SCHILDDRÜSE Kleines Organ - grosse Wirkung. Zusammenhänge verstehen, beraten, begleiten - PharmActuel
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Nr. 03 | 2021 w w w.pharmactuel.ch
W I SS E N S C H A F T L I C H E S T H E M E N H E F T
2021
N r. 0 3
Hypo- und Hyperthyreose
Hashimoto-Thyreoiditis
Morbus Basedow
Endokrine Orbitopathie
Therapieoptionen
SCHILDDRÜSE
Kleines Organ – grosse Wirkung.
Zusammenhänge verstehen, beraten, begleiten.
Editorial
Die Schilddrüse ist nur ein kleines Organ, hat aber einen grossen Einfluss auf die
physische und psychische Gesundheit. Glücklicherweise sind die meisten Schild-
Foto: iStock/Staras
drüsenerkrankungen gut behandelbar. Der Apotheker ist vor allem im Bereich
der medikamentösen Therapie gefragt. Schilddrüsenmedikamente und
-hormone müssen sehr zuverlässig eingenommen werden, teilweise lebenslang.
Patienten benötigen eine hohe Therapietreue und oft einiges an Geduld. Es ist
deshalb wichtig, sie über die Zusammenhänge und die korrekte Einnahme auf-
zuklären. Eine einfühlsame und kompetente Beratung in der Apotheke kann den
Erfolg und die Sicherheit der Therapie massgeblich erhöhen.
Dr. pharm. Chantal Schlatter, Apothekerin und Fachjournalistin
pharmActuel Nr. 03 | 2021 1 Anatomie und Physiologie 5 3 2 Einteilung der Schilddrüsenerkrankungen 8 3 Struma 8 3.1 Iodmangelstruma 8 3.1.1 Geschichte der Iodsalzprophylaxe 9 3.1.2 Aktuelle Iodversorgung in der Schweiz 11 4 Entzündungen (Thyreoiditiden) 12 4.1 Hashimoto-Thyreoiditis 12 4.2 Post-partum-Thyreoiditis 13 4.3 Silent-Thyreoiditis 13 4.4 Thyreoiditis de Quervain 13 4.5 Infektiöse bakterielle Thyreoiditis (akute Thyreoiditis oder eitrige Thyreoiditis) 14 4.6 Riedel-Thyreoiditis (Fibröse Thyreoiditis) 14 4.7 Strahlenthyreoiditis 14 5 Schilddrüsenknoten, Autonomien und Tumoren 15 6 Hypothyreose 16 6.1 Symptome 16 6.2 Laborwerte 16 7 Therapie der Hypothyreose 18 7.1 Levothyroxin 18 7.1.1 Präparate 19 7.1.2 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) 19 7.1.3 Kontraindikationen 19 7.1.4 Beeinflussung der Resorption und Interaktionen 19 7.2 Substitutionstherapie in der Schwangerschaft 21 7.3 Substitutionstherapie nach Schilddrüsenoperationen und Radioiodtherapie 21 7.4 Überdosierung und Missbrauch 21 8 Hyperthyreose 22 8.1 Symptome 22 8.2 Laborwerte 22 9 Therapie der Hyperthyreose 23 9.1 Thyreostatika 23 9.1.1 Dosierung 23 9.1.2 Carbimazol 23 9.1.3 Propylthiouracil 24 9.1.4 Kontraindikationen 24 9.1.5 Einnahme von Thyreostatika und Interaktionen 24 9.1.6 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen 24 9.2 Thyreostatika in der Schwangerschaft und Stillzeit 25 9.3 Betablocker 25
pharmActuel Nr. 03 | 2021
4 9.4 Weitere Therapieoption 25
9.4.1 Radioiodtherapie 26
9.4.2 Schilddrüsenoperation 26
9.4.3 Minimal- und nicht-invasive Verfahren 26
10 Morbus Basedow 27
10.1 Endokrine Orbitopathie 27
10.1.1 Therapie der endokrinen Orbitopathie 27
11 Medikamentös-induzierte Störungen der Schilddrüse 29
11.1 Lithium 29
11.2 Carbamazepin 29
11.3 Amiodaron 29
11.4 Iodhaltige Kontrastmittel 30
11.5 Iodhaltige Desinfektionsmitttel 31
11.6 Tyrosinkinasehemmer 31
11.7 Immuncheckpoint-Inhibitoren 31
11.8 Interferon-α 31
12 Hypo- und Hyperthyreose während der SARS-CoV-2-Pandemie 32
13 Fünf Grundsätze bei der Beratung von Schilddrüsenpatienten 33
14 Iodtabletten als Notfallvorsorge bei radioaktiven Ereignissen 34
15-18 Abkürzungen, Literatur, Links, Lernkontrolle 35-40
Schilddrüse
Dieses Heft ist ein Produkt der IFAK DATA AG und ist
in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe pharmActuel
entstanden.
→ → A ut o r in :
Dr. pharm. Chantal Schlatter, Apothekerin und
Fachjournalistin, Obermumpf
→ → R e v i e w:
Dr. med. Roman Trepp, Leiter Endokrinologie,
Inselspital, Universitätsspital Bern
Dieses Dieses Heft entspricht dem Wissensstand
vom Februar 2021. Alle Angaben wurden sorgfältig ge-
prüft, erfolgen aber ohne Gewähr.
Zum besseren Verständnis des Textes wird vorwiegend Bestandteil des pharmActuel-Fortbildungs-
eine Geschlechtsform verwendet. Es sind jedoch stets jahresprogramms zu CHF 350.- exkl. MWST.
beide Geschlechter gemeint. Erscheint 6-mal jährlich.
pharmActuel Nr. 03 | 2021
1. Anatomie und Physiologie 5
Die Schilddrüse (Glandula thyreoidea) ist thelzellen, Thyreozyten genannt, bilden S c h ilddr ü s e n h o r mo n e
ein schmetterlingsförmiges Organ im Be- die beiden Schilddrüsenhormone Tetra-
reich des Kehlkopfes, das die Luftröhre iodthyronin (Levothyroxin, L-Thyroxin, Täglich werden in der Schilddrüse ca.
hufeisenförmig umschliesst. Sie wiegt ca. T4) [1,2] und Triiodthyronin (T3) [1,2], die 100 µg T4 und 10 µg T3 gebildet. Für die
20–30 g. Das Drüsengewebe der Schild- im Kolloid gespeichert werden. [1] Produktion der Schilddrüsenhormone ist
drüse besteht aus Follikeln, die das soge- zwingend Iod erforderlich. [1] Es wird in
nannte Kolloid enthalten (Abb. 1). Die Form von Iodid aktiv von den Thyreozy-
Follikel sind von einem einschichtigen ten aufgenommen und ins Follikellumen
Follikelepithel umgeben. Die Follikelepi- sezerniert. Dort wartet bereits die iod-
Abb. 1: Schilddrüse Quelle: iStock/t_light/Tigatelu/Sakura/José Luis Calvo Martín & José Enrique García-Mauriño Múzquiz
Kehlkopf
Kehlkopf
Schilddrüse, Schilddrüse,
rechter Lappen linker Lappen
Schilddrüse,
linker Lappen
Schilddrüse,
rechter Lappen
Luftröhre Luftröhre
Lage der Schilddrüse im Körper Schematische Darstellung
Follikel mit
Follikelepithel aus
Thyreozyten, dem
Bildungsort von T3
und T4
Kolloid, hauptsächlich aus
Glycoprotein, Speicherort von
T3 und T4
Kapillare
Aufbau des Schilddrüsengewebes Schilddrüsenfollikel unter dem MikroskoppharmActuel Nr. 03 | 2021
6 freie Hormonvorstufe Thyreoglobulin. Abb. 2: Strukturformeln von T4 und T3 Quelle: wikimedia, Jü – eigenes Werk, gemeinfrei
Mit Hilfe der Thyreoperoxidase (TPO)
wird das Iodid oxidiert und mit den
Tyrosinresten des Thyreoglobulins ver-
bunden. Dabei entstehen einfach und Triiodthyronin (T3)
zweifach iodierte Tyrosinreste, die zu
dreifach- bzw. vierfachiodierten Verbin-
dungen gekoppelt werden und nun den
proteingebundenen Formen von T3 bzw.
T4 entsprechen (Abb.2). [3]
An Thyreoglobulin gebunden kön-
nen die Schilddrüsenhormone im Folli-
kellumen der Schilddrüse gespeichert
werden. [2] Die gelartige Masse, die der
Speicherung der lipophilen Schilddrü-
senhormone dient, wird als Kolloid be-
zeichnet. [3]
Zur Freisetzung von T3/T4 muss das
iodierte Thyreoglobulin wieder in die
Thyreozyten aufgenommen und dort ly- Tetraiodthyronin
sosomal abgebaut werden, damit die (Thyroxin, T4)
Hormone als T3 und T4 ins Blut abgege-
ben werden können. [3] Die Schilddrü-
senhormone werden zu über 99 % an
Transportproteine gebunden. Biologisch
aktiv sind nur die freien Anteile von T3.
Das Prohormon T4 wird u. a. in der Leber,
im ZNS, in der Muskulatur und im brau- Abb. 3: Einfluss der Schilddrüsenhormone Quelle: iStock/ttsz
nen Fettgewebe von Deiodasen zu T3
umgewandelt. [1,4]
Schilddrüsen-
Die Schilddrüse beeinflusst eine hormone
Vielzahl von Organsystemen (Abb. 3). T3
bindet an intrazelluläre Rezeptoren und
stimuliert die Bildung von Enzymen,
insbesondere im Kohlenhydrat- und
Fettstoffwechsel. Dadurch werden der
Energieumsatz, der Sauerstoffverbrauch
Gehirnentwicklung Herzrate
und die Wärmebildung gesteigert. T3 er-
höht auch den Anteil der LDL-Rezepto-
ren auf den Leberzellen und die Anzahl
der ß1-Rezeptoren am Herzen. Ausrei- Atmung
chende Konzentration von Schilddrü-
senhormonen sind zudem für ein nor- Körpergewicht
males Längenwachstum sowie für die
Entwicklung der Organe und des Ner- T3 / T4
vensystems sehr wichtig. [1]
Die Konzentration der Schilddrüsen-
hormone im Blut wird über die Hypotha-
lamus-Hypophysen-Achse gesteuert Glukosestoffwechsel
(Abb. 4). Je nach Konzentration der
Schilddrüsenhormone im Blut gibt der
Hypothalamus mehr oder weniger TRH
Körper-
(Thyreotropin Releasing Hormon) ab, das temperatur
in der Hypophyse die Freisetzung von
TSH (Thyreoidea Stimulating Hormone,
Thyreotropin) reguliert. TSH stimuliert Menstruationszyklus
die Schilddrüse zur Ausschüttung von T3
und T4 aus den Schilddrüsenfollikeln.[ 1]
Gesundheit der Knochen Stoffwechsel
Der TSH-Wert hat auch eine diagnosti-
und Muskelkontraktionen
sche Bedeutung. Ein erhöhter TSH-Wert
deutet auf einen Mangel an Schilddrü-
senhormonen bzw. eine Schilddrüsenun-pharmActuel Nr. 03 | 2021
Abb. 4: Regulation der Schilddrüsenhormone [1] terfunktion hin. Ein tiefer oder nicht vor- 7
(Hypothalamus-Hypophysen-Achse) [1] Quelle: XXXX handener TSH-Wert weist auf zu viele
Schilddrüsenhormone bzw. eine Schild-
drüsenüberfunktion hin. Diese einfache
Hypothalamus Regel gilt jedoch nur für die deutlich
Hypothalamus- häufigeren peripheren (=primären)
Hypophysen- Schilddrüsenfunktionsstörungen, das
Achse TRH
heisst Störungen auf der Ebene der
Schilddrüse. Die selteneren zentralen
Störungen der Schilddrüsenfunktion auf
Hypophyse Ebene der Hypophyse oder des Hypotha-
lamus können mit dem TSH-Wert alleine
nicht evaluiert werden. [1]
TSH
C alc it o n in u n d Parat h o r mon
Schilddrüse Zwischen den Follikeln der Schilddrüse
Stimulation
befinden sich die C-Zellen sowie zahlrei-
che Blutgefässe. Die C-Zellen, die wegen
T3, T4
ihrer Lage auch als parafollikuläre Zellen
Hemmung
bezeichnet werden, produzieren das Hor-
mon Calcitonin. Calcitonin wird gerne als
Körperzellen Gegenspieler des Parathormons bezeich-
net, welches in den Nebenschilddrüsen
auf der Rückseite der Schilddrüse gebildet
wird und den Kalzium- und Phosphat-
haushalt und den Knochenstoffwechsel
Abb. 5: Einfluss des Parathormons Quelle: iStock/ttsz reguliert (Abb. 5). [1] Die physiologische
Bedeutung des Calcitonins im menschli-
chen Organismus ist jedoch noch gröss-
Bei tiefem Kalziumspiegel wird Parathormon ins Blut ausgeschüttet.
Es bewirkt eine Erhöhung der Kalzium- und ein Verminderung der
tenteils unklar. [5]
Phosphatkonzentration im Blut.
Schilddrüse (Rückseite) Nebenschilddrüsen
Knochen Darm
Nieren
Knochenabbau und Gesteigerte Absorption
Aktivierung der Osteoklasten von Kalzium und
Phosphat
Verminderte Kalziumausscheidung, erhöhte
Phosphatausscheidung, Stimulation der
Vitamin-D-ProduktionpharmActuel Nr. 03 | 2021
8 2. Einteilung der Schilddrüsenerkrankungen
Schilddrüsenerkrankungen lassen sich Tabelle 1: Einteilung von Schilddrüsenerkrankungen [6]
nach zwei Kriterien einteilen: Gewebe-
veränderungen und Funktionsstörungen Einteilung nach Gewebeveränderungen Einteilung nach Funktionsstörungen
(siehe Tabelle 1), wobei diese beiden in
der Regel miteinander verknüpft sind. →→ Struma →→ Hypothyreose
Bei den Funktionsstörungen ist entwe- →→ Entzündungen →→ Hyperthyreose
der von einer Überfunktion (Hyperthy-
→→ Tumor
reose) oder Unterfunktion (Hypothyreo-
se) die Rede. [6]
In Kapitel 3 bis 5 werden zunächst
verschiedene Krankheiten beleuchtet, die
aufgrund ihrer Gewebeveränderungen in
Strumen, Entzündungen und Tumoren ren Behandlung eingegangen. Kapitel 10
eingeteilt werden. behandelt die Autoimmunerkrankung
Anschliessend wird in Kapitel 6 bis 9 Morbus Basedow sowie die endokrine
auf die entsprechenden Konsequenzen Orbitopathie und deren Behandlungs-
wie Hypo- und Hyperthyreose sowie de- möglichkeiten.
3. Struma
Der Begriff Struma beschreibt eine Ver- Zufuhr von Iod (siehe Kapitel 3.1 «Iod- grösserung der Schilddrüse, die Struma
grösserung der Schilddrüse. Umgangs- mangelstruma»). oder der sogenannte Kropf. [8] Aufgrund
sprachlich wird eine solche Vergrösse- Je nach Ursache der Struma kann des Hormonmangels wird vermehrt TSH
rung auch «Kropf» genannt. Die Volu- die Funktion der vergrösserten Schild- ausgeschüttet, das zu einer Hypertrophie
menzunahme kann durch diffuses oder drüse entweder normal sein, also euthy- der Thyreozyten führt, welche den Man-
knotiges Wachstum zustande kommen. reot, oder im hypo- oder hyperthyreoten gel an Schilddrüsenhormonen für eine
Verschiedene Schilddrüsenerkrankun- Bereich liegen. gewisse Zeit kompensieren kann. Auf
gen bringen eine Vergrösserung der Zu Beginn lässt sich Dauer reicht das jedoch
Schilddrüse mit sich. Die weltweit häu- eine Struma meist relativ « Vor der Iodierung des nicht aus, und es entsteht
figste Ursache ist eine unzureichende einfach medikamentös Kochsalzes war die eine Hypothyreose. [6]
behandeln. Wenn eine Schweiz von einem Iod- Ein Mangel an Schild-
Struma bereits längere mangel betroffen, der drüsenhormonen kann zu
Zeit besteht, sehr gross sich als Kropf und Kreti- schweren neurologischen
und knotig ist, reicht eine nismus manifestierte.» Schäden und Wachstums-
medikamentöse Behand- verzögerungen führen. Am
lung in der Regel aber nicht aus, und es gravierendsten sind die Auswirkungen
Offizinrelevanter Tipp wird eine Radioiodtherapie (Kapitel für Neugeborene von Frauen mit einem
9.4.1) oder eine Operation (Kapitel Iodmangel in der Schwangerschaft.
Vergrösserung der Schilddrüse 9.4.2) erforderlich. Doch auch ein leichter bis mittelschwe-
Eine leichte Vergrösserung der Eine beginnende Vergrösserung der rer Iodmangel im Kindes- und Jugend-
Schilddrüse ist von aussen meist nicht Schilddrüse ist von aussen meist nicht alter kann das Risiko für neurologische
erkennbar. Wenn Kunden eine der erkennbar. Das subjektive Empfinden Entwicklungsstörungen erhöhen. [8]
folgenden Situationen bejahen, sollten des Patienten kann aber wichtige Hin- Tabelle 2 enthält eine Übersicht
sie ihre Schilddrüse überprüfen weise darauf geben (siehe offizinrele- über die verschiedenen gesundheitli-
lassen [7]: vanter Tipp). chen Folgen des Iodmangels in unter-
→→ Hemdkragen fühlen sich neuer- schiedlichen Altersgruppen. [9]
dings eng an Die besten natürlichen Iodquellen
→→ Rollkragen werden neuerdings 3.1 Iodmangelstruma sind Salzwasserfische, Meeresfrüchte
vermieden und Algen. Die Schweizer Böden und
→→ Anliegende Ketten werden als un- Iodmangel führt zu einem Mangel an das Grundwasser weisen einen tiefen
angenehm empfunden Schilddrüsenhormonen. Das klassische Iodgehalt auf, weshalb auch der Iodge-
Symptom eines Iodmangels ist eine Ver- halt der meisten Lebensmittel gering ist.Sie können auch lesen
