Knoten der Schilddrüse - Frühlingszyklus Departement Medizin 7.-9. März 2018 Stefan Fischli Departement Medizin Abteilung für Endokrinologie ...
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11. Frühlingszyklus Departement Medizin
7.-9. März 2018
Knoten der Schilddrüse
Stefan Fischli
Departement Medizin
Abteilung für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung
Luzerner Kantonsspital
1
Diagnose von Schilddrüsenknoten
Kein generelles Ultraschall-Screening der Schilddrüse.
Ultraschall
Schilddrüsenknoten:
Klinisch entdeckt:
6.4% (Frauen)/1.5% (Männer)
Palpation
unselektierte US-Untersuchungen:
bis 60 % (Alter, Geschlecht)
Mazzaferri, NEJM 1993 Autopsie-Studien bis 60% 2
Schilddrüsenknoten: Prävalenz
n=96‘278
Reiners, Thyroid, 2004.
Risikofaktoren
Alter, Geschlecht, Iodmangel, Rauchen
3
Schilddrüsenknoten: Ursachen
• Struma nodosa («Knotenstruma»)
• Zysten
• Follikuläre Adenome (mikrofollikulär /
makrofollikulär)
• Hürthle-Zell Adenome Benigne
• Thyreoiditis (Hashimoto / de Quervain)
• Nebenschilddrüsenadenome
Maligne
Karzinom in ca. 4-6.5% der Fälle
Risiko gleich bei
uni- vs. multinodösen Strumen
klinisch vs. inzidentell entdeckt
Adapt. from Soh et al., Endocrinology And Metabolism Clinics Of North America, 1996. 4
Schilddrüsenkarzinome
Inzidenz (pro 100’000 Personen)
1973 2.7
2002 7.7
2011 12.9
2014 14.5
SEER Database Mortalität (pro 100’000 Personen)
2007-2014 0.5
5-Jahresüberlebensrate: 98.2%
5
Jegerlehner, PLOS One, 2017.
Abklärung von Schilddrüsenknoten
• Schilddrüsenknoten sind sehr häufig und werden immer häufiger erfasst.
• Nur ein kleiner Anteil aller Knoten (um 5%) sind maligne.
• Das häufigste SD-Karzinom (papilläres Ca) hat eine sehr gute Prognose, das
papilläre Mikrokarzinom hat einen indolenten Verlauf.
• Identifikation von malignen Knoten, v.a. solche, die die Prognose des Patienten
bestimmen.
• Identifikation von Knoten, die eine spezifische Therapie benötigen: z. B. bei
mechanischer Kompression, Hyperthyreose.
• Vermeiden unnötiger Thyroidektomien und damit assoziierter Morbidiät (z. B.
Recurrensläsion, Hypoparathyreoidismus).
Anamnese
Ultra- FNP
Risiko- Klinik TSH-Wert
Schall Zytologie
faktoren
6
Fallbeispiel: Patientin, 33-jährig
• seit gut 1 Monaten • klinisch guter AZ
Schilddrüsenvergrösserung • kein Stridor, keine
rechts bemerkt Dysphonie
• keine Stimmveränderung • palpatorisch Struma nodosa
• keine Schluckbeschwerden Grad II rechts
• chronische Müdigkeit, keine • indolent,
anderen Dysthyreose- schluckverschieblich auch
Symptome gegenüber Oberfläche
• PA und FA bland • palpatorisch keine Lk
• Integument euthyreot
• MER +/+
7
Abklärung von Schilddrüsenknoten
Anamnese
Risiko- Klinik
faktoren
Risikofaktoren / Klinik
Hochgradiger Verdacht
• Pos. FA für MEN bzw. medulläres SD-Ca
• Rasches Wachstum ?
• Derber, nicht verschieblicher Knoten
• Zervikale Lymphadenopathie
• Recurrensparese
• Fernmetastasen
Mässiggradiger Verdacht
• Alter 70 Jahre
• St. n. Bestrahlung im Kopf-/Hals-Bereich
• Knotengrösse >4cm
• Kompressionssymptome (Dysphagie/Odynophagie)
• Positivität im FDG-PET
8
adaptiert nach Hegedüs, NEJM, 2004.
Risikofaktoren: klinischer Verlauf
71-jähriger Patient
Seit 3 Wochen Schluckbeschwerden,
Heiserkeit
9
Kompressionssymptome durch Schilddrüse
• Globusgefühl
• Dysphagie
• Dysphonie
• Lageabhängige Dyspnoe
• Inspiratorischer Stridor
• Pemberton Zeichen
Wallace, Ann Int Med, 1996.
76-jährige Patientin
Erstickungsanfälle nachts
Klinisch: inspiratorischer Stridor
10Abklärung von Schilddrüsenknoten
Schilddrüsenknoten
TSH-Wert
0.27 mU/l
Andere Ursache
Evtl. Szintigrafie
Hyperthyreose Evaluation FNP
(Autonomie?)
(AK, Anamnese)
Uptake fehlender Uptake Behandlung
Follow up
Keine FNPAbklärung von Schilddrüsenknoten
Ultra- FNP
Schall Zytologie
European Thyroid Imaging Reporting and Data System
(EU-TIRADS)
nur bei Symptomen
Knoten >20mm
Knoten >15mm
Knoten >10mm (ohne
Risikofaktoren)
EU-TIRADS 2 EU-TIRADS 5
Russ, Eur Thyroid J, 2017.Feinnadelpunktion
• PPV eines malignen Befundes liegt bei 97-99%
• 0-3% falsch negative bei benignem Befund
• Komplikationsarm, Sonografie-gesteuert
• CAVE: OAK, Tc-Aggregationshemmung
The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology
Description Malignancy risk (%) Management
I Non-diagnostic/unsatisfactory 5-10 Repeat FNA
II Benign 0-3 Clinical/sonographic follow
up
III Atypia of undetermined significance or 6-18 Repeat FNA
follicular lesion of undetermined significance Molecular testing
Lobectomy
IV Follicular neoplasm or suspicious for a follicular 10-40 Lobectomy
neoplasm (Molecular testing)
V Suspicious for malignancy 45-60 Near-total thyroidectomy
(Lobectomy)
VI Malignant 97-99 Near-total thyroidectomy
(Lobectomy) 13
adapted from Cibas, Thyroid, 2017.Fallbeispiel: Patientin, 33-jährig
• TSH 1.46 (0.27-4.2 mU/l)
• Sonografisch: singulärer
Schilddrüsenknoten rechter Lappen
2.6x2.8x3.4cm
• keine Tracheakompression/Verlagerung
• EU-TIRADS III
FNP: Atypische Zellen, Bethesda III
Pat. wünscht keine OP.
14Molekulargenetische Analysen des Punktates
Zell- Hemithyroidektomie rechts
proliferation
Dralle, 2015. Noninvasive follicular
thyroid neoplasm with
papillary-like nuclear
features (NIFTP)
Früher: encapsulated
folicular variant of papillary
thyroid carcinoma
15Behandlung von Schilddrüsenknoten
• (Medikamente bei Hyperthyreose)
• fokale Autonomie: Radioiodablation; Radiofrequenzablation
• Chirurgie:
– bei Vd. a. Malignität; FNP Bethesda (III), IV, V, VI
– bei Kompressionssymptomen, grossen Strumen
– bei fokaler Autonomie
Interdisziplinäre Abklärung und
Behandlung zentral!
NEU: Interdisziplinäre
Schilddrüsensprechstunde LUKS
(Nuklearmedizin, Chirurgie,
Prof. Dr. J. Metzger Dr. W. Müller PD Dr. C. Wicke
Pathologie, Endokrinologie)
16Radiofrequenz-Ablation von Schilddrüsenknoten
Yong Sung, Thyroid, 2018.
36/44 (81%) normalisiertes TSH
Gute Indikationsstellung wichtig!
17Take home messages (1)
• Schilddrüsenknoten sind sehr häufig, die Inzidenz steigt mit zunehmenden
Alter und sie werden häufig zufällig entdeckt (Sono, CT).
• Nur ca. 5% aller Schilddrüsenknoten sind maligne.
• Das papilläre Schilddrüsen-Karzinom ist der häufigste maligne
Schilddrüsentumor und hat in der Regel eine sehr gute Prognose
• Die Abklärung von Schilddrüsenknoten hat zum Ziel, potentiell maligne
Knoten zuverlässig zu erkennen, gleichzeitig aber unnötige Eingriffe an der
Schilddrüse zu verhindern.
18Take home messages (2)
• Bei der Abklärung sind Anamnese und Klinik entscheidend:
– Erkennen von Risikofaktoren (z.B. Bestrahlung, Familienanamnese)
– Achtung: rasches Wachstum, Schluckstörung, Dysphonie, Symptome der
Atemwegskompression (z.B. inspiratorischer Stridor)
• Strukturierte Abklärung : z.B. EU-TIRADS (Sono) und Bethesda-Klass.
• Molekulargenetischen Analyse des Punktates bei unklarer Zytologie
• Behandlung: Funktion, Grösse/Kompression, Vd. a. Malignität: Chirurgie,
Radioiodablation, Radiofrequenzablation (Indikationsstellung zentral)
• Neu am LUKS: interdisziplinäre Schilddrüsensprechstunde,
Radiofrequenzablation von Schilddrüsenknoten
19BESTEN DANK!
2021
Schilddrüsenknoten: Ursachen
Zysten
• Häufiger Grund für Schmerzen
(Einblutung)
• Evtl. Kompression umliegender
Strukturen (Trachea, Recurrens, Oe)
• Degeneration Adenom
• Hohe Rezidiv-Gefahr
• CAVE: DD
Mixed/Complex Predom. cystic Complete cystic
(75% cystic)
Frequency +++ ++ +
Malignant (%) 5.8 2.3 0
FNA Yes Yes (solid part) No
22
(if no mass effect)
adapt. from Frates, JCEM, 2006.Evidenz
Ungenügende
Ungenügende / fehlende
/ fehlende Evidenz
Evidenz zur
zur generellen
generellen Therapieindikation
Therapieindikation
Individueller
Individueller Ansatz
Ansatz
Surks MI, JAMA, 2004.
23Praktisches Vorgehen
TSH erniedrigt Differential-
Dosisreduktion?
fT4 normal diagnose
Bestätigung
TSHIodinduzierte Hyperthyreose
25Risikofaktoren: PET-Positivität
FDG-PET
• Inzidentalome: 2.46%
• Malignome: 34.6%
(Bertagna, JCEM, 2012)
26Papilläres Schilddrüsenkarzinom
• Steigende Inzidenz • i.d.R. gute Prognose:
• Lymphogen metastasierend karzinomspezifische
• Evt. bilateral Mortalität von ca. 6% über
Alter (Medulläres Schilddrüsen-Karzinom
Medulläres Schilddrüsenkarzinom (HE)
Sporadisch 75%
Hereditär 25%: MEN 2A / MEN 2B / FMTC
Sporadisches mikroskopisches MTC (?)
Noduläre C-Zell-Hyperplasie (HE)
•Bis 33% in Autopsie-Serien (Guyetant, JCEM, 1997)
•Hereditäre Form:
• Obligate Präkanzerose
•Sporadische Form:
• Präkanzerose (?)
Noduläre C-Zell-Hyperplasie (ICH Calcitonin)
28
Borchardt et al., Kidney International, 2006.Calcitonin-Screening
hoch-sensitiv
Calcitonin korreliert gut mit
Tumorgrösse und post-OP-
Normalisierung
tiefe Sensitivität der FNP (40-50%)
erlaubt frühe Diagnostik und
adäquate Therapie (totale
Thyroidektomie)
o Spezifität und PPV ungenügend
o Einfluss auf Mortalität/Morbidität (?)
bis >50% N1 bei Diagnosestellung
o falsch positive Resultate
Toledo, Clinics, 2009.
o CAVE: Präanalytik
Cohen et al., JCEM 2000.
Walter MA et al., Cancer, 2010.
Costante et al., Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 2009. 29
Scheuba et al., Endocr Relat Cancer, 2009.Schilddrüsen-Knoten Prävalenz
Mayo Clinic
n=821 klinisch „unauffällige Schilddrüsen“
49.5%: einen/mehrere Knoten
4.3%: maligne
Mortensen, JCEM, 1955.
30Schilddrüse und Jod
Sog. «crétin des
alpes», Kretinismus
Schwerste Form eines
Jodmangels (vor und
nach Geburt)
watson.ch, Mai 2017
T4 (Tetrajodthyronin) T3 (Trijodthyronin)
Jodiertes Tafelsalz
(Schweizer Salinen)
Enthält 0.025mg
(25µg) Jod/g Salz
Jodbericht, BAG, 2013Okkultes Karzinom (papilläres Mikrokarzinom)
Karzinom in ca. 4-6.5% der Fälle
Risiko gleich bei
uni- vs. multinodösen Strumen
klinisch vs. inzidentell entdeckt
Harach, Cancer, 1984.
32Risikofaktoren: Vd. a. Lk-Metastasen
24-jährige Patientin
Zufallsbefund im CT eines Schilddrüsenknotens und Raumforderung zervikal re.
Papilläres SD-Karzinom pT3N1b
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