Klinisches Management bei vorzeitiger Wehentätigkeit
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
ORIGINALIE
Klinisches Management
bei vorzeitiger Wehentätigkeit
I. Schmitz1, N. Uhlig1, U. Köhler1 zentrum Level I, circa 1.600 Geburten Durchführung der Lungenreifeinduk-
pro Jahr) bei drohender Frühgeburt tion zur ermöglichen [1].
Zusammenfassung durch vorzeitige Wehentätigkeit und
Frühgeburtlichkeit ist noch immer einer nicht aufzuhaltenden Geburtsbestre- Diagnostik
der Hauptgründe für perinatale Morbi- bungen und orientiert sich an der im Patientinnen mit vorzeitiger Wehentä-
dität und Mortalität. Trotz vieler medi- Februar 2019 aktualisierten AWMF- tigkeit stellen sich mit unterschiedlich
zinischer Fortschritte ist die Frühge- Leitlinie [1]. Zur besseren Übersicht wird ausgeprägter Symptomatik vor. Das
burtenrate in Deutschland über Jahre der Sachverhalt beschränkt auf Ein- Spektrum reicht von klassischen, regel-
stabil bei etwa acht Prozent geblie - lingsschwangerschaften in Schädellage mäßig undulierenden Wehenschmer-
ben [1]. Eine Tokolyse (medikamentöse ohne vorzeitigen Blasensprung ab Errei zen oder ein „Druckgefühl nach unten“
Wehenhemmung) dient dem Zeitge- chen der Lebensfähigkeit (24+0 SSW). bis hin zur asymptomatischen Patien-
winn zur Durchführung der Lungenrei- tin mit dem Zufallsbefund einer Zervix-
feinduktion sowie zum in-utero-Trans- Definition der Frühgeburt längenverkürzung. Neben einer geziel-
fer in ein Perinatalzentrum und sollte Die Reife von Kindern wird anhand ten Anamnese und klinischen Untersu-
nach 48 Stunden beendet werden. Mit- der Schwangerschaftswochen definiert chung werden bei Vorstellung fetale
tel der Wahl sind Nifedipin, Atosiban und begrenzt die Frühgeburtlichkeit auf Herzfrequenz und Wehentätigkeit im
und Indometacin. Neben dem Hinaus- die Zeitspanne von der 24+0 bis zur CTG abgeleitet. Ergeben sich Hinweise
zögern der Frühgeburt ist die optimale 36+6 SSW. Für dieses Schwanger- auf eine vorzeitige Wehentätigkeit,
Betreuung bei nicht aufzuhaltender schaftsalter ist das Management bei schließt sich die weiterführende Unter-
vorzeitiger Wehentätigkeit ein ent- Geburtsbestrebungen klar festgelegt. suchung durch sterile vaginale Speku-
scheidender Punkt in der stationären Kinder mit einem Alter von 22+0 bis lumeinstellung (Beurteilung des Mut-
Behandlung von Schwangeren. Insbe- 23+6 SSW befinden sich an der Grenze termund-Befundes) und bei unter 34+0
sondere das exakte Timing der Lungen- der Lebensfähigkeit und bei drohender SSW die sonografische transvaginale
reifeinduktion unter 34+0 Schwanger- Frühgeburt sollte in einem interdiszip- Zervixlängenmessung an. Ab einem
schaftswochen (SSW) ist essenziell zur linären Gespräch mit den Kindseltern Schwangerschaftsalter von 34+0 SSW
Senkung der perinatalen Morbidität über das weitere Vorgehen entschie- werden Frühgeburtsbestrebungen nicht
und Mortalität. Während bei materna- den werden. Bei Entschluss zur maxi- mehr hinausgezögert.
len Indikationen wie Hypertension die malen neonatologischen Intensivthera- Eine medikamentöse Wehenhemmung
Entscheidung zur Lungenreifeinduktion pie ist eine Lungenreifeinduktion unter ist in der Lage, bei vorzeitigen mutter-
in 62 Prozent der Fälle zeitgerecht Tokolyse durchzuführen [1]. mundwirksamen Wehen die Geburt in
gestellt wird, erfolgt das richtige Timing 75 bis 93 Prozent der Fälle um 48 Stun-
bei vorzeitiger Wehentätigkeit nur in 36 Ätiologie den und in 62 bis 78 Prozent sogar
Prozent der Fälle. Wird die Lungenrei- Die Ätiologie der spontanen, nicht um sieben Tage zu verzögern, um das
feinduktion zu frühzeitig begonnen und medizinisch induzierten Frühgeburts- Durchführen der Lungenreifeinduktion
die Frühgeburt bleibt zunächst aus, bestrebungen ist multifaktoriell und sowie den in-utero-Transfer des Kindes
erlischt der Vorteil der Reduktion des nicht vollständig geklärt. Risikokonstel- in ein Perinatalzentrum Level I oder II
Respiratory Distress Syndrom (RDS) lationen, wie eine vaginale, aszendie- zu ermöglichen. Daher ist das Ziel der
und bei extrem Frühgeborenen unter rende Infektion oder deziduale Blu - diagnostischen Maßnahmen, die Pati-
28 SSW kann es sogar zu vermehrten t
ungen, münden in einem „common entinnen mit einem hohen Frühge-
Hirnblutungen kommen [2]. pathway“ von Signalkaskaden, die eine burtsrisiko unter 34+0 SSW zu identifi-
Dieser Artikel thematisiert das Mana vorzeitige Wehentätigkeit auslösen. zieren, um bei ihnen die Lungenreife
gement an unserer Klinik (Perinatal- Der Einsatz der Tokolyse behebt damit induktion durchzuführen. Frauen mit
nicht die Ursache der drohenden Früh- einer sonografischen Zervixlänge ≥ 30
1
St. Georg Klinikum Leipzig gGmbH, geburt, sondern lindert im besten Falle mm beziehungsweise einer Verkürzung
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe die kontraktilen Symptome, um so die auf bis zu 15 mm mit negativem Bio-
32 Ärzteblatt Sachsen 8|2020
ORIGINALIE marker-Test (siehe unten) weisen ein niedriges Frühgeburtsrisiko innerhalb der nächsten sieben Tage von unter zwei Prozent auf und bedürfen lediglich einer stationären oder ambulanten Ob servation [1]. Transvaginale Zervixlängenmessung Eine verkürzte, transvaginal sonogra- fisch gemessene Zervixlänge bei einer symptomatischen Schwangeren unter 34 SSW ist prädiktiv für eine Frühge- burt. Bei normal langer Zervix ist auf- grund des hohen negativen prädiktiven Wertes eine zeitnahe Frühgeburt un wahrscheinlich. Im Durchschnitt be trägt die Zervixlänge bei Einlings- schwangerschaften zwischen der 22. bis 32. SSW 40 mm, über der 32. SSW circa 35 mm. Eine Länge von unter 25 mm gilt in weniger als 34+0 SSW als verkürzt, wobei weiter unterschieden wird zwischen
ORIGINALIE
führung der ersten Lungenreifeinduktion
vor mehr als sieben Tagen und einem
Schwangerschaftsalter unter 29+0 SSW.
Andernfalls überwiegen negative Effek
te, wie ein zu geringes Geburtsgewicht
bis hin zu neuro-sensomotorischen Ent
w
icklungsstörungen, sollten die Kinder
nach zweifacher Lungenreifeinduktion
reif geboren werden [3].
Progesteron
Aufgrund von uneinheitlichen Studien-
ergebnissen wird derzeit eine Proges-
teron-Gabe zur „Ruhigstellung“ des
Uterus im Anschluss an die durchge-
führte Tokolyse nicht mehr empfohlen [1].
Abb. 2: Diagnostikpfad und Vorgehen bei vorzeitiger Wehentätigkeit (24+0 bis 33+6 SSW) [1]. Tokolytika
Bei Entschluss zur Tokolyse stehen fol-
der Thromboseprophylaxe vermieden interventrikuläre Hämorrhagien und gende Substanzen zur Auswahl:
werden. Es wird jedoch auch darauf nekrotisierende Enterkolitiden werden • Oxytocin-Rezeptorantagonist
hingewiesen, dass in Einzelfällen, wie um etwa 50 Prozent gesenkt. Nach (Atosiban),
bei einem Fruchtblasenprolaps, eine sechs Tagen hat die Surfactant-Pro- • Kalzium-Antagonist (Nifedipin),
weitgehende Immobilisierung durchaus duktion wieder den Ausgangszustand • Cyclooxygenase-Inhibitor
sinnvoll erscheint [1]. erreicht und es ergibt sich kein weiterer (Indometacin),
Vorteil der Steroid-Gabe. Wie anfangs • Betasympathomimetika (Fenoterol),
Lungenreifeinduktion erwähnt, werden die Entscheidungen • NO-Donoren (Nitroglycerin),
Bei Indikation zur Lungenreifeinduktion zur Lungenreifeinduktion nur in etwa • Magnesiumsulfat.
werden zweimal 12 mg Betamethason 36 Prozent der Fälle zum optimalen
(Celestan®) intramuskulär im Abstand Zeitpunkt getroffen. Meist ist die Indi- Kontraindikationen zur Tokolyse sind in
von 24 Stunden appliziert, alternativ ist kationsstellung verfrüht oder zu groß- Tab. 1 zusammengefasst und beschrei-
die Gabe von Dexamethason viermal zügig und die Geburt bleibt vorerst aus. ben Situationen, in denen ein Aufhalten
6 mg i. m. alle zwölf Stunden möglich. Eine Wiederholung der Steroid-Gabe ist der Geburtsbestrebungen entweder
Entgegen früherer Bestrebungen einer als sogenannte „Rescue-Gabe“ unter nicht sinnvoll oder gar gefährlich für
„Schnellreifung“ sollte das Zeitintervall strenger Abwägung möglich bei Durch- Mutter und/oder Kind sein könnte [1].
von 24 Stunden nicht auf zwölf Stun-
den verkürzt werden, da dies zu einer Tab. 1: Kontraindikationen zur Tokolyse [1].
deutlichen Risikoerhöhung beim Neu-
geborenen für eine postpartale nekro- Kontraindikationen zur Tokolyse
tisierende Enterokolitis führt [1]. Die • Intrauterine Infektion
fetale Morbidität und Mortalität wer- • wegen Fehlbildung nicht überlebensfähiger Fet
den in der Zeitspanne von 24 Stunden • Intrauteriner Fruchttod
bis sieben Tage nach der ersten Steroid • Mütterliche Indikationen zur Schwangerschaftsbeendigung
applikation nachweislich gesenkt. Es (z. B. schwere Präeklampsie, hämodynamisch wirksame Blutung)
kommt zu einer beschleunigten Ent- • Kindliche Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung
wicklung von Typ-1 und Typ-2 Pneumo- (V. a. Hypoxie im CTG, vorzeitige Plazentalösung)
zyten, was unter anderem die Surfac- • < 22+0 SSW, > 33+6 SSW
tant-Produktion steigert und so das • MM-Eröffnung >/= 4cm
Auftreten eines RDS deutlich vermin- • Substanzspezifische Kontraindikationen der Tokolytika
dert. Aber auch die fetale Mortalität,
34 Ärzteblatt Sachsen 8|2020ORIGINALIE
In Deutschland zugelassen sind ledig- trikuläre Blutungen) reduziert [4]. Rele- SSW für 48 Stunden beschränkt [1]. Da
lich Fenoterol und Atosiban. Bei den vante fetale Nebenwirkungen sind bei beim Feten, auch unter Beachtung der
übrigen Präparaten besteht ein Off- Einsatz von Kalziumkanalblockern nicht Indikations-Einschränkungen, das Risi
label-Einsatz, über den die Patientin bekannt [5]. Dosisabhängig können ko für intraventrikuläre Blutungen, nek-
sorgfältig zu informieren ist [1]. Mag- maternale Nebenwirkungen, wie Kopf- rotisierende Enterokolitis und periven-
nesiumsulfat wird bei kontroverser schmerzen, Flush, Tachykardie und trikuläre Leukomalazie erhöht ist, sollte
Datenlage nicht mehr als Tokolytikum Hypotension, auftreten. Selten (0,9 Pro der Kinderarzt über den Einsatz infor-
empfohlen, ist jedoch zur fetalen Neu- zent) kommt es zu schwerwiegenden miert werden [5]. Unter Beachtung der
roprotektion bei kurz bevorstehender Nebenwirkungen wie einer ausgepräg- Kontraindikationen bei gastrointesti-
Entbindung unter der 32. SSW im ten Hypotonie, die jedoch in weniger als nalen Ulzera, Asthma bronchiale und
Gespräch [1]. Aufgrund von teils schwe- 0,5 Prozent der Fälle einen Therapieab- koronaren Herzerkrankungen sind die
ren maternalen (Herzrhythmusstörun- bruch bedingt. Zu den weiteren Vortei- maternalen Nebenwirkungen eher
gen, Lungenödem) und fetalen Neben- len des Nifedipins gehört die für Pati- gering [4]. Indometacin kann als Toko-
wirkungen sollten auch Betasympa- entin und Arzt angenehme Durchfüh- lytikum oral oder rektal verabreicht
thomimetika als kontinuierliche Toko- rung durch orale Applikation [5]. werden. Begleitend sollten sonografi-
lyse nicht mehr zum Einsatz kommen, sche Fruchtwassermengenkontrollen
werden jedoch in Form von Bolus-Toko- Oxytocin-Rezeptorantagonist: vor und nach Therapieende erfolgen [1].
lysen mit reduzierter maternaler Kom- Atosiban
plikationsrate weiterverwendet. Ne Die intrazelluläre, Oxytocin-vermittelte NO-Donoren: Nitroglycerin
benwirkungsärmer und nachweislich Kalziumfreisetzung der Muskelzelle Nitroglycerin wird transdermal appli-
effizient sind die Tokolysen mit Atosi- wird durch Bindung des Antagonisten ziert und bietet eine in der Handhabung
ban, Nifedipin und Indometacin. Eine Atosiban an den Oxytocin-Rezeptor einfache und kostengünstige Form der
klare First-Line-Therapieempfehlung gehemmt [4]. Appliziert wird Atosiban Tokolyse [5]. Das freigesetzte Stick-
wird in der aktuellen AWMF-Leitlinie als kontinuierliche intravenöse Gabe [5]. stoffmonoxid bewirkt durch eine ver-
nicht gegeben [1]. Eine Kombination von Aufgrund seiner vergleichbaren Effizi- mehrte cGMP-Synthese den Kalzium
Tokolytika ermöglicht keine effektivere enz zu Betasympathomimetika und efflux aus der glatten Muskelzelle, der
Schwangerschaftsverlängerung, erhöht Nifedipin bei gleichzeitig geringer Ne die Relaxation herbeiführt [4]. Im Ver-
jedoch die Rate an maternalen Neben- benwirkungsrate von unter einem Pro- gleich zu Betasympathomimetika konn
wirkungen und sollte daher unterlas- zent erscheint das für die Tokolyse te in einer Meta-Analyse (13 Studien)
sen werden. Ebenso ist eine Erhal- zugelassene Atosiban optimal. Signifi- eine signifikante Verminderung der
tungstokolyse über 48 Stunden hinaus kant höhere Arzneimittelkosten schrän Frühgeburtenrate bewiesen werden.
in der Regel zu vermeiden, da nach- ken jedoch den Einsatz stark ein. Ato- Klassische maternale Nebenwirkungen
weislich keine Senkung der Frühgebur- siban sollte bei Kontraindikationen für sind Hypotension [5] sowie der Nitrat-
tenrate oder der neonatalen Morbidität Nifedipin und Indometacin beziehungs- kopfschmerz, der bei bis zu zwei Drittel
und Mortalität zu erwarten ist [1]. weise belasteter kardiovaskulärer und der Schwangeren auftreten kann [1].
metabolischer Anamnese der Schwan- Fetale Nebenwirkungen werden nicht
Kalziumantagonist: Nifedipin geren als Mittel der Wahl in Erwägung beschrieben [4]. International werden
Nifedipin vermindert die uterine Kon- gezogen werden [1]. die Studienergebnisse jedoch als inad-
traktilität durch Hemmung des Kal- äquat bewertet und daher NO-Donoren
ziumeinstroms in die Muskelzelle und Prostaglandinsynthesehemmer: nicht als Tokolytikum empfohlen [5].
dessen intrazelluläre Freisetzung [4]. Indometacin
International gilt es in mehreren Guide- Unspezifische Cyclooxygenase-Inhibi- Geburtsmodus
lines als First-Line-Tokolytikum auf- toren, wie das Indometacin, weisen Bei nicht aufzuhaltender Frühgeburt ist
grund seiner nachweislich hohen Effek- eine hohe tokolytische Effizienz auf, unabhängig vom Lungenreifestatus die
tivität bezüglich der Schwangerschafts sind aber in der Anwendung aufgrund Entbindung anzustreben. Bezüglich des
verlängerung bei im Vergleich zu Beta- von relevanten fetalen Nebenwirkun- Geburtsmodus (Spontan versus Sectio
sympathomimetika geringerer mater- gen, wie dem vorzeitigen Verschluss caesarea) ist die Datenlage unzurei-
naler Nebenwirkungsrate [5]. Zudem des Ductus arteriousus Botalli oder chend und wird kontrovers diskutiert.
wird die neonatale Morbidität (RDS, Ausbildung eines Oligo- bis Anhydram- Randomisierte prospektive Studien
nekrotisierende Enterokolitis, intraven- nions, auf den Einsatz unter der 32. wurden vorzeitig beendet und Ergeb-
Ärzteblatt Sachsen 8|2020 35ORIGINALIE
nisse aus Kohortenstudien sind sehr werden. In Kohortenstudien waren 28 SSW verzichtet werden, da eine 2019
heterogen. Teilweise wird eine Reduk- vaginale Entbindungsversuche in der veröffentlichte, prospektiv randomi-
tion der neonatalen Mortalität durch 24+0 bis 27+6 SSW zu 84,8 Prozent sierte Multicenter-Studie eine signifi-
Schnittentbindung beschrieben, andere beziehungsweise in der 28+0 bis 31+6 kante Erhöhung von schweren Hirnblu-
Studien sehen keinen Vorteil gegenüber SSW zu 84,3 Prozent erfolgreich [1]. tungen, möglicherweise durch abrupte
der vaginalen Entbindung. In Diskussion Wird der Spontanpartus angestrebt, Druckerhöhung in der A. carotis, nach-
stehen unter anderem eine Reduktion sollte bei unbekanntem oder positivem weisen konnte [1].
der Hirnblutungsrate bei einem Ge B-Streptokokkenstatus im Scheiden Die Betreuung und Beratung der Schwan
burtsgewicht unter 1.500 g bei Entbin- milieu der Schwangeren subpartual geren bei drohender sowie nicht auf
dung via Sectio caesarea. Demgegen- eine intravenöse Antibiotikagabe zur zuhaltender Frühgeburt sollte in enger
über sind die kurz- und langfristigen Vermeidung von schweren neonatalen Zusammenarbeit mit den Neonatolo-
Folgen für die Mutter sowie die Auswir- Infektionen erfolgen. Mittel der Wahl gen erfolgen. Bei Entbindung unter
kungen auf Folgeschwangerschaften sind Penicillin G, gefolgt von Ampicillin 35+0 SSW sind sie zur Geburt anwe-
zu bedenken. Das Risiko für Plazenta beziehungsweise Cephalosporinen bei send und übernehmen die Erstversor-
störungen, Uterusruptur, Tot- und Früh- Penicillinallergie [1]. Vakuumentbindun- gung des Neugeborenen [1].
geburt nimmt mit der Anzahl der Kai- gen sollten aufgrund des erhöhten
serschnitte zu. Daher existiert keine Hirnblutungsrisikos nicht unter der Literatur bei den Autoren
allgemein akzeptierte Empfehlung und 34+0 SSW durchgeführt werden [1].
das Prozedere muss individuell unter Spätes Abnabeln (nach über 30 Sekun- Interessenkonflikte: keine
Berücksichtigung der Gesamtkonstella- den) scheint die Hirnblutungsrate durch Korrespondierende Autorin:
tion (zum Beispiel Schätzgewicht, Ge Vermeidung einer arteriellen Hypoten- Isabell Schmitz
burtsfortschritt, Wunsch der Mutter) sion zu senken [1]. Auf ein alternatives, St. Georg Klinikum Leipzig gGmbH
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
entschieden werden. Prinzipiell kann mehrmaliges Ausstreichen der Nabel- Delitzscher Straße 141, 04129 Leipzig
eine Sectio unter der 30. SSW erwogen schnur sollte jedoch bei Kindern unter E-Mail: isabell.schmitz@sanktgeorg.de
36 Ärzteblatt Sachsen 8|2020Sie können auch lesen
