Metabolische Chirurgie - CME-Punkte
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Einleitung
In Kooperation mit:
CME Adipositas ist eine chronisch fortschreitende Er-
krankung, deren effektivste Behandlung im Jahr
m
e
d
c
e.
mg e.
2019 die bariatrische/metabolische Chirurgie
g
o -f a c h v e rl a
darstellt. Hinter dem Begriff der metabolischen
Chirurgie stehen unterschiedliche Operations-
methoden, welche Gewichtsverlust hervorrufen
Metabolische Chirurgie und Begleiterkrankungen (sogenannte Komor-
biditäten) verbessern oder sogar in Remission
bringen können. Insgesamt wirken diese Opera-
Was sollten Internisten darüber wissen? tionen über Kombinationen von verschiedensten
Wirkprinzipien durch Veränderung von physiolo-
gischen Vorgängen im Körper.
D. M. Felsenreich, G. Prager Mit zunehmendem Verständnis der Komplexität
der Adipositaschirugie hat sich auch der Fokus
Klinische Abteilung für Allgemeinchirurgie, weg vom Gewichtsverlust (bariatrische Chirur-
Universitätsklinik für Chirurgie, gie) hin zur Behandlung von Komorbiditäten
Medizinische Universität Wien (metabolische Chirurgie) entwickelt, wobei aber
natürlich ein starker Zusammenhang besteht.
Dabei geht es vor allem um Diabetes mellitus II
(DMII), Fettleber/Non-alcoholic steatohepatitis
(NASH), arterielle Hypertonie, Schlafapnoe und
Erkrankungen des Bewegungs- und Stützappara-
tes, welche mit Adipositas einhergehen.
Adipositas und assoziierte Komorbiditäten
Weltweit kommt es zu einem stetigen Anstieg
von Adipositas, welche zu den am weitesten
verbreiteten Krankheitsbildern weltweit gehört.
Laut aktuellen Zahlen der WHO sind in Europa
50 % aller Menschen übergewichtig (BMI 25
kg/m²), wovon 20 % sogar adipös (BMI 30
kg/m²) sind. Das ist so brisant, da große Beob-
achtungsstudien zeigen konnten, dass die rela-
tive Mortalität bei einem BMI zwischen 22,5 und
25 kg/m² am niedrigsten ist und um 30 % pro 5
kg/m² BMI steigt [1].
Derzeit sind weltweit über 400 Millionen Men-
Adipositaschirurgie – Sleeve-Gastrektomie – schen an DMII erkrankt, wovon bei rund 80 % die
Y-Roux-Magenbypass – Omega-Loop-Magenbypass Erkrankung auf Übergewicht zurückzuführen ist.
Trotz dieser bereits hohen Zahl wird eine große
internistische praxis 61, 1–13 (2020) Anzahl an nichtdiagnostizierten Diabetikern als
Mediengruppe Oberfranken – Dunkelziffer vermutet. Besonders viszerales Fett
Fachverlage GmbH & Co. KG steigert das Risiko, an Diabetes zu erkranken,
internistische praxis 2020 Band 61 / 4 1wobei es durch verschiedenste Botenstoffe im sche Eingriffe ausgelöst werden, sind eine ver-
Fettgewebe (»Adipozytokine«), welche vermehrt änderte Zusammensetzung der Bakterienflora im
ausgeschüttet werden, zu chronischen Entzün- Darm (Mikrobiom) sowie auch der Gallensäuren,
dungsreaktionen und in weiterer Folge auch zur was die Nahrungsverwertung und das Hunger-
Abnahme der Insulinsensitivität kommt [2]. bzw. Sättigungsgefühl stark beeinflussen kann.
Auch die Adipozytokinausschüttung wird durch
Ebenso linear mit Adipositas assoziiert sind die einen bariatrischen Eingriff verändert [7].
stetig ansteigenden Erkrankungen des Bewe-
gungs- und Stützapparates, wobei hier einmal Der endgültige Zusammenhang ist derzeit bei
geschädigte Gelenke nicht mehr durch Gewichts- diesem Thema noch Teil intensiver Forschung.
verlust in Remission gebracht werden können.
Auch eine Reihe von Karzinomen, wie das post- Indikation zur metabolischen Chirurgie
menopausale Mammakarzinom, das Ovarial-
karzinom, das Kolonkarzinom sowie auch das Ab einem BMI von 40 kg/m² oder von
Ösophaguskarzinom, sind adipositasassoziiert 35 kg/m², wenn mindestens eine der oben ge-
[3]. Dabei kann eine dauerhafte bariatrische nannten adipositasassoziierten Komorbiditäten
Gewichtsreduktion das Risiko, an einem dieser vorhanden ist, wird ein Eingriff von der Kran-
Karzinome zu erkranken bzw. daran zu verster- kenkasse übernommen. Dies wird in den Leitli-
ben, erheblich senken [4]. nien der österreichischen Gesellschaft für Adipo-
sitaschirurgie ident wie in den internationalen
Leitlinien der IFSO (International Federation for
Wirkprinzipien metabolischer Chirurgie the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders)
empfohlen. In Einzelfällen besteht die Indikati-
Neben bekannten Grundprinzipien von adipo- on zu bariatrischen Eingriffen aber auch außer-
sitaschirurgischen Eingriffen, wie Restriktion halb dieser Grenzen (z. B. bei Patienten mit nicht
(Verringerung der Nahrungsaufnahme z. B. durch einstellbarem DMII).
Magenverkleinerung) oder Malabsorption (Ver-
ringerung der Nahrungsresorption und Nahrungs- Im Vorfeld zur Operation müssen allerdings er-
verwertung z. B. durch Verkürzung der Dünn- folglose Versuche, Gewicht auf konservativem
darmresorptionsstrecke), werden eine Vielzahl Wege zu verlieren (»Ausschöpfen der konservati-
an weiteren Mechanismen durch die Operation ven Therapie«), stattgefunden haben. Unter be-
angesprochen, welche Gewichtsverlust bewirken stimmten Umständen kann eine Primärindikation
bzw. zur Remission von Komorbiditäten beitra- zu einem adipositaschirurgischen Eingriff gestellt
gen. Es werden durch metabolische Eingriffe werden, auch ohne dass vorher ein konservativer
Hormone in veränderter Dosierung vom Körper Therapieversuch erfolgte. Dazu zählen Patienten
abgegeben. Zum Beispiel Ghrelin, welches Hun- mit einem BMI 40 kg/m², wenn konservative
ger und ein Verlangen nach Essen hervorruft, Therapieversuche durch das multidisziplinäre
wird nach einer Sleeve-Gastrektomie in gerin- Team als nicht erfolgversprechend eingestuft
gerem Maße vom Magen abgegeben [5]. Andere wurden oder bei Patienten mit besonderer Schwe-
Hormone, wie Peptid YY oder GLP1 (Glucagon- re von Begleiterkrankungen, die keinen Aufschub
like Peptid 1), werden z. B. nach verschiedensten eines operativen Eingriffs erlauben.
Magenbypassoperationen von neuroendokrinen
Zellen im Dünn- und Dickdarm vermehrt sezer- Kontraindikationen für metabolische/baria-
niert und verstärken das Sättigungsgefühl, was trische Eingriffe sind einerseits mangelnde
zur Verringerung der Nahrungszufuhr führt. Die- Compliance zur lebenslangen Nachsorge und
se Hormone werden z. B. nach Magenbypass in täglichen Vit
amineinnahme, Schwangerschaft,
einem höheren Maß ausgeschüttet [6]. Weitere Alkohol- und Drogenabusus sowie verschiede-
Mechanismen, welche durch adipositaschirurgi- ne, vor allem instabile Erkrankungen des psy-
2 2020 Band 61 / 4 internistische praxischischen Formenkreises, ausgenommen reaktive
Depressionen, welche sich auf die Adipositaser-
Entfernter
krankung zurückführen lassen. Zur Evaluierung
Magenanteil
werden präoperative psychologische Gutachten
durchgeführt [8]. Sleeve
Pylorus
In aktuellen Empfehlungen der ADA (American Di-
abetes Association), an denen sich auch die 2018 Duodenum
erschienenen deutschen S3-Leitlinien »Chirurgie
der Adipositas und metabolischer Erkrankungen«
orientieren, wird bezogen auf die Indikation zum
metabolischen Eingriff bei Diabetikern einen
Schritt weiter gegangen: Bei konservativ nicht
bzw. schwierig einstellbaren Diabetikern kann
bereits ab einem BMI von 30 kg/m² eine meta-
bolische Operation angeboten werden, wenn es
zu keiner suffizienten Gewichtsabnahme durch Abb. 1 | Skizze einer Sleeve-Gastrektomie
konservative Maßnahmen kommt. Ab einem BMI
von 35 kg/m² kann auch bei gut eingestellten
Diabetikern eine metabolische Operation erwo-
gen werden. [9] Diese Empfehlung basiert auf alleinstehende Operationsmethode durchgeführt
Ergebnissen von 15 prospektiv-randomisierten wird, einige Entwicklungsschritte durchgemacht.
Studien, welche zeigten, dass die Wahrschein- Initial wurde sie als Teil der biliopankreatischen
lichkeit einer postoperativen Diabetesremission Diversion mit Duodenal Switch (Kombination aus
nicht vom präoperativ vorhandenen BMI abhängt. Magenbypass und Sleeve-Gastrektomie) durch-
Insgesamt zeigte sich auch in diesen Studien eine geführt. Danach wurde die Sleeve-Gastrektomie
signifikant bessere Remissionsrate bzw. Kontrolle vor allem als geplanter »erster Schritt« eines
von DMII im Langzeitverlauf in der Gruppe mit 2-Step-Verfahrens bei superadipösen Patienten
metabolischem Eingriff verglichen mit der Gruppe (BMI 50 kg/m²) angewendet, um nach Ge-
mit konservativer Diabetestherapie [9]. wichtsverlust eine weitere bariatrische Opera-
tion (z. B. Y-Roux-Magenbypass oder Duodenal
Switch) mit geringerem Risiko vorzunehmen.
Bariatrische Operationstechniken Dementsprechend sind erst wenige Langzeitstu-
dien mit einem Follow-up von über 10 Jahren
Weltweit kommt es zu einem kontinuierlichen verfügbar [11].
Anstieg der bariatrischen und metabolischen
Operationsmethoden, wobei derzeit etwa Bei dieser Operation wird mit 5–7 Staplermaga-
685.000 adipositaschirurgische Eingriffe pro zinen ein Großteil (80–85 %) des Magens abge-
Jahr durchgeführt werden. Insgesamt ist die trennt und aus dem Körper entfernt, sodass nur
Sleeve-Gastrektomie die weltweit häufigste bari- noch ein Schlauchmagen überbleibt. Der Pylorus
atrische Operationsmethode und macht gemein- bleibt intakt und der Dünndarm ist von diesem
sam mit dem Y-Roux-Magenbypass den größten Eingriff nicht betroffen.
Anteil (84 %) der Eingriffe aus [10].
Bezogen auf den %EWL (Excess Weight Loss
in %) wurden nach fünf und zehn Jahren 61 %
Sleeve-Gastrektomie und 53 % publiziert. Prospektiv-randomisierte
Studien zeigen Remissionsraten bei DMII und
Die Sleeve-Gastrektomie (Abb. 1) hat, bevor arterieller Hypertonie von 62 % und 63 % nach 5
sie nun seit etwas mehr als einem Jahrzehnt als Jahren [12–15]. Rezente Studien mit Follow-up
internistische praxis 2020 Band 61 / 4 3von über 10 Jahren zeigten, dass Nebenwirkun- Dieser Magenbypass ist besonders bei Patienten
gen der Sleeve-Gastrektomie im Langzeitverlauf mit präoperativ bestehendem Reflux sowie bei
Reflux und Weight Regain sind. So mussten we- Konversion von anderen bariatrischen Eingrif-
gen dieser beiden Probleme im Zeitraum der 10 fen eine wirkungsvolle Operationsmethode, da
Jahre bis zu 38 % der Patienten auf eine andere in dem Pouch einerseits nur noch wenige säure-
bariatrische Methode konvertiert werden [11]. produzierende Belegszellen vorhanden sind und
weil durch die Fußpunktanastomose Reflux von
Bezogen auf die Refluxsymptomatik zeigen Stu- Gallensäure zum Pouch und Ösophagus in jedem
dien mit kurzem Follow-up (5 Jahren) eine Fall verhindert werden kann.
Abnahme von Reflux, was auf einen Rückgang
des intraabdominellen Drucks durch Gewichts- Der %EWL des Y-Roux-Magenbypass ist ver-
verlust zurückzuführen ist. Langzeitstudien (8 gleichbar dem der Sleeve-Gastrektomie bzw. je-
Jahre) im Gegensatz dazu zeigen in bis zu 48 % nem etwas überlegen, wobei nach fünf und zehn
der Patienten neu aufgetretenen Reflux, oft in Jahren 77 % bzw. 68 % erreicht werden können.
Kombination mit neu entstandenen Hiatusher- Bezogen auf die DMII-Remission wurden nach 5
nien, wobei auch erhöhte Raten von Barrett´s Jahren 68 % erzielt [13–15].
Metaplasie beobachtet wurden [11].
Bei wenigen Patienten treten im Langzeitverlauf
Vorteile der Sleeve-Gastrektomie sind, dass nach Y-Roux-Bypass Hypoglykämien (»Spätdum-
postoperative Mangelerscheinungen seltener ping«: hyperinsulinämische Hypoglykämie) auf:
sind als bei anderen operativen Verfahren sowie Durch postoperativen Gewichtsverlust und die
auch dass endoskopische Eingriffe ins Gallen- Wiederherstellung der Insulinsensitivität kann
gangsystem (endoskopische retrograde Cholan- es bei Einnahme größerer Mengen einfacher
giopankreatikografie) einfacher möglich sind. Kohlenhydrate zu einem reaktiven Abfall des
Blutzuckerspiegels unter den Normbereich kom-
men. Diese Blutzuckerabfälle können allerdings
Y-Roux-Magenbypass in den meisten Fällen mit konservativen Maß-
nahmen (z. B. diätologische Beratung, Acarbose,
Eine der am längsten (Erstbericht 1967 durch Ed GLP1-Analoga usw.) suffizient behandelt werden
Mason) bestehenden metabolischen Operations- [14, 16].
methoden, zu der es die bisher besten Langzeitda-
ten gibt, ist der Y-Roux-Magenbypass (Abb. 2).
Omega-Loop-/One-Anastomosis-Magenbypass
Bei dieser Operation wird einerseits ein kleiner
Magenpouch geformt und andererseits ein Teil Der Omega-Loop-Magenbypass (Synonym:
des Dünndarms aus der Nahrungs- und damit One-Anastomosis Gastric Bypass, Mini Gastric
auch Resorptionspassage genommen (Restrikti- Bypass) (Abb. 3) ist weltweit die dritthäufigs-
on und Malabsorption). Es ergibt sich eine ali- te bariatrische Operationsmethode. Bei dieser
mentäre Schlinge, welche mit dem Magenpouch Methode wird eine definierte Dünndarmschlinge
anastomosiert wird, und eine biliopankreatische (biliopankreatische Schlinge) mit 150–200 cm
Schlinge, welche nicht mehr mit Nahrung in Be- aus der Resorptionspassage genommen. Eine ali-
rührung kommt und mittels Fußpunktanastomo- mentäre Schlinge gibt es dabei nicht, da keine
se in die alimentäre Schlinge eingeleitet wird. Fußpunktanastomose gesetzt wird, und der ge-
Form des Pouches sowie die einzelnen Schenkel- meinsame Schenkel ist variabel [17].
längen können stark variieren, wobei an der Me-
dizinischen Universität Wien der Y-Roux-Bypass Ein- und Fünfjahresergebnisse zeigen einen sehr
mit einem langen und schlanken Pouch sowie guten Gewichtsverlust von 71 % und 72 % EBMIL
150 cm biliopankreatischem Schenkel und 70 cm (Excess Body Mass Index Loss) und Diabetesre-
alimentärem Schenkel durchgeführt wird. missionsraten von 85 % nach zwei Jahren [18].
4 2020 Band 61 / 4 internistische praxisRestmagen
Magenpouch
Biliopankreatischer Schenkel
(150–200 cm)
Alimentärer Schenkel (70 cm)
Gemeinsamer Schenkel
Abb. 2 | Skizze eines
Y-Roux-Magenbypass
Restmagen
Magenpouch
Biliopankreatischer Schenkel (150 cm)
Gemeinsamer Schenkel
Abb. 3 | Skizze eines
Omega-Loop-Magenbypass
Symptomatischer galliger Reflux zurück in den siert: bei allen Patienten muss ein genau 300 cm
Ösophagus tritt bei etwa 1–2 % nach diesem Ein- langer gemeinsamer Schenkel in der Nahrungs-/
griff auf, dies kann jedoch einfach durch eine Um- Resorptionspassage bleiben. Kurzzeitdaten erge-
wandlung in eine Y-Roux-Situation gelöst werden. ben sehr vielversprechende Ergebnisse von 86 %
EWL, wobei aber noch Langzeitdaten abgewar-
tet werden müssen. [19] Ein weiterer Vorteil ist,
SADI-S dass der Pylorus intakt bleibt, wodurch ein Dum-
pingsyndrom weitgehend verhindert wird. [20]
Der SADI-S (Single Anastomosis Duodeno-Ileal Ein Nachteil könnte Reflux im Langzeitverlauf
Bypass und Sleeve-Gastrektomie) (Abb. 4) be- durch den Teilschritt der Sleeve- Gastrektomie
schreibt einen neuen, aber vielversprechenden sein. Solange keine Langzeitdaten für diese
Eingriff in der bariatrischen Chirurgie. Bei diesem Operationsmethode verfügbar sind, sollte sie in
wird einerseits eine Sleeve-Gastrektomie sowie erster Linie bei Patienten mit Super Obesity (BMI
auch eine Bypasskonstruktion distal des Pylorus von 50 kg/m²) angewandt und in ein Register
durchgeführt. Dieser Bypass ist sehr standardi- eingebracht werden.
internistische praxis 2020 Band 61 / 4 5Magenband abgewartet werden. Wichtig zu erwähnen ist je-
denfalls, dass es auch bei diesen Interventionen
Das verstellbare Magenband (Abb. 5) hat im zu Komplikationen kommen kann [24, 25].
weltweiten Vergleich heute kaum noch einen
Stellenwert, da Langzeitdaten gezeigt haben,
dass diese Operationsmethode in Bezug auf Auswahl der bariatrischen/metabolischen
den Gewichtsverlust und die Komplikationsra- Operation
te unterlegen ist. Es gibt allerdings noch viele
Patienten, welche ein verstellbares Magenband Die Auswahl der geeigneten Operationsmethode
besitzen, welches regelmäßig unter Röntgenkon- für den jeweiligen Patienten hängt von unter-
trolle eingestellt bzw. kontrolliert werden muss. schiedlichen Faktoren ab und ist nicht immer
einfach: Die Ausprägung und Anzahl der Komor-
In Langzeitdaten konnte nach 14 Jahren ein biditäten (DMII, art. Hypertonie, Schlafapnoe
noch bestehender %EWL von 49 % bei allerdings usw.) sowie das Adipositasausmaß, Essverhalten,
sehr hoher Konversionsrate von 70 % auf eine Beruf, Reflux, Alter usw. bestimmen, von wel-
andere bariatrische Operationsmethode gezeigt cher OP der Patient am meisten profitiert. Jeder
werden. [21] Mögliche Komplikationen des Ma- der derzeitig verfügbaren Eingriffe hat sowohl
genbandes sind eine Magenbandmigration, Slip- Vorteile als auch Limitationen, welche individu-
ping des Bandes sowie eine Ösophagusdilatati- ell gegeneinander abgewogen werden müssen.
on, weshalb vor Reoperationen unbedingt eine
Gastroskopie durchgeführt werden sollte [22]. Operationen aus der Gruppe der Magenbypässe
können derzeit die höchsten DMII-Langzeitre-
missionsraten erreichen, weshalb diese Eingrif-
Weitere bariatrische Eingriffe fe bei Patienten mit DMII vorrangig verwendet
werden sollten. Patienten, welche vor der Ope-
Weitere adipositaschirurgische Eingriffe sind ration unter Reflux, Ösophagitis oder Barrett´s
z. B. die biliopankreatische Diversion mit oder Metaplasien leiden, profitieren am meisten vom
ohne Duodenal Switch, ein stark malabsorptiver Y-Roux-Magenbypass, da neben adäquatem Ge-
Eingriff, welcher in der originalen Version ein wichtsverlust auch die Refluxsymptome nachhal-
hohes Risiko von Mangelernährung und Fettstüh- tig verbessert werden können und eine bereits
len hatte und daher heute weitgehend aufgege- bestehende Barrett´s Metaplasie potenziell re-
ben wurde [23]. versibel ist [26].
Eine Operationsmethode, welche europaweit nur Patienten, welche durch ihre berufliche Tätigkeit
in sehr wenigen bariatrischen Zentren durchge- postoperativ auf keinen Fall unter Dumpingsym-
führt wird, ist die Gastric Plication (Magen- ptomen (Hypoglykämien) leiden dürfen (z. B.
faltung), bei welcher der Magen in sich selbst Busfahrer, Chauffeure, Lokführer etc.), sollen
eingefaltet und vernäht wird. Aufgrund des ge- bariatrische Operationsverfahren erhalten, bei
ringen Gewichtsverlustes in Kurzzeitstudien so- welchen der Pylorus in der Nahrungspassage
wie fehlender Langzeitdaten konnte sich diese bleibt und die Nahrung somit nur portionsweise
Operationsmethode bisher nicht durchsetzen. in den Dünndarm abgegeben wird (z. B. Sleeve-
Gastrektomie oder SADI-S).
Seit einigen Jahren gibt es auch eine Vielzahl
an endoskopischen Verfahren (Magenballons, Bei Patienten mit hohem BMI von 50 kg/m²
EndoBarrier®, POSE®, Endomina®, Overstitch®, sollte ein Operationsverfahren gewählt werden,
Aspire®, ValenTx®, Revita®, GI Windows® usw.). welches einerseits einen größeren Gewichtsver-
Manche dieser Verfahren sind sehr vielverspre- lust erzielen kann und andererseits sicher in
chend, hier müssen aber noch die weitere Ent- Bezug auf Malabsorption ist (z. B. SADI-S oder
wicklung und zusätzliche Studienergebnisse Omega-Loop-Bypass). Um die intraoperative
6 2020 Band 61 / 4 internistische praxisEntfernter Magenteil
Sleeve
Pylorus
Duodenum
Gemeinsamer Schenkel (300 cm)
Abb. 4 | Skizze eines SADI-S Coecum
(Single Anastomosis
Duodeno-Ileal Bypass und
Sleeve-Gastrektomie)
Ösophagus
Pouch
Port
Magenband
Abb. 5 | Skizze eines
Magenbandes
Komplikationsrate zu verringern, kann bei beson- erheblich zu reduzieren. Dabei kann auch eine
ders adipösen Patienten mit einem BMI von 60 präoperative Einnahme von Medikamenten wie
kg/m² und einer Lebergröße, welche die bariat- Liraglutid oder Metformin helfen.
rische Operation massiv erschweren würde, auch
in einem ersten Schritt eine Sleeve-Gastrektomie Bei der Indikation zur bariatrischen Operation
durchgeführt und nach initialem Gewichtsverlust für ältere adipöse Patienten (60 Jahre) wer-
auf einen SADI-S konvertiert werden, um wei- den heutzutage grundsätzlich nach oben keine
teres Gewicht zu reduzieren. Analog dazu kann Altersgrenzen gesetzt, es spielt allerdings das
besonders bei diesen Patienten auch in einem biologische Alter eine große Rolle. Bei diesen
ersten Schritt endoskopisch ein Magenballon Patienten geht es um »add life to years«, was
gesetzt und nach initialem Gewichtsverlust ein heißen soll, dass es bei jenen vor allem um die
endgültiges operatives Verfahren durchgeführt Erhöhung der Lebensqualität (Schmerzreduk-
werden. Wichtig ist bei superadipösen Patienten tion, Mobilisierung usw.) geht und nicht der
jedenfalls, dass durch diätologische Maßnahmen Gewichtsverlust oder die Remission von Komor-
(kohlehydratarme Diät) präoperativ 10–15 kg an biditäten im Vordergrund stehen. Letztere ha-
Gewicht verloren wird, um die Größe der Leber ben die höchsten Remissionsraten, je kürzer die
internistische praxis 2020 Band 61 / 4 7Erkrankung besteht, wodurch eine Remission bei Präoperative Diagnostik
älteren Patienten unwahrscheinlicher wird [27].
Sollte aufgrund der genannten Leitlinien die In-
Umgekehrt macht es bei der kleinen Gruppe der dikation für einen bariatrischen/metabolischen
adipösen Jugendlichen Sinn, frühzeitig einzu- Eingriff gestellt werden können, so ist vor einer
greifen, da die Chance, adipositasassoziierte Ko- Operation eine Reihe an obligatorischen Unter-
morbiditäten in Remission zu bringen, zu diesem suchungen notwendig. Diese können einerseits
Zeitpunkt noch sehr hoch ist. Allerdings gilt, bei der Auswahl der richtigen Operationsmetho-
dass die Ausprägung der Komorbiditäten umso de und andererseits bei der Einschätzung des
schwerwiegender sein muss, je jünger die Pati- peri- und postoperativen Risikos mithelfen.
enten sind, um einen bariatrischen Eingriff zu
rechtfertigen. Bei dieser Gruppe sollten auch nur
erfahrene bariatrische Zentren tätig werden und Diätologische Betreuung/Beratung
die Jugendlichen müssen zusammen mit ihren
Eltern standardisierte prä-, peri- und postope- Mittels mehrerer Einzel- und Gruppengespräche
rative multidisziplinäre Betreuungsprogramme werden die Patienten schon im Vorfeld zur Ope-
durchlaufen. Weiters muss der BMI 40 kg/m² ration auf die neue Essenssituation nach dem
liegen, die skeletale Reife abgeschlossen sein Eingriff vorbereitet. Diätologische Betreuung
und eine Einwilligungsfähigkeit vorliegen (kei- sollte dem Patienten vor der Operation, während
nesfalls vor dem 13. Lebensjahr) [28]. des Krankenhausaufenthalts und postoperativ
zur Verfügung stehen. Patienten mit höherem
Weiters gibt es noch spezifische Krankheitsbilder, BMI von 50 kg/m² können mithilfe diätologi-
bei welchen weitere ausgearbeitete Therapiekon- scher Maßnahmen präoperativ über einen Zeit-
zepte zum Einsatz kommen, um einen langfristig raum von 4–6 Wochen 10–15 kg Körpergewicht
guten Erfolg zu erzielen. Bei adipösen Patienten verlieren (»Leberfasten«). Dadurch kann die
mit großer Bauchwand- oder Narbenhernie (»loss Größe des linken Leberlappens reduziert werden,
of domain«) kann durch das hohe Gewicht oftmals was dazu führt, dass intraoperativ das Operati-
die Hernie nicht suffizient versorgt werden, da bei onsgebiet besser eingestellt werden und somit
Verschluss oder Netzimplantation der intraabdo- das Operationsrisiko reduziert werden kann.
minelle Druck und somit die Rezidivwahrschein-
lichkeit zu hoch wären. Als Therapieansatz kann
initial eine laparoskopische Sleeve-Gastrektomie Internistische Evaluierung
durchgeführt werden und nach einem Jahr, wenn
ein Großteil des überschüssigen Gewichts abge- Kardiopulmonale und respiratorische Abklärung
nommen wurde, eine Versorgung der Hernie an- (z. B. Herzechokardiografie, Herzszintigrafie
geschlossen werden [29]. oder Lungenfunktionsmessung) sind besonders
bei Patienten mit ausgeprägtem metabolischem
Weitere Konzepte bestehen für (morbid) adipöse Syndrom wichtig, um das Narkose- sowie das pe-
Patienten, welche für eine Transplantation (z. B. rioperative Risiko einschätzen und minimieren
geplante Nierentransplantation) in Frage kommen. zu können.
Um dabei die intraoperative Komplikationsrate der
Transplantation zu reduzieren bzw. den Patienten
überhaupt auf die Transplantationswarteliste neh- Gastroskopie
men zu können, kann auch in diesem Fall durch
eine Sleeve-Gastrektomie präoperativ Gewicht Präoperative Gastroskopien zur Evaluierung von
reduziert werden. Allerdings ist hierbei zu beden- Hiatushernien, Ösophagitis, Gastritis, Helico
ken und abzuwägen, dass Patienten, welche noch bacter-pylori-Besiedelung usw. helfen einerseits,
länger chronische Dialyse benötigen, von einer die richtige Operation für den jeweiligen Pati-
anabolen Stoffwechsellage profitieren [30]. enten zu finden, und dienen andererseits zur
8 2020 Band 61 / 4 internistische praxispräoperativen Helicobacter-pylori-Eradikation Knochendichtemessung
oder der Behandlung der Gastritis/Ösophagitis. Zur Evaluation einer Beeinträchtigung der Kno-
Präoperativ diagnostizierte Hiatushernien wer- chenstabilität ist die Knochendichtemessung ein
den standardmäßig im Rahmen des bariatrischen gutes Hilfsmittel, um gegebenenfalls präopera-
Eingriffs exploriert und gegebenenfalls mittels tive Mängel von Vitaminen und Elektrolyten im
Hiatoplastik mitversorgt. Vorfeld substituieren zu können.
Stoffwechselabklärung Aktuelle Entwicklung der metabolischen
Chirurgie
Diese dient der Abklärung/des Ausschlusses von
stoffwechselbedingten Ursachen der Adipositas In großen vergleichenden Kohortenstudien bei
wie z. B. Hypothyreose oder Cushing-Syndrom. Vergleich von adipösen Patienten mit DMII ohne
Des Weiteren werden im Rahmen dieser Untersu- und mit bariatrischem Eingriff konnte gezeigt
chung eine Vielzahl an Vitaminen, Elektrolyten werden, dass das Risiko, einen Schlaganfall oder
und Spurenelementen gemessen, um bei beste- einen Herzinfarkt zu erleiden, bei Zweiteren er-
henden Mängeln schon vor der OP mit einer Sub- heblich geringer ist. Auch im Vergleich zur kon-
stitution zu beginnen. Dadurch kann das Risiko servativen medikamentösen Therapie des DMII
von postoperativen Mängeln reduziert werden. bei adipösen Patienten liegt in Bezug auf die
Prävention von kardiovaskulären Events der Vor-
teil klar auf der Seite der metabolischen Chir
Psychologische Begutachtung urgie [12].
Zur Evaluierung der ausreichenden Compliance In der Swedish Obesity Study (SOS), einer der
des Patienten, um eine lebenslange Vitaminein- weltweit größten bariatrischen Studien, konnte
nahme sowie regelmäßige Kontrollbesuche zu ge- im Langzeitverlauf nach bariatrischer Chirurgie
währleisten, ist die psychologische Begutachtung (besonders beim Y-Roux-Magenbypass) gezeigt
sehr wichtig. Es werden auch Erkrankungen des werden, dass es bei bestehendem DMII zu ho-
psychischen Formenkreises, Essstörungen und De- hen Langzeitremissionsraten kommt und dass
pressionen abgeklärt. So kann evaluiert werden, ein Neuauftreten von DMII adäquat verhindert
ob in der ersten Zeit nach der Operation eine be- werden kann [31]. Auch im prospektiv rando-
gleitende psychologische Beratung notwendig ist. misierten Vergleich von metabolischer Chirurgie
mit konservativer DMII-Therapie waren in der
chirurgischen Gruppe nach 5 Jahren 45 % der
Weitere optionale Untersuchungen: Patienten frei von Diabetesmedikamenten und
der HbA1c konnte im Durchschnitt um 2 Punkte
24h-pH-Metrie und Manometrie gesenkt werden [13]. Bezogen auf die Langzeit-
Bei Refluxerkrankungen, Voroperationen oder mortalität kommt es nach Y-Roux-Magenbypass
Erkrankungen von Magen und Speiseröhre kann zu einer Reduktion der Sterblichkeit an Krebser-
durch diese beiden Untersuchungen eine Säu- krankungen um 60 % sowie einer Reduktion an
rebelastung bzw. eine Motilitätsstörung des Herz-Kreislauf-Erkrankungen um 56 % [4].
Ösophagus diagnostiziert und das Operations-
verfahren angepasst werden. Bei der Manome- Am wichtigsten aber für den individuellen Pa-
trie werden bei 10 Schluckversuchen die Druck- tienten ist, dass nach bariatrischen Eingriffen
verhältnisse in Magen und Speiseröhre mittels die Lebensqualität, z. B. durch einen Rückgang
Sonde an verschiedenen Punkten gemessen. Bei von adipositasbedingter Depression oder durch
der 24h-pH-Metrie wird in der Speiseröhre die Reduktion von Schmerzen bei Bewegung und
Säurebelastung sowie die Anzahl an Refluxen (sportlichen) Aktivitäten, signifikant erhöht
über 24 Stunden gemessen. werden kann.
internistische praxis 2020 Band 61 / 4 9Bezogen auf das Risiko von metabolischen Ein- Aktuelle Daten aus dem Vereinigten Königreich
griffen konnte in großen, vergleichenden Me- stellen eine durchschnittliche Lebenszeitver-
taanalysen gezeigt werden, dass diese Art der längerung um 8 Jahre sowie, verglichen mit
Chirurgie in Expertenhänden in spezialisierten konservativer Therapie, eine deutliche Redukti-
Zentren effektiv und vor allem auch sehr sicher on der Kosten von 2.742 Euro für das Gesund-
ist. Komplikationsraten und Mortalität sind im heitssystem pro Lebenszeit eines Patienten dar
Vergleich insgesamt geringer als z. B. bei lapa- [35]. Eine aktuelle Studie der Gesellschaft für
roskopischer Gallenblasen- oder Blinddarment- Adipositaschirurgie in Österreich gemeinsam mit
fernung [32]. dem Institut für pharmaökonomische Forschung
konnte zeigen, dass pro operiertem adipösem Pa-
Im Mittelpunkt der metabolischen Chirurgie tienten im Schnitt 24.600 Euro gemessen auf die
steht also nicht mehr das Übergewicht, wodurch kommenden 20 Jahre gespart und zwischen 3,4
umso verständlicher wird, dass der BMI per se und 3,7 Jahren an Lebenszeit gewonnen werden
nicht optimal geeignet ist, um jene Patienten können.
herauszufiltern, welche von metabolischer Chir-
urgie am meisten profitieren. Der Bauchumfang
oder auch die »waist to height ratio« spiegeln Fazit für die Praxis
die viszerale Fettmasse und damit das metabo-
lische Syndrom bzw. erhöhtes kardiovaskuläres Metabolische Chirurgie ist eine effektive und
Risiko besser wider [33]. Alternativ dazu kön- sichere Therapie von Adipositas und assoziier-
nen validierte Scores wie der Edmonton Obesity ten Komorbiditäten. Speziell bei DMII sollte die
Score zur Abschätzung des Schweregrades der Indikation zur Operation auch bei niedrigerem
Erkrankung Adipositas und somit zur Stellung BMI frühzeitig gestellt werden, um eine Re-
der OP-Indikation herangezogen werden. mission der Erkrankung zu erreichen bzw. ein
Fortschreiten zu verhindern. Neben Reduktion
Derzeit wird jedoch aufgrund der einfachen Bere- der Mortalität kann durch adipositaschirurgische
chenbarkeit und breiten Anwendung am BMI bei Eingriffe auch eine Verbesserung der Lebensqua-
der Indikationsstellung für einen bariatrischen/ lität sowie eine Erhöhung der Lebenserwartung
metabolischen Eingriff festgehalten. erreicht werden.
Die genaue Art der bariatrischen Operations-
Finanzieller Nutzen der metabolischen methode sollte individuell für den jeweiligen
Chirurgie Patienten evaluiert werden. Vor jedem Eingriff
müssen in jedem Fall eine Reihe an Untersu-
Im Bereich der bariatrischen Chirurgie als »re- chungen und Beratungen durchgeführt werden,
lativ junge« chirurgische Disziplin ist es nicht um einerseits die richtige Operationsmethode zu
leicht, Vorteile (Geldersparnis) für das Gesund- wählen, um das Risiko richtig einschätzen und
heitssystem sowie für die Veränderung der die Patienten auch ideal auf die Zeit nach der
Lebenserwartung operierter Patienten zu er- Operation vorbereiten zu können und somit das
mitteln. Nichtsdestotrotz gibt es mittlerweile beste individuelle Resultat zu erzielen.
mehrere aussagekräftige Studien und Modelle,
die sich mit diesem Thema beschäftigen. Alle Spezielle Indikationen zu bariatrischen Eingriffen
verfügbaren Studien zeigen eine signifikante an Randgruppen (adipöse Jugendliche und älte-
Lebensverlängerung sowie eine Reduktion der re Patienten, superadipöse Patienten 60 kg/
Kosten des Gesundheitssystems: Das ist auch m², multimorbide Patienten usw.) und Rezidiv
insofern wichtig, da mittlerweile z. B. in den eingriffe sollten spezialisierten adipositaschir
USA 20 % des Budgets im Gesundheitswesen für urgischen Zentren vorbehalten sein, da durch
die Behandlung von Adipositas ausgegeben wird hohe Fallzahlen die Sicherheit gewährleistet
[34]. werden kann.
10 2020 Band 61 / 4 internistische praxisAllen Operationsmethoden gemein ist die Not- zu erreichen, sowie das Risiko, an Karzinomen
wendigkeit einer lebenslangen Nachsorge. zu erkranken (bzw. daran zu versterben), zu re-
duzieren.
Zusammenfassung
Adipositas und damit assoziierte Komorbiditäten Felsenreich DM, Prager G:
wie Diabetes mellitus II, arterielle Hypertonie Metabolic Surgery for Specialists
usw. nehmen weltweit stetig zu und haben be- in Internal Medicine
reits pandemische Ausmaße erreicht.
Summary: Obesity and its associated
Zur metabolischen Chirurgie als effizienter The- comorbidities such as diabetes mellitus II,
rapiemethode gehören unterschiedliche Ein- arterial hypertension etc. are on the rise and
griffe, welche Gewichtsverlust hervorrufen und have almost reached the scale of a pandemic.
Komorbiditäten verbessern bzw. in Remission
bringen können. Dabei entfalten diese adipo- Metabolic surgery, an evidentially efficient
sitaschirurgischen Eingriffe ihre Wirkung einer- therapy for obesity, includes different surgical
seits über Malabsorption oder Restriktion (bzw. methods that may initiate weight loss and
Kombinationen aus beiden) sowie Beeinflussung improve or even cure comorbidities. On the
von Hormonausschüttungen, Gallensäuren, Adi- one hand, these surgical methods are based on
pozytokinen und dem Mikrobiom im Körper. the principles of malabsorption and restriction
(or a combination of both) and on the other,
Die Indikation zu einem Eingriff kann ab einem they affect hormone release, bile acids,
BMI von 40 kg/m² oder von 35 kg/m² bei adipocytokines and the body’s microbiome.
Bestehen mindestens einer Komorbidität gestellt
werden, wobei der Trend in Richtung frühzeitiger Generally speaking, a surgical procedure is
Operation bei schlecht eingestelltem Diabetes indicated for patients with a BMI of 40 kg/m²
geht. Die beiden derzeit am häufigsten durch- or a BMI of 35 kg/m² combined with a
geführten bariatrischen/metabolischen Opera- minimum of one comorbidity. However, diabetic
tionsmethoden sind die Sleeve-Gastrektomie patients with insufficient glycemic control tend
(Schlauchmagen) und der Y-Roux-Magenbypass, to be surgically treated at a BMI even lower than
wobei die Wahl der richtigen Operationsmethode that.
von mehreren Faktoren abhängt und für jeden
Patienten individuell vorgenommen werden soll- The currently most commonly performed
te. In jedem Fall müssen zur Entscheidungsfin- bariatric/metabolic procedures are sleeve
dung sowie zur präoperativen Vorbereitung und gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass.
Risikoevaluierung verschiedene Untersuchungen The choice of procedure depends on different
durchgeführt werden. factors and should be made for each patient
individually. In any case, performing certain
Insgesamt konnte in mittlerweile vielen Lang- examinations is crucial for decision making as
zeitstudien gezeigt werden, dass metabolische well as for preoperative care and risk evaluation.
Chirurgie sehr sicher ist und dass die Lebenser-
wartung des Patienten dadurch erheblich verlän- A large number of long-term studies have shown
gert werden kann, wodurch es auch zu einer Ent- that metabolic surgery is safe and will most likely
lastung des Gesundheitssystems kommt. Durch prolong a patient’s life expectancy substantially,
metabolische Chirurgie ist es auch im Langzeit- thereby relieving the health care system. In the
verlauf möglich, neben Gewichtsverlust eine er- long term, metabolic surgery results in sustained
hebliche Verbesserung/Remission von Diabetes weight loss, a considerable improvement (or
mellitus II und kardiovaskulären Erkrankungen even remission) of diabetes mellitus II and
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