MAXIMALER AUFWAND, MINIMALER ERFOLG - Angst- und Zwangsbehandlung zwischen Out-Off Office Therapie und imaginativen Verfahren - Kölner ...

MAXIMALER AUFWAND, MINIMALER ERFOLG

    Angst- und Zwangsbehandlung zwischen Out-Off Office
            Therapie und imaginativen Verfahren
    Dr. Peter Neudeck, Köln 29 Oktober 2011
    www.verhaltenstherapie-köln.de

Einführung

   Reizkonfrontation; Exposition mit Reaktionsverhinderung bzw.
    Reaktionsmanagement bezeichnet Therapietechniken die bei psychischen
    Störungen innerhalb eines strategischen Therapiekonzepts eingesetzt
    werden.

Therapiephasen

  ! 1.Diagnostische   Phase
  ! 2.Psychoedukative Phase

  ! 3. Kognitive Vorbereitung

  ! 4. Exposition/Verhaltensexperimente

  ! 5. Selbstkontrollphase

Funktionelle Diagnostik von Ängsten

   Problem Liste
   Einführung in die funktionelle Diagnostik
   Krankheitsgeschichte (Auslöser, Verlauf)
   Familiengeschichte der Angst
   Angst relevante Stimuli
    ! Externale Situationen u. Reize

    ! Internale Reize: Körpersignale und Empfindungen,intrusive Gedanken, Ideen,
       Zweifel, Vorstellungen und Erinnerungen
   Befürchtete Konsequenzen
    !   Überschätzen der Wahrscheinlichkeit u. Sicherheit der Gefahr
    !   Intoleranz von Unsicherheit
    !   Überzeugungen bezüglich der Angst
   Sicherheitsverhalten
    ! Passive Vermeidung

    ! Checking und Rückversicherung

    ! Rituale, offene/verdeckte, „Mini Rituale“

    ! Sicherheitssignale

    ! Überzeugungen bzgl. der Wirksamkeit der Vermeideverhalten

Psychoedukation und kognitive Vorbereitung I

   Erklärungen über die Natur der Störung

   Erarbeitung eines plausiblen, patientengerechten
    Erklärungsmodells (Vorbehandlungen!!)

    !   Entstehung aus der Lerngeschichte ableiten
         Entpathologisieren
         Einbindung motivationaler Prozesse
         Erstellung einer Itemhierarchie

Entstehung von Störungen

Faktoren, die bei der Entstehung der Störung wirkten sind
nicht die gleichen Faktoren, die bei der Aufrechterhaltung
wirken

Wie	
  wird	
  Angst	
  zum	
  Problem?	
  

Psychoedukation und kognitive Vorbereitung II

  ! Erklärungsmodell      zur Aufrechterhaltung
       Erläuterung der individuellen Vermeidungsstrategien
           Kurve für spez. Situationen/Verhaltensanalyse

  ! Gedankenexperiment   und Ableitung des
    therapeutischen Rationals

Maladaptive Überzeugungen

      Hinweisreiz (Trigger)

Negativer Automatischer Gedanke

            Angst

      Sicherheitsverhalten

Psychoedukation und kognitive Vorbereitung II Das
Gedankenexperiment

   Vorstellung einer hypothetischen Situation, in der der die vermiedenen
    Gedanken/Gefühle/körperlichen Veränderungen/Vorstellungen auf jeden
    Fall maximal sein wird.
    !   Wird von Therapeut so gestaltet, dass keine Vermeidung mehr möglich
        ist
    !   Situation wird zeitlich weitergeführt und Symptome, Gedanken und
        Gefühle erfasst
    !   Beendigung, wenn vermiedene Symptome ohne Zutun des Patienten
        oder äußerer Einflüsse von selbst nachlassen
   Wichtig: präzise Instruktion und direktives Vorgehen
   Im Anschluss Erklären des Prinzips der Habituation und der Löschung,
    Abgrenzung von Ermüdung

Psychoedukation und kognitive Vorbereitung II
Absprachen und Vorbereitung auf die Konfrontationsübungen

        ! Erläuterung der speziellen Gegebenheiten
        ! Absetzen von Medikamenten
        ! Erläuterung der Aufgaben des Therapeuten
           Verhinderung von Vermeidung
           Auch Verhinderung von kognitivem Vermeiden
           Absprache bezüglich Einsatz von körperlicher Kraft,
            Verträge
        ! Keine Sicherheitssignale

        ! Bedenkzeit

Sie müssen in Ihre Angst investieren um ein
ruhigeres Leben zu haben!

Expositionsverfahren
Die Durchführung

Exposition: Reingehen, durchhalten, Augen zu und
durch!?

            Die Bedeutung der Instruktion

Die Verfahren

   Generell unterscheidet man:
    ! Verhaltensexperimente

    ! in vivo Exposition

    ! Interozeptive Exposition

    ! Imaginative Exposition

Verhaltensexperimente

    Es wird überprüft ob eine Vorhersage/Hypothese eintritt/zutrifft.

    Ob es zur Habituation kommt wird nicht überprüft
     ! Daher auch nur kurze Dauer

    Der Fokus liegt auf dem Wegfall von Sicherheitsverhalten, bei
     Sozialer Phobie auch auf der Veränderung der Aufmerksamkeit

Verhaltensexperimente

   Unterschied im Design:
    ! Hypothesen Testen

    ! Entdeckungsexperiment (Hypothese vage oder unformuliert)

   Unterschiedliche Formen:
    ! Aktive Exp.

        Reale Situationen
        Simuliert (Rollen Spiel)

    !   Beobachtende Exp.
         Direkte Beobachtung
         Fragebogen oder andere Informationsquellen benutzen

Verhaltensexperimente
Panikstörung

     !   Hyperventilation (Schwindel, Herzklopfen, Kurzatmigkeit)

     !   Treppensteigen, Kniebeugen oder Laufen (Herzklopfen,
         Schwitzen)

     !   Konfrontation der Patienten mit dem eigenen EKG

     !   Experiment der aktiven Gedankenunterdrückung

     !   Atmen durch Strohhalm (Schwindel, Kurzatmigkeit)

     !   Schwindelinduktion, Visuelle Effekte (Derealisationseffekte)

Exposition bei Zwängen: Zwangsgedanken/
Verhaltensexperimente

   Gedanken-Ereignis-Fusion:
    !   «Versuchen Sie ganz fest daran zu denken, dass Sie im Lotto gewinnen!»
    !   «Denken Sie eine Woche lang daran, dass ich sterbe. »
   Gedanken-Handlungs-Fusion:
    !   «Versuchen Sie mit Gedankenkraft einen Stein anzuheben!»
    !   « Nehmen Sie das Messer und stechen Sie zu.»
   Gedanken-Absichts-Fusion:
    !   «Machen Sie sich manchmal Sorgen, einen Verkehrsunfall zu haben? Möchten Sie
        das auch wirklich?»
   Gedankenunterdrückung:
    !   «Versuchen Sie meinen Namen zu vergessen!»
    !   „Roter Elefant“

Expositionsverfahren, historisch: Implosion, Systematische
Desensibilisierung, Angstbewältigung

   Implosion (Stampfl, Levis, 1967, 1971)
     ! Erstellung einer Angsthierarchie von symptomkontigenten und sequentiellen
       cues (Avoidance Serial Cue Hierarchy)
        möglichst große Ähnlichkeit mit dem erstmals angstauslösenden Reiz)
     ! Reizkonfrontation in sensu (massiert)

   Systematische Desensibilisierung (Wolpe 1958)
    ! Unterweisung der Patenten in einer Entspannungstechnik (PMR)

    ! Erstellen einer Angsthierarchie

    ! Einleitung der Entspannung und Konfrontation in sensu (graduiert)

   Angstbewältigungstraining (Goldfried, 1972)
    ! Erlernen der PMR

    ! Vermittlung des Rationals

    ! Provokation (leichter) Angst

    ! Aktives Bewältigen der Angst durch Entspannung

Exposition in situ/ in vivo

  !   Bei der graduierten und massierten Exposition in vivo wird weder
      mit Entspannungstechniken gearbeitet, noch erfolgt die
      Konfrontation in dosierter Form (besonders bei der massierten
      Reizkonfrontation). Bei diesen Verfahren werden Beruhigung,
      Entspannung oder andere Bewältigungsversuche der Patienten
      während der Übungen unterbunden.

Exposition in situ/in vivo

   Graduiertes Vorgehen
    ! Es wird in der ersten Expositionsübung mit einer Situation
      begonnen, die mit Sicherheit das Problemverhalten hervorruft
    ! Die Situation wird in Begleitung des Therapeuten schrittweise
      aufgesucht. Die Situation wurde vorher in einzelne Sequenzen
      zerlegt. Die Sequenzen sollen einfach strukturiert sein und keine
      zu große Angststeigerung erzeugen.
    ! Abbruchkriterium: Bewältigung der sehr stark angstauslösenden
      Situation, nicht eine best. Zeiteinheit
       ◊ Sitzung kann mehrere Stunden dauern

Exposition in situ/in vivo

   Massiertes Vorgehen -Reizüberflutung
    ! Im Unterschied zum graduierten Vorgehen findet keine
      stufenweise in Sequenzen eingeteilte Annäherung an das Ziel
      statt. Die Angstreaktion soll in voller Stärke erlebt werden.
    ! Unterschied: Massiert vs zeitlich verteilt

Durchführung
in vivo Reizkonfrontation

  !   Konfrontation mit den angstauslösenden Stimuli
         Es geht nicht darum, Situationen zu üben - sondern zu erleben, wie
          Angst in Situationen auftritt und auch wieder nachläßt
  ! Die Übung sollte vor einem Angstabfall nicht verlassen werden
  ! Therapeut versucht kognitive Vermeidungsstrategien zu
    verhindern.
  ! Einschätzen der augenblicklichen Angst auf einer Skala, durch
    die Patienten
  ! Erfragen der Gedanken, Emotionen, physiologischen
    Veränderungen durch den Therapeuten

Menschen die auf gleiche Stimuli mit Angst
reagieren, fürchten verschiedene Konsequenzen!

Interozeptive Exposition

  !   Patienten lernen, dass
               körperliche Empfindungen nicht gefährlich sind
               Empfindungen nicht ewig andauern

         Primäre Interozeptive Exposition
               Die Symptome werden mit Übungen erzeugt
                   Z.B. auf der Stelle laufen, Hyperventilieren

                   Unterschied zum Verhaltensexperiment: Instruktion und Absicht

         Sekundäre Interozeptive Exposition
               Es werden üblicherweise vermiedene Aktivitäten aufgesucht
                   (z.B. Scharfe Speisen essen, Sport treiben, Sprudelwasser trinken)

                   Unterschied zur Exposition in vivo: Instruktion und Absicht

Imaginative Exposition

       Primäre imaginative Exposition
            Direkte Konfrontation mit Gedanken, Erinnerungen, Zweifeln
                 Z.B. genaues Nacherzählen von Geschichten unakzeptablen sexuellen
                   Inhalts, Beschreibung von schrecklichen Unfällen, wiederholen eines
                   vermiedenen Satzes

       Sekundäre imaginative Exposition
           Verbalisieren von Zweifel, Vorstellungen, Bildern oder Ideen während einer in
             vivo Exposition
                 Z.B. „ich habe das Geld jetzt ausgegeben, es stand „Honnecker Nazi“
                   darauf“, sie werden kommen und mich holen, sie werden mich verurteilen
                   und ich werde leiden, ich weiss nicht mal wann“

       Vorbereitende imaginative Exposition
           Soll eingesetzt werden, wenn Patienten nicht in der Lage sind die in vivo Übung
             anzugehen
                 Z.B: die Vorstellung sich zu übergeben, bei Spez.Phobie

Auswertung Übung

   Was haben Sie gedacht und gefühlt?
   Wer hat den Satz so aufgeschrieben, wie er vorgegeben war?
   Wer hat einen anderen oder keinen Namen eingesetzt?
   Wer hat in Gedanken „neutralisiert“ (z.B. das will ich nicht“?)

Übung - Schlussfolgerungen

   Denken und Fühlen sind nicht unbedingt kongruent => Inkongruenz
    ist für die Expositionsbehandlung notwendig und kann über die
    Vorbereitung zur Exposition gesteigert werden.

   Sicherheits- und Vermeidungsverhalten sind normale und
    nachvollziehbare Reaktionen – gleichzeitig sind sie das größte
    Problem für eine erfolgreiche Exposition.

Anxiety Control Strategies

       Passive Vermeidung:
        !   Die Unfähigkeit Situationen auch bei geringem Risiko aufzusuchen oder
            ebensolchen Aktivitäten nachzugehen
               Nicht in der Öffentlichkeit essen
               Nicht in den Aufzug gehen
       Checking und Rückversicherung:
        !   Subtile oder offene Verhalten, die dazu dienen das zu bestätigen oder zu
            verifizieren, was ohnehin schon gewusst ist
               Den Körper immer wieder abzutasten um sicher zu sein, dass kein „böser
                Knoten“ da ist
               Eine Konversation immer wieder memorieren um sicher zu sein keinen
                obzönen Ausdruck gebraucht zu haben
       Kompulsive Rituale
        !   Repetitives Verhalten nach selbst erstellten Regeln um Gefahr vorzubeugen
            oder abzuwenden
             Hände waschen, bis das Gefühl da ist, sauber zu sein
             Beten bis es „richtig“ ist  sich richtig anfühlt

Anxiety Control Strategies

   Kurze verdeckte (Mini) Rituale:
    !   Versuche Angstgefühle zu unterdrücken oder ein „gutes“ Gefühl wiederherzustellen
           Gedankenunterdrückung
           Ablenken
           Entspannung, Atemtechniken
           Hände in den Taschen verstecken um nicht ungewollt etwas zu stehlen
   Sicherheitssignale
    !   Stimuli die mit der Reduktion oder Abwesenheit von befürchteten Konsequenzen assoziiert
        sind. Müssen gar nicht benutzt werden
          Handy, Geldbörse, Adresse vom Arzt, Wasserflasche, Benzodiazepine

Häufigkeit von Sicherheitsverhaltenweisen

                                            3
                                            3

Anxiety Control Strategies

   Dürfen Patienten von diesen Hilfsmitteln während
    Expositionstherapien Gebrauch machen?
   Ja aber…
    !   Salkovskis, Clark, Gelder (1996): Unterschied zwischen adaptiver
        Coping Strategie ( z.B. Rationalisieren) und maladptiven
        Sicherheitsstratregien (z.B. Tragen von „Sicherheitssignalen“,
        Vermeiden wahrgenommener Gefahr)
    !   Rachman, Radomsky, Shafran (2008): Klinische Studien zeigen dass
        Sicherheitsstrategien zu Beginn von Expositionstherapie den Erfolg
        verbessern. -wenn man genau hinschaut aber nur bei spezifischen
        Phobien vom Tier Typus

Anxiety Control Strategies

   Dürfen Patienten von diesen Hilfsmitteln während Expositionstherapien
    Gebrauch machen?
   Nein, denn…Vermeideverhalten hat ungünstige Auswirkungen auf den
    Erfolg von Expositionen
    ! Powers, Telch & Smith (2004)

   Vermeideverhalten trägt nichts zum Erfolg von Expositionstherapie bei, also
    wozu das Risiko eingehen?
    ! Deacon et al (2009)

   Warum ist Sicherheitsverhalten so problematisch?
    ! Sicherheitsverhalten führt lediglich zum Lernen einer „bedingten
      “ Sicherheit; misattribution of safety (Salkovskis, 1991)
    ! „Wenn ich nicht (getan, gedacht, mich abgelenkt) hätte, dann ....“

    ! Sicherheitsverhalten verändert den Aufmerksamkeitsfokus
    ! Kontrollversuche selbst erhöhen das Angsterleben

Was tun mit Anxiety Control Strategies?

   Da es schwer ist NICHTS zu tun empfiehlt es sich, die
    Vermeidungsverhaltensweisen zu unterbinden, in dem die Angst
    vom Patienten gesteigert werden soll.

   Wolitzky & Telch (2004, 2009) konnten zeigen, dass z.B. die
    zusätzliche Induktion von Schwindel bei Höhenangst zu einer
    größeren Angstreduktion führt als ohne diese Induktion.

Einstellungen und Hindernisse

Behandlereinstellung zu Exposition
Hindernisse und Lösungen, Ethik u.Recht

TherapeutInnen zur Exposition:

Exposition ist die beste Angsttherapie; Ich habe keine Zeit
dafür, das ist in der Praxis zu aufwendig, oft nicht machbar,
es gibt Schwierigkeiten beim Abrechnen

Exposition ist sehr wirksam; Es ist ein Schreckgespenst,
eine Folter für Patienten, Therapeut und Patient zittern

Kritik an Exposition

    Therapieabbrüche:
    !    Es wird „etwas“ mit den Patienten gemacht, ohne dass die individuelle
         Biographe berücksichtig wird.
            Die von Kritikern behaupteten hohen Abbruchraten, aufgrund der
             Nichtakzeptanz der Verfahren ist empirisch nicht belegt.

    Verschlimmerung der Symptomatik:
    !    Expositionen können Retraumatisierung etc auslösen.
            Eine Verschlimmerung der Symptome ist den Verfahren inhärent,
             diese ist aber von kurzer Dauer und ohne prognostischen Wert für
             den Behandlungserfolg.

    Akzeptanz:
    !    Patrienten lehnen Expositionsverfahren ab
            . Patienten bezeichnen die Verfahren als nützlich und sinnvoll und
             im Vergleich zu anderen Therapieformen als ebenso akzeptabel.

    Rechtliche Bedenken und ethische Beschwerden:
            Es gibt keine gerichtlichen Verfahren in denen Expositionstherapie
             eine bedeutsame Rolle spielt

Befragung zur Therapeuteneinstellung
(Neudeck 2007)

   Beschreibung der Teilnehmer:
    ! n= 95
    ! w= 82

    ! m= 13
    ! Alter: 29 mean, Range: 22-42

    ! Therapeuten in Weiterbildung: 1. und 3. Jahr
       1. Jahr 18
       3: Jahr: 20
    ! Approbierte Therapeuten: 16
    ! Studenten: 41
    !   Fragen:
           Nennen Sie bitte Gründe (höchstens 3) warum Sie Exposition in der Therapie von
            Angststörungen einsetzen?
           Nennen Sie bitte Gründe (höchstens 3), warum Sie keine Exposition in der Therapie von
            Angststörungen einsetzen?

Befragung zur Therapeuteneinstellung: Gründe für Exposition
(Neudeck 2007)

Befragung zur Therapeuteneinstellung: Gründe gegen Exposition
(Neudeck 2007)

Frage im Anschluss an die Befragung

   Wieso sehen Therapeuten die mangelnde Motivation der Patienten
    für Exposition als Hindernis an, wenn sie gleichzeitig von der
    Wirksamkeit der Methode hoch überzeugt sind?

Hindernisse

   Hindernisse durch strukturelle Gegebenheiten
    ! Zeitprobleme
    ! Versicherungstechnische Probleme

    ! Out of Office/Ethik

Hindernisse

   Hindernisse durch Einstellung der Behandler
    ! Exposition ist gefährlich
    ! Exposition führt zur Retraumatisierung

    ! Eigene Hilflosigkeit

    ! Angst vor Aggressivität

    ! Eigene Ängste

Hindernisse

  ! Typische    Einstellungen von Behandlern zur Exposition:
       (1) der Nutzen rechtfertigt nicht die eingesetzten Mittel, sondern
        verschlimmere gar die Symptome
        (2) der Patient sei passiv und er sei nicht aktiv an der Therapie
        beteiligt,
       (3) Exposition ist eine rigide Therapieform, die nicht auf
        individuelle, biographische Besonderheiten der Patienten eingehe
       (4) Exposition alleine reicht nicht für einen Behandlungserfolg aus
       (5) im klinischen Alltag kann Exposition nicht eingesetzt werden,
        da Daten der Effektivitätsstudien in „künstlichem Milieu“ erhoben
        worden seien.
            (Barlow et al., 1999; Feeny, Hembree und Zoellner, 2003)

Hindernisse

   Einstellung gegenüber Reizexposition bei PTBS
    !   aus den state licensing boards verschiedener US-amerikanischer Staaten
        ausgesuchte Psychotherapeuten (n = 207)
    !   Mitgliedern der Disaster and Trauma Special Interest Group (n = 29),
        speziell ausgebildete und hoch trainierte Psychotherapeuten
    !   Ergebnisse:
        Nur 17% gaben an die Methode in der klinischen Praxis anzuwenden
    !   Hauptgrund: 60% der Befragten gaben mangelndes Training an
    !    Präferenz von individualisierter Behandlung gegenüber manualisierter
        Behandlung (25%)
    !   Befürchtung von Re-traumatisierung (20%).

    !   Nur 55% der hochtrainierten Therapeutengruppe berichteten die Methode in
        zumindest 50% der behandelten Fälle anzuwenden.
              Becker, Zayfert und Anderson (2004)

Hindernisse

   Hindernisse durch fehlerhafte Anwendung
       Untersuchung an Patienten mit Zwangsbehandlung
        ! nur in 27% der Behandlungen kamen Expositionsverfahren zum Einsatz
        ! 18% der Konfrontationsbehandlungen in sensu
        ! 23% ausschließlich im Behandlungsraum durchgeführt wurden
        ! Bei 18% der Therapien erfolgten keine Übungen in Eigenverantwortung.
        ! Nur ein Viertel der Therapeuten (23%) wählte ein massiertes Vorgehen.
        ! Schließlich fanden nur 0.35 Expositionsübungen in der Alltagsumgebung der
           Patienten statt und
        ! 71% der therapeutengeleiteten Expositionen dauerten nicht länger als 60
                    Böhm et al. (2008)

                           Aber:
         in 80% der Kassenanträge als Methode der
                      Wahl beschrieben
           Schubert, et al (2003)

Lösungen

   Es gibt wieder immer Berichte über Exposition als unmenschliche Form der
    Behandlung, es wird auf Menschenrechte verwiesen!
   Deshalb auf jeden Fall: Informed Consent
    - Schriftlich oder mit Video
   Aber: Einverständnis vom Patienten, immer wieder einholen:
    ! Vorbereitung, Erklärung, Durchführung

    !   Besonderheit: Absprachen bzgl. Des Verhaltens in Exposituationen in der
        Öffentlichkeit
           Direktive, aktive Haltung des Therapeuten

Lösungen

   Informed consent gibt auch skeptischen Klinikern die Möglichkeit, Exposition
     von Folter zu unterscheiden: (so beschrieben von Slater; New York Times
     2003).

    !   Die UN Konvention gegen Folter und andere Formen inhumaner Behandlung oder
        Bestrafung(1987), definiert Folter als
    !   “…any act by which severe pain or suffering, whether physical or mental, is intentionally
         inflicted on a person for such purposes as obtaining from him or a third person
         information or a confession, punishing him for an act he committed, or intimidating or
         coercing him or a third person, or for any reason based on discrimination of any kind,
         when such pain or suffering is inflicted by or at the instigation of or with the consent or
         acquiescence of a public official or other person acting in an official capacity” (pp.
         197-198).

Lösungen

   Risiko eingehen
    „Do at least some people ordinarily confront the situation/stimulus in the
    course of everyday life without adverse consequences? “ (B.Deacon)
     ! Es wird nichts objektiv Gefährliches gemacht

         Menschen duschen einmal die Woche
         Menschen laufen, sprinten, verausgaben sich

   “There is no absolute guarantee in exposure therapy, as with life in general,
     that unanticipated or unwanted outcomes will not occur. Bees sometimes
    sting. Repeated spinning in a swivel chair may vomiting.”
   B. Deacon: Exposure and Ethics in Exposure Therapy (in : Neudeck P & Wittchen HU edt.:
     Exposure Therapy, Rethinking The Model . Springer, in press

Lösungen

! Exposition anpassen an individuelle Symptomatik
! Beginn mit stark angstauslösenden Situationen scheint
  wirksamer
! Das Ziel ist ein Angstanstieg und Abfall in der Situation

! Verstärkung für das Ertragen von Angst

!   Gut kontrollierbare Situationen zu Beginn
!   Berücksichtigung des environment
       Zeit, Ort, bekannte vs. unbekannte Umgebung
       Komplexität der Angststörung /gute/schlechte Tage

Ein primäres Ziel der Exposition ist es, Patienten
dabei zu helfen ihr Leben zu leben und sich
gefürchteten Situationen, ohne Garantien zu
stellen

Lösungen

   Time Management
    ! Faustregel  mind. 100 Minuten
           Keine Termine nach der Übung
    !   Wenig Zeit: Verhaltensexperiment

   Therapeuten Kompetenz
    ! Exposition ist nicht nur Stress für Patienten

    ! Therapeuten sollten intellektuell und emotional in der Lage sein
       Exposition durchzuführen
           Training und Anleitung durch erfahrene Therapeuten sind unerlässlich!
           Verbesserung der Aus-und Weiterbildung; was nehmen die Teilnehmer mit?

Lösungen???

   „Unsere therapeutische Vorgehensweise:
          Psychodynamisch verstehen,
             systemisch denken,
          verhaltenstherapeutisch behandeln.“
       Aus dem Prospekt des NRK Aachen

   „Ecclecticism is to stand nowhere and to do everything“
         James Mc Cullough, Therapeut und Entwickler des CBASP

Abrechnung

Literatur; Auswahl

       Abramowitz JS., Deacon, BJ, Whiteside PH: Exposure therapy for Anxiety, Guilford press, 2010
       Abramowitz JS. Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder: a
        quantitative review. J Consult Clin Psychol. 1997 Feb;65(1):44-52.
       Barlow, D.H., Levitt, J.T. & Bufka, L.F. (1999). The dissemination of empirically supported treatments: a view to the
        future. Behavior Research and Therapy, 37, Suppl 1: 147-162.
       Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning
        during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 46, 5-27
       Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning
        during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 46, 5-27.
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Neuerscheinung bei Springer Press Frühjahr
 2012:
„Exposure Therapy; Rethinking The Model,
 Refining the Method.“ Neudeck P, Wittchen HU edt..