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Ist eine Verbesserung der
Behandlungssicherheit in der
Korsettversorgung von Skoliosepatienten
durch Anwendung standardisierter CAD-
Algorithmen möglich?
Hans-Rudolf Weiss, Manuel Lay, Sarah
Seibel & Alexander Kleban
Der Orthopäde
ISSN 0085-4530
Orthopäde
DOI 10.1007/s00132-020-04000-9
1 23
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Der Orthopäde
Originalien
Orthopäde Hans-Rudolf Weiss1,2 · Manuel Lay3 · Sarah Seibel1 · Alexander Kleban4
https://doi.org/10.1007/s00132-020-04000-9 1
Gesundheitsforum Nahetal, Gensingen, Deutschland
2
Neu Bamberg, Deutschland
© Der/die Autor(en) 2020
3
Orthopädie-Technik Lay, Zell-Barl, Deutschland
4
Lomonosov Moscow State University, Moskau, Russland
Ist eine Verbesserung der
Behandlungssicherheit in der
Korsettversorgung von
Skoliosepatienten durch
Anwendung standardisierter
CAD-Algorithmen möglich?
Die Versorgung von Skoliose- kuläre Skoliosen, Skoliosen bei mesen- ben sich seit dem nur unwesentlich ge-
patienten mit korrigierenden chymalen Defekten und vielen anderen ändert [41].
Rumpforthesen führt auch heutzuta- Grunderkrankungen und Syndromen) Im Hauptwachstumsschub kann die
ge noch zu recht unterschiedlichen [6]. Den Hauptteil aller Skoliosen stellen Progressionswahrscheinlichkeit nach
Ergebnissen. Publizierte Erfolgsquo- allerdings die Skoliosen mit unbekannter Lonstein und Carlson für den Einzelfall
ten zwischen 50 und 90 % führen Ursache (idiopathische Skoliosen), von errechnet werden [18]. Ab einer Pro-
zwangsläufig zu der Frage, wie sich welchen die idiopathischen Adoleszen- gressionswahrscheinlichkeit von 60 %
die Erfolgsquoten der Korsettversor- tenskoliosen insgesamt mit ca. 80 % am besteht eine Korsettindikation [33, 41].
gung steigern und vereinheitlichen häufigsten auftreten. Daher gibt es zu Die Korsettversorgung von Kindern
lassen. Schließlich beeinträchtigt dieser Skolioseform auch die meisten und Adoleszenten kann heutzutage als
jedwede Korsettversorgung die wissenschaftlichen Untersuchungen [1, evidenzbasierte Maßnahme angesehen
Lebensqualität der betroffenen 10, 15]. werden [23, 30, 32]. Allerdings existieren
Patienten. Daher sollten alle An- Die idiopathische Adoleszentensko- weltweit eine Vielzahl unterschiedlicher
strengungen unternommen werden, liose tritt während des puberalen Wachs- Behandlungsansätze und Behandlungs-
die Korsettversorgung sicherer und tumsschubes auf und betrifft vorzugs- philosophien. Die Softbrace-Behand-
gleichzeitig bequemer zu machen. weise Mädchen (weiblich zu männlich lung oder die reine Nachtversorgung
Die Ergebnisse einer mit dieser ca. 4 : 1), bei Krümmungen mit einem im Hauptindikationsbereich (25–40°)
Zielsetzung weiterentwickelten Krümmungswinkel von 40° und mehr ist haben sich im Grunde nicht bewährt [8,
CAD-Chêneau-Versorgung werden das Geschlechterverhältnis noch weiter 11, 12, 21, 43]. Die Versorgung mit dem
dargestellt. zu Ungunsten der Mädchen verschoben
(weiblich zu männlich ca. 10 : 1) [1, 10,
Abkürzungen
Einleitung 15].
Die Behandlung der idiopathischen ATR „Angle of trunk rotation“
Skoliosen sind dreidimensionale De- Skoliose besteht aus: BRAIST Bracing of Adolescent Idiopathic
formitäten von Rumpf und Wirbelsäule, 4 Verlaufsbeobachtung Scoliosis Trial
welche sich in Phasen verstärkten Wachs- 4 Physiotherapie CAD „Computer aided design“
tums drastisch verschlechtern können 4 Korsettversorgung
CAM „Computer aided manufacturing“
[1, 10, 15]. Es gibt eine Vielzahl von 4 Operation
Ursachen für die Entstehung derartiger GBW Gensingen-Brace
Wirbelsäulenverkrümmungen (konge- Die Indikationsleitlinien zur konserva- SD Standardabweichung
nitale Skoliosen mit Fehlbildungen von tiven Skoliosebehandlung sind erstmals
Wirbelkörpern und Rippen, neuromus- 2006 veröffentlicht worden [33] und ha- SRS Scoliosis Research Society
Der Orthopäde
Originalien Abb. 1 8 13-Jährige (Risser 1) mit einem Krümmungswinkel thorakal von 53°, im Korsett korrigiert auf 26°. 3 Monate nach Behandlungsabschluss betrug das Endergebnis 39°, der ATR („angle of trunk rotation“) hatte sich von 18 auf 13° verringert Boston-Brace wurde durch eine rando- bringt nicht die Nutzung der CAD/CAM- gel innerhalb weniger Tage in speziell misierte Studie belegt [30]. Allerdings Technologie alleine eine Verbesserung ausgeschriebenen Kursen vermittelt. hat sich in späteren Studien gezeigt, der Behandlungsergebnisse. In Deutschland ist das Rigo-Chêneau- dass Chêneau-basierte Versorgungen zu Dabei zeigen individuell hergestellte Korsett und das Regnier-Chêneau-Kor- besseren Endergebnissen führen können Korsette nicht per se schlechtere Ergeb- sett gut eingeführt. International hat das [13, 14, 16, 19, 20, 32, 37, 40]. In einem nisse als eine CAD-Versorgung. Aller- Gensingen-Brace (GBW) eine recht weite aktuellen Review zur Korsettversorgung dings können viele Orthopädietechniker Verbreitung gefunden. Das GBW wurde von Kindern und Jugendlichen fanden wegen ihrer geringen Fallzahl nicht die 2010 eingeführt [35] und wird in Koope- sich jedoch auch bei Chêneau-basierten zur sicheren Versorgung notwendige Ex- ration mit internationalen Spezialisten Korsetten recht unterschiedliche Ergeb- pertise entwickeln. stetig weiterentwickelt. Zur Versorgung nisse [4, 13, 14, 16, 19, 20, 24, 32, 37, 40, Von Experten überwachte und stän- mit dem GWB wurde die auch von Dr. 44]. Die Erfolgsquoten in den zitierten dig verbesserte CAD/CAM-Korsettbi- Chêneau verwendete Lehnert-Schroth- Studien schwankten zwischen 50 und bliotheken lassen den Korsettstandard Klassifikation (funktionell dreibogig/ 90 % [42]. insgesamt verbessern. Entsprechende funktionell vierbogig) zur augmentier- Dies mag zum einen daran liegen, Versorgungen benötigen keine digitalen ten Lehnert-Schroth-Klassifikation mit dass immer noch viele Korsette nach Nacharbeiten mehr. Bei solch standardi- 7 Grundmustern erweitert [35, 40]. Gipsabdruck hergestellt werden. Bei die- sierten Systemen werden Korsettformen Im Folgenden sind die Grundmus- ser Herstellungsweise ergeben sich kaum für unterschiedliche Krümmungsmuster ter der augmentierten Lehnert-Schroth- Möglichkeiten zur Standardisierung. Die seit mehr als einem Jahrzehnt wei- Klassifikation aufgeführt: Korsette werden für jeden Patienten in- terentwickelt und qualitätsgesicherte 4 3BH (großbogige Thorakalkrüm- dividuell neu modelliert und somit kann Grundmodelle von erfahrenen CAD- mung ohne wesentliche Lumbal- man nicht auf bereits erfolgreich ge- Designern bereits digital and den 3D- krümmung/Lenke-A-Muster) testeten und standardisierten Modellen Scan des Patienten angepasst, sodass 4 3BTL (großbogige Thorakalkrüm- für unterschiedliche Krümmungsmuster wesentliche Veränderungen durch den mung ohne wesentliche Lumbal- aufbauen. CAD/CAM („computer aided Techniker vor Ort nicht vonnöten sind. krümmung/Lenke-A-Muster mit design“/„computer aided manufactu- Die Fähigkeiten und Fertigkeiten zur Scheitelwirbel Th 12) ring“) kann zur Vereinheitlichung des Feinanpassung entsprechender Modelle Versorgungsstandards beitragen. Jedoch an die Patienten werden in der Re- Der Orthopäde
Zusammenfassung · Abstract
4 3BN (thorakale Hauptkrümmung Orthopäde https://doi.org/10.1007/s00132-020-04000-9
mit kleinerer und kurzbogiger Lum- © Der/die Autor(en) 2020
balkrümmung/Lenke B)
4 3BL (thorakale Hauptkrümmung mit H.-R. Weiss · M. Lay · S. Seibel · A. Kleban
kleinerer und langbogiger Lumbal- Ist eine Verbesserung der Behandlungssicherheit in der
krümmung/Lenke C) Korsettversorgung von Skoliosepatienten durch Anwendung
4 4B (Double-major-Muster mit struk- standardisierter CAD-Algorithmen möglich?
tureller Thorakal- und Lumbalkrüm-
mung/Lenke 4C/Lenke 6) Zusammenfassung
4 4BL (lumbale Hauptkrümmung mit Hintergrund. Die Versorgung von Skoliose- Patientinnengruppen mit bereits erreichtem
patienten mit korrigierenden Rumpforthesen Behandlungsabschluss zeigten Erfolgsraten
kleinerer und kurzbogiger Thorakal-
führt auch heutzutage noch zu recht zwischen 86 und 88 %. Die Ergebnisse
krümmung/Lenke 5) unterschiedlichen Ergebnissen. Publizierte insgesamt waren signifikant besser als die
4 4BTL (thorakolumbale Hauptkrüm- Erfolgsquoten zwischen 50 und 90 % Erfolgsrate der Boston-Brace-Kontrollgruppe
mung mit kleinerer und kurzbogiger führen zwangsläufig zu der Frage, wie sich (BRAIST) von 72 %. Auch im Vergleich mit
Thorakalkrümmung/Lenke 5, Schei- die Erfolgsquoten der Korsettversorgung den Ergebnissen anderer Chêneau-Derivate
steigern und vereinheitlichen lassen. Die war die Erfolgsrate unserer Serie teils deutlich
telwirbel L1)
Ergebnisse einer mit dieser Zielsetzung besser.
weiterentwickelten computerunterstützen Schlussfolgerungen. Die Behandlungssi-
Die der GBW-Versorgung (. Abb. 1) (CAD/„Computer Aided Design“) Chêneau- cherheit für die Patienten mit Skoliosen
zugrunde liegenden CAD-Algorithmen Versorgung werden dargestellt. sollte verbessert werden. Ein Ansatz hierzu
werden für jedes der 7 Grundmuster Methodik. Am Stichtag (08.12.2019) wurde kann die Verwendung standardisierter CAD-
die prospektiv angelegte Datenbank unserer Bibliotheken sein. Weitere Untersuchungen
festgelegt. Die CAD-Korrekturparame-
Abteilung retrospektiv ausgewertet. Es waren mit Studiendesigns höherer Evidenz sind
ter für die einzelnen Krümmungsab- ausschließlich unreife Mädchen mit einer notwendig, um die in unserer Untersuchung
schnitte werden für unterschiedliche Adoleszentenskoliose, Alter 10–14 Jahre, gefundenen Ergebnisse zu untermauern.
Krümmungsstärken (20–30°; 30–40°; Risser 0–2 in die Datenbank aufgenommen
40–50° und für Einzelfälle auch darüber worden. Schlüsselwörter
Ergebnisse. Sowohl die Gesamtgruppe Rumpforthesen · Mädchen · Wachstum ·
hinaus) und unterschiedliche Reifegra-
mit einem Beobachtungszeitraum von Computer-aided design · Computer-aided
de individuell eingestellt. Im Folgenden mindestens 18 Monaten als auch die manufacturing
sollen die in unserer Abteilung mit dem
GBW erzielten Ergebnisse dargestellt
und mit den Ergebnissen des Boston- Is it possible to improve treatment safety in the brace treatment
Korsetts [30] hinsichtlich der Erfolgsra- of scoliosis patients by using standardized CAD algorithms?
te („rate of success“) als Zielparameter
verglichen werden. Abstract
Background. The treatment of scoliosis had success rates between 86 and 88%.
patients with corrective braces today still Overall, the results were significantly better
Material und Methode leads to quite different results. The published than the 72% success rate of the Boston Brace
success rates between 50 and 90% inevitably Control Group (BRAIST). In comparison with
Am Stichtag (08.12.2019) wurde die pros- lead to the question of how the success rates the results of other Chêneau derivatives, the
pektiv angelegte Datenbank unserer Ab- of brace treatment can be increased and success rate of our series was distinctly better.
teilung retrospektiv ausgewertet. Es han- standardized. The results of a computer aided Conclusions. Treatment safety in brace
design (CAD) Chêneau application, developed treatment for patients with scoliosis should
delt sich um eine retrospektive Untersu- be improved. One approach may be the
with this objective, are presented.
chung (Chart Review) derjenigen Pati- Materials and methods. On the reporting use of standardized CAD libraries. Further
entinnen, welche die unten aufgeführten date (December 8, 2019), the prospectively investigations with study designs of higher
Einschlusskriterien erfüllten. Diese Ein- created database of our department was evidence are necessary to support the results
schlusskriterien für Korsettstudien bei evaluated retrospectively. Only immature found in our investigation.
girls with adolescent idiopathic scoliosis (AIS),
Skoliosen gehen auf Empfehlungen der Keywords
aged 10–14 years, Risser signs 0–2, were
Scoliosis Research Society (SRS) zurück included in the database. Trunk orthoses · Girls · Growth · Com-
[25]. Results. Both the entire group with an puter-aided design · Computer-aided
Einschlusskriterien zur Aufnahme in observation period of at least 18 months and manufacturing
die seit 2011 geführte Datenbank waren: the patient groups with completed treatment
4 ausschließlich Mädchen
4 Diagnose einer idiopathischen Ado-
leszentenskoliose
4 Alter 10–14 Jahre (bei Erstbeobach-
tung)
4 Risser 0–2
4 Krümmungswinkel ab 25 °Cobb
Der Orthopäde
Originalien
Tab. 1 Reifecharakteristika innerhalb der einzelnen Behandlungsgruppen Die Reifecharakteristika und die
n Alter Menarche Risser Cobb-Winkel-Verteilung aller 4 Grup-
Gruppe I 87 12,3 (SD 0,96) 2,1 (SD 3,6) 0,6 (SD 0,9) pen sind der . Tab. 1 und 2 zu entneh-
Gruppe II 39 12,4 (SD 0,99) 2,5 (SD 3,8) 0,7 (SD 0,9)
men. Die Krümmungsmusterverteilung
innerhalb der 4 Gruppen ist in der
Gruppe III 24 12,5 (SD 0,98) 3,0 (SD 4,3) 0,8 (SD 0,9)
. Tab. 3 aufgeführt, wobei die Grup-
Gruppe IV 17 12,3 (SD 1,05) 2,5 (SD 3,4) 0,8 (SD 1)
pe I die Gruppen mit den Endresultaten
Mittelwerte mit Standardabweichung (SD), Menarche in Monaten seit Erstauftreten (Gruppen II–IV) beinhaltet.
Die Progressionsrate (Verschlechte-
Tab. 2 Cobb-Winkel vor Behandlung, im Korsett und bei Behandlungsabschluss rung des Cobb-Winkels 6° und mehr)
n Cobb Beginn Cobb Korsett Cobb Ende wurde für alle 4 Gruppen ermittelt, eben-
Gruppe I 87 40,9 (SD 12,7) 21,8 (SD 13,1) 38,2 (SD 16,2) so wie der Prozentsatz der stabilisierten
(±5°) und verbesserten Patientinnen (6°
Gruppe II 39 37,9 (SD 10,8) 19,6 (SD 11) 34,5 (SD 14,5)
und mehr). Die ermittelte Erfolgsrate
Gruppe III 24 30,8 (SD 4,7) 14,8 (SD 7,9) 27,3 (SD 8,8)
(stabilisierte + verbesserte Hauptkrüm-
Gruppe IV 17 48,2 (SD 7,4) 25,3 (SD 12,3) 44,8 (SD 14,2) mungen) als Zielparameter unserer Un-
Cobb-Mittelwerte und -Standardabweichung (SD) in den einzelnen Behandlungsgruppen tersuchung wurde mit der Erfolgsrate der
BRAIST(Bracing of Adolescent Idiopa-
Tab. 3 Krümmungsmusterverteilung innerhalb der einzelnen Behandlungsgruppen thic Scoliosis Trial)-Studie von Weinstein
n Thorakal Double major Lumbal Thorakolumbal und Mitarbeitern [30] verglichen.
(in %) (in %) (in %) (in %)
Gruppe I 87 49 35 8 8 Gensingen-Brace (GBW)
Gruppe II 39 41 36 13 10
Das GBW ist ein weiterentwickeltes Chê-
Gruppe III 24 42 29 16 13
neau-Korsett mit individuellem Design,
Gruppe IV 17 47 41 6 6
welches Computer unterstützt (CAD) an-
gepasst werden kann [37, 39]. Die ein-
Am Stichtag befanden sich 151 Patientin- ne Behandlung mit einem Korsett abge- zelnen Produktionsschritte sind bereits
nen in unserer Datenbank. Ausgewertet lehnt worden war. in der Literatur beschrieben [39].
wurden folgende Patientinnengruppen: Die 87 Patientinnen der Gruppe I Zunächst wird die Patientin gescannt
4 Patientinnen mit einem minimalen mit einem durchschnittlichen Cobb- und es werden die Patientendaten erho-
Follow-up von 18 Monaten (Grup- Winkel von 40,9° (SD 12,7) hatten einen ben und gemeinsam mit dem Röntgen-
pe 1) Beobachtungszeitraum von mindestens bild in die Datenbank eingepflegt. An-
4 Endresultate insgesamt (Gruppe II) 18 Monaten. Das Durchschnittsalter hand dieser Daten wird zunächst ein-
4 Endresultate mit einem Cobb-Winkel in dieser Gruppe betrug 12,3 Jahre (SD mal das dem Krümmungsmuster ent-
von 25–40° (SRS-Einschlusskriterien/ 0,96), die Menarche war durchschnittlich sprechende Grundmodell aus der Kor-
Gruppe III) seit 2,1 Monaten aufgetreten (SD 3,6). settbibliothek ausgewählt.
4 Endresultate mit einem Cobb-Winkel Das durchschnittliche Risser-Stadium Der Patientenscan wird beschnitten
von 40° und darüber (Gruppe IV) lag bei 0,6 (SD 0,9). und skaliert. Anschließend wird das
49 % der Patientinnen hatten eine tho- ausgewählte Korsett in die Szene einge-
Die Gruppe I ist die Gesamtgruppe al- rakale Hauptkrümmung, 35 % eine Dou- fügt und entsprechend der individuellen
ler in diese Untersuchung einbezogener ble-major-Krümmung, 8 % eine lumba- Körperform angepasst. Danach werden
Patientinnen. Diese beinhaltet die Grup- le und weitere 8 % eine thorakolumba- entsprechend die für das jeweilige Mus-
pen II–IV als Untergruppen, welche wir le Hauptkrümmung. Die durchschnittli- ter und die jeweilige Krümmungsstärke
einer stärker differenzierten Betrachtung che Korsetttragezeitwurde mit20,6 h/Tag (Cobb-Winkel) festgelegten Korrektu-
unterziehen wollen. (SD 2,9) angegeben. Die Angaben hier- ralgorithmen angewendet. Im Ergebnis
Die Endresultate wurden 3–36 Mo- zu stammen von den Patientinnen und erhält man ein Korsettmodell, welches
nate nach vollständiger Korsettabschu- deren Eltern. das jeweilige Krümmungsmuster wider-
lung ermittelt. Die Patientinnen mit ei- Der durchschnittliche Beobachtungs- spiegelt (. Abb. 2).
nem Krümmungswinkel von mehr als 40° zeitraum aller in dieser Studie unter-
hatten sich ausnahmslos gegen eine Ope- suchten Patientinnen (Gruppe I) betrug Kontrollgruppe
ration und meist für eine Weiterbehand- 30,8 Monate (SD 12,3). Der durch-
lung in unserer Abteilung entschieden, schnittliche Beobachtungszeitraum aller Die randomisierte BRAIST-Untersu-
da in der vorbehandelnden Praxis/Klinik in dieser Studie abgeschlossenen Patien- chung von Weinstein und Mitarbeitern
nach stellen der Operationsindikation ei- tinnen (Gruppe II) betrug 36,8 Monate [30] hat an die SRS-Kriterien für Korsett-
(SD 14,9). studien [25] angelehnte Einschlusskrite-
Der Orthopädenimmt man in wissenschaftlichen Un-
tersuchungen erst ab einer Winkelände-
rung von 6° und mehr eine tatsächliche
Änderung an. Messunterschiede von ±5°
werden als unverändert bewertet.
Die Messung des ATR mit dem Sko-
liometer hat eine hohe Reliabilität [22].
Der durchschnittliche technische Fehler
Abb. 2 9 CAD(„com- liegt bei etwa 1° [22, 31].
puter aided de-
sign“)-Szene mit
Patientenscan Ergebnisse
(rechts) und mo-
delliertem Korsett Die Veränderungen des durchschnittli-
(links). Man erkennt, chen Cobb-Winkels (vor Behandlung/im
dass das Korsett das Korsett/bei Behandlungsabschluss) sind
Krümmungsmuster für alle 4 Gruppen in . Tab. 2 dargestellt.
spiegelt
Die Korrektureffekte im Korsett liegen
je nach Gruppe zwischen 47 und 52 %
rien, wodurch Patientinnen definierter Da es sich bei der vorliegenden Unter- des Ausgangswertes und waren im t-Test
Reife und definierter Krümmungswin- suchung um ein Chart Review handelt, in allen Gruppen hochsignifikant.
kel einbezogen werden, was die Ver- fand zur Auswertung der Ergebnisse kei- Die Erfolgsraten lagen zwischen 86
gleichbarkeit erleichtert. Ferner sind die ne Verblindung statt. Die Messungen von und 88 %, bei Anwendung der Erfolgs-
Ergebnisse zum Boston-Korsett relativ Cobb-Winkel und Rumpfrotation erfolg- kriterien der BRAIST-Studie [17] in
homogen (Erfolgsraten um die 70 % so- ten ausschließlich durch den Erstautor. der vergleichbaren Gruppe III bei 96 %
wohl in der SRS-Multicenter-Studie von (. Tab. 4). Die Ergebnisse sind für die
Nachemson und Petersen [23], als auch Statistische Methoden Gruppen I–IV in der . Tab. 5 aufgeglie-
bei BRAIST [30]). Demgegenüber liegen dert.
die Erfolgsraten bei Chêneau-Versor- Zum statistischen Vergleich unserer Er- Die Ergebnisse der statistischen Aus-
gungen zwischen 50 und 90 % [42], was gebnisse mit der BRAIST-Studie wurde wertung sind in . Tab. 6 zu finden.
einerseits die Auswahl einer geeigneten der von Goldberg und Mitarbeitern vor- Im Vergleich zur BRAIST-Studie [30]
Studie erschwert. Andererseits folgen die geschlagene z-Test zum Vergleich un- sind die Erfolgsraten unserer Studie in
meisten Studien zur Chêneau-Versor- terschiedlicher Proportionen angewen- den Gruppen I–III signifikant besser. Die
gung nicht den Einschlusskriterien der det [7, 9]. Gruppengrößen ab n = 30 wer- Erfolgsquote der Gruppe IV unterschei-
SRS und sind dadurch kaum vergleich- den für diesen Test als optimal angese- det sich nicht wesentlich von denen der
bar. Daher haben wir uns für BRAIST hen, allerdings werden kleinere Gruppen Gruppen I–III. Die fehlende Signifikanz
[30] als Kontrollgruppe entschieden. nicht als Ausschlusskriterium für diesen ist hier auf die geringe Gruppengröße
Die Kontrollgruppe (n = 146) aus der Test angesehen [7], zumal n als zwei- zurückzuführen (n = 17).
BRAIST-Studie [30] hatte die folgenden ter Parameter neben der Stichproben- Der thorakale ATR verringerte sich in
Einschlusskriterien: proportion (%) das Signifikanzniveau des der Gesamtgruppe (Gruppe I) von 10,5
4 adoleszente idiopathische Skoliosen Ergebnisses direkt beeinflusst. auf 8,6° (p < 0,05), der lumbale von 6,4
4 Alter 10–15 Jahre Zusätzlich wurde auch der Winkel der auf 3,7° (p > 0,01).
4 Cobb-Winkel 20–40° Rumpfrotation [5] („angle of trunk ro-
tation“ [ATR]) zu Beginn und am Ende Diskussion
Das Durchschnittsalter betrug 12,7 Jah- der Behandlung mithilfe des Skoliome-
re, der durchschnittliche Krümmungs- ters nach Bunnel für den Thorakalbereich Die BRAIST-Studie [30] hat relativ
winkel betrug 30,7°, mit einer Erfolgsra- als auch für den Lumbalbereich ermittelt. lockere Erfolgskriterien. Wenn eine
te von 72 %. Der durchschnittliche Be- Die Veränderungen dieser Winkel wur- Krümmung die 50°-Grenze nicht er-
obachtungszeitraum betrug 24,2 Mona- den mithilfe des t-Tests auf statistische reichte oder übertraf, wurde der Verlauf
te, die erzielten Krümmungskorrekturen Signifikanz geprüft. als erfolgreich bezeichnet. Dies bedeu-
im Korsett sind nicht angegeben. Erfolgs- Die Ergebnisse der untersuchten Pa- tet, dass diese Studie eine nicht näher
kriterium war eine Krümmung vonOriginalien
Tab. 4 Korrektureffekt im Korsett und Erfolgsrate Die Ergebnisse unserer Untersu-
n Korrektureffekt (in %) p Erfolgsrate (in %) chung sind für die einzelnen Unter-
Gruppe I 87 47Abb. 3 8 Klinischer Verlauf einer zu Beginn (links) unreifen 12-Jährigen mit 43° thorakal und rechts 12 Monate nach Behand-
lungsabschluss deutlich kompensiert mit einer Krümmung thorakal von 35°
Abb. 4 8 Klinischer Verlauf einer zu Beginn (links) unreifen 13-Jährigen mit 46° thorakal, Risser 2 und rechts 6 Monate nach
Behandlungsabschluss deutlich kompensiert mit einer Krümmung thorakal von 46°. Obwohl der Cobb-Winkel sich in diesem
Fall nicht verbessert hatte, war doch eine sichtbare klinische Rekompensation zu erkennen
Der OrthopädeOriginalien
Bunnel [5]. Allerdings beschreibt dieser
Wert lediglich die Rumpfasymmetrie bei
vorgebeugtem Rumpf. Auch wenn sich
dieser Wert nur wenig verbessert, kann
die Verbesserung der Rumpfasymmetrie
im aufrechten Stand sehr deutlich ausfal-
len (. Abb. 3). Es gibt sogar Fälle ohne
wesentliche Verbesserung des Cobb-
Winkels, aber mit sehr bedeutsamen
Verbesserungen der Rumpfasymmetrie
(. Abb. 4; [36]). Grade für Patienten
mit idiopathischer Adoleszentenskolio-
se sollte mehr Wert auf Studien gelegt
werden, welche auf die kosmetisch be-
deutsamen klinischen Parameter fokus-
sieren. Hilfreich hierfür könnte auch
die Oberflächenvermessung sein bei
Auswertung der bildhaften Darstellung
Abb. 5 8 Scan der Rückenoberfläche einer zu Beginn unreifen 13-Jährigen (links) mit 43° thorakal bei sowie der ausgegebenen Messparameter
einer Lenke-6-Krümmung mit Risser 2 und rechts 3 Monate nach Behandlungsabschluss deutlich kom- (. Abb. 5).
pensiert mit einerKrümmungthorakal von37°.Die ProfillinienhabensichnachBehandlungsabschluss
deutlich abgeflacht und die klinische Verbesserung scheint deutlicher, als es bei der nur kleinen radio-
Die Patientinnen der Gruppe I hat-
logischen Aufrichtung zu erwarten gewesen wäre ten eine minimale Beobachtungszeit von
18 Monaten, in dieser übergeordneten
Gruppe sind allerdings auch die Pati-
entinnen der Gruppen II–IV mit Be-
handlungsabschluss enthalten. Natürlich
kann man für die noch nicht abgeschlos-
senen Patientinnen keine abschließende
Beurteilung treffen. Betrachtet man al-
lerdings die Durchschnittspatientin aus
dieser Gruppe, so befindet sich diese Pa-
tientin zu Behandlungsbeginn noch im
Hochrisikobereich des Wachstumsschu-
bes ([1, 10, 15, 18]; . Tab. 1), während
dieselbe Patientin nach mehr als 18 Mo-
naten nur noch ein geringes Restwachs-
tum aufweist und eine Krümmungspro-
gression damit weniger wahrscheinlich
ist (. Abb. 6). Berücksichtigt man zu-
sätzlich, dass die Durchschnittspatientin
nach Lonstein und Carlson [18] einen
Progressionsfaktor von mehr als 3 und
somit eine Progressionswahrscheinlich-
keit von nahezu 100 % hat, so kann man
Abb. 6 8 Die Wachstumsrate im VerlaufderEntwicklung.Tanner2 (T2)zeigtdenBeginndes puberalen
Wachstumsschubes an, die Menarche (M) tritt kurz nach überqueren des Wachstumsgipfels auf, eine schon den Ergebnissen der noch nicht ab-
15-Jährige ist normalerweise nahezu ausgewachsen mit einem Tanner-Stadium von 5 (T5). Das Risser- geschlossenen Patientinnen nach einem
Stadium 1 tritt gewöhnlich etwa 3 Monate nach Erstauftreten der Menarche ein. Der farbigunterlegte Follow-up von mehr als 18 Monaten eine
Bereich ist der Verlaufskontrollbereich der virtuellen Durchschnittspatientin unserer Gruppen (dunkel gewisse Evidenz zubilligen.
Gruppe I Verlauf von 12,3 bis 15 Jahre und hell Gruppe II von 12,3 bis 15,6 Jahre mit den Endresultaten).
Ist man früher grundsätzlich davon
Die farbigen Kurven geben in etwa die Streubreite der Wachstumsdynamik wider
ausgegangen, dass bis 2 Jahre nach Be-
von untergeordneter Bedeutung ist. In – oder gar in erster Linie – untersucht handlungsabschluss eine zuvor erreichte
dieser zahlenmäßig größten Patienten- werden, welche Korsette in der Lage Korrektur wieder zurückfällt, rechnet
gruppe mit Skoliosen sind schwerwie- sind, die Rumpfasymmetrie positiv zu man heute bei Anwendung hochkor-
gende Gesundheitsbeeinträchtigungen beeinflussen. Ein Parameter zur Mes- rigierender Rumpforthesen nicht mehr
selbst bei unbehandelten Patienten die sung der Rumpfasymmetrie ist der ATR, mit einer signifikanten Verschlechterung
Ausnahme [1, 29, 38]. Daher sollte auch gemessen mit dem Skoliometer nach des Endergebnisses im Langzeitverlauf.
Der OrthopädeAulisa und Mitarbeiter haben mehr als besteht [16, 26], sind die Endergebnis- notwendig, um die in unserer Unter-
10 Jahre nach Korsettabschulung blei- se bei qualitativ hochwertiger Korsett- suchung gefundenen Ergebnisse zu
bende Korrekturen nachgewiesen, die versorgung bei den unreiferen Patienten untermauern.
sich nicht wesentlich von den Ergebnis- am besten, da deren Krümmungen am
sen direkt nach Abschulung unterschie- besten korrigiert werden können. Eine
Korrespondenzadresse
den [2]. weitere Studie mit Patienten mit größe-
Interessant ist auch, dass der Beob- ren Krümmungswinkeln scheint unsere Dr. Hans-Rudolf Weiss
achtungszeitraum in der BRAIST-Studie Ergebnisse zu bestätigen. Auch in dieser Haarbergweg 2, 55546 Neu Bamberg,
Deutschland
[30] mit 24,2 Monaten deutlich kürzer Studie war mit qualitativ hochwertigen
hr.weiss@koob-skoliose.com
war, als der unserer abgeschulten Grup- Korsetten eine hohe Erfolgsrate erzielt
pe II (36,8 Monate). Dies ist wohl ei- worden [3]. Diese Ergebnisse sprechen
nerseits darauf zurückzuführen, dass die für die Notwendigkeit einer Vereinheit- Einhaltung ethischer Richtlinien
Reduzierung der Tragezeit am Ende der lichung des Versorgungsstandards mit
Wachstumsphase in unserem Kollektiv korrigierenden Rumpforthesen für Pa- Interessenkonflikt. H.-R. Weiss hat Lizenzgebühren
in aller Regel über 18 Monate erfolgte, tienten mit Skoliosen. von der Fa. Koob GmbH & Co KG erhalten. Zusätzlich
andererseits darauf, dass wir die Reduzie- wurden Reisekosten zu Kongressen erstattet. Die Fa.
Koob GmbH & Co KG wird von der Lebenspartnerin
rung der Tragezeit bei Ausgangswinkeln Limitationen von H.-R. Weiss geleitet. M. Lay, S. Seibel und A. Kleban
jenseits der 40° Grenze regelmäßig auf geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
etwa 24 Monate ausdehnen. Das in der Eine Schwäche unserer Untersuchung ist
Für die retrospektive Studie war kein Ethikvotum
Kontrollgruppe [30] verwendete Boston- die geringe Zahl der abgeschlossenen Be- notwendig. Die Vorgehensweise ist in Rheinland-
Brace wird in aller Regel über einen kür- handlungsfälle. Leider kamen viele Pa- Pfalz durch das Landeskrankenhausgesetz § 36, § 37
zeren Zeitraum abgeschult. tientinnen erst relativ spät mit Risser- geregelt. Alle beschriebenen Untersuchungen am
Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen
In einigen Studien findet man die Be- Stadien von 3 und 4 in unsere Abtei- Ethik-Kommission im Einklang mit nationalem Recht,
obachtung, dass die reiferen Patienten, lung. Viele Fälle werden ja erst nach dem sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in
also die mit ohnehin geringerem Risiko, Hauptwachstumsschub entdeckt, in ei- der aktuellen überarbeiteten Fassung) durchgeführt.
Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständ-
die geringste Progressionsneigung haben ner Phase, da der größte Teil der Progre- niserklärung vor.
[27, 42]. Diese Beobachtung kann in Stu- dienz bereits stattgefunden hat. Dieser
dien mit hochkorrigierenden Korsetten Umstand spricht für die Einführung ei- Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative
Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz
nicht bestätigt werden [2, 3]. Die Anzahl nes regelmäßigen Schoolscreenings, be- veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung,
der progredienten Fälle in unserer Unter- ginnend mit dem Auftreten der ersten Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jegli-
suchung ist zu gering, um eine Korrelati- Reifezeichen. chem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die
ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsge-
on mit dem Risser-Stadium zu erstellen. Eine weitere Schwäche unserer Unter- mäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz
Die progredienten Fälle der Gruppe II suchung ist das Studiendesign (Chart Re- beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom-
(abgeschlossenen Behandlungsfälle) fin- view). Weitere Untersuchungen mit Stu- men wurden.
den sich in . Tab. 7, aufgeschlüsselt nach diendesigns höherer Evidenz sind sicher- Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges
dem Risser-Stadium. lich sinnvoll, um die in unserer Unter- Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten
In einer aktuellen Untersuchung [27] suchung gefundenen Ergebnisse zu un- Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbil-
dungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be-
fand sich bei Patienten mit Krümmungen termauern. treffende Material nicht unter der genannten Creative
zwischen 40 und 60° eine Erfolgsquote Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung
von lediglich 40 %. Bei Berechnung des nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für
Fazit für die Praxis die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Ma-
Progressionsrisikos wurde diese Quote terials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers
als erfolgreich bewertet. Diese Quote ist 4 Gute Korrektureffekte im Korsett einzuholen.
allerdings deutlich geringer als in unse- scheinen zu guten Endresultaten zu
Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der
rem Kollektiv mit Patientinnen der Grup- führen. Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/
pe IV (40° und mehr). Die Autoren ge- 4 Bei Ablehnung der Operation kann licenses/by/4.0/deed.de.
ben an, dass die unreiferen Patienten möglicherweise mit geeigneten Kor-
eher progredient waren als die reiferen. setten auch jenseits der 40°-Grenze
Einem aktuellen Review entsprechend mit dem Aufhalten der Krümmungs- Literatur
deutet dieser Umstand eher darauf hin, zunahme gerechnet werden.
dass die Korsettqualität in der genannten 4 Die Behandlungssicherheit für die Pa- 1. Asher MA, Burton DC (2006) Adolescent idiopathic
scoliosis: natural history and long-term treatment
Studie nicht den aktuellen Möglichkei- tienten sollte verbessert werden. Ein effects. Scoliosis 1:2
ten entsprach [42]. Die Korrektureffekte Ansatz hierzu kann die Verwendung 2. Aulisa AG, Guzzanti V, Falciglia F, Galli M, Pizzetti P,
im Korsett nehmen im Allgemeinen mit standardisierter CAD(„computer Aulisa L (2017) Curve progression after long-term
brace treatment in adolescent idiopathic scoliosis:
zunehmender Reife ab [3, 34]. Da ei- aided design“)-Bibliotheken sein. comparative results between over and under
ne klare Abhängigkeit des Endresultats 4 Weitere Untersuchungen mit Stu- 30 Cobb degrees—SOSORT 2017 award winner.
vom erzielten Korrektureffekt im Korsett diendesigns höherer Evidenz sind
Der OrthopädeOriginalien
Scoliosis Spinal Disord 12:36. https://doi.org/10. of age. Spine 29(22):2548–2553. https://doi.org/ scoliosis (IS): a prospective trial comparing two
1186/s13013-017-0142-y 10.1097/01.brs.0000144828.72721.d8 different concepts. Pediatr Rehabil 8(3):199–206
3. Aulisa AG, Guzzanti V, Falciglia F, Giordano M, 18. Lonstein JE, Carlson JM (1984) The prediction 33. Weiss H, Negrini S, Rigo M et al (2006) Indica-
Galli M, Aulisa L (2019) Brace treatment of of curve progression in untreated idiopathic tions for conservative management of scoliosis
idiopathic scoliosis is effective for a curve over 40 scoliosis during growth. J Bone Joint Surg Am (guidelines). Scoliosis 1:5
degrees, but is the evaluation of Cobb angle the 66(7):1061–1071 34. Weiss HR, Werkmann M, Stephan C (2007)
only parameter for the indication of treatment? Eur 19. Matussek J, Dingeldey E, Benditz A, Rezai G, Nahr K Correction effects of the ScoliOlogiC “Chêneau
J Phys Rehabil Med 55(2):231–240 (2015) Conservative treatment of idiopathic sco- light” brace in patients with scoliosis. Scoliosis 2:2.
4. Bullmann V, Halm HF, Lerner T, Lepsien U, liosis: influence of archetypical Cheneau-corsets https://doi.org/10.1186/1748-7161-2-2
Hackenberg L, Liljenqvist U (2004) Prospective on trunk asymmetry. Orthopäde 44(11):869–878 35. Weiss HR (2010) “Brace technology” thematic
evaluation of braces as treatment in idiopathic 20. Minsk MK, Venuti KD, Daumit GL, Sponseller PD series—the Gensingen brace™ in the treatment of
scoliosis. Z Orthop Ihre Grenzgeb 142(4):403–409 (2017) Effectiveness of the Rigo Chêneau versus scoliosis. Scoliosis 5:22. https://doi.org/10.1186/
5. Bunnell WP (2005) Selective screening for scoliosis. boston-style orthoses for adolescent idiopathics- 1748-7161-5-22
Clin Orthop Relat Res 434:40–45. https://doi.org/ coliosis: a retrospective study. Scoliosis Spinal 36. Weiss HR, Moramarco M (2013) Remodelling of
10.1097/01.blo.0000163242.92733.66 Disord 12:7 trunk and backshape deformities in patients with
6. Chik SKT (2020) Classification and terminology. 21. Misterska E, Glowacki J, Kołban M (2019) Does scoliosis using standardized asymmetric compu-
In: Moramarco M, Borysov M, Ng SY, Weiss HR rigid spinal orthosis carry more psychosocial ter-aided design/computer-aided manufacturing
(Hrsg) Schroth’s textbook of scoliosis and other implications than the flexible brace in AIS patients? braces. Hard Tissue 2(2):14
spinaldeformities.CambridgeScholarsPublishing, A cross-sectional study. J Back Musculoskelet 37. Weiss HR, Kleban A (2015) Development of
Newcastle upon Tyne, S 150–158 Rehabil 32(1):101–109. https://doi.org/10.3233/ CAD/CAM based brace models for the treatment
7. Daly LE, Bourke GJ (2000) Interpretation and uses BMR-181121 of patients with scoliosis-classification based
of medical statistics, 5. Aufl. Blackwell Science, 22. Murrell GA, Coonrad RW, Moorman CT 3rd, Fitch RD approach versus finite element modelling. Asian
London, S 73–74 (1993) An assessment of the reliability of the Spine J 9(5):661–667
8. Davis L, Murphy JS, Shaw KA, Cash K, Devito DP, Scoliometer. Spine 18(6):709–712. https://doi.org/ 38. WeissHR, KaravidasN,MoramarcoM, MoramarcoK
Schmitz ML (2019) Nighttime bracing with 10.1097/00007632-199305000-00006 (2016) Long-term effects of untreated adolescent
the providence thoracolumbosacral orthosis for 23. Nachemson AL, Peterson LE (1995) Effectiveness idiopathic scoliosis: a review of the literature. Asian
treatment of adolescent idiopathic scoliosis: a of treatment with a brace in girls who have Spine J 10(6):1163–1169
retrospective consecutive clinical series. Prosthet adolescent idiopathic scoliosis. A prospective, 39. Weiss HR, Tournavitis T, Nan XF, Borysov M, Paul L
Orthot Int 43(2):158–162 controlled study based on data from the brace (2017) Workflow of CAD / CAM scoliosis brace
9. Goldberg CJ, Moore DP, Fogarty EE, Dowling FE study of the scoliosis research society. J Bone Joint adjustment in preparation using 3D printing. Open
(2001) Adolescent idiopathic scoliosis: the effect of Surg Am 77(6):815–822 Med Inform J 11:44–51
brace treatment on the incidence of surgery. Spine 24. Pham VM, Herbaux B, Schill A, Thevenon A (2007) 40. Weiss HR, Turnbull D, Seibel S, Kleban A (2019) First
26(1):42–47. https://doi.org/10.1097/00007632- Evaluation of the Cheneau brace in adolescent end-result of a prospective cohort with AIS treated
200101010-00009 idiopathic scoliosis. Ann Readapt Med Phys with a CAD Chêneau style brace. J Phys Ther Sci
10. Goldberg CJ, Moore DP, Fogarty EE, Dowling FE 50(3):125–133 31(12):983–991
(2002) Adolescent idiopathic scoliosis: natural 25. Richards BS, Bernstein RM, D’Amato CR, Thomp- 41. Weiss HR, Turnbull D (2020) Best practice rec-
history and prognosis. Stud Health Technol Inform son GH (2005) Standardization of criteria for ommendations for the conservative treatment of
91:59–63 adolescent idiopathic scoliosis brace studies: SRS patients with spinal deformities. In: Moramarco M,
11. Guo J, Lam TP, Wong MS et al (2014) A prospective committee on bracing and nonoperative manage- Borysov M, Ng SY, Weiss HR (Hrsg) Schroth’s
randomized controlled study on the treatment ment. Spine 30(18):2068–2077. https://doi.org/ textbook of scoliosis and other spinal deformities.
outcome of SpineCor brace versus rigid brace 10.1097/01.brs.0000178819.90239.d0 Cambridge Scholars Publishing, Newcastle upon
for adolescent idiopathic scoliosis with follow-up 26. van den Bogaart M, van Royen BJ, Haanstra TM, de Tyne, S 760–775
according to the SRS standardized criteria. Eur Kleuver M, Faraj SSA (2019) Predictive factors for 42. Weiss HR, Turnbull D (2020) Brace treatment
Spine J 23(12):2650–2657 brace treatment outcome in adolescent idiopathic for children and adolescents with scoliosis.
12. Gutman G, Benoit M, Joncas J, Beauséjour M, scoliosis: a best-evidence synthesis. Eur Spine J IntechOpen. https://doi.org/10.5772/intechopen.
Barchi S, Labelle H et al (2016) The effectiveness of 28(3):511–525. https://doi.org/10.1007/s00586- 91234
the SpineCor brace for the conservative treatment 018-05870-6 43. Wong MS, Cheng JC, Lam TP et al (2008) The
of adolescent idiopathic scoliosis. Comparison 27. Verhofste BP, Whitaker AT, Glotzbecker MP et al effect of rigid versus flexible spinal orthosis
with the Boston brace. Spine J 16(5):626–631 (2020) Efficacy of bracing in skeletally immature on the clinical efficacy and acceptance of the
13. Hopf C, Heine J (1985) Long-term results of patientswithmoderate–severeidiopathicscoliosis patientswithadolescentidiopathicscoliosis. Spine
the conservative treatment of scoliosis using curves between 40° and 60. Spine Deform. https:// 33(12):1360–1365
the Chêneau brace. Z Orthop Ihre Grenzgeb doi.org/10.1007/s43390-020-00131-3 44. Zaborowska-Sapeta K, Kowalski IM, Kotwicki T,
123(3):312–322 28. Wang J, Zhang J, Xu R, Chen TG, Zhou KS, Zhang HH Protasiewicz-Faldowska H, Kiebzak W (2011)
14. Korovessis P, Syrimpeis V, Tsekouras V, Vardakas- (2018) Measurement of scoliosis Cobb angle by Effectiveness of Cheneau brace treatment for idio-
tanis K, Fennema P (2018) Effect of the Chêneau end vertebra tilt angle method. J Orthop Surg Res pathic scoliosis: prospective study in 79 patients
brace in the natural history of moderate adoles- 13(1):223. https://doi.org/10.1186/s13018-018- followed to skeletal maturity. Scoliosis 6(1):2
cent idiopathic scoliosis in girls: cohort analysis 0928-5
of a selected homogenous population of 100 29. Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, Peterson KK,
consecutive skeletally immature patients. Spine Spoonamore MJ, Ponseti IV (2003) Health and
Deform 6(5):514–522 function of patients with untreated idiopathic
15. Kruzel K, Moramarco M (2020) Idiopathic scoliosis. scoliosis: a 50-year natural history study. JAMA
In: Moramarco M, Borysov M, Ng SY, Weiss HR 289(5):559–567
(Hrsg) Schroth’s textbook of scoliosis and other 30. WeinsteinSL,DolanLA,WrightJG,DobbsMB(2013)
spinaldeformities.CambridgeScholarsPublishing, Effects of bracing in adolescents with idiopathic
Newcastle upon Tyne, S 380–400 scoliosis. N Engl J Med 369(16):1512–1521
16. Landauer F, Wimmer C, Behensky H (2003) 31. Weiss HR, Lehnert-Schroth C (1995) Breathing
Estimating the final outcome of brace treatment excursions in scoliosis patients. In: D’Amico M, Me-
for idiopathic thoracic scoliosis at 6-month follow- rolli A, Santambrogio GC (Hrsg) Threedimensional
up. Pediatr Rehabil 6:201–207 analysis of spinal deformities. Studies in health
17. Loder RT, Spiegel D, Gutknecht S, Kleist K, Ly T, technology and Informatics, Bd. 15. IOS Press,
Mehbod A (2004) The assessment of intraobserver Amsterdam, S 285–288
and interobserver error in the measurement of 32. Weiss HR, Weiss GM (2005) Brace treatment during
noncongenital scoliosis in children < or = 10 years pubertal growth spurt in girls with idiopathic
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