Münchner Hygienetag - Juli 2021 9:00 Uhr bis 16:00 Uhr Online-Veranstaltung

14. Münchner Hygienetag

       21. Juli 2021
   9:00 Uhr bis 16:00 Uhr
   Online-Veranstaltung

   https://hygienetag.de/

Update – Prävention nosokomialer
Infektionen

COVID-19

 Dr. Benjamin Würstl
 Ltd. Arzt, Stabsstelle Krankenhaushygiene und Infektionsprävention

Staphylococcus aureus -
      Infektionen

-   Wund- und Weichteilinfektionen
-   Post-operative Wundinfektionen
-   Pneumonie
-   Harnwegsinfektionen

- Blutstrominfektionen
- ZNS-Infektionen
- Osteomyelitis

Kohortenstudie:

-   ICUs in 30 KKHs, 11 europ. Länder
-   Mai – Nov. 2019
-   Invasive Beatmung bei stationärer Aufnahme
-   S. aureus-Kolonisation vs. nicht kolonisiert 1:1
-   S. aureus-Kolonisation: nasal, pulmonal
-   Klinischer Endpunkt: nosokomiale S. aureus-Pneumonie

Ergebnisse:                                                Mgl. Konsequenzen:
- >1900 Pat., 49,1% Kolonisation mit S. aureus bei
   ICU-Aufnahme                                            •   Prävention S. aureus Kolonisation  Infektion bei
                                                               Risiko für endogene Infektion
-   15,7% nosokomiale Pneumonie auf ICU; 6,8% S. aureus    •   Prävention S. aureus Transmission bei Risiko für
                                                               klonale Ausbreitung
-   Inzidenznosokom. STAU-Pneumonie
      • 2,9 / 1000 PT bei nicht-kolonisierten Pat.
      • 11,7 / 1000 PT bei STAU-kolonisierten Pat.

-   S. aureus-Kolonisation bei Aufnahme als unabhängiger
    Risikofaktor für nosokomiale S. aureus-Pneumonie
    (HR 3,6; 95% KI: 2,2-6,0; P

Selbstdesinfizierende
    Oberflächen

Reinigung - Probleme hinsichtlich Oberflächenbeschaffenheit

Oberflächen:

 veraltete Gegenstände
                                           Rauheit von Oberflächen
 defekte Oberflächen

 inadäquate Materialien

                                         Dreßler et al., Hyg Med 2016; 41-9

Selbstdesinfizierende Oberflächen / Imprägnierte Oberflächen

- Schwermetall-Imprägnierungen

 Kupfer-imprägnierte Oberflächen (Salgado et al., 2013):
  Reduktion der Rate NI ≥ 50%
 Limitation der Studie:
   • Frequenz der Händedesinfektion nicht erfasst
   • Effektivität von Routine- und Schlussdesinfektionen nicht erfasst
   • Ergebnisse klinisch-mikrobiologisch nicht nachvollziehbar

- Bakterizide:

 z.B. Triclosan
 Einsatz sehr umstritten: ggf. kanzerogen, ggf. Triggerung von AB-Resistenzen
 Einsatz in Konservierungsmittel, in antibakteriellen Textilien, Kosmetika u.a.

No touch-Desinfektionsmethoden

  UV-Bestrahlung:

   Anwendung: z.B. Wasser, Luft, Oberflächen, Medizinprodukte
  UV-C, 200-270 nm
  C. diff.: Reduktion 3 – 4 log10 in 15-20 min.
  keine Daten hinsichtlich klinischem Endpunkt „nosokomiale Infektion“!

  Wasserstoffperoxid-Begasung:

  bakterizid, viruzid, sporozid, tuberkulozid
  rückstandsfreies Verfahren ohne Nachreinigung
  C. diff.: signifikante Reduktion CDAD-Inzidenz auf Hochrisikostationen (Boyce et
           al., 2008)
  MRE: Reduktion Kolonisation/Infektion bis zu 64% bei Patienten, die in ein
        Zimmer mit vormals MRE-Belegung aufgenommen werden
          (Passaretti et al., 2013)

  Fazit:
  -Nachteil UV-C: unzugängliche Stellen für Strahlen
  -Nachteil H2O2: lange turn over-Zeit
  -kein Ersatz für mechanische Reinigung und Desinfektion

Studien-Design

 2 KKHs, jeweils 3 ausgewählte Stationen (ICU und Normalstationen), übrige Stationen als
  Kontrolle

 Couting definierter Oberflächen (häufige Handkontaktflächen) mit antibaktierell wirksamer
  Substanz:
    Applikation elektrostatisches Spray
    Substanz: Polymer mit Quat
    Wirkung: Zerstörung der bakteriellen Zellwand, Zelllyse
    Protektive antimikrobielle Barriere, Bindung auf Oberfläche für 15 Wo.

 Oberflächen:
    Häufige Handkontaktstellen
    z.B. Tastaturen, Schreibtische, Stützpunkt, Bettgitter, Haltegriffe, Stühle
    mobile Medizinprodukte

 Ziele:

     (1) Beurteilung der HAI-Rate:
           Nosokomiale BSI durch MRE
           Nosokomiale CDAD
           Vergleich 12 Mon. prä- und post-Applikationsperiode

     (2) Beurteilung der Umgebungskontamination

 Ergebnis:

     Reduktion HAIs um 36% in Stationen mit antimikrobieller Oberfläche
      (IRR = 0,64; 95% KI 0,44-0,91)
     Keine Reduktion der HAIs in Stationen ohne antimikrobielle Oberfläche
      (IRR = 1,2; 95% KI 0,92-1,55)
     Umgebungskontamination: Reduktion um 79% bzw. 73% (CFUs)

Editorial / S. Dancer et al., 2020

  keine sporozide Wirksamkeit von QUAT gegen C. difficile!

  Compliance-Bias beim Reinigungspersonal im Rahmen der Studie zu
   berücksichtigen

  untergeordneter Anteil der HAI sind exogenem Ursprungs

                                                 S Dancer et al., Clin Infect Dis. 2020;71:1814-6

München Klinik

COVID-19 – aus Sicht der
Krankenhaushygiene
Dr. Benjamin Würstl
Ltd. Arzt Stabsstelle Krankenhaushygiene und Infektionsprävention

Coronaviren
 Genom: Nukleinsäure ssRNA, linear plus, 27-31kb

 Hülle, 120-160nm, Kapsid

 hoher Grad an Diversität

 Infektionen:
    - Mensch: v.a. Atemwegsinfektionen
    - Tiere: Gastroenteritis, Hepatitis, Enzephalitis, respiratorische
      und urogenitale Infektionen

 Endemische Reservoire: Fledermäuse (Vielzahl an Coronavirus-
  Spp. aus verschiedensten Fledermausarten auf mehreren
  Kontinenten), Zwischenwirte z.B. Schleichkatze

 Humane Coronaviren: SARS-CoV-1, HCoV-229E, HCoV-OC43,
  MERS-CoV, HCoV-NL63, HCoV-HKU1, SARS-CoV-2

SARS-CoV-2

 Virionen von SARS-CoV-1, SARS-CoV-2 u. MERS-CoV persistieren bis zu 16h
  in der Luft (Proben aus Luftkeimsammlungen) (Fears et al., 2020; van Doremalen
  et al., 2020)

 ACE-2-Rezeptoren werden im oberen und unteren Respirationstrakt mit
  abnehmender Dichte exprimiert

 Virale Replikation findet v.a. im oberen Respirationstrakt statt, Viruslast ist v.a.
  präsymptomatisch und in der frühen symptomatischen Phase der Infektion am
  höchsten

 Aerosole können flüssige Partikel (Tröpfchen) und feste Partikel (Tröpfchenkerne)
  enthalten und werden hinsichtlich Partikelgröße und Konzentration unterschiedlich
  zusammengesetzt abhängig von der respiratorischen Aktivität (Aerosol-
  generierende Tätigkeiten!)

Wichtige Hygienische Fragestellungen:

•   Inkubationszeit?
•   Infektiosität?
•   Transmissionswege?
•   Umgebungskontamination?
•   Schutzmaßnahmen?

COVID-19

COVID-19

SARS-CoV-2 - Umgebungskontamination

Einzelzimmer-Isolierung:

 mit Vorraum bei Patienten mit aerogen übertragbaren Erkrankungen (Masern,
  Windpocken, offene Lungentuberkulose)

COVID-19 – Hygienemaßnahmen Personal

 Sorgfältige Händedesinfektion

 Schutzkittel

 Handschuhe

 Atemschutz
  mind. FFP-2-Maske; Dichtsitz beachten!

 Face Shield

                                            Fit test

Nahfeld-Spreading

                                                                     1-2m Regel:

                                                                     •   ältere Studien aus den 1940ern
                                                                     •   Studien-Design mit
                                                                         hämolysierenden Streptokokken
                                                                            65% ausschließlich Tröpfchen-
                                                                               Emission 1-2m in Umgebung
                                                                            < 10%: Emission bis 1,7m
                                                                            aber: 10% d.F.: auch bis zu
                                                                               2,9m
                                                                            Nahfeldregel: 1,5m

                    Turner et al., Am J Pub Health 1941 Apr:319-24

Fernfeld-Spreading

 Review (Bahl et al., J Infect Dis 2020):

  in 8 von 10 Studien Nachweis von respiratorischen Tröpfchen > 2m Distanz mit
   unterschiedlichen Partikelgrößen bis zu 60µm

                                                                  Ausatmen, Singen, Husten, Niesen:

                                                                   Hochkonzentrierte Partikelwolken,
                                                                    angereichert mit Feuchtigkeit und
                                                                    erwärmt

                                                                   Tröpfchen können in diesem Status
                                                                    in wenigen Sek. 7-8m weit
                                                                    transportiert werden

                                                                   Bsp.: COVID-19-Ausbruch in Chor
                                                                    (Hamner et al., 2020)
                                                                      • 1 SARS-CoV-2-pos.
                                                                      • 32 Infizierte
                                                                      • trotz Einhaltung Abstand

Nishiura et al., medRxiv 2020, doi: 10.1101/2020.02.28.20029272

Persistenz und
                                       Viabilität
                                 Virus auf Keimträger

                           • Virusart, -Spezies, -Stamm
                           • Viruslast / Inoculum
                           • umgebendes Medium
                                  Voraussetzungen Virus

•   Feuchtigkeit
•   pH                                                    • Porös, non-porös
•   Temperatur                                            • Reinheit
•   UV-Exposition                                         • Feuchtigkeit
•   Umgebungsmikrobiom
Voraussetzungen Umgebung                                  Voraussetzungen Keimträger /
                                                          Ansteckungsherd
                                                          n. Romano-Bertrand et al., 2021;
                                                          https://doi.org/10.1016/j.idnow.2021.05.005

SARS-CoV-2-Belastung im Krankenhaus - Umgebungsluft

                                                   24 Studien berücksichtigt

                                                   Nachweis von SARS-CoV-2-RNA in
                                                    der Umgebungsluft relevanter
                                                    Stationsbereiche:
                                                      • Pausenräume
                                                      • Stützpunkte
                                                      • Toiletten
                                                      • Nassräume

                                                   in nur wenigen Fällen Nachweis
                                                    infektiöser, kultivierbarer Viren

                                                   unterschiedliche Methoden in den
                                                    einzelnen Studien, z.B.
                                                       Technik der Luftkeimsammlung
                                                       Dauer der Luftkeimsammlung
                                                       Verarbeitung des Materials
                                                       Anzuchtbedingungen

Review, Birgand et al., JAMA Network Open, 2020

Risikofaktor Asymptomatik / Oligosymptomatik - SARS-CoV-
2-Transmission im stationären Setting

 Symptomatik

    ca. 50% SARS-CoV-2-pos. HCWs sind asymptomatisch (Rivett et al., 2020)

    vor-pandemisch (Tartari et al., PLoS ONE.2020;15(5)):
      • 56% der HCWs mit Influenza-like Symptomatik geht zur Arbeit
      • 89%-99% der HCWs mit nur milden Symptomen (z.B. Halsschmerzen) geht zur
         Arbeit
      • 64,6% SARS-CoV-2-pos. HCW: symptomatisch zur Arbeit, 2d im Median (Chow
         et al., 2020)

    Hoher Anteil asymptomatisch SARS-CoV-2-pos. Personen + lange Inkubationszeit
       „Silent Transmission“

Nosokomiale SARS-CoV-2-Infektion

Definition (ECDC)

               SARS-CoV-2-pos. Test               Erwerb der Infektion
               ≤ 2d                               mitgebracht
               3 – 7d                             mitgebracht od. nosokomial
               8 – 14d                            wahrscheinlich nosokomial
               ≥ 15d                              sicher nosokomial

  Inhouse Surveillance: relevante Kontakte berücksichtigen (z.B. SARS-CoV-2-pos. Zimmernachbar)!

COVID-19-Ausbruch-Management

  Ausbruch definieren:

      Epidemiologischen Zusammenhang erkennen (zeitlich/örtlich)
      Definition festlegen: z.B. 2 COVID-19-Infektionen innerhalb von 5d
      Baulich-funktionelle bzw. betrieblich-organisatorische Einheit kennzeichnen
      alle in dieser Einheit anwesenden Personen (Patienten und HCWs) fungieren als
       mögliche Kontaktpersonen
      Ausbruch-Management durch die Krankenhaushygiene
      Meldung Ausbruch gem. §6 IfSG

  Exponierte Personengruppen:

      Patienten
      Mitarbeitende: alle Berufsgruppen!
        • Ärzt*innen
        • Pflegepersonal, inkl. Stationsassistenz
        • Reinigungspersonal
        • Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie
        • Konsil-Tätigkeiten
        • Externe Dienstleister (z.B. Orthopädie-Technik, Stoma-Versorgung)
        • Besucher / Angehörige?
        • Praktikanten?
        • u.a.

COVID-19-Ausbruch-Management

 Belegungs-Management:

       Aufnahme-Stopp für entsprechende(n) Bereich / Station / Abteilung
       Entlassung entlassfähiger Patienten in häusliche Quarantäne
       Verlegung SARS-CoV-2-pos. getesteter Patienten unmittelbar in Pandemiebereich
       Vereinzelung der restlichen Patienten in Ein-Bett-Zimmer und Anwendung von
        Isolationsmaßnahmen für 14d

 SARS-CoV-2-Testung:

     Zeitpunkt: sofort alle nach Feststellung des Ausbruchs und zusätzlich regelmäßig, z.B. alle 3d
      für mind. 14d
     zu testende Personen: alle symptomatischen und asymptomatischen Personen eines
      definierten Bereichs
     Testmethode: PCR
     bei Symptomen: Testung sofort mittels PCR + Antigen-Schnelltest, MA stellen unmittelbar
      Arbeit ein und begeben sich in Isolation

 Surveillance und Quarantäne:

     vollständiges Kontaktpersonen-Management
     Meldung aller engen Kontaktpersonen an das Gesundheitsamt

COVID-19-Ausbruch-Management

 Mobile HEPA-Filter:

     Ggf. Einsatz in innenliegenden Räumen ohne Fenster

 Schulung / Sensibilisierung:

       Basis- und Standardhygienemaßnahmen
       COVID-19-Isolationsmaßnahmen
       Anwendung PSA (mit FFP2-Maske, Dichtsitz beachten)
       Risikofaktoren bzw. Risikoverhalten besprechen, z.B.
           Aufenthaltsraum, Pausen, Raucherpausen
           Toilettengang
           Stützpunkt
           Arbeitsweg
           Social Bubble
           Wohnung

     Impfung

Vielen Dank

muenchen-klinik.de

Der Münchner Hygienetag 2021
     wurde unterstützt von