Langzeitprophylaxe manischer Episoden bei bipolaren affektiven Störungen
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Langzeitprophylaxe manischer
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Episoden bei bipolaren affektiven
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Störungen JNeurolNeurochirPsychiatr
Windhager E, Zauner K Online-Datenbank
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Journal für Neurologie
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Neurochirurgie und Psychiatrie
2014; 15 (1), 33-36
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www.kup.at/JNeurolNeurochirPsychiatrLangzeitprophylaxe manischer Episoden
Langzeitprophylaxe manischer Episoden bei
bipolaren affektiven Störungen
E. Windhager, K. Zauner
Kurzfassung: Bipolare Störungen sind eine der schwere chronische Verläufe von bipolaren Stö- spread role impairment with significant social
Hauptursachen für erhöhte Mortalität durch rungen günstig beeinflusst und subjektives Leid deficits. Therefore, in long-term treatment there
Suizidhandlungen und somatische Erkrankungen, und psychosoziale Folgen vermieden werden. are clinical and scientific reasons for focusing on
wie Metabolisches Syndrom oder Herz-Kreis- the prevention of manic and mixed episodes.
lauf-Erkrankungen, und verursachen massive Schlüsselwörter: bipolare affektive Störung, Combination therapy of multiple psychosocial in-
psychosoziale Schäden. Dabei sind besonders manische und gemischte Episoden, Langzeit- terventions and rational psychopharmacology
manische oder gemischte Episoden von Bedeu- therapie, moderne Antipsychotika with increasing use of second-generation anti-
tung für den klinischen Verlauf, die psychosozia- psychotic drugs can reduce the frequency and in-
len Folgen und damit auch für die Langzeit- Abstract: Long-Term Treatment of Manic tensity of relapses and prevent psychosocial
therapie. Mit einer Kombination aus intensiver Episodes in Bipolar Disorder. Bipolar disor- deficits. J Neurol Neurochir Psychiatr 2014;
sozio- und psychotherapeutischer Betreuung und der is a leading cause for premature mortality 15 (1): 33–6.
rationaler Psychopharmakotherapie, bei der der due to suicide and associated medical conditions
Einsatz von modernen Antipsychotika für die Pro- such as metabolic syndrome and cardiovascular Key words: bipolar disorder, manic and mixed
phylaxe manischer und gemischter Episoden zu- diseases. In the course of bipolar disorder, espe- episodes, long-term treatment, second-genera-
nehmend in den Vordergrund rückt, können auch cially manic or mixed episodes cause wide- tion antipsychotic drugs
Einleitung Auswirkungen der bipolaren Erkrankung auf das Leben der
Betroffenen verstärkt. Neben der raschen Kontrolle mani-
Affektive Störungen sind mit Abstand die häufigste neuro- scher Symptome in der akuten Episode ist die effektive Pro-
psychiatrische Ursache für durch Erkrankung verlorene ge- phylaxe neuer affektiver Episoden daher entscheidend für
sunde Lebensjahre und stehen, unter allen Erkrankungen den weiteren Verlauf und die daraus resultierenden psychoso-
weltweit, an dritter Stelle in der Liste der Weltgesundheits- zialen Folgen.
organisation [1]. Das bipolare Spektrum stellt mit einer Häu-
figkeit von bis zu 5 % der Bevölkerung eine bedeutsame Verlauf und psychosoziale Folgen
Krankheitsgruppe der affektiven Störungen dar, deren Kern
die beiden Verlaufsformen bipolare Störung Typ I (BP-I) und bipolarer Störungen
II (BP-II) bilden. Die Lebenszeitprävalenz von BP-I (minde- Unbehandelt nimmt die Erkrankung im Langzeitverlauf an
stens eine manische Episode) beträgt 1 %, jene von BP-II Intensität zu, die freien Intervalle werden kürzer, 20 % der
(eine hypomane, aber keine manische und mindestens eine Patienten erleben überhaupt kein freies Intervall und somit
depressive Episode) 1,1 %, wobei Frauen um etwa 20 % (BP- keine symptomfreie Periode und bei 25 % der Patienten
I) bis 30 % (BP-II) häufiger als Männer erkranken [2]. Für die kommt es zum Auftreten eines so genannten „Rapid-
dem bipolaren Spektrum zugeordneten rezidivierenden (sub-) Cycling“-Musters mit verstärkter depressiver Symptom-
depressiven Störungen mit subsyndromaler Hypomanie vari- belastung und erheblich erhöhter Suizidalität [6].
ieren die Prävalenzraten in Abhängigkeit von den verwende-
ten Definitionskriterien [3]. Trotz vergleichsweise niedriger Neben dem unmittelbaren Leid von Betroffenen und Angehö-
Prävalenzraten sind bipolare Störungen eine der Haupt- rigen durch die Symptome der akuten Krankheitsepisoden
ursachen für Suizidhandlungen (einer von 5 Erkrankten) und beeinträchtigen langfristige psychosoziale Auswirkungen
verdoppeln die Mortalitätsrate durch ein erhöhtes Risiko für das Leben der Betroffenen nachhaltig und verursachen hohe
bestimmte somatische Erkrankungen wie Metabolisches Syn- Kosten für Sozial- und Gesundheitssysteme: So ist jeder sieb-
drom, Diabetes mellitus und kardiovaskuläre Erkrankungen te psychiatrische Notfall ein Patient mit einer bipolaren Stö-
[4, 5]. Bipolare Störungen beginnen zudem früh, teilweise rung, die Prävalenz für komorbide substanzinduzierte Stö-
schon in der Adoleszenz, mit einem mittleren Alter bei ersten rungen beträgt > 50 % und das Suizidrisiko ist, besonders zu
Episoden von knapp 18 (BP-I) und 20 (BP-II) Jahren [2]. Beginn der Erkrankung, mit einer standardisierten Mor-
Durch diesen frühen Beginn werden vor allem die sozialen talitätsrate von 22,4 für Frauen und 15,0 für Männer deutlich
erhöht [5, 7]. Obwohl viele bipolare Patienten über Gemüts-
und Angsterkrankungen in der Familie berichten, beträgt der
Eingelangt am 2. Oktober 2012; angenommen nach Revision am 19. November Zeitraum zwischen ersten Symptomen und der korrekten Di-
2012; Pre-Publishing Online am 19. Dezember 2012 agnose einer bipolaren Störung für die Betroffenen fast 6 Jah-
Aus der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin, Klinische re. Damit verbunden ist eine noch immer breite Stigma-
Psychologie und Psychotherapie, Klinikum Wels-Grieskirchen tisierung in vielen Lebensbereichen, was sich besonders in
Korrespondenzadresse: Prim. Dr. med. Elmar Windhager, Abteilung für
Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin, Klinische Psychologie und Psycho-
einer hohen Scheidungsrate und Schwierigkeiten am Arbeits-
therapie, Klinikum Wels-Grieskirchen, A-4600 Wels, Linzer Straße 89; E-Mail: markt, trotz hohen Bildungsniveaus der Patienten, widerspie-
elmar.windhager@klinikum-wegr.at gelt [8].
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2014; 15 (1) 33
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.Langzeitprophylaxe manischer Episoden
Bedeutung manischer Symptome und Symptome bei depressiven Episoden dagegen das Suizid-
Episoden für den Verlauf risiko [10, 11]. Dabei folgen Episoden mit gemischter Symp-
tomatik oder mit psychotischen Symptomen unterschiedli-
In Langzeitbeobachtungen hat sich gezeigt, dass Patienten chen Verlaufsmustern, insgesamt aber bergen residuale
mit bipolaren Störungen nahezu die Hälfte der beobachteten Symptome nach der Indexepisode das größte Risiko für einen
Zeit symptomatisch sind, wobei depressive Symptome deut- Rückfall [12, 13].
lich überwiegen. Manische oder gemischte Episoden können
trotz ihres mit 5–15 % geringen quantitativen Anteils aber er- Pharmakologische Langzeittherapie
hebliche unmittelbare Folgen für die Patienten haben und den
Verlauf der Erkrankung negativ beeinflussen [9]. Wiederkeh- Therapieoptionen und Evidenzlage sind derzeit für die Be-
rende manische Episoden erhöhen, besonders bei männlichen handlung akuter manischer Episoden deutlich größer als jene
Patienten, das Risiko für delinquentes Verhalten, manische für die Langzeittherapie, die dennoch bereits in der Akut-
phase bei der Auswahl der Therapie aus mehreren Gründen
Tabelle 1a: Aktuelle Leitlinienempfehlungen (z. B. langfristige Nebenwirkungen, Komorbidität) mit be-
dacht werden sollte. Evidenzgrad A und Empfehlungsstufe 1
Therapieform Evidenz und Empfehlung
Empfehlung BAP WFSBP für die Behandlung der akuten manischen Episode weisen
Lithium (bei angedachter Langzeittherapie), Valproat, Aripi-
Psychotherapie prazol und Risperidon auf, mit gleicher Evidenz und
Psychosoziale Empfehlungsstufe 2 stehen neben Carbamazepin auch Ase-
Intervention IIA –
napin, Haloperidol, Quetiapin und Olanzapin zur Auswahl
Psychoedukation IIS –
[14]. Diese Empfehlungen werden durch eine aktuelle Meta-
Selbsthilfegruppe IV– –
analyse bestätigt, bei der sich moderne Antipsychotika in der
Pharmakotherapie Behandlung der akuten Manie effektiver und verträglicher er-
Lithium IA A wiesen haben als konventionelle stimmungsstabilisierende
Valproat IA B Medikamente („mood stabilizer“) [15]. Für einige dieser Sub-
Aripiprazol IA – stanzen gibt es zunehmend Evidenz auch für die Langzeit-
Quetiapin IA – prophylaxe manischer oder gemischter Episoden: Lithium,
Olanzapin IA A Valproat und Carbamazepin sowie die Antipsychotika Ari-
Carbamazepin/ piprazol, Olanzapin, Quetiapin und Risperidon [16–18]. Für
Oxcarbazepin IB B
Stimmungsstabilisatoren gibt es zudem Serumkonzentra-
Clozapin –C C
tionsrichtwerte („Plasmaspiegel“), die für Lithium in der
Risperidon –D D
Langzeittherapie bei 0,5–1,0 mmol/l, für Valproinsäure bei
Ziprasidon –D –
50–120 mg/l, für Carbamazepin bis 100 μ/ml und für Ox-
Bei Rapid Cycling carbazepin bei 10–15 μ/ml liegen [18]. Bei der Entscheidung,
Kombination Lithium wann und womit eine Langzeitbehandlung begonnen werden
+ (Valproat oder
Carbamazepin) –C C soll, müssen Krankheitsverlauf, Indexepisode und mehrere
Lithium + SGAP –C C individuelle Faktoren berücksichtigt werden. Europäische
Leitlinien empfehlen, nach der ersten (bzw. zweiten) mani-
Bei Therapieresistenz
schen Episode mit einer Langzeitprophylaxe dann zu begin-
Clozapin II– C
nen, wenn die Indexepisode schwer und durch signifikante
FGAP – D
psychosoziale Risiken oder Folgen kompliziert wurde und
Elektrokonvulsions-
therapie – D (bzw. oder) bipolare Erkrankungen bei Verwandten ersten
Grades vorliegen. Unabhängig davon wird spätestens ab der
BAP: „British Association for Psychopharmacology“; WFSBP: dritten Episode, von denen zumindest eine manisch sein
„World Federation of Societies of Biological Psychiatry“; SGAP:
„second-generation antipsychotic“ (Antipsychotikum der zweiten muss, eine Dauertherapie empfohlen. War bisher die Mono-
Generation); FGAP: „first-generation antipsychotic“ (Antipsycho- therapie mit einem Stimmungsstabilisator die erste Empfeh-
tikum der ersten Generation) lung, sind nun auch einige moderne Antipsychotika erste
Tabelle 1b: Evidenzgrade BAP/WFSBP
BAP WFSBP
I/A 1 RCT-Metaanalyse oder 1 RPCT oder > 1 RPCT + > 2 RCTs
replizierte RCTs
II/B > 1 RCT nicht repliziert, klein 2 RCTs oder 1 RCT + 1 POL
III/C POL, Vergleichs-, Fallstudien RCT + POL oder 2 POL (n > 10)
IV/D Experten-Konsensus Prospektive Fallstudie, retrospektive Analyse,
Konsensus
BAP: „British Association for Psychopharmacology“; WFSBP: „World Federation of Societies of Biological Psychiatry“; R(P)CT: randomi-
sierte (placebo-) kontrollierte klinische Studie; POL: prospektive offene (Open-label-) Studie
Empfehlungsgrade der British Association for Psychopharmacology [15, 16]: A–D: entsprechend der klinischen Evidenz; S: Standard guter
klinischer Praxis
34 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2014; 15 (1)Langzeitprophylaxe manischer Episoden
Wahl. Bei schweren Episoden wird die Kombination von einer Langzeittherapie berücksichtigt werden. Metabolische
Stimmungsstabilisator mit modernen Antipsychotika emp- und endokrine Störungen etwa treten bei Patienten mit bipola-
fohlen [16, 17] (Tab. 1). ren Störungen häufiger auf als in der Durchschnittsbevöl-
kerung [4, 5, 31], was bei der Auswahl der Psychopharmaka
Probleme in der Langzeitpharmako- bedacht werden sollte, da einige moderne Antipsychotika, vor
allem jene mit Clozapin strukturverwandten Substanzen, ein
therapie bipolarer Störungen erhöhtes Risiko für Dyslipidämie und Diabetes mellitus auf-
Diese ergeben sich durch ungenügende Remissionsraten un- weisen [32]. Für den Langzeitverlauf der affektiven Grund-
ter Monotherapie mit einem Stimmungsstabilisator und bei erkrankung von besonderer Bedeutung sind psychiatrische
speziellen Verlaufsformen wie Rapid-Cycling oder gemisch- komorbide Störungen, die bei bipolaren Erkrankungen in gro-
ten Episoden. Durch die Kombination von Stimmungsstabi- ßer Zahl auftreten. An erster Stelle sind dies Angststörungen,
lisatoren mit modernen Antipsychotika kann die Remis- die prodromal, im Intervall oder auch als Teil der akuten
sionsrate um 20 % verbessert werden [19]. Während bei Ra- Symptomatik auftreten können [33]. Die mit > 50 % Präva-
pid-Cycling in erster Linie die Kombination von 2 Stim- lenz zweithäufigste komorbide Störung sind substanzindu-
mungsstabilisatoren empfohlen wird, kommt bei der Behand- zierte Störungen, vor allem durch Alkohol und Stimulanzien
lung von therapierefraktärem Rapid-Cycling, gemischten [34]. An dritter Stelle stehen Persönlichkeitsstörungen vom
Episoden und psychotischen Symptomen eine Kombination emotional instabilen und impulsiven Typ, die bei bis zu 20 %
aus Stimmungsstabilisatoren und Antipsychotika bevorzugt aller Patienten zu finden sind [35]. Um negative Auswirkun-
zum Einsatz [10, 11]. Kognitive Defizite mit Störungen der gen der komorbiden Störungen auf die Grunderkrankung zu
Exekutivfunktionen und des Arbeitsgedächtnisses sind nicht vermindern, ist intensive sozio- und psychotherapeutische
nur während der affektiven Episoden deutlich ausgeprägt, Betreuung notwendig. Psychotherapeutische Verfahren sind
sondern in geringerem Ausmaß auch im Intervall, besonders aber nicht nur zur Behandlung von komorbiden Störungen
bei Patienten mit psychotischen Symptomen [20–22]. Da angezeigt, durch sie kann eine deutliche Verbesserung im
Stimmungsstabilisatoren, vor allem manche Antiepileptika, Krankheitsverlauf von bipolaren Störungen erzielt werden.
kognitive Störungen verursachen bzw. verschlechtern kön- Eine Metaanalyse hat gezeigt, dass besonders intensive
nen, stellen moderne Antipsychotika hier eine wichtige Be- Psychoedukation, interpersonelle Psychotherapie, Soziale-
handlungsalternative dar [23]. Im Gegenzug sind bei einer Rhythmen-Therapie sowie kognitive Verhaltenstherapie mit
Langzeittherapie mit Antipsychotika 2 Problemfelder be- speziellem Fokus auf Therapieadhärenz eine signifikante
sonders zu beachten: Zum einen extrapyramidalmotorische Rückfallreduktion über 2 Jahre erzielen können und dieser
Störungen, für die das Risiko bei Patienten mit affektiven Stö- Effekt mehr als ein Jahr nach Beendigung der Psychotherapie
rungen deutlich größer ist als z. B. bei Patienten mit primär anhalten kann. Zusätzlich stabilisierende Effekte auf den
psychotischen Erkrankungen [24], zum anderen eine mögli- Krankheitsverlauf hat die Teilnahme an Selbsthilfegruppen
che Prolaktinerhöhung, die über einen sekundären Hypogo- [36].
nadismus zu Osteoporose führen kann. Antipsychotika mit
besonderem Risiko für Prolaktinerhöhung sollten bei
Relevanz für die Praxis
prämenopausalen Frauen nur mit Vorsicht und bei Patienten
< 25 Jahre überhaupt nicht eingesetzt werden [25]. Aber auch Mit einer Kombination aus intensiver sozio- und psycho-
bei der Langzeittherapie mit Lithium und Valproat sind teils therapeutischer Betreuung und rationaler Psychopharma-
irreversible Nebenwirkungen zu beachten [26], vor allem die kotherapie, bei der der Einsatz von modernen Anti-
mit Lithium assoziierte interstitielle Nephrose und Hypothy- psychotika für die gezielte Prophylaxe manischer und ge-
reose, das hohe Interaktionspotenzial mit gängigen Arznei- mischter Episoden zunehmend in den Vordergrund rückt,
mitteln, wie nichtsteroidalen Antirheumatika und Diuretika können auch schwere chronische Verläufe von bipolaren
[27, 28], oder die durch Valproat hervorgerufenen Leber- Störungen günstig beeinflusst und subjektives Leid und
funktions- und endokrinen Störungen (polyzystisches Ovar- psychosoziale Folgen vermieden werden.
syndrom), Blutbild- und Hautveränderungen [29]. Dazu
kommt die besondere Problematik beim Einsatz von einigen
Stimmungsstabilisatoren mit teratogenem Potenzial bei Interessenkonflikt
prämenopausalen Patientinnen oder bei konkretem Kinder-
wunsch. Diese medizinisch relevanten Nebenwirkungen, aber WE: Vortragshonorare von Bristol-Meyers Squibb, Eli Lilly
auch andere, subjektiv beeinträchtigende unerwünschte und Sandoz.
Arzneimittewirkungen können Anlass für mangelnde oder
fehlende Therapieadhärenz sein – ein häufiges, bei bis zu ZK verneint einen Interessenkonflikt.
50 % aller Patienten beobachtbares und damit wesentliches
Problem in der Langzeitprophylaxe bipolarer Störungen
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