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„Medikamente, die sich selbst verbrauchen“
Entwicklung von Antibiotikaresistenzen global ond
lokal
Ursachen und Konsequenzen
Hinweise für die Diagnostik
Dr. T. Schmidt-Wieland, Medizinische Mikrobiologie Labor Dr. Gärtner
Ellwangen, Oktober 2013
Alexander Fleming, 1945: „It is not difficult to make microbes resistant to penicillin in the laboratory by exposing them to concentrations not sufficient to kill them, and the same thing has occasionally happened in the body … Moral: If you use penicillin, use enough.“ M. Kresken, PEG „Antibiotika sind Medikamente, die sich selbst verbrauchen.“
ECCMID 2013 – einige Vortragstitel „Can vaccines make up for the lack of novel antibiotics?“ „Resistance to MRSA-Antibiotics“ „Antibiotics are dead - how will we manage?“ „C. difficile - options for treating the failing patient“ „The world-wide spread of metallobetalactamases in Enterobacteriaceae“ „Infection control and multiresistant gramnegative bacteria - a dead end?“ „Antibiotic resistant microorganisms in meat, vegetable and soil: social and political impact“
1946 → Einführung Penicillin
1950 → bis 80% Penicillin resistent
bis 1959 → Mehrfachresistenzen
1961 → Einführung Methicillin
1962 → Methicillin-Resistenz (MRSA)
seither → weltweite Zunahme an MRSA mit Multiresistenz.
→ Vancomycin 1. Wahl bei MRSA.
1996 → VISA, hVISA
→ VRSA
→ „ca MRSA“
→ „la MRSA“
Stand der Dinge
Quellen, Studien
LDG: Daten aus 50 Kliniken Labor Dr. Gärtner
PEG: Studie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (geringe
Isolatmengen!)
ARS: Antibiotika-Resistenz-Surveillance des RKI
EARS-Net: Studie des ECDC (nur Blutkulturisolate)
Abkürzungen, Begriffe
Resistenzrate Anteil resistenter Erreger in % im Verhältnis zur Gesamtmenge
nachgewiesener Erreger (ohne Wiederholungsisolate = ein
Keim pro Patient)
MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
ESBL Extended Spectrum Belalactamase (Betalaktamasen, die alle
Betalaktam-Antibiotika außer den Carbapenemen inaktivieren)
MRGN Multiresistente gramnegative Stäbchen
MRSA-Rate 50 KH (Labor Gärtner), ARS, PEG
30
26,1
25 23,4 22,6
21,1 20,3
20 16,7
14 14
15 13 13
10
5
0
LDG LDG LDG LDG ARS ARS ARS PEG PEG PEG
09 10 11 12 10 11 12 04 07 10
MRSA ambulanter Bereich (LDG)
14 12,8
12 11,4
10
8
5,6 6
6 5,3
4,5
4
2
0
2009 2010 2011 2012 ARS amb. ARS amb.
2011 2012
Die Reserve: Vancomycin, Daptomycin:
Therapie von MRSA im ambulanten Bereich
Klinik: Ambulanter Bereich:
Vancomycin Trimethoprim/Sulfamethoxazol
Linezolid Doxycyclin
Tigecyclin Rifampicin (nur in Kombination
Daptomycin mit z.B. Doxycyclin oder
Fosfomycin TMP/SMZ)
Fosfomycin (HWI)MRSA-Risikofaktoren (RKI 2008)
1. Bekannte MRSA-Anamnese
2. Verlegung aus Einrichtung mit hoher MRSA-Prävalenz
3. Kontakt zu MRSA-Trägern
4. Stationär (> 3 Tage) in den letzten 12 Monaten
5. Direkter Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen Tiermast
6. Mindestens 2 der folgenden Risikofaktoren:
Risikofaktoren
- Chronische Pflegebedürftigkeit
- Antibiotika in den letzten 6 Monaten
- Liegende (Dauer-) Katheter
- Dialysepflichtigkeit
- Hautulcera, Gangrän, chronische Wunden
- schwere BrandverletzungCommunity acquired MRSA (ca-MRSA)
Auftreten unabhängig von medizinischen Einrichtungen
Panton-Valentine-Leukozidin nachweisbar
rezidivierende Haut- und Weichteilinfektionen, z. T. Ausbreitung
in Familie und Kleingruppen (z. B. Sportverein)
seltener schwere, nekrotisierende Pneumonien, Fasciitis
necroticans
USA u. a.: regional häufigster Erreger ambulant erworbener
Haut- und Weichteilinfektionen (sowie Osteomyelitis, Arthritis),
zunehmend Bakteriämien
Vorkommen in Deutschland
o Ausbrüche beschrieben
o Insgesamt noch selten
o Auslandsanamnese!Häufigkeit phänotypischer Resistenz-
eigenschaften bei ha-MRSA und ca-MRSA
Substanz 2006 2008 2010 2012 ca-MRSA 2012
Oxacillin 100 100 100 100 100
Ciprofloxacin 93.8 91 86 86.6 18.75
Erythromycin 72.5 80.7 65 65.7 36.9
Clindamycin 65.4 73.4 59 58.8 3.13
Gentamicin 13.3 10.5 5.3 5.7 14.06
Tetracyklin 7.4 7.3 6 7.4 20.3
Cotrimoxazol 3.1 10.8 0.8 0.5 2.1
Fosfomycin 3.3 1.1 0.6 0.4
Linezolid 0.04 0.1 0.08 0
Tigecyclin - 0 0.12 0.13
Daptomycin - 0.65 1.6 1.0
Rifampicin 2.5 0.4 0.8 1.4 0
Vancomycin 0 0 0.08 0.2
Fusidinsäure 6.4 2 4 3.5 15.10
Epid Bulletin 21 / 2013Livestock associatad MRSA (la-MRSA)
Besonders in konventionellen Schweinemastanlagen
nachweisbare MRSA-Stämme (ST398)
Asymptomatische nasale Besiedlung bei ca. 50% der
Tiere
Verbreitung über Ferkel, die von spezialisierten
Betrieben zur Mast verkauft werden
Auch bei Rindern, Geflügel u.a.
Häufig bei beruflich Exponierten
Übertragbarkeit derzeit relativ gering
Tiefe SSTI, Sepsis, EndokarditisMRSA´s mit mecC-Gen
mecA-Gen nicht nachweisbar
Bisher sporadisch
Nachweis bei Nutztieren und Menschen
Probleme bei der Diagnostik (insbesondere PCR-
Schnelltests)Was bringt die Zukunft?
Zunahme an hochvirulenten MRSAs?
Zunehmende Übertragbarkeit von la MRSA?
Neue Resistenzgene und –mechanismen?
Resistenzen gegen MRSA-Antibiotika?
- „VRSA“
- „TRSA“
- „DRSA“
- „FRSA“Escherichia coli
ca. 1990 2012 (% I/R)
Ampicillin S (R) 45 %*
Ampi./Sulbactam S 31 %*
Cefuroxim S 15 %*
Cefotaxim S 7 % = ESBL*
Imipenem S sehr selten*
Ciprofloxacin S 19 %*
Cotrimoxazol S (R) 24 %*
* Keimstatistik 50 Krankenhäuser, LDG 2012, >22.000 Isolate3 Antibiotika I/R E. coli (50 KH, LDG)
25 22,9 22,4
20 19 19
18 17,9
16 15,8
15
15 14
13 % ESBL
11,6 % CXM
10 10
10 % CIP
7 7
6
5 4
0
2009 2010 2011 2012 ARS stat. ARS stat.
2011 20123 Antibiotika I/R E. coli (ambulant)
20
17,7
18 17
16 14
14 13 13
11,6
12 11
% ESBL
9,3
10 8 8
9 % CXM
8 6,6 % CIP
6
6 4
5 4,9
4 2
3
2
0
2009 2010 2011 2012 ARS amb. ARS amb.
2011 2012Escherichia coli in verschiedenen Studien
(Blutkulturisolate)
50
43,8
45
40
35
30 27 Ceph. 3
25 22,2 Ciprofloxacin
19
20 17 17,5 Meropenem
15 10,8
10 7
5 0 0 0 1,4
0
LDG 2012 ARS 2012 PEG 2010 EARS Greece
2011Klebsiella pneumoniae in verschiedenen Studien
(Blutkulturisolate)
90
77,3 75,1
80 70,8
70
60
Ceph. 3
50
Ciprofloxacin
40 Meropenem
29,2
30
15,8 17,1
20 13 12,5
7
10 1 0 0
0
LDG 2012 ARS 2012 PEG 2010 EARS Greece
2011Von ESBL zu „3MRGN“ und „4 MRGN“
Von ESBL zu „3MRGN“ und „4MRGN“
MRGN - Risikofaktoren MRGN in der Vorgeschichte Verlegung aus einer Institution mit ++ MRGN Verlegung aus Klinik in - USA, Mittel- und Südamerika - Südeuropa, Osteuropa - Asien, Nordafrika Rez. Harnwegsinfekte mit entspr. AB-Therapien
MRGN – wo liegen die Probleme?
Hochdynamische Epidemiologie
Bestandteil der normalen Darmflora
… damit kaum eradizierbar
Weite Verbreitung in der Nutztierhaltung
Zunehmende Verbreitung in der Umwelt (Böden,
Gewässer, Tierreich)
Omniresistenz kommt vor
Keine neuen Antibiotika in Sicht
Screeningmethoden aufwändig
Globales ProblemMRSA: Kindergarten MRGN: Universität
Ursachen
Ursachen 1 Brennpunkte jenseits der Humanmedizin: - Antibiotika in der Massentierhaltung - Vertriebswege von Masttieren und Nahrungsmitteln - Ernährungsgewohnheiten - Verbreitung in Böden und Umwelt
Ursachen 2 - Hygienedefizite - Kommunikationsdefizite - „Antibiotika-Anarchie“ - Fehlinterpretation mikrobiologischer Befunde - Fehlende oder unzureichende mikrobiologische Diagnostik
Konsequenzen
Kontrolle
multiresistenter Erreger
Erkennen Übertragung Entstehung und
vermeiden Selektion
=
vermeiden
=
Diagnostik
=
Hygiene,
Antibiotika-
Informationsfluss
ManagementWeiter- und
mitbehandelnde Hygienebeauftragter
Einrichtungen Arzt, HFK
Behandelnde(r)
Einrichtung/Arzt GA
Mikrobiologie
HygieneMikrobiologische Diagnostik
Möglichkeiten und GrenzenMikrobiologische Diagnostik bei V.a. MR - Sensitivität nicht 100% - Konkrete Anforderung („MRSA“ bzw. „MRGN“, nicht: „pathogene Keime“) - Korrekte Materialgewinnung! - MRSA: Kultur = einfach, günstig, in der Regel ausreichend (PCR meist nicht erforderlich) - MRGN: Stellenwert der Screening-Untersuchungen noch nicht endgültig geklärt
Mikrobiologische Diagnostik bei V.a. MR
MRSA: Nase + Rachen (Kombi), ggf. Wunden,
Urin u.a.
MRGN: Rektalabstrich ggf. Urin, Wunden, u.a.Sie können auch lesen
