Mikrosklerotherapie - Behandlung von Besenreisern und retikulären Varizen
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
CME
Mikrosklerotherapie – Behandlung von
Besenreisern und retikulären Varizen
S. Guggenbichler1, F. X. Breu2
1 AmbulantesBeinCentrum, München; 2 Venenzentrum am Tegernsee, Gmund am Tegernsee
Laut der Bonner Venenstudie von Rabe et al. (2) weist ca. zwei Drittel der Dabei nehmen die laterale Seitenastva-
Bevölkerung Besenreiser (BR) an den Beinen auf (Abb. 1). Es handelt sich hier- rikose und die typischerweise baumartig
bei definitionsgemäß um erweiterte Blutgefäße (0,1–1 mm) in einem normalen angelegten BR an der Oberschenkelau-
dermalen Stroma aus einer Schicht endothelialer Zellen mit minimaler Muscu- ßenseite eine besondere Stellung ein. Sie
laris und Adventitia in direkter Verbindung mit dem oberflächlichen und tiefen können auch insuffiziente Perforansvenen
Venensys tem. Unter der retikulären Varikose versteht man eine netzförmige aufweisen und dies auch ohne eine Stamm-
Krampfaderbildung. Diese Form der Varikose kommt auch isoliert ohne Stamm- veneninsuffizienz der oberflächlichen
veneninsuffizienz vor. Bei einigen Patienten tritt die retikuläre Varikose erst nach Venen des Saphenasystems (28).
Behandlung der Stammvarikose der Vena saphena magna (VSM) oder der Vena Die sogenannte Mikroshunt-Theorie,
saphena parva (VSP) auf. Der Grund könnten veränderte Druckverhältnisse in also die Tatsache, dass BR von einer ar-
den netzartigen Hautvenen bei genetisch prädisponierten Menschen sein. terio-venösen Verbindung ausgehen, ist
sehr unwahrscheinlich, da wir ansonsten
Die Sklerotherapie mit flüssigem Poli- genden kurz eingehen möchten (11). Ein im Umkehrschluss deutlich mehr Neben-
docanol ist die Methode der Wahl zur besseres Verständnis könnte auch zu einer wirkungen im Sinne von Nekrosen haben
Behandlung von BR und retikulären Va- Optimierung der Behandlungsmethoden müssten. Auch die anatomo-pathologi-
rizen und ermöglicht eine Verbesserung führen. schen Untersuchungen von Wienert et al.
des Befundes um mehr als 90 % am Ende Die Refluxtheorie ist die wahrschein- konnten keine AV-Shunts finden (27).
der Behandlung. Für die Ausschaltung lichste und korreliert auch mit der Tatsa- Über die Anatomie der BR-Varizen ist
von BR und retikulären Varizen bietet che, dass bei genauer Ultraschalldiagnos- weniges und widersprüchliches bekannt.
sich die Schaumsklerosierung als alter- tik mit hochfrequentem Ultraschall bei Bei der Erforschung der Angioarchitektur
natives Verfahren mit vergleichbaren mehr als jedem zweiten Bein ein Reflux mittels postmortaler Ausgusspräparate, in
Verschlussraten und Nebenwirkungen in den oberflächlichen Venen zu finden die Kunststoff injiziert wurde, fand man
an, sofern niedrige Konzentrationen ist und die Behandlung dieser Refluxe heraus, dass sich an allen BR das typisch
eines eher flüssigen Schaums verwendet die BR reduzieren kann (25, 26). Auch polygonale Muster der Endothelzellkern-
werden (8). die Empfehlung, dass bei schlechten abdrücke von Venen zeigte (27).
ästhetischen Ergebnissen nach Sklero- Im Bereich des subpapillären Ge-
therapie eine erneute ultraschallgestützte fäßplexus fanden sich auch insuffizi-
Pathophysiologie und Beinvenenkartographie gemacht werden ente Mikrovenenklappen. Signifikant
Risikofaktoren sollte, um eventuell „übersehene“ Reflu- (p
CME
einen Einfluss auf die Farbe haben. Dies therapie in 84 % der Fälle besserten (11). endoluminalen Varizenbehandlung, der
wurde jedoch in dieser Studie nicht unter- Die Lebensqualität wird durch BR nicht ultraschallassistierten Schaumsklerosie-
sucht. Es gibt derzeit keinen akzeptierten wesentlich eingeschränkt (1, 2). rung oder chemischen Ablation.
Grund für die kompliziertere Therapie, Seit einigen Jahren existieren auch so-
außer dass die roten BR schwieriger zu genannte „optische Sehhilfen“ zur Dar-
punktieren sind (27). Diagnostik stellung der oberflächlichen Venen. Diese
handlichen, batteriebetriebenen „Hautta-
Der Name „Besenreiser“ stammt von schenlampen“ ermöglichen mit einer Art
Risikofaktoren Baumreisig ab, dieser Begriff entspricht Durchleuchtungsprinzip die Visualisierung
der Form des Baumes und bezieht sich und das Auffinden oberflächlicher Venen
Alter und Vererbung spielen sicher eine analog auf das Verzweigungsmuster der und Blutgefäße. Das Prinzip basiert auf
Rolle bei der Entstehung von BR. Bei den kleinen Venen in der Haut. Fast immer der „Seiten-Transilluminations“-Durch-
Hormonen spielen die Östrogene und gibt es auch einen Stamm, der meistens leuchtungsmethode. Diese ermöglicht eine
Progesteron eine Rolle. Diese erweitern der retikulären Varize entspricht. Nicht gleichförmige Durchleuchtung der Unter-
die Gefäße auf unterschiedliche Art und jede BR-Varize ist als rein ästhetisches suchungsregion ohne Schattenbildung bis
Weise, die genaue Pathogenese ist aber Problem anzusehen; sie kann auch Hin- einige Millimeter unter der Hautoberfläche.
noch nicht ganz klar. Es gibt Studien, die weis auf eine darunterliegende, hämody- Die langwellige Strahlung der Venensuch-
aufzeigen, dass eine Hormonsubstitution namisch relevante Veneninsuffizienz sein, geräte dringt in tiefere Hautschichten ein
auch zu einer Reduzierung von BR führen zum Beispiel als Corona phlebectatica bei und wird absorbiert. Das reflektierende
kann (37, 11). der Stammveneninsuffizienz oder als Zei- Licht wird dadurch für den Betrachter mit
Als wichtiger Risikofaktor zählt sicher- chen eines postthrombotischen Syndroms bloßem Auge sichtbar.
lich eine Schwangerschaft, bei der sich oder auch der chronisch venösen Insuffi- Dieses Prinzip ermöglicht die Darstel-
nicht nur BR, sondern auch Krampfadern zienz nach Widmer. lung der ganz oberflächlichen Varizen und
bilden. Diese gehen aber nach der Schwan- Aus diesen Gründen sollte immer eine vor allem auch deren Inkanulation mittels
gerschaft meist wieder zurück. Auch Son- Basisidiagnostik mit Ultraschall durchge- einer eigens dafür vorgesehenen Einker-
neneinstrahlung soll über die Denaturie- führt werden. Ebenso raten die Autoren bung am Gerät (Abb. 2). Durch diese Ein-
rung von Kollagen und Elastin zu mehr zu einer Beinvenenkartographie des ge- kerbung des ringförmigen Gerätes lässt
BR führen. Adipositas als allgemeiner samten oberflächlichen und tiefen Bein- sich mit einer Hand die Visualisierung der
Risikofaktor führt ebenfalls zu mehr BR. venensystems, spätestens bei schlechten Varize und mit der anderen die Punktion
Genauso können Medikamente und eine ästhetischen Ergebnissen nach Behandlung und Injektion von Sklerosierungsmittel
Strahlentherapie zu vermehrten Erweite- der BR. Auf diese Art und Weise können steuern. Ein weiterer Vorteil liegt in einer
rungen der Hautkapillaren führen (11). eventuelle hämodynamisch relevante Ve- gewissen Kontrollierbarkeit der Injektion,
neninsuffizienzen und auch größere Va- indem der Schatten der zu punktierenden
rizen (C2–C5) diagnostiziert und vor der Varize sichtbar wird und ein Abblassungs-
Klinische Symptomatik Behandlung der BR therapiert werden. effekt bei der Injektion des Sklerosierungs-
Dazu gibt es heutzutage ein ganzen mittels entsteht.
In der Literatur ist das Auftreten von ve- „Strauß“ an Behandlungsmöglichkeiten, Das Venensuchgerät hilft vor allem
nösen Symptomen im Zusammenhang von der Operation bis zum „Vorreiter“ der bei der Nährvenensklerosierung von BR.
mit BR widersprüchlich. Trotzdem klagen
immer wieder Patienten über Dysästhesi-
en, wie Schmerzen und Brennen, manch-
mal auch Juckreiz im Bereich der BR. Un-
ter Umständen handelt es sich hierbei um
„nicht vaskuläre“ Beinschmerzen, die sich
überlagern.
In einer Studie an 9100 Personen mit
C1-Varizen konnte gezeigt werden, dass
mehr Teilnehmer Beinkrämpfe, ein Gefühl
der Schwellung und der „unruhigen" Bei-
ne hatten als in der Kontrollgruppe ohne
Varizen (32).
In einer anderen Studie mit selektiertem
Patientengut traten 54 % der Beschwerden
im Sinne von Brennen und Schmerzen im Abb. 2: Visualisierung und Auffinden oberflächlicher Venen und Blutgefäße mittels
Bereich der BR auf, die sich nach Sklero- Venensuchgerät.
176 33. Jahrgang_5_2021
CME
Die meisten BR haben solche Nährvenen, Konzen- Körpergewicht
die das Gefäßkonvolut „speisen“. Die In- tration 50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg
jektion in diese „Feederveins“ lässt die BR an POL
Quelle: Kreussler Pharma
abblassen und ermöglicht eine elegante 0,5 % 20 ml 24 ml 28 ml 32 ml 36 ml
Therapie dieser kleinsten Gefäße, ohne in 1,0 % 10 ml 12 ml 14 ml 16 ml 18 ml
jeden einzelnen BR einspritzen zu müssen.
2,0 % 5 ml 6 ml 7 ml 8 ml 9 ml
Aber auch größere subkutane Verläufe von
3,0 % 3,3 ml 4 ml 4,6 ml 5,3 ml 6 ml
Seitenastvarizen, insbesondere im Magna-
und im lateralen Seitenastgebiet, lassen sich Tab. 1: Maximale Tagesdosis von Polidocanol (POL) zur Flüssigsklerosierung.
gut darstellen, vor allem wenn die Patientin
bzw. der Patient liegt und die Varizen sozu-
sagen optisch wieder „eingefallen“ sind und 0,5 ml Schaum (Konzentration 0,25–0,5 %) Die Beseitigung von BR gehört sicher
eine Punktion fast unmöglich wird. Diese pro Punktion in die retikulären Nährvenen zu den anspruchvollsten Verfahren in der
oberflächlich verlaufenden Varizen lassen und vervollständigen dann die Behandlung Sklerotherapie, da diese Behandlung nicht
sich im gesamten subkutanen Verlauf so mittels Flüssigsklerotherapie mit der Injek- nur hämodynamisch-anatomisch komplex
darstellen, dass in sie injiziert werden kann. tion von jeweils 0,2–0,3 ml flüssiges POL ist, sondern auch ästhetischen Patienten-
Für die Injektion der BR steht ein spe- (0,5–1 %) pro Punktion in die BR. Wir be- ansprüchen gerecht werden muss. Wir
zielles System zur Visualisierung von vor vorzugen immer mehrere Injektionen von empfehlen grundsätzlich ein Mapping,
allem sehr kleiner Teleangiektasien mittels kleinen Volumina in Nährvenen und BR insbesondere bei therapieresistenten BR,
polarisiertem Licht zur Verfügung, dessen und vermeiden hochvolumige „Infusionen“ um eventuelle pathologische Refluxe zu
Anschaffung sich lohnt, wenn man viele von Sklerosierungsmittel in retikuläre Vari- entdecken und dann behandeln zu können.
feinkalibrige BR ohne Nährvenen behan- zen und eventuell auch refluxive Seitenäste. Als Basisdiagnostik reicht der nichtdirekti-
deln muss. Erwähnt sei noch ein amerika- Wir benützen zur Injektion bei der Flüs- onale Taschen-Doppler aus, vor allem um
nisches lasergestütztes System (33). sigsklerotherapie G30-Kanülen; selten und mögliche Kontraindikationen, wie eine fri-
nur bei ganz feinen roten BR oder Matting sche Venenthrombose oder eine arterielle
ohne Nährvene verwenden wir G32–G33- Verschlusserkrankung, zu diagnostizieren.
Therapie Kanülen. Für die Nährvenen von BR neh- Um pathologische Refluxe im BR-Abfluss-
men wir G27-Kanülen (die Position der gebiet der Stammvenen auszuschließen,
Für die Behandlung von kleinkalibrigen Kanülenöffnung spielt für uns keine Rolle). benötigt man insbesondere bei frustra-
Varizen (retikuläre Varizen und BR) gilt Für die Schaumsklerotherapie verwenden ner BR-Behandlung oder beim Auftreten
die Sklerosierungsbehandlung als Me- wir größere Kanülen, wie z.B. G26- oder von Matting und Hyperpigmentierungen
thode der ersten Wahl (1) (Abb. 3). Auf G25-Kanülen, um auch das Problem des die Möglichkeit, eine Beinvenenkartogra-
dem deutschen Markt gibt es aktuell „Schaumtropfens“ beim Darstellen und phie mittels Farbduplexultraschallsystem
nur ein zugelassenes Mittel: Polidocanol Punktieren der BR zu minimieren. Wir be- durchzuführen.
(POL) in flüssiger Form in den empfohle- vorzugen leichtgängige 2-ml-Plastiksprit- Der Patient muss eingehend über die
nen Konzentrationen für C1-Varizen von zen, Glasspritzen verwenden wir aufgrund Chronizität von BR aufgeklärt werden und
0,25, 0,5 und 1 % und die aufgeschäumte des Hygienemanagements nicht mehr. darüber, dass alle Therapieverfahren, ein-
Version mittels Dreiwegehahn (Methode
nach Tessari) oder Zweiwege-Konnektor
(Doppelspritzensystem (DSS)-Methode)
mit 0,5 % POL (bzw. 0,25 % verwen-
det im Off-Label-Use: hergestellt mit ca.
20 Passagen über einen Dreiwegehahn mit
1 ml 0,25 % POL in einer Spritze und
3–4 ml Raumluft in der anderen Spritze).
Bezüglich der Volumina injizieren
wir bei der Flüssigsklerotherapie nie
mehr als zwei bis drei Ampullen (à 2 ml)
0,5 % oder 1 % POL (Tab. 1) bzw. maximal
10 ml Schaum hergestellt aus 0,25 oder
0,5 % POL Flüssigsklerosierungsmittel.
Fotos: S. Guggenbichler
Diese Maximalmange erreichen wir bei
BR eher selten. Manchmal bevorzugen wir
die Kombination der Flüssig- und Schaum- Abb. 3: Zustand nach Flüssigsklerosierung mit POL 0,5 % (links im Bild) und Zustand nach
sklerotherapie. Wir injizieren dann jeweils Schaumsklerosierung mit 0,25 % POL-Schaum und Vasospasmus (rechts im Bild).
33. Jahrgang_5_2021 177
CME
schließlich der Sklerotherapie, nur „palliati- Sitzung. Dabei werden die schon sklero- komplikationsarme Therapieform (1). Im
ve“ Verfahren sind und eventuell in regelmä- sierten und „wie mit schwarzem Filzstift Rahmen der Therapie können prinzipiell
ßigen Abständen wiederholt werden müssen. angemalten“ Varizen mit einer G21– oder eine Reihe von unerwünschten Wirkun-
Nach Ausschluss längerer Refluxstre- G18-Kanüle punktiert bzw. „aufgeritzt“, gen beobachtet werden. Diese sind im
cken, insbesondere der Venae saphenae um etwaige Koagel zu entfernen. Meistens Einzelnen zusammen mit ihrer Häufigkeit
und der Vv. saphenae accessoriae, kann es entleeren sich diese spontan. Häufig ist ein in der Tabelle 2 (8) aufgeführt.
hilfreich sein, sogenannte Nährvenen ins- milder Druck auf die Umgebung ausrei- Darüber hinaus wird dringend emp-
besondere im lateralen Oberschenkel- und chend, um eine „balsamicoartige“ flüssige fohlen, die aktuelle Fachinformation der
Unterschenkelbereich mit aufgeschäum- Masse herausmassieren zu können. Aus eingesetzten Sklerosierungsmittel zu be-
tem Sklerosierungsmittel zu behandeln. unserer Sicht beugen diese Thrombekto- rücksichtigen (18). Allergische Hautreak-
Dies bietet eine effektive Alternative zur mien einer Hyperpigmentierung vor und tionen treten gelegentlich als allergische
Flüssigsklerosierung und ermöglicht eine verbessern das ästhetische Resultat. Dermatitis, Kontakturtikaria oder Ery-
Behandlung der sogenannten Nährvenen, them auf. Anaphylaktischer Schock sowie
die nahezu jeder BR besitzt, wenn man die versehentliche intraarterielle Injektion
danach sucht. Erfahrungsgemäß ist die Komplikationen und sind sehr seltene Komplikationen, die eine
Behandlung dieser Nährvenen eine we- Risiken Notfallsituation darstellen (4). Passage-
sentliche Grundlage für die effiziente Be- re migräneartige Symptome treten nach
handlung von BR. Bei sachgerechter Durchführung ist die Schaumsklerosierung häufiger auf als nach
Wir therapieren retikuläre langstreckige Verödungsbehandlung eine effiziente und Flüssigverödung. Es wird diskutiert, ob ein
Varizen mit Schäumen, die wir aus 0,25 %
oder 0,5% POL im Verhältnis ein Teil Skle-
Bezeichnung Häufigkeit
rosierungsmittel und vier Teile Luft mittels
Dreiwegehahn und unmittelbar vor der ***** Sehr häufig ≥ 10 %
Injektion zubereitet injizieren. Auch hier **** Häufig ≥ 1 % bis < 10 %
beachten wir die Grundregel, nicht mehr *** Gelegentlich ≥ 0,1 % bis < 1 %
als 10 ml Schaum in einer Sitzung und für ** Selten ≥ 0,01 % bis < 0,1 %
beide Beine zu verwenden. * Sehr selten und Einzelfälle < 0,01 %
Normalerweise erstellen wir individu-
Art des unerwünschten Ereignisses Häufigkeit
ell für jeden Patienten einen sogenannten
Mit Flüssigverödung Mit Schaumverödung
Sklerosierungsplan, indem wir festlegen,
wie viele Sitzungen er zur Behandlung der Schwerwiegende Komplikationen
BR benötigt. Im Durchschnitt werden ca. Anaphylaxie * Einzelfälle * Einzelfälle
drei bis vier Sitzungen pro Behandlungs- Ausgedehnte Gewebenekrose * Einzelfälle * Einzelfälle
saison benötigt. Das heißt z.B. die erste Schlaganfall und TIA * Einzelfälle * Einzelfälle
und zweite Sitzung, um die langstreckigen Distale tiefe Venenthrombose ** Selten *** Gelegentlich
epifaszialen Nährvenen auszuschalten, und (meist muskulär)
dann noch einmal ein bis zwei Sitzungen, Proximale tiefe Venenthrombose * Sehr selten * Sehr selten
um übriggebliebene BR mit flüssigem
Lungenembolie * Einzelfälle * Einzelfälle
0,5 % oder maximal 1 % Sklerosierungs-
Verletzung motorischer Nerven * Einzelfälle * Einzelfälle
mittel zu therapieren. Die Kombination
aus Schaum- und Flüssigsklerosierung ist Benigne Komplikationen
aus unserer Sicht vorteilhaft, um Sitzungen Sehstörungen * Sehr selten *** Gelegentlich
einzusparen und das endgültige Resultat zu Kopfschmerzen und Migräne * Sehr selten *** Gelegentlich
verbessern. Verletzung sensibler Nerven * Nicht berichtet ** Selten
Über die Verwendung von Schaum zur Druckgefühl in der Brust * Sehr selten * Sehr selten
Sklerosierung von BR gibt es nur wenige
Trockener Husten * Sehr selten * Sehr selten
Studien, und ein eindeutiger Vorteil gegen-
Oberflächliche Thrombose Unklar Unklar
über Flüssigsklerotherapie ist bisher nicht
nachgewiesen (6). Hautreaktion (Kontaktallergie) * Sehr selten * Sehr selten
Wir ziehen es vor, die BR-Patienten alle Matting **** Häufig **** Häufig
vier Wochen zu sklerosieren. Das bietet den Hyperpigmentierung **** Häufig **** Häufig
Vorteil, dass Hämatome sich bereits spontan Hautnekrose (minimal) ** Selten * Sehr selten
aufgelöst haben und eventuelle Thromb Embolia cutis medicamentosa * Sehr selten * Sehr selten
ektomien leicht durchzuführen sind. Dies
machen wir immer erst ab der zweiten Tab. 2: Unerwünschte Ereignisse nach Sklerosierungsbehandlung (8), modifiziert und aktualisiert nach (35).
178 33. Jahrgang_5_2021CME
offenes Foramen ovale, das bei 15–25 % der mindern, sollten intravasale Koagula nach sen und von den Nachweisen in der Li-
Bevölkerung besteht, dabei durch Übertritt Stichinzision exprimiert werden. teratur hergeleitet. Nach der derzeitigen
von Schaumbläschen in die arterielle Zir- Das Matting, feine Teleangiektasien Studienevidenz zeigt die Kompression
kulation eine Rolle spielt (4). im Bereich einer verödeten Varize, ist eher Vorteile bei der Behandlung von klei-
Thromboembolische Ereignisse (tiefe eine nicht vorhersehbare, individuelle neren Varizen. Die Studiendaten zeigen
Venenthrombose, Lungenembolie oder Reaktion des Patienten und kann auch hier eine Verbesserung des ästhetischen
Apoplexie) treten nach Sklerosierungs- nach der operativen Ausschaltung einer Resultates nach Tragen von Kompressi-
therapie in seltenen Ausnahmefällen auf. Krampfader auftreten. Diese können er- onsstrümpfen der Kompressionsklasse 2
Die meisten bei sonographischer Routi- fahrungsgemäß wieder erneut sklerosiert für drei Wochen tagsüber (19–22).
nekontrolle entdeckten Fälle sind asymp- werden. Nervenschädigungen sind nach Die Erfahrungen der Autoren zeigen,
tomatisch. Die Verwendung von größeren paravasaler Injektion experimentell be- dass sich gerade Nebeneffekte der Skle-
Volumina oder höheren Konzentrationen schrieben. Nur sehr selten können lokale rotherapie wie Indurationen entlang der
(bes. bei Schaum) erhöhen das Risiko einer Parästhesien auftreten. verödeten Varize, Hämatome und Ödeme
Thrombose. Dies gilt auch für Patienten mit Weitere passagere Erscheinungen nach effektiv reduzieren lassen, wenn die Pa-
anamnestisch abgelaufener Thromboem- einer Sklerosierung sind intravasale Ko- tienten zumindest acht Stunden am Tag
bolie oder bekannter Thrombophilie. Bei agula, Sklero-Phlebitiden, Hämatome, ihre Kompressionsstrümpfe tragen. Un-
Patienten mit diesen Risikofaktoren sind Geschmacksirritationen, Druckgefühl in ter den Kompressionsstrümpfen polstern
eine strenge Indikationsstellung und zu- der Brust, Schmerzen am Injektionsort, wir die sklerosierten Areale mit Watte aus
sätzliche Vorsichtsmaßnahmen angezeigt. Schwellungen, Indurationen, leichte Herz- und fixieren diese mit Klebepflastern (po-
Einzelfälle von nachgewiesenem Schlag- Kreislaufreaktionen, Übelkeit. Dazu kom- sitiv exzentrische Kompression). Unsere
anfall oder TIA wurden sowohl nach flüs- men Komplikationsmöglichkeiten durch Erfahrung bezüglich der Reduktion von
siger als auch nach Schaumsklerosierung den Kompressionsverband, wie z.B. Bla- Hämatomen ist damit sehr positiv.
beschrieben. Multiple Injektionen mit klei- senbildung (z.B. Blasen im Bereich eines Wir bevorzugen in unserer Praxis me-
nen Einzeldosen können evtl. die Passage aufgeklebten Pflasters) (4). dizinische Kompressionsstrümpfe mit
des Sklerosierungsmittels in tiefe Venen Die Induration einer verödeten sub- 20–30 mmHg oder 30–40 mmHg Druck
reduzieren. kutanen retikulären Vene oder eines Sei- (in Deutschland Kompressionsklasse 1
Hautnekrosen werden sowohl nach pa- tenastes sollte man nicht mit einer Throm- oder 2). Diese dienen nicht nur der loka-
ravasaler Injektion höherprozentiger Skle- bophlebitis verwechseln, sondern sie ist len Kompression über dem behandelten
rosierungsmittel als auch selten nach lege die gewünschte Verödungsreaktion. Sie Bereich, sondern haben auch eine posi-
artis durchgeführter intravasaler Injektion ist häufig Beratungsgrund nach der Ver- tive Wirkung auf den venösen Abfluss in
mit verschiedenen Konzentrationen, bei- ödung und wir kontrollieren sie klinisch, den tiefen und oberflächlichen Venen und
spielsweise 0,5 % POL bei der Sklerosierung manchmal auch sonographisch und be- wirken so zusammen mit der Aufforde-
von Besenreisern, beschrieben. Im zweiten handeln sie mittels Thrombektomien und rung, mindestens 20 Minuten unmittel-
Fall wird ein Mechanismus mit Übertritt des Kompression. bar nach der Therapie zu gehen, auch als
Sklerosierungsmittels über arterio-venöse Die Verödungsbehandlung ist ein Ein- Thromboseprophylaxe.
Anastomosen in den arteriellen Schenkel griff, der der Aufklärung bedarf. Zusammenfassend kann man sagen,
diskutiert. In Einzelfällen wurde dies als dass die Sklerosierungsbehandlung von
Embolia cutis medicamentosa beschrieben. retikulären Varizen und Besenreisern zur
Nach versehentlicher intraarterieller Injek- Postsklerotherapeutische Methode der Wahl gehört und eine an-
tion kann es zu ausgedehnten Nekrosen Maßnahmen und spruchsvolle Behandlung darstellt, auch
kommen. Patienten-Ratschläge weil sie ästhetischen Ansprüchen gerecht
Hyperpigmentierungen werden mit werden muss. Somit bedarf es auch einer
einer Häufigkeit zwischen 0,3 und 17 % Nach der letzten Injektion, insbesonde- besonderen Aufklärung im Patientenge-
beschrieben. Sie sind die häufigsten un- re bei Schaum, sollte die Extremität für spräch, dass es sich bei BR um eine chro-
erwünschten passageren Nebenwirkun- mindestens fünf Minuten ruhiggestellt nisch rezidivierende Bindegewebsschwä-
gen bei der Sklerosierung von BR und werden, um den Schaum in den behan- che handelt, die auch bei noch so guter
retikulären Varizen und bilden sich in der delten Segmenten wirken zu lassen und Technik zu Rezidiven neigt. Die Technik
Regel langsam innerhalb von Wochen bis ein Abfließen in die tiefen Venen zu re- darf in ihrer Perfektion durchaus als Kunst
Monaten zurück. Nach der Schaumskle- duzieren. bezeichnet werden (24). Die Behandlung
rosierung kann mit einer höheren Rate an Eine Kompressionstherapie nach der kann nicht durch nur eine einzige Sklero-
Pigmentierungen gerechnet werden, diese Sklerotherapie wird immer noch kon sierungssitzung erfolgen, sondern bedarf
Erfahrung können wir aber mittlerweile trovers diskutiert – in dieser Frage ist es mehrerer Sitzungen. Ein zufriedenstel-
nicht teilen, wenn man mit niedrigkon- schwierig, einen Konsens zu erzielen. Da- lendes Ergebnis kann sich auch erst nach
zentrierten Schäumen arbeitet. Um die her sind unsere Kompressionsverfahren einigen Wochen einstellen, was dem Pati-
Rate von Hyperpigmentierungen zu ver- empirisch von unseren eigenen Ergebnis- enten auch mitgeteilt werden muss.
33. Jahrgang_5_2021 179CME
Literatur responsible for skin necrosis during reticular laser: a prospective, comparative, randomized,
and spider vein sclerotherapy. JEADV open-label trial. J Eur Acad Dermatol
1. Rabe E, Breu FX, Cavezzi A et al. for the
2011;25:983-6. Venereol 2015;29:549–54.
Guideline Group. European guidelines for
sclerotherapy in chronic venous disorders. 16. Davis LT, Duffy DM. Cutaneous necrosis, 30. Zhang J, Jing Z, Schliephake DE et al. Efficacy
Phlebology 2014;29:338-54. telangiectatic matting, and hyperpigmenta- and safety of Aethoxysklerol® (polidocanol)
tion following sclerotherapy. Etiology, preven- 0.5%, 1% and 3% in comparison with placebo
2. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K et al.
tion, and treatment. J Dermatol Surg Oncol. solution for the treatment of varicose veins of
Bonner Venenstudie der DeutschenGesell-
1990;16:327-30. the lower extremities in Chinese patients
schaft für Phlebologie. Phlebologie
17. Ramelet AA. Phlébologie esthétique. (ESA-China Study). Phlebology 2012;27:184-
2003;32:1-14.
Télangiectasies : possibilités thérapeutiques. 90.
3. Drake LA, Dinehart SM, Goltz RW et al.
Cosmétologie et Dermatologie esthétique. 32. Kröger et al. Symptoms in individuals with
Guidelines of care for sclerotherapy treatment
Paris: EMC (Elsevier Masson SAS, small cutaneous veins. Vasc Med 2002;7:13-7.
of varicose and teleangiectatic leg veins. J Am
Paris);2010. 33. Guggenbichler S, Breu FX. In: Netzer (ed):
Acad Dermatol 1996;34:523-8.
18. Fachinformationen Aethoxysklerol 0,25 % / Endoluminale Varizentherapie. De Gruyter
4. Rabe E, Pannier-Fischer F, Gerlach H et al.;
0,5 % / 1 % / 2 % /3 % Stand August 2015, 2015;48-76.
German Society of Phlebology. Guidelines for
Chemische Fabrik Kreussler & Co GmbH. 34. Connor DE, Cooley-Andrade O, Goh WX et
sclerotherapy of varicose veins. Dermatol
Surg 2004;30:687-93. 19. Kern P, Ramelet AA, Wütschert R et al. al. Detergent sclerosants are deactivated and
Compression after sclerotherapy for consumed by circulating blood cells. Eur J
5. Rabe E, Schliephake D, Otto J et al. Sclerothe-
telangiectasiastelangiectasias and reticular leg Vasc Endovasc Surg 2015;49:426-31.
rapy of telangiectasias and reticular veins: a
veins. A randomized controlled study. J Vasc 35. Guex JJ. Complications of sclerotherapy: an
double-blind, randomized, comparative
Surg 2007;45:1212-6. update. Dermatol Surg 2010;36:1056-63.
clinical trial of polidocanol, sodium
tetradecyl sulphate and isotonic saline (EASI 20. Weiss RA, Sadick NS, Goldman MP et al. 37. Ruckley et al. Telangiectasia in the Edinbo-
study). Phlebology 2010;25:124–31. Post-sclerotherapy compression: controlled rough Vein Study, epidemiology and
comparative study of duration of compres- association with trunk varicesand symptoms.
6. Uncu H. Sclerotherapy: A study comparing
sion and its effects on clinical outcome. EJVES 2008;36:719-24.
polidocanol in foam and liquid form.
Dermatol Surg 1999;25:105-8.
Phlebology 2010;25:44-9.
7. Peterson JD, Goldman MP, Weiss RA et al.
21. Goldman MP, Beaudoing D, Marley W et al. Evidenzgrad: Ib
Compression in the Treatment of Leg
Treatment of Reticular and Telangiectatic Leg
Teleangiectasia: A Preliminary Report. J
Veins: Double-Blind, Prospective Compara- Interessenkonflikte: S.G.: Reisekosten, Vorträge
Dermatol Surg Oncol 1990;16:322-5.
tive Trial of Polidocanol and Hypertonic und Standgebühren bei Sklerotherapiekursen
Saline. Dermatol Surg 2012;38:1-9. 22. Nootheti PK, Cadag KM, Magpantay A et al.
von Kreussler Pharma und medi. Mitgliedschaf-
Efficacy of graduated compression stockings
8. Rabe E, Breu FX, Flessenkämper I et al. ten: DGP, Vors. AG-Sklerotherapie der DGP, ,
for an additional 3 weeks after sclerotherapy
S2k-Leitlinie Sklerosierungsbehandlung der
treatment of reticular and telangiectatic leg A.m.s.i.t.-Präsident, Dt.-ital. Verein f. med.-wiss.
Varikose 2018. www.awmf.org/leitlinien/
veins. Dermatol Surg 2009;35:53–8. Zusammenarbeit
detail/ll/037-015.html
23. Rao J, Wildemore JK, Goldmann MP. F.X.B.: Mitgliedschaften: DGP, Vors. AG-Sklero-
9. Kern P, Ramelet A-A, Wutschert R et al. Single
Double-blind prospective comparative trial therapie der DGP
blind randomized study comparing
between foamed and liquid Polidocanol and
chromated glycerin, polidocanol solution and
Natrium Tetradecyl Sulfate in the treatment
polidocanol foam for treatment of telangiec-
of varicose and telangiectatic leg veins.
tactic leg veins. Dermatol Surg 2004;30:367– Korrespondenzadresse
Dermatol Surg 2005;31:631-5.
72.
24. Feise K. Die Kunst des Sklerosierens. Derm
10. Rabe E, Pannier F, Gerlach H et al. Leitlinie
Sklerosierungsbehandlung der Varikose.
2014;20:315-24. Dr. Univ. Parma
Phlebologie 2008;37:27-34. 25. Thibault P et al. Cosmetic leg veins:evaluation Stephan Guggenbichler
using duplex venous imaging J.Dermatol. AmbulantesBeinCentrum
11. Kern P. Pathophysiology of telangiectasia of
SurgOncology 1990;16:612-28. Frauenstraße 17
the lower leg and its therapeutic implication:
a systematic review. Phlebology 2018;33- 26. Engelhorn et al. Initail pattern of unilateral 80469 Muenchen
4:225-33. great saphenous vein reflux in women with
E-Mail: info@
telangiectasia and varicose veins Veins.
12. Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd beinsprechstunde.de
Lymphatic 2017;6:6757.
European Consensus Meeting on Foam
Sclerotherapy, 28-30 April 2006, Tegernsee, 27. Wienert et al. Angiarchitecture of spider veins,
Scanning electronic miroscope study of Der WPV. Verlag fühlt sich der Regeltreue
Germany. Vasa 2008;37 Supp. 71:1-32.
Corrosion specimen. Phlebologie 2006;35:24- verbunden. Dementsprechend stellen die
13. Guex JJ. Complications of sclerotherapy: an
6. datenschutzrechtlichen Bestimmungen,
update. Dermatol Surg 2010;36: 1056-63.
28. Albanese AR. Lateral subdermic varicose vein die Empfehlungen und Richtlinien der
14. Goldman MP, Sadick NS, Weiss RA.
system of the legs. Its surgical treatment by Bundesärztekammer sowie die Kodizes zur
Cutaneous Necrosis, Telangiectatic Matting
the chiseling tube method. Vasc Surg.
and Hyperpigmentation following Sclerothe- Transparenz und der Offenlegung von Inte-
1969;3(2):81-9.
rapy. Dermatol Surg 1995;21:19-29. ressenkonflikten den verbindlichen Standard
29. Parlar B, Blazek C, Cazzaniga S et al.
15. Schuller-Petrović S, Brunner F, Neuhold N et bei der Organisation, der Durchführung und
Treatment of lower extremity telangiectasias
al. Subcutaneous injection of liquid and der Veröffentlichung von Fortbildungsmaß-
in women by foam sclerotherapy vs. Nd:YAG
foamed polidocanol: extravasation is not
nahmen dar.
180 33. Jahrgang_5_2021CME
3
CME-Fragen zur Mikrosklerotherapie – cme-Punkte
Behandlung von Besenreisern und
retikulären Varizen
1. Die Sklerotherapie mit flüssigem Polidocanol (POL) ist die 7. Welche Maßnahme wird nach der Sklerotherapie
Methode der Wahl zur Behandlung von Besenreisern (BR) von BR empfohlen?
und retikulären Varizen und ermöglicht eine Verbesserung des Unmittelbar nach der Therapie 20 min gehen
Befundes in… Nach zwei Stunden 60 min gehen
In 10 % der Fälle In 70 % der Fälle Warmes Vollbad nehmen
In 30 % der Fälle In über 90 % der Fälle 30 min Bettruhe
In 50 % der Fälle Beine kalt abduschen
2. Laut der Bonner Venenstudie hat welcher Prozentsatz der 8. Welche Aussage trifft zu?
Bevölkerung BR an den Beinen? Die Flüssigsklerotherapie ist das Mittel der Wahl
Ca. 10 % Ca. 60 % bei der BR-Sklerosierung.
Ca. 20 % Ca. 90 % Die Schaumsklerosierung ist das Mittel der Wahl
Ca. 30 % bei der BR-Sklerosierung.
Die Lasertherapie ist das Mittel der Wahl bei der BR-Behandlung.
3. POL in flüssiger Form wird in welchen Konzentrationen zur
Eine Operation ist das Mittel der Wahl bei der BR-Behandlung.
Therapie von C1-Varizen empfohlen?
Die Schaumsklerotherapie ist ungeeignet zur BR-Behandlung.
0,25 % bis 1 % 4%
1–2% 5% 9. Welche Aussage trifft nicht zu?
2–3% Bei der Sklerotherapie von BR sollten zuerst Refluxe
im Saphenasystem ausgeschaltet werden.
Bei der Sklerotherapie von BR sollte immer zumindest
4. Welches Volumen empfiehlt sich bei der Flüssigsklerotherapie
eine Taschendoppler-Untersuchung der Beingefäße durchgeführt
pro Punktion und Injektion?
werden.
10 ml 1 ml Nach der letzten Injektion, insbesondere bei Schaum, sollte die
5 ml 0,1 bis 0,3 ml Extremität für mindestens fünf Minuten ruhiggestellt werden.
2 ml Bei Besenreisern bringt die Kompressiontherapie
keine Besserung des Befundes.
5. Welche Empfehlung wird für das maximale Schaumvolumen Geeignet sind Kompressionsstrümpfe der
pro Bein und pro Sitzung angegeben? Kompressionsklassen 1 und 2.
10 ml 40 ml
20 ml 50 ml 10. Welche Technik der BR-Sklerosierung ist zu empfehlen?
30 ml Mehrere Injektionen mit kleinen Volumina und niedrigen
Konzentrationen des Sklerosierungsmittels
6. Welche ist die häufigste unerwünschte Nebenwirkung nach Eine Injektion mit großem Volumen des Sklerosierungsmittels
der Sklerotherapie? Mehrer Injektionen mit großen Volumina und
hohen Konzentrationen des Sklerosierungsmittels
Thrombose
Wenige Injektionen mit großen Volumina und
Hyperpigmentierung
hohen Konzentrationen des Sklerosierungsmittels
Nekrose
Wenige Injektionen mit kleinen Volumina und
Kopfschmerzen
niedrigen Konzentrationen des Sklerosierungsmittels
Kontaktallergie
Teilnahmebedingungen: Die Landesärztekammer Nordrhein hat die CME-Fortbildung in diesem Heft anerkannt und bewertet
die korrekte Beantwortung von mindestens 70 % aller Fragen mit drei Punkten.
Die Teilnahme ist nur online möglich unter www.der-niedergelassene-arzt.de/cme/aktuelle-fortbildungen.
Die Punkte werden direkt an die Ärztekammer gemeldet.
Es ist immer nur eine Antwort pro Frage zutreffend.
Für Teilnehmer aus Österreich: E-Learning-Fortbildungen aus
Diese CME ist gültig bis 21.08.2022
Deutschland sind 1:1 für das österreichische DFP (Diplom-Fort-
VNR 2760512021155070257
bildungsprogramm) anrechenbar.
33. Jahrgang_5_2021 181Sie können auch lesen
