Informationen zum Beihilfenrecht NRW - Ihr Antrag, das Verfahren und unsere Leistungen
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Informationen zum Beihilfenrecht NRW Ihr Antrag, das Verfahren und unsere Leistungen
Inhalt
Die Rheinischen Versorgungskassen Praxisbeispiele
Vorwort 04 Reha/Kur (Vorverfahren) 20
Über die RVK und die Beihilfekasse 05 Psychotherapie (Vorverfahren) 22
Zahnimplantate (Vorverfahren) 24
Zahnersatz 26
Beihilfe im Überblick Kieferorthopädie 27
Hilfsmittel 28
Was ist Beihilfe? 06 Wahlleistungen im Krankenhaus 30
Wer kann Beihilfen bekommen? 07 Privatkliniken 32
Für was gibt es Beihilfen? 08 Unfall 33
• Krankheit Pflege 34
• Pflege Auslandsbehandlungen 36
• Geburt Beihilfen in Todesfällen 38
• Tod Besonderheiten bei gesetzlich krankenversicherten
• Vorsorgemaßnahmen / Prävention Personen 40
Wieviel Beihilfe gibt es? 09 Besonderheiten Polizeibeamt_innen 41
Bemessungssatz 10 Besonderheiten Tarifbeschäftigte 42
Kostendämpfungspauschale (KDP) 11
Weitere Informationen
Verfahren
Rechtsgrundlagen 44
Antragstellung 12 Kontaktdaten 45
• Erstantrag Organspendeausweis 47
• Langantrag
• Kurzantrag
Beihilfe App 16
Bearbeitungszeiten und Zwischennachrichten 18
Wenn mal was nicht klappt 19
3Vorwort
Wir freuen uns, Ihnen mit diesem Praxisleitfaden eine kompakte
Information rund um Ihre Beihilfeberechtigung zur Verfügung
stellen zu können.
Das Beihilfenrecht ist kompliziert und regelmäßigen Änderungen
unterworfen. Mit diesem Leitfaden möchten wir Ihnen eine pra-
xisnahe Orientierung geben und Ihnen aufzeigen, bei welchen
Gelegenheiten es Besonderheiten beim Verfahren zu beachten
gilt. Zum Beispiel, in welchen Fällen eine Voranerkennung
durch die Beihilfekasse zwingend vorgeschrieben ist.
Ihre Dienstherren bzw. Arbeitgeber haben die Erwartung an
die Beihilfekasse, dass die Beihilfen „nur“ im vom Gesetzgeber
vorgesehenen Umfang erbracht werden. Nicht selten kommt es
aufgrund der gesetzlichen Vorgaben zu Rechnungskürzungen
oder es kann gar keine Beihilfe gewährt werden. Die Erstattun-
gen der privaten Krankenversicherungen können sich dadurch
deutlich von den Erstattungen der Beihilfekasse unterscheiden,
da diese Versicherungen Ihnen die Leistungen in Abhängigkeit
des gewählten Versicherungstarifes erstatten. Der Leitfaden soll
Sie insoweit auch dafür sensibilisieren, dass es regelmäßig zu
Leistungsunterschieden gegenüber der privaten Krankenversi-
cherung kommen kann.
Bitte beachten Sie, dass diesem Praxisleitfaden die Rechtslage
vom 01.04.2023 zu Grunde liegt. Es bietet sich im Zweifelsfall
immer an, vorherige Rücksprache mit der Beihilfekasse zu
halten.
Änderungen im Beihilfenrecht:
Wir wünschen Ihnen eine möglichst aufschlussreiche Lektüre www.versorgungskassen.de/beihilfen/
nordrhein-westfalen/aktuelles.html
Ihre Rheinischen Versorgungskassen
4Die Rheinischen Versorgungskassen
Über die RVK und die Beihilfekasse
Die Rheinischen Versorgungskassen (RVK) sind eine Körperschaft
des öffentlichen Rechts mit eigener Satzungskompetenz, eige-
nem Budget und eigenen Selbstverwaltungsorganen mit Sitz in
Köln-Deutz.
Sie sind in erster Linie Dienstleister für Städte, Gemeinden und
Kreise in Sachen Beihilfen, Personalentgelte sowie Beamten-
und Zusatzversorgung.
Die Beihilfebearbeitung wird seit 1997 als Komplettservice
angeboten.
In der Beihilfekasse werden die Beihilfenrechte der Länder
Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz sowie des Bundes
angewendet. Dabei werden jährlich Beihilfen für ca. 28.000
beihilfeberechtigte Personen berechnet.
i
www.versorgungskassen.de/
beihilfen/infos-zum-beihilfenrecht.html
Beihilfenrecht
Auf unserer Internetseite finden Sie
zahlreiche Informationen und Merkblätter
zum Beihilfenrecht. Dort finden sich viele
Antworten auf Ihre Fragen.
5Was ist Beihilfe?
Die Beihilfeberechtigten erhalten Beihilfen als Ergänzung zu der
aus den laufenden Bezügen zu bestreitenden Eigenvorsorge.
Insofern ist der Rahmen dessen, was die Beihilfe abdeckt,
durch den Gesetzgeber durchaus gestaltbar. Keinesfalls ist es
so, dass die Beihilfe alle Ausgaben abdeckt, die im Zusam-
menhang mit Krankheiten, Pflegebedürftigkeit, Geburts- und
Todesfällen anfallen können. Vielmehr gibt es in manchen
Lebensbereichen eben auch keine Beihilfeleistungen.
Dies gilt unabhängig davon, ob es für die Aufwendungen eine
(medizinische) Notwendigkeit gibt.
Beispiele dafür sind:
• rezeptfreie Arzneimittel bei Erwachsenen, die auch
i
dann nicht beihilfefähig sind, wenn sie ärztlich verord-
net wurden*,
• kieferorthopädische Behandlungen von Erwachsenen*,
• rezeptpflichtige Schnupfen-
und Abführmittel bei Erwachsenen*,
Beihilfe
• Haushaltshilfen bei Erkrankung einer nicht geringfügig
beschäftigten haushaltsführenden Person sowie Die Beihilfe ist eine Ergänzung zu den Bezü-
gen, die der Dienstherr seinen Beamt_innen
• Bestattungskosten. in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und Todes-
fällen gewährt.
* Es gibt seltene Ausnahmefälle
Rechtsgrundlagen: § 75 Landesbeamtengesetz NRW
6Beihilfe im Überblick
Wer kann Beihilfe bekommen?
Das Beihilfenrecht unterscheidet zwischen den eigentlichen - für Aufwendungen, die im Jahr 2023 entstehen, 21.071 Euro
beihilfeberechtigten Personen, also den Anspruchsberechtigten, (im Jahr vor Entstehen der Aufwendungen).
und deren sogenannten berücksichtigungsfähigen Angehöri- Die Einkommensgrenze wird regelmäßig im gleichen Verhältnis,
gen. Berücksichtigungsfähige Angehörige können Ehepartner_ wie sich der Rentenwert West erhöht, ab dem Kalenderjahr
innen oder eingetragene Lebenspartner_innen oder die Kinder 2022 angepasst (mit Wirkung für das auf die Rentenerhöhung
der beihilfeberechtigten Person sein. Nur die beihilfeberechtigte folgende Kalenderjahr).
Person selber kann Anträge stellen oder sich mit sonstigen Für getrennt lebende Ehepartner_innen oder eingetragene
Anliegen an die Beihilfekasse wenden. Lebenspartner_innen werden Beihilfen nur dann gewährt, wenn
sie einen Unterhaltsanspruch (§ 1361 BGB/§ 12 LPartG) gegen
Beihilfeberechtigte Person die beihilfeberechtigte Person haben. Für geschiedene Ehe-
Beihilfeberechtigte Personen sind in der Regel aktive Beamt_in- partner_innen oder eingetragenen Lebenspartner_innen werden
nen oder Versorgungsberechtigte (Ruhestandsbeamt_innen keine Beihilfen gewährt.
oder Witwen bzw. Witwer von Ruhestandsbeamt_innen). Sie er-
halten Beihilfen, solange sie laufende Bezüge erhalten (Dienst- Kinder der beihilfeberechtigten Person
oder Versorgungsbezüge). Das bedeutet, dass die Gewährung Die Aufwendungen der Kinder der beihilfeberechtigten Person
von Beihilfe an die Zahlung von laufenden Bezügen geknüpft sind nur dann beihilfenrechtlich zu berücksichtigen, wenn diese
ist. Sobald diese laufenden Bezüge nicht mehr gezahlt werden, nicht selbst beihilfeberechtigt sind und im Familienzuschlag
ist im Regelfall die Gewährung von Beihilfe ausgeschlossen. berücksichtigt werden oder berücksichtigungsfähig sind. Der
In einem solchen Fall ist zu prüfen, ob ein Sondertatbestand Familienzuschlag wird für minderjährige Kinder gewährt. Für
besteht, der trotzdem noch die Gewährung von Beihilfen zu- volljährige Kinder wird der Familienzuschlag nur dann gewährt,
lässt (z. B. bei Elternzeit von Beamt_innen, die mit einer in der wenn sich das Kind noch in Ausbildung befindet und das 25.
Privatwirtschaft beschäftigten Person verheiratet sind und nicht Lebensjahr noch nicht vollendet hat.
in deren gesetzliche Krankenversicherung als familienversicher- Um Beihilfen für sein volljähriges Kind zu bekommen, ist es im
te Person aufgenommen werden). Regelfall ausreichend, wenn die Zahlung des Familienzuschlags
nachgewiesen wird. Es ist nicht erforderlich, Ausbildungsverträge,
Ehepartner_in oder eingetragene Lebenspartner_in der Schul- oder Studienbescheinigungen an die Beihilfekasse zu
beihilfeberechtigten Person senden.
Die Aufwendungen von Ehepartner_innen oder eingetragenen
Lebenspartner_innen der beihilfeberechtigten Personen sind
nur dann beihilfenrechtlich zu berücksichtigen, wenn diese nicht
Wenn beide Elternteile beihilfeberechtigt sind, wird eine
i
selbst beihilfeberechtigt sind und wirtschaftlich unselbstständig
sind. Das Beihilfenrecht geht pauschalierend von einer wirtschaft- Beihilfe zu den Aufwendungen für ein Kind nur der Person
lichen Unselbstständigkeit im Antragsjahr aus, wenn die Einkünfte gezahlt, die den entsprechenden Anteil des Familienzu-
folgende Einkommensgrenzen nicht überschritten haben: schlags tatsächlich erhält..
- für Aufwendungen, die bis zum 31.12.2021 entstanden sind,
18.000 Euro (im Jahr vor der Antragstellung),
- für Aufwendungen, die im Jahr 2022 entstanden sind, www.versorgungskassen.de/beihilfen/
20.000 Euro (im Jahr vor Entstehen der Aufwendungen), nordrhein-westfalen/kinder.html
7Für was gibt es Beihilfen?
Krankheit • Vorsorgeuntersuchungen
Bei Krankheit sind die notwendigen Aufwendungen zur Wieder- z. B. Vorsorge gegen Brust-, Darm-, Haut- und Prosta-
erlangung der Gesundheit beihilfefähig. takrebs, Gesundheits-Check für Personen ab 35 Jahren,
Darunter fallen z. B. die Rechnungen für ärztliche Behandlun- Vorsorgeuntersuchungen für Kinder - U1 - J2.
gen, die Kosten für Medikamente oder für Hilfsmittel. Auch Beihilfefähig sind alle Vorsorgeuntersuchungen, die auch
Aufwendungen für Psychotherapien oder Rehabilitationsmaß- im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen gewährt
nahmen fallen hierunter. werden.
Pflege • Prophylaktische zahnärztliche Leistungen
Sämtliche Leistungen, die im Pflegeversicherungsgesetz (SGB z. B. Erstellung eines Mundhygienestatus, eingehende
XI) geregelt sind, werden auch im Beihilfenrecht gewährt, z. B. Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und paro-
Pflegegeld, Pflegehilfsmittel, Zuschüsse für den pflegebedingten dontale Erkrankungen, lokale Fluoridierung, professionelle
Umbau des Wohnumfeldes oder Leistungen in einer stationären Zahnreinigung
Pflegeeinrichtung.
• Früherkennungsuntersuchungen
Bei einer stationären Pflege kann abhängig von den Einkom- auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten bei Kindern, die
mensverhältnissen auch eine Beihilfe zu den Kosten der Unter- das 6. Lebensjahr noch nicht vollendet haben
kunft und Verpflegung in der Pflegeeinrichtung gewährt werden.
• Schutzimpfungen
Geburt
In Geburtsfällen werden Beihilfen für die Aufwendungen der • Rehabilitationssport und Funktionstraining,
Schwangerschaftsüberwachung, der Entbindung, des Wochen- z. B. Wirbelsäulengymnastik, Wassergymnastik, Herz-
betts und der Säuglingsausstattung gewährt (für die Erstaus- sportgruppen. Es muss sich um anerkannte Maßnahmen
stattung gibt es einen Zuschuss von 170 Euro). der Rehabilitationsträger der Sozialversicherung handeln.
i
Bitte beachten Sie bei der Beantragung der Beihilfe
Tod
die Ausschlussfrist. Die Beihilfefähigkeit der
Im Todesfall können Beihilfen nur zu den Aufwendungen für
Aufwendungen erlischt, wenn der Anspruch nicht
die gesetzlich vorgeschriebene Leichenschau sowie für die
innerhalb von 24 Monaten nach Entstehen der
Überführungskosten gewährt werden. Zu den weiteren Be-
Aufwendungen, spätestens jedoch 24 Monate nach
stattungskosten können keine Beihilfen gewährt werden. Hier
der erstmaligen Ausstellung der Rechnung geltend
besteht gegebenenfalls ein Anspruch auf das beamtenrechtli-
gemacht wird. Maßgeblich ist bei Arznei- und
che Sterbegeld.
Hilfsmitteln das Datum der Beschaffung.
Vorsorgemaßnahmen / Prävention
Im Beihilfenrecht sind auch zahlreiche Vorsorgemaßnahmen
vorgesehen, zu denen Beihilfen gewährt werden können, Rechtsgrundlagen: §§ 2,3 und 13 BVO NRW
beispielsweise:
8Beihilfe im Überblick
Wieviel Beihilfe gibt es?
Das Grundprinzip der Beihilfeberechnung ist recht einfach: Beispiel zu Höchstbetragsberechnung (100%-Regel):
1. Ermittlung der beihilfefähigen Aufwendungen Arztrechnung = 100 Euro
z. B. durch Prüfung von Arztrechnungen, Beachtung von Bemessungssatz = 50 %
Höchstbeträgen usw. Private Quotenversicherung = 50 %
2. Anwendung des jeweiligen Bemessungssatzes 50 % = 50 €
100 €
der betreffenden Person X
Arztrechnung Bemessungssatz Beihilfe
3. Summierung der jeweiligen Beträge = Beihilfe
Die private Quotenversicherung gewährt auch 50 Euro.
4. Höchstbetragsberechnung (100%-Regel):
Höchstbetragsberechung:
Die Summe der Beihilfe und der auf die geltend gemach-
ten Aufwendungen entfallenden Leistungen einer Kranken- Beihilfe = 50 €
versicherung dürfen die Summe der Rechnungsbeträge
nicht übersteigen. Versicherung = 50 €
Summe = 100 €
Niemand soll an seiner Krankheit verdienen.
i
Die Höchstbetragsberechnung ist nur bei Personen not- Der Rechnungsbetrag wird durch die Gesamtsumme der Leis-
wendig, die sich nicht beihilfekonform versichert haben. tungen nicht überstiegen. Eine Kürzung ist nicht erforderlich.
Beihilfekonform versichert sind die Personen, bei denen
die Addition aus dem Quotentarif bei der privaten Ver-
sicherung mit dem Bemessungssatz der Beihilfe 100 %
ergibt. Gegebenenfalls ist die Beihilfe um den übersteigen-
den Betrag zu kürzen.
5. Abzug der Kostendämpfungspauschale
Die Kostendämpfungspauschale ist ein von der beihilfebe-
rechtigten Person zu tragender Anteil, d. h. es handelt sich
um eine nach Besoldungsgruppen gestaffelte Selbstbetei-
ligung in Höhe eines feststehenden Betrags.
i Für Aufwendungen, die ab dem 01.01.2022 entstehen, wird
die KDP nicht mehr berechnet. (s. auch Hinweis auf Seite 11)
9Bemessungssatz
Die Beihilfe bemisst sich nach einem Vomhundertsatz der Bemessungssätze ohne Kind ab 2
beihilfefähigen Aufwendungen (Bemessungssatz). Maßgebend 1 Kind Kindern *
für die Höhe des Bemessungssatzes sind die persönlichen
Verhältnisse zum Zeitpunkt des Entstehens der beihilfefähigen
Beihilfeberechtigte 50 % 70 %
Aufwendungen. Empfänger_innen von Versor-
gungsbezügen (die als solche 70 %
Der Bemessungssatz beträgt: beihilfeberechtigt sind)
Ehepartner_innen / eingetra-
• 50 % für Beihilfeberechtigte ohne beziehungsweise mit
gene Lebenspartner_innen 70 %
einem Kind,
Kind 80 %
• 70 % für Beihilfeberechtigte mit zwei oder mehr Kindern, * Waisen (die als solche beihilfebe- 80 %
rechtigt sind)
• 70 % als Versorgungsempfänger_in (dazu zählen unter
anderem Ruhestandsbeamt_innen, Richter_innen im
Ruhestand, in den einstweiligen Ruhestand versetzte
Beamt_innen, Witwen und Witwer),
•
•
70 % für Ehepartner_innen bzw. eingetragene Lebenspart-
ner_innen, soweit diese berücksichtigungsfähig sind,
80 % für Kinder, soweit diese im Familienzuschlag
* ab 2 Kindern
tatsächlich berücksichtigt werden oder grundsätzlich
berücksichtigungsfähig sind,
• 80 % für Waisen, die als solche beihilfeberechtigt sind, Sind beide Elternteile beihilfeberechtigt, erhält
Waisengeld, Halbwaisengeld oder Unterhaltsbeiträge der Elternteil den erhöhten Bemessungssatz
beziehen, und nicht aufgrund einer eigenen Beschäftigung von 70%, der mindestens für 2 Kinder den
einen Anspruch auf Beihilfen haben. Familienzuschlag erhält. Bei Beihilfeberechtigen,
die nach dem bis zum 31. Dezember 2019 gel-
tenden Recht einen von ihnen zum Erhalt des
erhöhten Bemessungssatzes nach der bis zum
31.12.2019 geltenden Rechtslage bestimmt
haben, gilt diese Bestimmung jedoch bis auf
Widerruf eines der Beteiligten fort
(Besitzstandsregelung).
10Beihilfe im Überblick
Kostendämpfungspauschale
(Die Regelung zur KDP wurde im April 2022 aufgehoben. Festsetzung der KDP
Sie entfällt daher für alle Aufwendungen, die ab dem Die KDP wird mit dem ersten Beihilfeantrag, der im laufenden
01.01.2022 entstehen.) Kalenderjahr gestellt wird, festgesetzt. Es werden die zu diesem
Zeitpunkt maßgeblichen Verhältnisse zugrunde gelegt. Verän-
Berechnung der Kostendämpfungspauschale (KDP) derungen danach finden erst bei der ersten Antragsstellung im
folgenden Kalenderjahr Berücksichtigung. Beispiel:
Besoldungsgruppe Betrag Herr A wird nach Besoldungsgruppe A 10 besoldet. Er arbeitet
A 7 – A 11 = 150 € Vollzeit. Am 05.02. reicht er seinen ersten Beihilfeantrag im lau-
fenden Jahr ein. Die Beihilfekasse setzt seine KDP mit Bescheid
A 12 – A 15, B 1 = 300 € vom 17.02. auf 150 Euro fest. Am 03.03. wird sein erstes Kind
geboren. Der Abzug von 60 Euro wird bei der Festsetzung der
A 16, B 2, B 3 = 450 €
KDP erst im nächsten Jahr berücksichtigt.
B4–B7 = 600 €
Anwendung der KDP
B 8 und höher = 750 €
Abgezogen wird die KDP von der festgesetzten Beihilfe. Maß-
geblich für die Zuordnung zu einem Kalenderjahr ist dabei das
• Teilzeit mindert die Beträge im gleichen Verhältnis wie die Rechnungsdatum (und nicht das Behandlungsdatum).
Arbeitszeit. Beispiel: Beispiel:
Herr H hat seine Arbeitszeit auf 80 % reduziert. Er wird Frau K hat von Oktober bis November 2018 Massagen er-
nach Besoldungsgruppe A 10 besoldet. Seine KDP be- halten. Die Rechnung der Physiotherapiepraxis wird aber erst
trägt daher 80 % von 150 Euro also 120 Euro. im Januar 2019 erstellt. Sie reicht nun im März die Rechnung
mit ihrem ersten Beihilfeantrag des laufenden Jahres ein. Von
• Bei Versorgungsberechtigten bemisst sich die Höhe der der Beihilfe, die zu dieser Rechnung gewährt wird, muss die
KDP nach dem Ruhegehaltssatz (begrenzt auf 70 % des Beihilfekasse die KDP für das Jahr 2019 einbehalten, da das
oben aufgeführten Tabellenbetrags). Bei Witwen, Witwern Rechnungsdatum in 2019 liegt.
sowie hinterbliebenen Lebenspartner_innen beträgt sie
60 % des Ruhegehaltssatzes (begrenzt auf 40 % des Ausnahmen
oben aufgeführten Tabellenbetrags). Beispiel: In einigen Fällen entfällt die KDP, z. B. bei Elternzeit ohne
Teilzeit, bei Waisen, bei Beamt_innen auf Widerruf im Vorberei-
Frau F bezieht Versorgungsbezüge nach Besoldungsgrup- tungsdienst oder bei Beihilfeberechtigten, die in einer gesetzli-
pe A 13. Sie hat einen Ruhegehaltssatz von 60 %. Ihre chen Krankenkasse versichert sind.
KDP beträgt hiernach 60 % von 300 Euro also 180 Euro.
• Für jedes Kind, welches im Familienzuschlag berücksichti-
gungsfähig ist, mindert sich die KDP um 60 Euro.
• Die KDP wird auf volle 5 Euro abgerundet.
11Antragstellung
Sie können zu einem möglichst reibungslosen Verfahren beitra- Keine handschriftlichen Ergänzungen vornehmen
gen, indem Sie die folgenden Punkte beachten: Handschriftliche Ergänzungen auf dem Beihilfeantrag finden
systemseitig keine Beachtung. Eine Priorisierung erfolgt anhand
der Summe der geltend gemachten Aufwendungen.
Aktuellen Antragsvordruck verwenden
Wir arbeiten ausschließlich mit elektronischen Beihilfeakten.
Daher werden alle Anträge einschließlich der beiliegenden Auf Qualität der Kopien achten
Unterlagen unmittelbar nach dem Eingang gescannt und der Die entstandenen Aufwendungen, die Sie in Ihrem Antrag
Sachbearbeitung in elektronischer Form zur Bearbeitung vor- geltend machen möchten, müssen Sie durch entsprechende
gelegt. Dabei werden zahlreiche auf dem Beihilfeantrag in den Nachweise (z. B. Arztrechnungen oder Rezepte) belegen. Es ist
entsprechenden Feldern eingetragene Informationen durch eine ausreichend, wenn Sie Zweitschriften oder Kopien einreichen.
Scansoftware ausgelesen und verarbeitet. Es ist daher unbe- Falls Sie Kopien einreichen, achten Sie bitte darauf, dass es
dingt erforderlich, ausschließlich den aktuellen Antragsvordruck sich um gut lesbare Kopien handelt.
zu verwenden.
Rechnungsbelege, die nicht oder schlecht lesbar sind,
i
Veraltete Beihilfevordrucke, Vordrucke anderer Beihilfestel- können im Zweifelsfall von uns nicht bearbeitet werden
i
len oder formlos gestellte Beihilfeanträge können nicht ver- und müssen ggf. ein zweites Mal eingereicht werden.
arbeitet werden und müssen im Zweifelsfall einschließlich
aller Rechnungsbelege wieder zurückgeschickt werden.
Den aktuellen Antragsvordruck erhalten Sie im Internet: Nicht mehrere Rezepte zusammenkopieren
Mehrere auf eine Seite kopierte Rezepte können ebenfalls nicht
verarbeitet werden. Es bietet sich an, sich von Rezepten kos-
tenfreie Kopien in der Apotheke anfertigen zu lassen.
www.versorgungskassen.de/
beihilfen/vordrucke.html Diese Serviceleistung bieten mittlerweile alle kunden-
i
orientierten Apotheken an. Dass diese Rezeptkopien
kein DIN-A4 Format haben, ist unproblematisch für den
Scanprozess.
Wann immer es Ihnen möglich ist, sollten Sie den Beihilfeantrag
online auf unserer Internetseite ausfüllen. Dies bietet Ihnen den
Vorteil, dass sie durch die Benutzerführung zu allen wichtigen
Fragen gelangen und nicht versehentlich relevante Angaben
vergessen.
12Verfahren
Bearbeitung, Versand und Auszahlung
Nach dem Scannen Ihres Antrags erfolgt die Bearbeitung.
Nach der abgeschlossenen Bearbeitung erstellen wir einen Bei-
hilfenfestsetzungsbescheid, den wir Ihnen zuschicken. Sofern
Sie noch im aktiven Dienst sind, versenden wir die Bescheide
aus Kostengründen an Ihre Dienststelle. Nur Versorgungsbe-
rechtigte erhalten die Bescheide nach Hause.
Parallel zum Versand zahlen wir die Beihilfe aus. Da wir tägliche
Zahlungsläufe durchführen und die Überweisungszeiten sehr
kurz sind, erhalten Sie häufig die Beihilfezahlung auf Ihrem Kon-
to, bevor Sie den Bescheid erhalten.
Bitte warten Sie trotzdem zunächst den Erhalt des Beihilfebe-
scheides ab, falls Sie eine Zahlung in anderer Höhe erwartet
haben. Eventuelle Kürzungen werden Ihnen genauso wie die
i
Berechnung im Bescheid erläutert.
Antragsvor-
drucke
Alle unsere Antragsvordrucke finden Sie
unter: www.versorgungskassen.de
Dort werden Sie auch zum richtigen Vordruck
geführt. Folgende Antragsvordrucke stehen
je nach Auswahl zur Verfügung:
• Erstantrag
• Langantrag (Datenänderung)
• Kurzantrag (ohne Datenänderung)
13Erstantrag Beispiel:
Es ist unumgänglich, dass Sie den Erstantrag bei den RVK Als ledige Beamtin ohne Kinder steht Ihnen ein Beihilfebemes-
vollständig ausfüllen und diesen über die Personalstelle Ihres sungssatz von 50 % zu. Dementsprechend müssen Sie sich mit
Dienstherrn/Arbeitgebers/Schulamtes (Ausnahme: Mitarbeiten- 50 % privat krankenversichern, um über eine beihilfekonforme
de des LVR) an uns weiterleiten. Von dort werden die Stamm- Versicherung zu verfügen.
daten bestätigt.
Bitte legen Sie diesem Antrag alle relevanten Unterlagen bei. Langantrag
Bei privater Krankenversicherung (auch Zusatzversicherung) Wenn sich Änderungen Ihrer für die Beihilfe relevanten Daten
benötigen wir den aktuellen Versicherungsnachweis mit Angabe oder die Ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen ergeben
des Erstattungsprozentsatzes bzw. Erstattungsbetrages (auch haben, verwenden Sie bitte den Langantrag. Insbesondere
für berücksichtigungsfähige Personen). Sofern der Antrag nicht Änderungen beim Ehegatteneinkommen oder beim Familien-
vollständig ausgefüllt ist und/oder die Bestätigung der Personal- zuschlag können den Anspruch auf Beihilfe beeinflussen.
stelle Ihres Dienstherrn/Arbeitgebers/Schulamtes fehlt, können Es genügt, nur die Felder anzukreuzen und auszufüllen, bei
wir den Antrag nicht bearbeiten. denen sich Änderungen ergeben haben.
Wechsel von einer anderen Beihilfestelle zur RVK
i Bitte fragen Sie in Zweifelsfällen bei uns telefonisch nach.
Sofern Ihnen bereits zuvor von einer anderen Stelle Beihilfen Bitte legen Sie bei Änderungen ggf. auch die entsprechen-
gewährt worden sind, ist es erforderlich, dass dem Erstantrag den Nachweise bei (z. B. Geburtsurkunde, Eheurkunde).
der Erfassungsbeleg beigefügt wird. Dieser gibt die Historie
Ihrer Beihilfeakte wieder und kann von der Personalstelle auf Ein Langantrag ist erforderlich z. B. bei:
unserer Internetseite als Blankovordruck abgerufen werden.
• Änderung des Familienstandes,
Erstmaliger Beihilfeantrag • Änderung der Besoldungs-, Entgelt- oder Vergütungs-
Sofern Sie durch die erstmalige Berufung in ein Beamtenver- gruppe,
hältnis erstmalig beihilfeberechtigt sind, sollten Sie sich recht- • Beginn und Ende von Ausbildungsverhältnissen,
zeitig um eine beihilfekonforme private Krankenversicherung • Beginn und Ende von Beschäftigungsverhältnissen,
bemühen, sofern Sie nicht in einer gesetzlichen Krankenversi- • Beginn und Ende von Versicherungsverhältnissen (z. B.
cherung verbleiben möchten. Wechsel von der gesetzlichen in die private Krankenversi-
cherung und umgekehrt, Wechsel innerhalb der gesetzli-
Beihilfekonforme private Krankenversicherung bedeutet, dass chen Krankenversicherung von einer Familienversicherung
Sie sich ergänzend zu Ihrem Beihilfebemessungssatz mit einer in eine eigenständige Versicherung oder Wechsel von einer
passenden Erstattungsquote privat krankenversichern. Diese freiwilligen Versicherung in eine Pflichtversicherung),
Quote ist so zu wählen, dass Sie auf eine Gesamterstattung • Abordnung und Versetzung, bei Lehrkräften auch Wechsel
von 100 % kommen. der Schule,
14Verfahren
• Beginn und Ende von Beurlaubungen und Elternzeit,
• Beginn und Ende von Teilzeitbeschäftigungen (auch Alters-
teilzeit),
• Änderungen beim Umfang von Teilzeitbeschäftigungen
(auch Altersteilzeit),
• Änderungen und/oder Wegfall bei der Zahlung des Famili-
enzuschlags oder vergleichbaren Leistungen,
• Eintritt in den Ruhestand,
• Geburts-, Adoptions-, oder Todesfälle,
• anderweitige Beihilfeberechtigungen,
• Beginn von Rentenzahlungen,
• Änderung bei den Einkünften der Ehepartner_in/eingetra-
genen Lebenspartner_in. Beachten Sie hierbei bitte die
maßgebliche Einkommensgrenze. Als Einkommen zählen
i
nicht nur Erwerbseinkünfte, sondern auch andere Ein-
kunftsarten.
Kurzantrag
Wenn sich keine Änderungen in Ihren Daten gegenüber Ihrer Kurzantrag
letzten Antragstellung bei den RVK ergeben haben, können Sie
den Kurzantrag verwenden.
Außerdem können Sie den Kurzantrag ohne weitergehende Sie können den Kurzantrag auch verwenden,
Datenänderung auch verwenden bei wenn
• Aufwendungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit, wenn • keine weiteren Datenänderungen vor-
Sie die „Anlage Pflege“ ausfüllen und beilegen, liegen,
• Aufwendungen, die im Ausland entstanden sind, wenn Sie • Sie als tarifbeschäftigte Person in einer
die „Anlage Ausland“ ausfüllen und beilegen, privaten Krankenversicherung versichert
• Aufwendungen die aufgrund eines Unfalls entstanden sind,
sind, wenn Sie die entsprechenden Belege mit einem „U“ • die „Anlage Beitragszuschuss TB NRW“
kennzeichnen und die „Anlage Unfall“ ausfüllen und bei- ausfüllen und dem Antrag beilegen.
legen oder bereits bei einem vorherigen Antrag vorgelegt
haben.
15Beihilfe App
Mit der Beihilfe App der Rheinischen Versorgungskassen Beihilfe App anwenden! So einfach geht‘s:
können Sie Ihre Belege einfach und ohne Portokosten online als Auf unserer Internetseite finden Sie einen kurzen Film, der die
Beihilfeantrag einreichen. Anwendung der App schrittweise erklärt:
Der Antrag mit der App ist zulässig,
www.versorgungskassen.de/beihilfen/
wenn Sie als beihilfeberechtigte Person nach rvk-beihilfe-app.html
dem 01.11.2016 einen Beihilfebescheid von
uns erhalten haben und einen Kurzantrag
gestellt hätten, da es keine Datenänderungen
gegenüber Ihrer letzten Antragstellung gegeben Installation der App
hat. Installieren Sie aus Ihrem App Store die kosten-
lose App für Ihr iPhone oder Android Smart-
Bitte bedenken Sie, dass die anschließende phone.
Bearbeitung bei uns im Haus noch erfolgen
muss, egal auf welchem Weg die Belege einge- Registrierung
reicht wurden. Für die Registrierung benötigen Sie neben
Ihren Bescheid bekommen Sie im Anschluss Ihren persönlichen Daten auch die 10-stellige
daran wie gewohnt per Post zugesendet. Geschäftspartnernummer, die Sie Ihrem Beihil-
febescheid entnehmen können.
Nach der ersten Registrierung kann es losge-
Der Antrag mit der App ist nicht zulässig, hen.
für Aufwendungen bei dauernder Pflegebedürf- Belege übermitteln
tigkeit, Aufwendungen im Ausland, Unfall sowie Die Belege werden fotografiert und hochgela-
bei Tarifbeschäftigten, die in einer privaten den. Bitte beachten Sie die Hinweise auf der
Krankenversicherung versichert sind und in folgenden Seite, damit die Bearbeitung schnell
Sterbefällen nach dem Ableben der und fehlerfrei erfolgen kann.
beihilfeberechtigten Person.
16Verfahren
Richtige Anwendung - schnelle Bearbeitung! Fehler vermeiden!
Die Erfahrung hat gezeigt, dass eine gute Qualität der einge- Fehlerhafte Zusammenfassungen von Belegen erfordern eine
reichten Belege die anschließende Bearbeitung vereinfacht. manuelle Nachbearbeitung und verzögern die Bearbeitung.
Belege einzeln fotografieren! Nicht mehrere Seiten auf einmal!
Bitte fotografieren Sie jeden Beleg einzeln (auch Bitte fotografieren Sie nicht gleichzeitig mehrere
kleine Belege). Ein Beleg ist z. B. ein Rezept kleine Belege als ein Beleg (ein Foto).
oder eine Arztrechnung ggf. mit mehreren Ein Beleg ist z. B. ein Rezept oder eine Arzt-
Seiten. Bei mehreren Belegen: rechnung (ggf. mit mehreren Seiten).
Sofern Sie einen weiteren Beleg hinzufügen
wollen, wählen Sie „Beleg hinzufügen“.
Knickfalten vermeiden!
Solche Falten führen zu Verzerrungen und
Belege gerade fotografieren! Unleserlichkeit, die eine manuelle Nacharbeit
Bitte achten Sie darauf, dass Belege - auch erforderlich machen.
kleine Belege - beim Fotografieren ausreichend
hell und gerade auf dem Tisch liegen.
Nichts außer Rechnungen!
Bitte verwenden Sie die App nicht, um der
Beihilfekasse andere Unterlagen außer Rech-
Belege sinnvoll zusammenfassen! nungsbelege zukommen zu lassen. An einer
Ein Beleg kann durchaus mehrere Seiten solchen Möglichkeit wird zur Zeit gearbeitet.
haben. Eine weitere Rechnung ist aber in den
meisten Fällen auch ein neuer Beleg.
Helligkeit und Kontrast beachten!
Belege die gut belichtet sind, sind gut lesbar
und damit gut zu bearbeiten.
17Bearbeitungszeiten und
Zwischennachrichten
Bearbeitungszeiten Zwischennachrichten
Natürlich ist es unser Ziel, die Beihilfeanträge so schnell wie In den Fällen, in denen die Bearbeitung eines Beihilfeantrags
möglich zu bearbeiten. Allerdings unterscheiden sich die Beihil- länger als zwei Wochen nach Eingang bei uns dauert und die
feanträge durch die Art der geltend gemachten Aufwendungen, Antragssumme mindestens 200 Euro beträgt, versenden wir
den Umfang der eingereichten Belege aber auch durch die eine automatisierte Zwischennachricht.
Höhe der geltend gemachten Aufwendungen. Die Bearbeitung
erfolgt zwar grundsätzlich nach Eingangsdatum, allerdings kann
es hiervon je nach Antrag Abweichungen geben.
i
Darüber hinaus sind die Bearbeitungszeiten naturgemäß stark
von der Anzahl der täglich eingehenden Anträge abhängig.
Jeweils zum Quartalsbeginn verzeichnen wir besonders starke
Antragseingänge.
Abschlags-
zahlung
Mit der in der Zwischennachricht vorhandenen
Vorgangsnummer ist es möglich, telefonisch
www.versorgungskassen.de/beihilfen/ oder im Internet formlos eine Abschlagszah-
kundenservice/bearbeitungsstand.html lung zu Ihrem Antrag anzufordern.
Die Zahlung erfolgt vorbehaltlich der späteren
Festsetzung der Beihilfe. Sollte sich hierbei
eine Überzahlung durch die Abschlagsge-
währung ergeben, so muss diese natürlich
www.versorgungskassen.de/beihilfen/ zurückgezahlt werden.
kundenservice/abschlag.html
18Verfahren
Wenn mal was nicht klappt
Sofern Sie einmal einzelne Punkte Ihrer Beihilfeberechnung oder
auch ein Schreiben von uns nicht nachvollziehen können, bietet
es sich an, zunächst einmal telefonisch Kontakt mit uns aufzu-
nehmen. In vielen Fällen ist es nicht erforderlich, sich schriftlich
an uns zu wenden.
Bitte bedenken Sie, dass Sie durch die telefonische Kon-
i
taktaufnahme zum Nutzen aller Beteiligten auch zu einer
verwaltungsökonomischen Arbeitsweise beitragen.
Zu diesem Zweck haben wir einen Telefondienst eingerichtet,
der insbesondere auch die Komplexität des Beihilfenrechts
berücksichtigt. Die Telefonnummern, unter denen Sie uns
während unserer Servicezeiten erreichen, finden Sie in diesem
Praxisleitfaden unter Kontaktdaten.
Widerspruch beim Verwaltungsrechtsweg
Falls Ihnen der Verwaltungsrechtsweg offensteht, können Sie in-
nerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheides Widerspruch
einreichen. Diese Möglichkeit ersehen Sie an der Rechtsbe-
helfsbelehrung auf Ihrem Bescheid. Bitte begründen Sie den +49 221 8273-4477
Widerspruch. Sofern wir dem Widerspruch abhelfen können,
erhalten Sie einen Änderungsbescheid. Andernfalls erhalten Sie
Beschwerden
im Regelfall einen klagefähigen Widerspruchsbescheid.
Sofern Sie einmal Anlass zur Beschwerde zu der Bearbeitung
Ihrer Beihilfeangelegenheiten haben, können Sie sich auch an
Einwendungen im Arbeitsrecht
die Abteilungsleitung der Beihilfekasse wenden.
Falls Ihnen der Verwaltungsrechtsweg nicht offensteht, können
Die Kontaktdaten finden Sie im Internet.
Sie auch keinen Widerspruch einreichen, sondern müssen ggf.
direkt Klage vor dem Arbeitsgericht erheben. Allerdings bietet
es sich auch in einem solchen Fall an, zunächst Kontakt mit
uns aufzunehmen. Dies sollte ebenfalls bevorzugt telefonisch www.versorgungskassen.de/beihilfen/
geschehen. Sofern Sie Ihre Einwendungen schriftlich vorbringen kundenservice/abteilungsleitung.html
möchten, begründen Sie bitte Ihre Zweifel an der Richtigkeit
unserer Entscheidung.
19Reha/Kur (Vorverfahren)
Bei Aufwendungen für Rehabilitationsmaßnahmen (ambulante Die Beihilfekasse beauftragt dann den zuständigen Amtsarzt,
Heilkur, ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme, die medizinische Notwendigkeit zu begutachten. Dies erfolgt in
stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-Vater-Kind Kur) ist der Regel durch einen persönlichen Untersuchungstermin, zu
ein Voranerkennungsverfahren erforderlich. dem Sie vom Gesundheitsamt eingeladen werden. Bitte bringen
Sie zu diesem Termin auch weitere medizinische Unterlagen mit
Ablauf (MRT-Befunde, Laborberichte o. Ä.).
• Der behandelnde Arzt bescheinigt die Notwendigkeit. Für die Begutachtung erhebt das Gesundheitsamt eine Unter-
suchungsgebühr, die Sie vor Ort zu bezahlen haben. Diese ist
• Die beihilfeberechtigte Person stellt einen formlosen in der Höhe des Bemessungssatzes der untersuchten Person
Antrag. beihilfefähig. Der Restbetrag ist in der Regel aus eigenen Mitteln
zu tragen, da sich die privaten Krankenversicherungen daran
• Die Beihilfekasse beauftragt beim zuständigen Amtsarzt meist nicht beteiligen.
ein Gutachten.
Tipp
i
• Ggf. Genehmigung durch die Beihilfekasse Es bietet sich an, bereits im Vorfeld der Maßnahme auch
mit der privaten Krankenversicherung Kontakt aufzu-
• Beginn der Maßnahme nach der Genehmigung nehmen, um eine Kostenbeteiligung zu klären. Dies ist
von Krankenversicherung zu Krankenversicherung sehr
Antragsverfahren unterschiedlich.
Die Beantragung kann formlos erfolgen. Allerdings ist hier eine
ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung beizulegen. Aus dieser Der Amtsarzt schickt nach dem Untersuchungstermin sein
sollte hervorgehen: Begutachtungsergebnis der Beihilfekasse zu. Diese stellt dann
eine Genehmigung beziehungsweise eine Ablehnung aus.
• welche Maßnahme beantragt wird (ambulante Heilkur, Sobald Ihnen die Genehmigung vorliegt, kann die Maßnahme
ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme, sta- begonnen werden.
tionäre Müttergenesungskur oder Mutter-Vater-Kind Kur),
Hinweis
i
• welche erheblichen Gesundheitsbeeinträchtigungen mit
der vorgesehenen Maßnahme behandelt werden sollen, Die Beihilfekasse hat auf die Bearbeitungszeiten bei den
• warum ambulante ärztliche Behandlungen und Heilbe- Gesundheitsämtern keinerlei Einfluss. Wenn die Maßnah-
handlungen vor Ort nicht ausreichend sind, me kurzfristig beginnen soll, müssen Sie bitte selbststän-
• welcher Kurort oder welche stationäre Einrichtung für die dig beim Gesundheitsamt um eine bevorzugte Begutach-
Behandlung vorgesehen sind und warum bzw. ob eine tung bitten.
Begleitperson medizinisch notwendig ist.
• Bei vorgesehenen stationären Maßnahmen ist darüber
hinaus zu begründen, warum eine ambulante Maßnahme
nicht ausreichend ist.
20Praxisbeispiele
Ausnahme Anschlussheilbehandlung:
Bei einer so genannten Anschlussheilbehandlung ist eine vorhe-
rige Anerkennung durch die Beihilfekasse nicht erforderlich. Es
handelt sich hierbei um eine Maßnahme, die die medizinische
Rehabilitation im unmittelbaren Anschluss an eine stationä-
re Krankenhausbehandlung fortsetzt, um einen langfristigen
i
Behandlungserfolg sicherzustellen. Von einem unmittelba-
ren zeitlichen Zusammenhang wird ausgegangen, wenn die
Anschlussheilbehandlung spätestens einen Monat nach der Kosten-
Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung beginnt.
In diesen Fällen ist es ausreichend, wenn der behandelnde
Krankenhausarzt die Notwendigkeit der Anschlussheilbehand-
beteiligung
lung bescheinigt.
Nicht alle privaten Krankenversicherungen
Fristen beteiligen sich an diesen Aufwendungen.
i
Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen dürfen nur alle vier Die Kostenbeteiligung ist von Ihrem Versiche-
Jahre durchgeführt werden. Ausnahme sind zwingende rungsvertrag abhängig. Bitte klären Sie daher
medizinische Gründe. Ein solcher Ausnahmefall muss rechtzeitig die Kostenbeteiligung, insbeson-
durch ein Gutachten des zuständigen Amtsarztes bestätigt dere da einige private Krankenversicherun-
werden und sollte bereits in der ärztlichen Notwendigkeits- gen ein von der Beihilfeanerkennung losge-
bescheinigung beschrieben werden. löstes Genehmigungsverfahren vorsehen.
Die Maßnahme muss innerhalb von sechs Monaten nach
der Genehmigung begonnen werden.
Rechtsgrundlagen:
§§ 6, 6a, 6b und 7 BVO NRW
21Psychotherapie (Vorverfahren)
Für Aufwendungen der ambulanten Psychotherapie ist in der Probatorische Sitzungen
Regel ein Voranerkennungsverfahren erforderlich. (8 Sitzungen) (5 Sitzungen)
Ablauf
• Probatorische Sitzungen (5 bzw. 8)
Tiefenpsych. fund.
• Behandlungspause und Beantragung der ambulanten Analytische Psychotherapie Psychotherapie
Psychotherapie
• Gutachterverfahren Verhaltenstherapie
Systemische Therapie
• Ggf. Genehmigung durch die Beihilfekasse
• Fortsetzung der Behandlung
Bericht
• Behandlungsende nach den genehmigten Sitzungen oder Antrag
(Therapeut)
(Antragsteller)
Verlängerungsantrag Gutachter
Antragsverfahren
Die für die Beantragung der ambulanten Psychotherapie vor-
gesehenen Vordrucke finden Sie auf unserer Internetseite. Im
Rahmen dieses Vorverfahrens beauftragt die Beihilfekasse einen
unabhängigen Gutachter. Dieser prüft u. a. auch die Qualifikati-
on des vorgesehenen Therapeuten.
Es bietet sich an, bereits vor dem ersten Termin den The-
i
Beihilfekasse
rapeuten zu befragen, ob er über die für die beihilfenrecht- (Beihilfefestsetzungsstelle)
liche Anerkennung erforderliche Qualifikation verfügt.
Bei einem Wechsel des Therapeuten ist ein neues Anerken-
nungsverfahren durchzuführen. Dies gilt auch, wenn die Be-
handlung in einer Gemeinschaftspraxis weiter fortgeführt wird.
Die Genehmigung ist untrennbar an die Person des Therapeu-
ten gebunden.
Fortsetzung der Behandlung
eventuell Verlängerungsantrag
22Praxisbeispiele
Probatorische Sitzungen
Probatorische Sitzungen sind bei zugelassenen Behandlern Die Beihilfefähigkeit setzt voraus, dass vor einer Behandlung
beihilfefähig (auch bei verschiedenen Therapeuten). Sie dienen (spätestens nach den probatorischen Sitzungen) durch
der Feststellung der Diagnose. Außerdem sollen Behandler und Psychotherapeut*innen oder durch Kinder- und
Patient prüfen können, ob sie ein entsprechendes Vertrauens- Jugendlichenpsychotherapeut*innen, eine somatische
verhältnis aufbauen können, welches Voraussetzung für eine Abklärung durch eine Ärztin oder einen Arzt in einem
erfolgreiche Behandlung ist. Nach den probatorischen Sitzun- schriftlichen oder elektronischen Konsiliarbericht bestätigt
gen darf eine Behandlung erst dann fortgesetzt werden, wenn wird. Ferner ist eine schriftliche Bestätigung vorzulegen, dass
die Genehmigung durch die Beihilfekasse vorliegt. die Behandler über erforderliche, beihilferechtliche
Qualifikation verfügen.
Anzahl der beihilfefähigen probatorischen Sitzungen
Tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie 5 je Behandler
Verhaltenstherapie 5 je Behandler
Systhemische Therapie 5 je Behandler
Analytische Psychotherapie 8 je Behandler
www.versorgungskassen.de/beihilfen/
Ausnahmen
infos-zum-beihilfenrecht/
Von der Notwendigkeit für ein Anerkennungsverfahren gibt
nordrhein-westfalen.html
es die folgenden Ausnahmen:
• Aufwendungen der psychosomatischen Grundversorgung
für verbale Intervention, Hypnose, autogenes Training und
Relaxationstherapie nach Jacobson.
• Akutbehandlung als Einzeltherapie in Einheiten von
mindestens 25 Minuten bis zu 24 Behandlungen je
Krankheitsfall und bis zur Höhe von 51 Euro.
Für Personen, die das 21. Lebensjahr noch nicht vollendet
haben, und Personen mit geistiger Behinderung sind
Aufwendungen für eine psychotherapeutische
Akutbehandlung unter Einbeziehung von Bezugspersonen
bis zu 30 Behandlungen beihilfefähig.
Rechtsgrundlagen:
• Kurzzeittherapie im Umfang von bis zu 24 Sitzungen als
Einzel- oder Gruppentherapie.
§§ 4a bis 4f BVO NRW und Anlage 1 BVO NRW
23Zahnimplantate (Vorverfahren)
Bei Zahnimplantaten handelt es sich um künstliche Zahnwur- Mit diesem Pauschalbetrag sind sämtliche Kosten der zahn-
zeln, die in den Kieferknochen eingepflanzt werden, um einen ärztlichen und kieferchirurgischen Behandlung einschließlich
oder mehrere Pfeiler zu gewinnen, auf denen später ein Zahner- notwendiger Anästhesie und der Kosten u. a. für
satz (sogenannte Suprakonstruktion) befestigt wird.
• die Implantate selbst,
• die Implantataufbauten,
Grundsatz: Pauschalbeihilfe • die implantatbedingten Verbindungselemente,
Grundsätzlich werden ohne Vorverfahren für bis zu 10 Implanta- • Implantatprovisorien,
te Beihilfen gewährt. Bereits vorhandene Implantate, zu denen • notwendige Instrumente, z. B. Bohrer und Fräsen,
in der Vergangenheit eine Beihilfe gewährt wurde, sind auf diese • Membranen und Membrannägel,
Höchstzahl anzurechnen. • Knochen- und Knochenersatzmaterial,
• Nahtmaterial,
• Röntgenleistungen sowie
• Computertomographie und Anästhetika
abgegolten. Die Aufwendungen für die Suprakonstruktion sind
neben diesem Pauschalbetrag beihilfefähig.
i Ausnahme: Indikationsfall
Sofern ein Indikationsfall vorliegt, können auch höhere Auf-
Beihilfefähig wendungen je Implantat und ggf. auch mehr Implantate als
beihilfefähig anerkannt werden.
Vorverfahren
i
Im Indikationsfall ist aber ein Vorverfahren zwingend
• bis zu insgesamt 10 Implantate vorgeschrieben. Der Abschluss dieses Verfahrens ist vor
Behandlungsbeginn abzuwarten. Wird mit der Behandlung
• Pauschal sind bis zu 1.000 Euro je vor Abschluss des Vorverfahrens (ggf. auch mit Wider-
Implantat beihilfefähig, es sei denn der spruchs- und Klageverfahren) begonnen, kann unabhän-
entsprechende Rechnungsbetrag ist gig vom Ausgang dieses Verfahrens nur die Pauschalbei-
niedriger. hilfe (s. o.) gewährt werden.
24Praxisbeispiele
Indikationen: Ablauf:
Die folgenden Indikationen erfordern zwingend ein Vorverfah- 1. Der behandelnde Arzt bescheinigt die medizinische Not-
ren, wenn eine höhere Beihilfe als die Pauschalbeihilfe gewährt wendigkeit. Zu diesem Zweck stellt er einen detaillierten
werden soll: Heil- und Kostenplan auf.
1. größere Kiefer- und Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in 2. Diesem Heil- und Kostenplan ist der sogenannte Indika-
tionsnachweis beizufügen (wird durch den behandelnden
a) Tumoroperationen, Arzt ausgefüllt) sowie eine Einverständniserklärung, dass
die Unterlagen an den Amtszahnarzt weitergegeben
b) Entzündungen des Kiefers, werden dürfen (diese ist durch den Patienten zu unter-
schreiben). Sie finden beide Vordrucke auf: http://www.
c) Operationen infolge großer Zysten (z. B. große follikuläre versorgungskassen.de/beihilfen/vordrucke.html.
Zysten oder Keratozysten),
3. Sobald der Beihilfekasse die Unterlagen vollständig vor-
d) Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine liegen, beauftragt sie beim zuständigen Amtszahnarzt ein
Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, Gutachten.
e) angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, 4. Aufgrund des dann vorliegenden Gutachtens erfolgt ggf.
Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder eine Genehmigung durch die Beihilfekasse oder eine volle
bzw. teilweise Ablehnung.
f) Unfällen haben,
Die Beihilfekasse hat auf die Bearbeitungszeiten bei
2. dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere den Gesundheitsämtern keinerlei Einfluss. Wenn die
im Rahmen einer Tumorbehandlung, Maßnahme kurzfristig beginnen soll, müssen Sie bitte
selbstständig beim Gesundheitsamt um eine bevorzugte
3. generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen, Begutachtung bitten. Allein der Amtszahnarzt kann über
nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion im die medizinische Notwendigkeit und die Angemessenheit
Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken) oder (Höhe) der beihilfefähigen Aufwendungen entscheiden.
4. zahnloser Ober- oder Unterkiefer (ohne vorhandenes 5. Beginn der Maßnahme nach der Genehmigung.
Implantat).
Rechtsgrundlagen:
§§ 4 Abs. 2 b) BVO NRW
25Zahnersatz
Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Berechnungsbeispiel:
Es ist nicht erforderlich den Heil- und Kostenplan, den Ihnen Ihr Beihilfeberechnung zu einer Zahnersatzversorgung bei privat
Zahnarzt zur Verfügung stellt, der Beihilfekasse zur Information krankenversicherten Beamt_innen:
oder gar zur Genehmigung vorzulegen. Sie können mit der
Behandlung sofort beginnen. Eine Ausnahme besteht für die Honorarkosten 3.000 €
Implantatversorgung. Hier ist ggf. ein vorheriges Anerkennungs-
verfahren erforderlich. Laborkosten 2.000 €
Gesamtkosten 5.000 €
Siehe „Zahnimplantate (Vorverfahren)“.
i
beihilfefähig sind:
Bei der Versorgung mit Zahnersatz, dazu zählen auch Zahnkro-
Honorarkosten 3.000 €
nen und Suprakonstruktionen, sind die sogenannten zahn-
technischen Leistungen nach § 9 der Gebührenordnung für Laborkosten (70 % von 2 000 €) 1.400 €
Zahnärzte nur in Höhe von 70 % der medizinisch notwendigen
Aufwendungen beihilfefähig. beihilfefähige Aufwendungen 4.400 €
Zahntechnische Leistungen sind handwerklich gefertigte Beihilfe: beihilfeberechtigte Person
Werkstücke, z. B. Prothesen, Brücken, Kronen, Halte- und mit zwei berücksichtigungsfähigen Kindern
Stützvorrichtungen einschließlich der dafür benötigten Teile und
Legierungen. 70 % von 4.400 € 3.080 €
Leistung der privaten Versicherung 1.500 €
Kosmetische Zwecke (30 % von 5.000 €)
Zahnärztliche Leistungen einschließlich der zahntechnischen
Leistungen, die aus kosmetischen Gründen erbracht werden, Gesamterstattung 4.580 €
sind nicht beihilfefähig. Nur die medizinisch notwendigen verbleibender Eigenanteil (5.000 € – 4.580 €) 420 €
Aufwendungen können anerkannt werden. Als Beispiel für
kosmetische Behandlungen sind hier Veneers zu nennen, die
als Verblendschalen aus optischen Gründen auf die Zahnober- Zahnersatz bei gesetzlich Versicherten
fläche aufgeklebt werden. Sofern für eine gesetzlich versicherte Person eine Beihilfe
zu den Aufwendungen für Zahnersatz beantragt wird, ist es
Zahnzusatzversicherung unbedingt erforderlich, dass dem Beihilfeantrag der durch die
Sofern Sie eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen haben, gesetzliche Krankenversicherung genehmigte Heil- und Kosten-
ist der Leistungsbescheid der Zahnzusatzversicherung dem plan beigelegt wird.
Beihilfeantrag beizulegen.
Rechtsgrundlagen:
§§ 4 Abs. 2 c) und d) BVO NRW
26Praxisbeispiele
Kieferorthopädie
Heil- und Kostenplan des Kieferorthopäden
Es ist nicht erforderlich den Heil und Kostenplan, den Ihnen
Ihr Kieferorthopäde zur Verfügung stellt, der Beihilfekasse zur
Information oder gar zur Genehmigung vorzulegen.
Mit der ersten Rechnung muss der kieferorthopädische Be- i
handlungsplan vorgelegt werden. Dieser muss eine Angabe
über die Dauer der Behandlung enthalten sowie die Anzahl
der Abschläge, die der Kieferorthopäde bei einer mehrjährigen
Behandlung in Rechnung stellen wird. Nur die notwendigen und Mehraufwen-
angemessenen Aufwendungen sind beihilfefähig.
Altersbegrenzung
dungen
Kieferorthopädische Behandlungen sind grundsätzlich nur bei-
hilfefähig, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn
das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Als Behandlungs- • für besondere Behandlungsmaterialien,
beginn gilt nicht die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans wie z. B. für Keramikbrackets, die gerne
sondern der tatsächliche Beginn der Behandlung. aus kosmetischen Gründen verwendet
Die Altersbegrenzung gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, werden sowie
die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische
Behandlung erfordern. • für besondere Verfahren, z. B. Invisalign-
bzw. Aligner-Verfahren, Lingualtechnik
Kieferorthopädie bei gesetzlich Versicherten
Die kieferorthopädische Behandlung ist im Leistungskatalog der sind nicht beihilfefähig!
gesetzlichen Krankenversicherung enthalten.
Sofern ein begründeter Ablehnungsbescheid der gesetzlichen
Krankenversicherung vorliegt, besteht die Möglichkeit einer
beihilfenrechtlichen Prüfung.
Zweifelsfälle
Besondere Materialien und Verfahren In Zweifelsfällen kann die Einschaltung des Amtszahnarztes er-
Es werden nur die Kosten für die herkömmliche Behandlungs- forderlich sein. Darüber werden Sie von der Beihilfekasse vorab
methode (Spange, Multiband) als beihilfefähig anerkannt. Diese informiert, da für eine Begutachtung auch das Einverständnis
werden durch eine Vergleichsberechnung ermittelt. des Patienten (oder der gesetzlichen Vertretung) erforderlich ist.
Rechtsgrundlagen:
§§ 4 Abs. 2 a) und d) BVO NRW
27Hilfsmittel
Hilfsmittel müssen ärztlich verordnet sein. Zu den Hilfsmitteln Höchstbeträge:
zählen auch Körperersatzstücke, Kontrollgeräte sowie Apparate Bei verschiedenen Hilfsmitteln gibt es Höchstbeträge die beihil-
zur Selbstbehandlung. fenrechtlich zu beachten sind. Beispiele:
Hilfsmittelkatalog • Blutdruckmessgerät = 50 Euro
In der Anlage 3 zur Beihilfeverordnung ist ein Hilfsmittelkata- • Hörgeräte = 1.500 Euro je Ohr
log aufgeführt. Alle in diesem Katalog genannten Hilfsmittel • Perücke = 1.200,00 Euro
(Abschnitt I und II der Anlage 3) sowie die in den Hilfsmittelver- (800,00 € bis zum vollendeten 14. Lebensjahr)
zeichnissen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung • Blutzuckerteststreifen (Glucose-Teststreifen) = 0,70 Euro
aufgelisteten Hilfsmittel sind grundsätzlich beihilfefähig. je Teststreifen
• Blutzuckermessgerät = 100 Euro
(Ausnahme: Real-Time Messgeräte)
• Brillengestell = 70 Euro
www.versorgungskassen.de/beihilfen/ • Kontaktlinsen bei einer Ersatzbeschaffung bei gleich-
nordrhein-westfalen/hilfsmittel.html bleibender Sehschärfe nach zwei Jahren = 170 Euro je
Kontaktlinse
• Austauschlinsen (Jahres-, Monats-, Tageslinsen) = 170
Euro je Auge für 24 Monate
Hilfsmittel außerhalb des Hilfsmittelkatalogs • Brillengläser bei einer Ersatzbeschaffung bei gleich-
Bei Hilfsmitteln, die nicht in diesem Katalog genannt sind, gilt bleibender Sehschärfe nach drei Jahren = 220 Euro je
folgendes Verfahren: Brillenglas (bis 5,75 Dioptrien)
oder 250 Euro je Brillenglas (ab 6 Dioptrien)
Hilfsmittel bis 1.000 Euro • Neurodermitis-Overall bei an Neurodermitis erkrankten
Nicht genannte Hilfsmittel bis 1.000 Euro können auch ohne Kindern bis zum 10. Lebensjahr = 80 Euro
vorherige Anerkennung durch die Beihilfekasse beschafft wer- (für 2 Overalls je Kalenderjahr).
den. Allerdings muss diese spätestens bei der Bearbeitung des • Allergiebettbezüge (Encasings) = 120 Euro
Beihilfeantrags, mit dem die Aufwendungen geltend gemacht
werden, die medizinische Notwendigkeit und die Angemessen- Betriebsmittel:
heit (Höhe) der Aufwendungen prüfen. Bei Aufwendungen für den Betrieb von Hilfsmitteln ist nur der
100 Euro im Kalenderjahr übersteigende Betrag beihilfefähig.
Hilfsmittel über 1.000 Euro
Bei Aufwendungen für Hilfsmittel von mehr als 1.000 Euro ist Mietgebühren:
die vorherige Anerkennung durch die Beihilfekasse erforderlich. Die Mietgebühren (auch Versorgungspauschalen) für Hilfsmittel
Bei Aufwendungen von mehr als 10.000,00 Euro ist darüber sind beihilfefähig, sofern sie insgesamt nicht höher als die ent-
hinaus die Zustimmung der Beihilfekasse (bei Landesbeamten sprechenden Anschaffungskosten sind. Aus diesem Grund ist
des Ministeriums der Finanzen) erforderlich. bei einer Miete auch auf der ärztlichen Verordnung die voraus-
sichtliche Benutzungsdauer anzugeben.
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