Multiresistente Keime in der Praxis - Workshop Infektiologie für Hausärzte 11.04.2019

Infektiologie und Spitalhygiene

Multiresistente Keime in der Praxis
Workshop Infektiologie für Hausärzte 11.04.2019

Multiresistente in der CH

MRSA
              ESBL

       1.4
       1.2
                KSA
        1                                                                   0.18 0.17 0.24
                                                                            0.04 0.05 0.06
       0.8                                                        0.09 0.13
                                                                       0.05
VRE                                                                         0.35 0.36 0.28
       0.6                                                    0.1      0.27

       0.4                                             0.03         0.8
                                                              0.6
       0.2                               0.04 0.06 0.03 0.4               0.49 0.55 0.56 0.57
                                         0.2 0.2 0.2
        0    0.06 0.03 0.06 0.12 0.09 0.07 0.06
             20012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017

                                  ESBL   MRE    PRE    MRSA

Risikofaktoren für Kolonisation mit
Multiresistenten
•   Wiederholte oder lange Antibiotikaexposition
•   Wiederholte und insbes. lange Spitalaufenthalte
•   Schwere Grunderkrankung
•   Auslandreisen in Hochendemiegebiete
•   Aufenthaltsstatus (MRSA und ESBL)
•   Unterbringung in Gemeinschaftseinrichtungen (Pflegeheime)
•   Dialyse (nicht gezeigt im KSA)
•   Aufenthalt in ausländischem Spital, insbesondere bei Operation, Intensiv-
    Aufenthalt, Antibiotikatherapie

Kolonisation ↔ Infektion
• Kolonisation
 • Infektionspräventive Aspekte
 • Ambulante Bereiche:
   • Direkt ins Sprechzimmer
                                              VRE, Carbapenemase, MRSA
   • Wenn möglich zu Randzeiten planen
   • Schürzenpflege                            Sonderfall VRE:
   • Desinfektion von Kontaktflächen           Gutes Überleben auf Oberflächen,
                                               Übertragung via Flächen
• Infektion
                                                2x Wischdesinfektion!
 • Limitierte Therapieoptionen
   • Ambulante i.v.-Therapie bei ESBL-Bildner mit Ertapenem als Option, orale
      Optionen bei HWI (Nitrofurantoin/Fosfomycin ohne Gewebspenetration)
   • MRSA: Einsatz von Bactrim forte/Dalacin je nach Resistenztestung und
      Indikation.
• Dekolonisation für MRSA (Anleitung Homepage KSA)

Infektiologie und Spitalhygiene

Chronische Neuroborreliose – wann ist es keine?
Workshop Infektiologie für Hausärzte 11.04.2019

Erreger
Borrelia burgdorferi sensu lato:
          - B. burgdorferi sensu stricto: v.a. in Nordamerika
          - B. afzelii: v.a. dermatotrop
          - B. garinii: v.a. neurotrop

                                                                Borrelia Burgdorferi im Dunkelfeld-Mikroskop,
Überträger: Ixodes ricinus («Gemeiner Holzbock»)
        - Vorkommen bis 1500m ü.M. (mit Ausbreitungstendenz in höhere Lagen)
        - CH: bis 50% aller Zecken sind mit B. burgdorferi infiziert

Verbreitungsgebiet:

Bis 35% der potenziell
Exponierten sind sero-
positiv, aber nur 3.5%
Erkranken innert 10
10 Jahren.

Klinische Manifestationen
Früh / lokalisiert:   Früh / generalisiert:                         Spät:

3- 30 Tage            Wochen – Monate                               Monate – Jahre
                                                Zeitliche Abfolge
                                                   nicht strikt;
                      Benignes Lymphozytom       Inkubationszeit    Acrodermatitis chronica
Erythema migrans                                     variabel       atrophicans

                      Mono- / Oligarthritis                         Rezidivierende /
                                                                    chronische Arthritis
                      Karditis
                      - AV-Block II / III

                      Neurologisch:                                 Neurologisch:
                      - Aseptische Meningitis                       - Polyneuropathie
                      - Radikulitis                                 - Myelitis
                      - Hirnnervenausfälle                          - Encephalitis
                                                                    - Vaskulitis

Diagnostik: Grundsätze
A) Klinik!                                C) Neuroborreliose
                                          1.) Neurologische Symptome
B) Serologie                              2.) Liquorpleozytose
SEROLOGIE NUR BEI KLINISCHER              3.) Intrathekale Antikörperbildung
MÖGLICHKEIT DER BORRELIOSE
BESTIMMEN!                                Neuroborreliose sicher: 3 Kriterien
                                          Neuroborreliose möglich: 2 Kriterien
KEINE serologische Therapiekontrollen!
                                          D) PCR
Suchtest mit hoher Sensitivität und
geringer Spezifität: ELISA (IgG/IgM)      PCR v.a. aus Synovia und ev. Kutis sinnvoll
         - IgM nach 3-5 Wochen positiv    (Acrodermatitis chronica atrophicans),
                                          KEINE PCR aus Liquor oder Zecke!
         - IgG nach 6-8 Wochen positiv

Bestätigungstest: Immuno- / Westernblot

Post-treatment Lyme Disease
Syndrom (PTLDS)
                              Therapie des
                              PTLDS:

                              Kein Nutzen von
                              Antibiotika oder einer
                              anderen spezifischen
                              medikamentöse
                              Therapie!

                              Beratung, leichtes
                              aerobes Training und
                              kognitive Verhaltens-
                              therapie empfehlenswert.

Nemeth et al, smw 2016

Infektiologie und Spitalhygiene

Antibiotika: Wie schnell darf ich aufhören ?
Workshop Infektiologie für Hausärzte 11.04.2019

Antibiotikatherapiedauer

Sicherheitshalber LÄNGER            KÜRZER genügt
• Angst vor Relapse                 • Weniger Resistenzentwicklung
• Angst vor Therapieversagen             • beim Individuum (Darmflora)
• Weniger Erfahrung mit „kürzer“          • in der Umwelt (Kläranlage)
• Zweifel an Fokuskontrolle,        •   Weniger
  „Mehr hilft mehr...“                  Toxizität/Nebenwirkungen
• Angst vor Resistenzentwicklung    •   Weniger C.difficile Infektionen
  (TBC, HIV)                        •   Tiefere Medikamentenkosten
                                        (evtl. kürzere Hospitalisation)
                                    •   Bessere Compliance

                    ...am besten INDIVIDUALISIERT?

Empfehlung: Obere Atemwegsinfektionen
    Primär viral!
    Falls Antibiotika und kontrollierter Fokus  circa 5 Tage

Akute Sinusitis

                                            Antibiotikarichtlinien KSA. 2016

Empfehlung: Untere Atemwegsinfektionen
An viral denken!
Wenn Antibiotika  5 Tage (48h afebril) o. nach Procalcitonin

                                                              14
                                           Antibiotikarichtlinien KSA. 2016

Empfehlung: Harnwegsinfektionen
Asympt. HWI  nur in SS      Zystitis (Frau)  sympt/Nitrofur.
Pyelonephritis  7-14 Tage   Akute Prostatitis  14-21 Tage

                                                      15

Empfehlung: Gastrointestinaltrakt
Divertikulitis: unkompl.  whs. 7 Tage; kompl.  Hosp.
Diarrhoe: ohne Dysenterie/ohne Reise  meist sympt.

                                          Antibiotikarichtlinien KSA. 2016

Infektiologie und Spitalhygiene

Sexuell übertragbare Krankheiten (STD)
Workshop Infektiologie für Hausärzte 11.04.2019

HIV-Primoinfektion: was tun?

• 4. Generationentests (Antigen und Antikörper Nachweis) bereits nach
  6 Wochen HIV-Test aussagekräftig
• Zuweisung an HIV-Klinik zum sofortigen Beginn einer HIV-Therapie
• Safer Sex
• Sofortige Information aller Sexualpartner durch den Patienten
   • HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP), sofern Risikokontakt

HIV-PEP

          1

              http://www.hiv-druginteractions.org/

                      Antibiotikarichtlinien KSA

Hepatitis B (HBV)

• Sicherstellung einer HBV-Grundimmunisierung (z.B. Engerix20
  Zeitpunkt 0, 1 und 6 Monate)
• Prozedere, falls kein oder unvollständiger Impfschutz

                                                     Antibiotikarichtlinien KSA

Lues- Therapie

• Postexpositionstherapie der Sexualpartner:          Serokonversion kann 3 Monate
    Primäre Syphilis: bis 90 Tage                    dauern, deswegen mögliche
                                                      Infektion dann suchen (TPPA und
    Sekundäre Syphilis: bis 6 Monate                 VDRL)

                                               Antibiotikarichtlinien KSA;
                                               www.guidelines.ch

Gonorrhoe und Chlamydien
• Je nach sexueller Risikosituation: Abstrich von urethral, anal und pharyngeal (gepoolt möglich) auf PCR und
  Kultur

Gonorrhoe:
• Kultur zur Resistenztestung wenn immer möglich: Überwachung der Resistenzsituation in der Schweiz
• Therapie:
     Ceftriaxon 0.5 g i.m. (oder 1g i.v.) Einmalsdosis PLUS Azithromycin 1 g p.o. Einmaldosis

Chlamydien:
• Therapie:
    • Doxycyclin 2x100 mg p.o./d für 7d (CAVE: Phototoxizität)
    • Alternativ: Azithromycin 1 g p.o. Einmaldosis

• Alle Partner der letzten 60 Tage kontaktieren:
     • Information, Testung und gleichzeitige Behandlung (wegen Infektiosität!)
     • Zeitgleiche Behandlung Voraussetzung für langfristigen Therapieerfolg
                                                                                           Antibiotikarichtlinien KSA;
                                                                                           www.guidelines.ch

Infektiologie und Spitalhygiene

Impfen
Workshop Infektiologie für Hausärzte 11.04.2019

Kontraindikationen von Impfungen
• Akute, behandlungsbedürftige Krankheiten
• Allergien
     Hühner - Eiweiss: Influenza, MMR, Gelbfieber, FSME
     Neomycin, Streptomycin: MMR, Varizellen, Gelbfieber
• Lebendimpfstoffe* kontraindiziert bei
     - Prednison > 20 mg/d für > 14 Tage (warten bis ≥ 3 Mt. nach Stop)
     - Immunsuppression (-> warten bis 6 Mt. nach Chemotherapie; nach
       Stammzelltransplantation > 2 J.)
     - AIDS (HIV therapiert ist keine Kontraindikation -> CD4 Zellzahl > 200
       Zellen/µl )
     - Kongenitale Immundefizienz
     - Nicht remittierte Leukämie
     - Schwangerschaft
 *MMR, Varizellen, Vivotiv, Gelbfieber, BCG

Abstand, Art und Ort
•   ≥ 2 inaktive Impfungen: Kein Abstand

•   ≥ 2 Lebendimpfstoffe: Gleichzeitig oder ≥ 4 W.

•   Inaktiv/lebend: Kein Abstand

•   Immunglobuline/inaktiv: Kein Abstand

•   Immunglobuline/lebend: Nicht gleichzeitig

•   Injektionen nicht mischen

•   An verschiedenen Stellen applizieren

•   Antikoagulation keine Kontraindikation für i.m. Impfung

    BAG, Richtlinien und Empfehlungen – Schweizerischer Impfplan 2018

Neuerungen
CH-Impfplan 2018/2019
• Pertussis:
    Impfung für alle Schwangeren im zweiten Trimenon. Ziel: Passiver Schutz des
     Neugeborenen
    Kein monovalenter Pertussis – Impfstoff -> Impfstoff mit dTpa; kein
     Minimalabstand

• HPV
    Bis anhin Gardasil® (6,8,16,18) und Cervarix® (6,8); neu Gardasil 9®
     (6,11,16,18,31,33,45,52,58)
    Seit 2016 in der CH zugelassen, seit Ende 2018 in der CH erhältlich
    Kostenübernahme im Rahmen nationaler Impfprogramme

Neuerungen im CH-Impfplan 2019
• Di-Te-Per-Pol-Hib-Hep. B neu 2+1:
   – Zeitpunkt: 2 , 4, 12 Monate
   – CAVE: Frühgeborene weiterhin 3+1 (4 Impfdosen)
• MMR:
   -   Zeitpunkt: 9, 12 Monate für alle Säuglinge

• Pneumokokken:
   -   Impfung < 5 J neu als Basisimpfung empfohlen
   -   Zeitpunkt: 2,4,12 Monate
• Meningokokken:
    Quadrivalenter Konjugat-Impfstoff Menveo® ersetzt Impfstoff gegen
     Gruppe C Meningokokken; Ratio: bei Kindern v.a. Serogruppe B (73%)
     gefolgt von W (19%)
    Ergänzende Impfung mit 24 Monaten (Nachholimpfung bis zum 5.
     Geburtstag) und mit 11-15 Jahren (Nachholimpfung bis zum 20.
     Geburtstag)

Tdpur Lieferstopp
• Regelung KSA in Anlehnung Empfehlung BAG/EKIF:

Infektiologie und Spitalhygiene

Rezidivierende HWIs
Workshop Infektiologie für Hausärzte 11.04.2019

M

    A: not treated
    B: treated

Procedere unkomplizierter HWI

1. Ibuprofen 3x400-600mg/d für 3d
2. Bei Nichtansprechen d3: Nitrofurantoin 2x100mg/d für 5d (Rezept
   mitgeben)
3. Konsultation bei Schüttelfrost/Fieber/Flankenschmerz

Nitrofurantoin vs. Placebo
RR 0.38

   Müller AE et al. CMI 2017

Sihra N et al. Nature Reviews Urology 2018
Ng QX et al. Med Hypotheses 2018
                                             Lactobacillus RR 0.68 (0.44-0.93)

Mannose

          Kranjcec B et al. World J Urol 2013

Infektiologie und Spitalhygiene

Pneumonie im Aargau
Workshop Infektiologie für Hausärzte 11.04.2019

Resistenzspektrum
respiratorische Erreger KSA

                  S. pneumoniae S. pneumoniae H. influenzae   H. influenzae   S. aureus
                        KSA         Genève                       Genève        (MSSA)
Amoxicillin            98             87            78             63            25
AmoxiClav              98             87            89             69           100
Clarithromycin         93             82             -              -            89
Doxycyclin             93             84             ?              -            97
Levofloxacin          100             99            98             98           100

 www.anresis.ch

Legionellen-Pneumonie

 BAG Bulletin 15/2019

Legionella score

         Rule-out                             Rule-in

Fiumefreddo R et al. BMC Pulmonary Medicine

Mycoplasma pneumoniae

 Neeser O et al. Clin Chem Lab Med 2019, in press

Empirische Therapie CAP

Empirische antimikrobielle Therapie und Prophylaxe KSA