Neu in der Interventionellen Radiologie - Bayerisches Ärzteblatt
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Neu in der Interventionellen
Radiologie
Mehrere High-Tech-Innovationen der Novellierung der S3-Leitlinie zum die Wertigkeit einer lokalen Tumorablation mit
vergangenen Jahre prägen heute den kli- der einer chirurgischen Resektion gleichgesetzt.
hepatozellulären Karzinom gibt
nischen Alltag in der Interventionellen Außerdem werden jetzt auch spezielle Empfeh-
interventionellen Methoden mehr lungen zum Bridging vor L ebertransplantationen
Radiologie. Insbesondere sind hier die ak-
tuellen gerätetechnischen Entwicklungen Gewicht gegeben [1].
hervorzuheben. Eine zentrale Rolle für die
Fall 1 Im vorliegenden Fall war in der Angiografie
fachliche Entwicklung junger Interventio- Ein 60-jähriger Patient mit kompensierter bei bestehender hochgradiger verkalkter
nalistinnen und Interventionalisten spielt posthepatitischer Leberzirrhose nach Hepati-
zudem die Verbesserung der klinischen tis C-Infektion (Stadium Child A) wurde mit
Aus- und Weiterbildung durch neue simu- dem Befund eines unifokalen hepatozellulären
latorbasierte Methoden zum Erwerb prak- Karzinoms (hepatocellular carcinoma, HCC) im
tischer und manueller Fähigkeiten. Lebersegment 8 (Durchmesser 29 mm, Abbil-
dung 1a) zu uns überwiesen. Im interdiszipli-
nären Tumorboard war für das Bridging bis zur
Lebertransplantation eine transarterielle Che-
moembolisation (TACE) und die anschließende
Mikrowellenablation (MWA) beschlossen wor-
den. Grundlage für diesen Tumorboardbeschluss
war die neue S3-Leitlinie für die Diagnostik und
Therapie des HCC, die in der aktuellen Version
zudem um das cholangiozelluläre Karzinom (cho-
langiocellular carcinoma, CCC) erweitert wurde. Abbildung 1a: T2-gewichtete MRT mit hyperintensem
Unter bestimmten Kriterien wird d arin erstmalig HCC-Knoten im Lebersegment 8 (Pfeil).
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Titelthema
Dr. Tobias Geith
Professor Dr. Philipp M. Paprottka, MHBA
Abbildung 1b: Angiografie über den hochgradig Abbildung 1c: 3D-Navigation zeigt den optimalen Abbildung 1d: Ergebnis der superselektiven Em-
stenosierten Tr. coeliacus: nur flaue Kontrastierung Sondierungsweg. bolisation des Tumorknotens (Pfeil) in der Leber
der Arterien und des HCC-Knotens (Pfeil). nach Sondierung über die A. mesenterica superior
(beachte den geschlängelten Sondierungsweg des
Mikrokatheters).
S tenose des Truncus coeliacus nur eine sehr rung bis in den „Tumorfeeder“ (tumorversorgende Als nächster Schritt wurde die MWA des nun li-
flaue Kontrastierung der Leberarterien und Arterie) und die anschließende superselektive piodolmarkierten HCC durchgeführt. Aufgrund
des Tumors (Pfeil in Abbildung 1b) möglich. Embolisation des Tumors mit Lipiodol und Epi- des hohen Kontrasts zwischen dem lipiodolge-
Auch mit einem Mikrokatheter konnte diese rubicin problemlos möglich (Abbildung 1d). Das sättigten Tumorknoten gegenüber dem restli-
Stenose nicht passiert werden. Mithilfe mo- Embolisationsergebnis wurde noch während des chen Leberparenchym war die optimale Platzie-
derner Navigationssoftware und unterstützt Eingriffs mit einem Cone-Beam-CT überprüft. rung der MWA-Sonde im Zentrum des Tumors
durch Bildfusion wurde schließlich mittels com- Dabei rotiert der C-Bogen der Angiografieanlage unter Echtzeit CT-fluoroskopischer Navigation
putergestützter Gefäßnavigation ein geeigne- einmal schnell um den Patienten und erzeugt möglich (Abbildung 1f). Die exakte Lokalisati-
ter Sondierungsweg gefunden (Abbildung 1c). auf diese Weise Schnittbilder ähnlich einem on des Tumors und die kontrollierte Platzierung
Dieser verlief über stark torquierte Kollateralen konventionellen CT. In der Bildfusion des Cone- der Spitze der Ablationssonde sind wesentliche
aus der A. mesenterica superior retrograd durch Beam-CT mit der Vor-CT bestätigte sich die gu- Voraussetzungen, um ein komplettes Ablations-
die A. gastroduodenalis bis in die rechte Leber te Absättigung des Tumors mit dem Embolisat ergebnis („A0“), analog zu einer vollständigen
arterie. Darüber war die Mikrokatheter-Sondie- (Abbildung 1e). chirurgischen R
esektion („R0“), zu erreichen [2].
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Titelthema
Abbildung 1e: Überlagerung des Cone-Beam-CT direkt nach der TACE und des Abbildung 1g: Komplette Ablation des HCC-Knotens (Pfeil) im Kontroll-MRT nach
Vor-CT – gute Lipiodolspeicherung des HCC-Knotens (Pfeil). fünf Monaten (fettgesättigte kontrastverstärkte T1 in arterieller Phase).
Abbildung 1f: 3D-CT- seiner hohen Röntgendichte nebenbei die ty-
Volumenrekonstruktion pischerweise lipiodolspeichernden HCC-Herde
– Positionierung des auch in absoluter Niedrigdosis-CT-Fluoroskopie
Mikrowellenapplikators
(Geräteeinstellung < 10 mAs) gut lokalisierbar.
im Zentrum des lipio-
dolspeichernden HCC- Dadurch wird die korrekte Positionierung der
Knotens (röntgendichte RFA- oder MWA-Sonde erleichtert, die als we-
Strukturen wie Knochen, sentliche Voraussetzung für eine vollständige
Metall und Lipiodol hier A0-Ablation gilt [2].
türkis, Weichteile rot-
braun dargestellt).
Im vorgestellten Fall fanden zwar TACE und MWA
aus logistischen Gründen noch an zwei sepa-
raten Terminen statt – mit heute verfügbaren
Angio-CT-Hybridgeräten (Abbildung 2), also
Kombinationsgeräten aus Angiografieanlage und
Interventions-CT [3], können TACE und Ablation
direkt aufeinanderfolgend in einem Arbeitsgang
Die Verlaufs-MRT nach fünf Monaten bestätigte Für eine TACE wird das Chemotherapeutikum mit durchgeführt werden, ohne den Patienten zwi-
eine komplette Ablation des jetzt avitalen HCC- Lipiodol, einem öligen jodhaltigen Röntgenkon- schen zwei Behandlungstischen umlagern zu
Knotens, der sich nur noch als eingeblutetes trastmittel, gemischt. Dieses macht aufgrund müssen. Dies bietet Potenzial hinsichtlich einer
Residuum darstellte (Abbildung 1g).
Nach der aktualisierten S3-Leitlinie zur Diagnostik
und Therapie des HCC kommen für das Downsta-
ging eines HCC innerhalb der Mailand-Kriterien
(das heißt ein solitärer Knoten ≤ 5 cm bzw. maxi-
mal 3 Herde ≤ 3 cm) und für das Bridging bis zur
Lebertransplantation sowohl transarterielle Ver-
fahren, ablative Verfahren oder eine Leberresektion
in Frage. Bis zu einem HCC-Durchmesser von 3 cm
werden mittlerweile die interventionelle Ablation
und die chirurgische Resektion als äquivalente
Verfahren betrachtet. Eine verbesserte Datenlage
hat auch dazu geführt, dass die bisher empfoh-
lene Radiofrequenzablation (RFA) und die MWA
nun als gleich gute Verfahren eingestuft werden.
Die Kombination von TACE und anschließender
Ablation wird für HCCs mit einem Durchmesser
zwischen 3 und 5 cm bei Patienten mit erhalte-
ner Leberfunktion und gering- bis mäßiggradiger Abbildung 2: Zweiraum-Angio/CT-Hybridsystem, das die nahtlose Integration von Bildern aus der Angiografie
portaler Hypertension empfohlen [1]. und der Computertomografie ermöglicht.
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Titelthema
Abbildung 3a: Die CT zeigt einen sehr kleinen linken Leberlappen (Pfeile). Abbildung 3b: CT direkt nach der ersten OP bei softALPPS (hyperdense Clips an
den Dissektionsrändern, Pfeile).
schnelleren Rekonvaleszenz der Patienten und Leberversagen (post-hepatectomy liver failure, mit Lebervolumetrie und laborchemischer Beur-
ermöglicht in vielen Fällen eine kürzere Dauer PHLF) führen. Üblicherweise führt man in diesen teilung der Leberfunktion während der ersten
des stationären Aufenthalts. Fällen die operative Ligatur der rechten Pfortader Operation intraoperative Leberfunktionstests,
mit Teilung des Leberparenchyms durch [4, 5], eine radikale Lymphadenektomie und schließlich
Interventionelle Radiologie zeigt um so die Hypertrophie des linken Leberlappens die probatorische temporäre Unterbindung von
anzustoßen. Danach wartet man das Erreichen Pfortader und Leberarterie des später zu resezie-
ihre Stärke als Teamplayer in eines suffizienten linkshepatischen Volumens ab renden Leberanteils vorgenommen. Anschließend
der interdisziplinären Weiterent- und führt in einer zweiten Operation die Entfer- findet ein In-Situ-Split der Leber ohne Unterbin-
wicklung etablierter chirurgischer nung des rechten Leberlappens mit dem darin dung der Pfortader statt. Die Resektionsränder
Verfahren befindlichen Tumor durch. Dieses „associating werden auch speziell für die im Intervall von bis
liver partition with portal vein ligation for sta- zu mehreren Wochen später stattfindende Teil-
Fall 2 ged hepatectomy (ALPPS)“ genannte Verfah- entfernung der Leber vorbereitet (Abbildung 3b,
Für eine 84-jährige Patientin mit Klatskin-IIIa- ren besitzt jedoch eine hohe Morbiditäts- und CT unmittelbar nach der ersten OP). Der Zeitraum
Tumor wurde im Leber-Tumorboard die Indika- Mortalitätsrate [6]. zwischen erster Operation und interventionel-
tion zur Hemihepatektomie rechts gestellt. In ler Embolisation der Pfortaderäste des rechten
diesem Fall ist das Volumen des verbleibenden Darum wurde bei unserer Patientin eine Weiter Leberlappens dient der Regeneration der Leber
linken Leberlappens (Abbildung 3a) jedoch sehr entwicklung des Verfahrens, die sogenannte nach dem Operationstrauma. Durch das Abwarten
gering (Volumen 201 ml) und würde ohne vor- „softALPPS“-Technik [7], angewendet. In dieser einer Verbesserung der Leberwerte ist der Eingriff
bereitende Maßnahmen zu einem postoperativen Prozedur werden nach präoperativer Bildgebung insgesamt für die Patienten verträglicher und mit
weniger gravierenden Nebenwirkungen behaftet.
Die Unterbindung der Parenchymdurchblutung
des rechten Leberlappens setzt dabei wie bei der
ALPPS-Technik den Reiz für die Hypertrophie
des linken Leberlappens (Abbildung 3c und d).
Bei der Beurteilung im CT muss jedoch beachtet
werden, dass die zur Embolisation verwendeten
Silikonsphären selbst schon hyperdense Dich-
tewerte haben. Sie dürfen nach intravenöser
Kontrastmittelgabe nicht mit durchbluteten
Pfortaderästen verwechselt werden. Eine native
CT vor Kontrastmittelgabe hilft, Fehldiagnosen
zu vermeiden (Abbildung 3e).
Bei unserer Patientin wurde der komplette
Tumor mit dem rechten Leberlappen in der zwei-
ten Operation nach ca. fünf Wochen entfernt.
Abbildung 3d: Kontrolle während der Embolisation Der genügend hypertrophierte verbleibende linke
des rechten Leberlappens, das Parenchym des
Abbildung 3c: Transhepatischer Zugang in die Pfort- rechten Leberlappens (lange Pfeile) mit deutlich
Leberlappen (Volumen nun 605 ml) war in der
ader: Durchgängiges Pfortadersystem (langer Pfeil) reduzierter Perfusion im Vergleich zur normalen Lage, eine ausreichende Rest-Leberfunktion auf-
und (kurzer Pfeil) direkt vor der Embolisation. Perfusion des linken Leberlappens (kurze Pfeile). rechtzuerhalten (Abbildung 3f). Embolisationen
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Titelthema Abbildung 3e: Hyperdense Metallcoils mit Aufhärtungsartefakten (lange Pfeile) Abbildung 3f: Zustand nach Entfernung des rechten Leberlappens bei deutlicher und hyperdenses Mikrosphären-Embolisat (kurze Pfeile) im Nativ-CT. Hypertrophie des linken Leberlappens (Pfeile). im Pfortadergebiet erfordern allgemein eine hohe Embolisationstherapie bei therapierefraktären Gelenkschmerzen deutlich Genauigkeit und Erfahrung, da sich die zahlrei- muskuloskelettalen Erkrankungen lindern. Die schmerzhafte Hyperperfusion wird chen Aufzweigungen der Portalvenenäste in der dabei reduziert; wahrscheinlich kommt es auch angiografischen Darstellung überlagern und die mit schmerzhafter Hyperperfusion durch eine lokale ischämische Denervierung der Orientierung erschweren. Heute unterstützen die periartikulären Weichteile zur entsprechenden Angio-CT-Hybridsysteme die Interventionalisten Interventionell-radiologische Embolisationstech- Schmerzreduktion [8, 9, 10]. (Abbildung 2) bei der exakten Orientierung im niken finden mittlerweile bei den unterschied- Pfortadersystem und erhöhen die für eine kom- lichsten Krankheitsbildern ihre Anwendung. Unter Fall 3 plette Embolisation der entsprechenden Areale anderem lassen sich durch die selektive Emboli- Ein 58-jähriger Patient hatte vor etwa sechs nötige Zielgenauigkeit. sation mit Mikropartikeln bestimmte Arten von Jahren ex-domo einen endoprothetischen Knie- Abbildung 4a und b: Der Angiographie-Simulator im Einsatz. Abbildung 4a (links): T1-MRT mit i.v.-Kontrastmittel, Subtraktionsbild. Deutliche Metallartefakte durch die Knie-Endoprothese. Entzündungsbedingte Kontrastmittelauf- nahme unter anderem im Hoffa-Fettkörper (Pfeil) und suprapatellar. Abbildung 4b (rechts): Großflächige Überdeckung der Arterien durch die röntgendichte Gelenkendoprothese. Mit einem Robotertechnologie-basierenden Multiachsen- Angiografiesystem (Abbildung 5 – siehe Seite 14) sind auf Grund der unbegrenzten Bewegungsgrade alle zur vollständigen Evaluation der Durchblutung nötigen Projektionen möglich. Superselektive Embolisation des hyperämen Gewebes mit dem Mikrokatheter (Pfeile). 12 Bayerisches Ärzteblatt 1-2/2023
Titelthema
Angiografie-Simulator als Meilenstein in Lehre und Weiterbildung
Über die letzten Jahre hat die Simulatorgestützte Vermittlung von
Wissen und handwerklichen Fähigkeiten bei Weiterbildungsassisten-
ten und Studierenden an Bedeutung gewonnen. Angiografie-Simula-
toren (Abbildung 6a und b) reichern den Studentenunterricht durch
anschauliche Live-Demonstration von wichtigen angiografischen
Eingriffen an, ohne auf Standbilder oder Videos zurückgreifen zu
müssen. Jeder Arbeitsschritt kann so oft wie gewünscht wiederholt
werden. Besonders wirkungsvoll ist, dass Studierende und Weiterbil-
dungsassistenten am Simulator selbst gefahrlos mit Draht und Ka-
theter arbeiten können und so ihre eigenen manuellen Fähigkeiten
trainieren und ausbauen. Einige interventionell-radiologische Fach-
gesellschaften, beispielsweise die Deutsche Gesellschaft für Inter-
ventionelle Radiologie und minimal-invasive Therapie (DeGIR), bieten
auf Kongressen und Simulator-Workshops Übungskurse für Wei-
terbildungsassistenten an. Vor allem akademische interventionell-
radiologische Zentren besitzen mittlerweile eigene Angio-Simula-
toren für die studentische Ausbildung und die Weiterbildung ihrer
Assistenzärztinnen und Assistenzärzte. Ziel der verbesserten Aus-
bildung ist in letzter Konsequenz die Steigerung der Qualität der
interventionell-radiologischen Patientenversorgung [14]. Eine bei
Studierenden wachsende positive Wahrnehmung des Nischenfaches
Interventionelle Radiologie aufgrund von Simulatorkursen wurde Abbildung 6 a und b: Angiografie-Simulator – mit der Hand ausgeführte
bereits in Studien belegt [15]. analoge Bewegungen von Draht und Katheter werden im digital simulierten
Patienten umgesetzt.
gelenkersatz erhalten. Bei ihm bestanden wei- seit der Prothesen-Implantation noch weiteren zusätzlicher retropatellarer Gelenkersatz im-
terhin massive chronische Schmerzen und eine Operationen ex-domo unterziehen; bei diesen plantiert. Selbst mit einer Targin-Dauertherapie
dadurch bedingte Bewegungseinschränkung wurde unter anderem der femorale Prothesen- (60/30 mg) waren die bereits nach dem mor-
des betreffenden Knies. Der Patient musste sich teil gewechselt und zuletzt vor einem Jahr ein gendlichen Aufstehen bestehenden Schmerzen
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Titelthema
nur unzureichend b ehandelt. Anhand der klini-
schen und radiologischen Befunde wurden ein
Das Wichtigste in Kürze
mechanisches Problem der Endoprothese, ein
low-grade periprothetischer Infekt und eine All- » Die neue S3-Leitlinie zum hepatozellulären Karzinom (HCC) wurde um Empfehlungen für das
ergie auf das Prothesenmaterial ausgeschlossen. cholangiozelluläre Karzinom (CCC) erweitert und hebt anhand von konkreten Empfehlungen
In der MRT (subtrahierte T1 mit KM, Abbildung die Bedeutung minimalinvasiver interventionell-radiologischer Therapieverfahren hervor.
4a) fanden sich eine erhebliche Tendinose der
Patellarsehne mit einer entzündlichen Begleit- » Verbesserungen der Technik zur Hypertrophieinduktion des linken Leberlappens (softALPPS)
reaktion des Hoffa-Fettkörpers und eine supra- ermöglichen eine schonendere und verträglichere Behandlung von Patienten, bei denen der
patellare Synovialitis. Das Röntgenbild wies keine komplette rechte Leberlappen operativ entfernt werden muss.
Zeichen einer Prothesenlockerung auf.
» Angiografie/CT-Hybridgeräte und verbesserte Bildnavigation dienen den Interventionellen
Radiologen bei der zielgerichteten Navigation im Körper.
Da die konservativen Behandlungsmaßnahmen
zu keiner signifikanten Besserung der Beschwer- » Interventionell-radiologische Embolisationstechniken finden mittlerweile bei unterschied-
den führten, wurde bei starkem Leidensdruck des lichsten muskuloskelettalen Erkrankungen mit schmerzhafter Hyperperfusion ihre Anwen-
Patienten in Zusammenschau mit den klinischen dung und können bestimmte Arten von therapierefraktären Gelenkschmerzen deutlich lin-
und radiologischen Befunden die Indikation zur dern.
angiografischen Evaluation gestellt. Im Fall der
Bestätigung einer lokal begrenzten Hyperämie » Auf Robotertechnologie basierendes Multiachsen-Angiografiesysteme verfügen über eine
sollten dann die entsprechend hyperämen pe- unbegrenzte Flexibilität der Bewegungsgrade und verbessern hierdurch die Therapieergeb-
riprothetischen Weichteile embolisiert werden. nisse.
Über einen Zugang durch die A. femoralis com-
munis wurden die das Knie versorgenden Ar- » Digitale Angiografie-Simulatoren unterstützen angehende Interventionalisten beim Erwerb
terienäste mittels katheterbasierter digitaler solider handwerklicher Fähigkeiten, die für die Behandlung ihrer Patienten nötig sind.
Subtraktionsangiografie (DSA) dargestellt. Da-
bei bestätigte sich eine starke Hyperperfusion
der Synovialis des Kniegelenks insbesondere im
lateralen Anteil, wo auch klinisch die stärksten
Schmerzen zu finden waren. Der versorgende parapatellar medial (entsprechend dem nicht- In diesem Fall konnte durch die Embolisations-
Arterienast wurde superselektiv mit einem Mikro embolisierten Bereich). Nach fünf Stunden Bettru- therapie dem Patienten geholfen und wieder
katheter sondiert und mit Silikonsphären unter he und einem Leisten-Druckverband für 24 Stun- ein normaler Alltag ermöglicht werden. Weitere
Durchleuchtungskontrolle bis zum subtotalen den wurde der Patient am folgenden Tag entlassen. publizierte Indikationen zur Embolisation von
Verschluss embolisiert (Abbildung 4b). therapierefraktären schmerzhaften Zuständen
Im Verlauf war der Patient wieder so beweglich, mit mikrovaskulärer Hyperämie bestehen unter
Postinterventionell hatte der Patient eine bis heu- dass er die Krankengymnastik zur Verbesserung anderem bei der Plantarfasziitis [11], der adhäsi-
te anhaltende deutliche Reduktion der Schmerz von Kraft und Beweglichkeit wiederaufnehmen ven Capsulitis („Frozen shoulder“) [12] oder bei der
symptomatik mit geringen Restbeschwerden konnte. Epicondylitis lateralis („Tennisellenbogen“) [13].
Das Literaturverzeichnis kann im Internet
unter www.bayerisches-aerzteblatt.de
(Aktuelles Heft) abgerufen werden.
Die Autoren erklären, dass sie keine
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hungen zu Dritten haben, deren Interes-
sen vom Manuskript positiv oder negativ
betroffen sein könnten.
Autoren
Dr. Tobias Geith
Professor Dr. Philipp M. Paprottka, MHBA
Interventionelle Radiologie,
Klinikum rechts der Isar,
Technische Universität München,
Ismaninger Str. 22, 81675 München,
Tel.: 089 4140-8272,
E-Mail: philipp.paprottka@mri.tum.de
Abbildung 5: Robotertechnologie-basierendes Multiachsen-Angiografiesystem: unbegrenzte Flexibilität der
Bewegungsgrade.
14 Bayerisches Ärzteblatt 1-2/2023
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