44]. le 8 h für 1–2 Tage (cave: Zurückhaltung chende Testung auf Schilddrüsenfunkti-
mit LT3 bei Patienten mit koronarer onsstörungen sinnvoll bzw. effektiv ist.
Myxödemkoma Herzkrankheit). Da auch begleitend eine
Nebenniereninsuffizienz bestehen kann, Korrespondenzadresse
Das Myxödemkoma ist ein lebensbe- wird auch häufig zusätzlich Hydrocor-
Assoz. Prof. PD. Dr. Stefan Pilz, PhD
drohliches Zustandsbild mit hoher Mor- tison empfohlen mit z. B. 200 mg in
Klinische Abteilung für Endokrinologie und
talitätsrate (ca. 30 %), welches als Kom- den ersten 24 h. Begleitend sind unbe- Diabetologie, Universitätsklinik für Innere
plikation einer schweren Hypothyreose dingt supportive intensivmedizinische Medizin, Medizinische Universität Graz
auftreten kann. Trotz der Benennung als Maßnahmen angezeigt mit v. a. entspre- Auenbruggerplatz 15, 8036 Graz, Österreich
„Myxödemkoma“ liegt dabei selten ein chendem Atemmanagement bei häufig stefan.pilz@chello.at
Koma vor [45–47]. Das Myxödemkoma auch Hypoventilation mit Hyperkapnie. PD. DDr. Christian Trummer
wird v. a. klinisch diagnostiziert und ist In Bezug auf die Hyponatriämie und die Klinische Abteilung für Endokrinologie und
durch Hypothermie, neuropsychiatri- Ödeme sollte häufig eher eine Wasser- Diabetologie, Universitätsklinik für Innere
Medizin, Medizinische Universität Graz
sche Symptome (u. a. Desorientiertheit, restriktion durchgeführt werden, und
Auenbruggerplatz 15, 8036 Graz, Österreich
Lethargie, etc.), generalisierte Ödeme, es muss bei ausgeprägter Hypothermie christian.trummer@medunigraz.at
kardiovaskuläre Pathologien (z. B. ver- natürlich eine passive Erwärmung durch
längerte QT-Zeit, AV-Block, Bradykar- z. B. Wärmedecken erfolgen. Funding. Open access funding provided by Medical
die, Niedervoltage, Herzinsuffizienz), University of Graz.
allgemeine Hypothyreosesymptome in Schlussfolgerungen
Verbindung mit Laborveränderungen
wie Hyponatriämie, Hypoglykämie, Hy- Die Hypothyreose und die Schilddrü- Einhaltung ethischer Richtlinien
perkapnie (bei Hypoventilation mit Ge- senhormonsubstitution sind eine der am
fahr der CO2-Narkose) und Hypoxämie häufigsten diagnostizierten Erkrankun- Interessenkonflikt. S. Pilz, V. Theiler-Schwetz, O. Mal-
sowie häufig auch erhöhter Kreatinkinase gen bzw. Therapien in der klinischen Pra- le, E. Steinberger und C. Trummer geben an, dass kein
(CK) und Laktatdehydrogenase (LDH) xis. In den letzten Jahren wurde diesbe- Interessenkonflikt besteht.
charakterisiert. Obwohl es teils Scoring- züglich zunehmend die Indikation zur Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
systeme für das Myxödemkoma gibt, ist Behandlung der latenten Hypothyreose Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt.
dieses Erkrankungsbild nicht exakt defi- infrage gestellt, und es sollte somit eine Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort
angegebenen ethischen Richtlinien.
niert. Es entsteht aber typischerweise auf diesbezügliche überschießende Diagnos-
dem Boden einer meistens bereits vor- tik und Therapie vermieden werden. Vor Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative
bekannten ausgeprägten Hypothyreose allem bei älteren Patienten sollten laten- Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz
veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung,
und tritt häufiger bei Frauen sowie im te Hypothyreosen mit TSH < 10 mU/L Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jegli-
Winter auf, wobei Infekte bzw. Stresssi- nicht (!) therapiert werden. Neue Er- chem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die
tuationen oder bestimmte Medikamente kenntnisse zur Homöostase und Allos- ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsge-
mäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz
(z. B. Sedativa) als auslösende Faktoren tase der Schilddrüse könnten aber mög- beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom-
fungieren können. Das Myxödemkoma licherweise die diagnostische und thera- men wurden.
sollte bereits bei klinischem Verdacht peutische Herangehensweise bei Hypo-
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges
entsprechend antherapiert werden, und thyreose in Zukunft noch modifizieren Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten
es sollte der Patient dann auch intensiv- bzw. optimieren. In der Therapie der Hy- Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbil-
medizinisch versorgt werden. Die Thera- pothyreose sind nach wie vor LT4-Prä- dungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be-
treffende Material nicht unter der genannten Creative
pie erfolgt in Ermangelung vorhandener parate die erste Wahl, obwohl auch die- Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung
RCTs gemäß Expertenempfehlungen, se pathophysiologisch betrachtet keinen nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für
wobei es keinen Konsensus gibt, ob bei optimalen Hormonersatz darstellen. Zu- die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Ma-
terials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers
der Hormonsubstitution eine alleinige künftige Forschungen zur Hypothyreose einzuholen.
LT4-Therapie ausreichend ist oder ob werden vermutlich stärker darauf ausge-
bei vermuteter reduzierter Konversion richtet sein, bestimmte Populationen mit
und aufgrund der effektiveren Passage einem Therapieeffekt bei nur gering aus-
94 Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel 3 · 2020Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der 19. Caturegli P, De Remigis A, Rose NR (2014) Taskforce On Hypothyroidism In Adults (2012)
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