Referred pain originating from the superficial masseter muscle: a case report* Projektionsschmerz Musculus masseter superficialis - Ein Fallbericht
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Copyright by "Quintessenz" (Alle Rechte vorbehalten) PRACTICAL SOLUTIONS AUS DER PRAXIS B. Imhoff Referred pain originating from the superficial masseter muscle: a case report* Projektionsschmerz Musculus masseter superficialis – Ein Fallbericht* Dr. med. dent., Zahnarzt in Köln Dr. med. dent., dentist in Cologne, Germany Zusammenfassung Abstract Odontalgien können vielfältige Ursachen haben1-6. Inner- Odontalgia can have a variety of causes1–6. This article deals halb dieses Beitrags wird der Fall einer 41-jährigen Patientin with the case of a 41-year-old female patient with strong mit starkem Schmerz apikal am Zahn 25 vorgestellt, dessen apical pain at the maxillary left second premolar that even led Intensität zeitweise zur Arbeitsunfähigkeit führte. Nach to a temporary disability to work. After a pretreatment of the mehrmonatiger Vorbehandlung des Schmerzgeschehens painful situation elsewhere over several months, including a alio loco mit Revision der langjährig blanden Wurzelka- revision of the root canal filling at said tooth that had previ- nalfüllung an Zahn 25, anschließender Wurzelspitzenre- ously been unremarkable over many years, followed by an sektion des fraglichen Zahns und darauffolgender Extrak- apicectomy and subsequent extraction of this premolar, the tion stellte sich die Patientin in der Praxis des Autors vor. patient presented in the author’s office. The patient wanted Es sollte geklärt werden, ob eine Entzündung des Zahns to have clarified whether an inflammation at the maxillary 26 ursächlich für die Schmerzen sei. Der beklagte Schmer- left first molar could be causing the pain. The pain site the zort konnte klinisch nicht als beschwerdeverursachend patient complained about could not be verified, clinically, to verifiziert werden. Im Rahmen der Funktionsdiagnostik be causing the condition. A functional diagnosis revealed a stellte sich ein Triggerpunkt am oberen Vorderrand des trigger point at the upper anterior edge of the left superficial Musculus masseter superficialis links als primärer und masseter muscle as the primary site of pain, from which the ausstrahlender Schmerzort heraus. Dessen sehnig harte pain was radiating. A hyperbalance between the maxillary Verspannung konnte kausal auf eine Hyperbalance des left second molar and the mandibular left second molar could Zahnpaars 27/37 zurückgeführt werden. Nach Ausgleich be established as the cause for the tenseness of this muscle, der okklusalen Interferenzen mittels direkter Komposi- which felt hard and tendinous. After an adjustment of the taufbauten, begleitender detonisierender Physiotherapie occlusal interferences with direct composite restorations, *Tagungspreis Bestes Poster auf der Jahrestagung der *Awarded the prize for the best poster at the 2009 DGFDT DGFDT 2009 annual meeting Zeitschrift für Kraniomandibuläre Funktion 2010;2(3):?–? 1
PRACTICAL SOLUTIONS Imhoff Referred pain originating from the superficial masseter muscle
adjunctive detoning physiotherapy and a relaxation scheme, und einem Entspannungsprogramm wurde die Patientin
the patient was without pain within a period of 5 weeks. binnen eines Zeitraums von fünf Wochen schmerzfrei.
Indizes: CMD, kraniomandibuläre Dysfunktion, Projek
Keywords: CMD, craniomandibular dysfunction, referred tionsschmerz, heterotoper Schmerz, Triggerpunkt, Mus
pain, heterotopic pain, trigger point, muscle palpation, kelpalpation, manuelle Untersuchung, Okklusions
manual exploration, malocclusion, hyperbalance, direct störung, Hyperbalance, direkte Kompositaufbauten
composite restorations
Einleitung
Introduction
Odontalgie ist ein alltägliches differenzialdiagnostisches
Odontalgia is a very common condition in the dental office Thema in der Zahnarztpraxis1-6. Zur Identifikation der
routine requiring a differential diagnosis1–6. To identify the Schmerzursache werden primär der Zustand der Zahn-
cause of the pain, the condition of the tooth structure, hartsubstanz, der Pulpa, der parodontalen Strukturen und
the pulp, the periodontal structures, and the surround- des umgebenden Knochens untersucht3,6. Darüber hinaus
ing bone are examined.3,6 As a secondary phenomenon, kann ein Schmerzgeschehen sekundär durch benachbar-
pain can also radiate to the teeth from adjacent structures te Strukturen (Kieferhöhle, Speicheldrüsen, Muskeln)3-6
(sinuses, salivary glands, muscles)3–6 or can have causes oder durch Ursachen aus anderen medizinischen Diszi-
from other medical specialties (orthopedic, neurological, plinen (Orthopädie, Neurologie, Psychosomatik) auf die
psychosomatic causes)2–5,7. Whether a craniomandibular Zähne ausstrahlen2-5,7. Ob eine kraniomandibuläre Dys-
dysfunction plays a pathognomonic role in the pain requires funktion am Schmerzgeschehen pathognomisch beteiligt
an incremental evaluation2–7. ist, erfordert eine stufenweise Abklärung2-7.
Medical history Anamnese
The pain of the 41-year-old female patient first started Das Schmerzgeschehen der 41-jährigen Patientin begann
to develop in September 2008, so she saw her dentist im September 2008. Sie suchte mit Zahnschmerzen in regio
because of her toothache in the region of the maxillary 25 ihren Zahnarzt auf. Nach Angaben der Patientin wurde
left second premolar. According to the patient, the root zunächst die über 15 Jahre alte, radiologisch unauffällige
canal filling at this tooth, which was more than 15 years Wurzelfüllung des Zahns 25 revidiert. Das Schmerzgesche-
old, was then revised, despite the fact that it showed no hen besserte sich kurzzeitig, trat aber innerhalb einer Woche
radiological findings. The pain improved for a short period wieder auf. Wegen der zunehmenden Stärke der Beschwer-
of time but returned within a week. As the intensity of den, die zeitweise zur Arbeitsunfähigkeit führten, wurde als
the condition increased, even leading to a temporary dis- nächstes alio loco eine Wurzelspitzenresektion an Zahn 25
ability to work, an apicectomy was carried out elsewhere. durchgeführt. Auch hier gingen die Beschwerden für einige
This also led to a reduction of pain for several days, which Tage zurück, rezidivierten dann in der bekannten Art und
subsequently relapsed in the familiar manner and intensity. Intensität. Die Patientin beschrieb, dass sie unter Stress
The patient described that she perceived an increase of eine Verstärkung des Schmerzgeschehens wahrnahm. Im
pain when she was under stress. In December 2008, the Dezember 2008 erfolgte dann die Extraktion des Zahns 25,
maxillary left second premolar was extracted, and again wieder wurde das Beschwerdebild kurzzeitig besser, stellte
the condition improved for a short time but returned within sich aber in bekannter Form nach wenigen Tagen erneut
a few days in the familiar form. The pain reduced through ein. Eine Schmerzreduktion konnte durch die Einnahme
self-medication with diclofenac and when the patient was von Diclofenac (Selbstmedikation) und im Urlaub erreicht
on holiday, but was always present. The physiotherapy werden, der Schmerz war aber stets präsent. Die orthopä-
that had been prescribed by an orthopedist temporarily disch aufgrund von Schulterbeschwerden verordnete Phy-
improved her pain in the shoulder; however, it could not siotherapie besserte die Schmerzsymptomatik der Schulter
reduce the odontalgia. The patient first presented in the vorübergehend, reduzierte die Odontalgie jedoch nicht. Die
author’s office in February 2009 with the question whether Erstvorstellung in der Praxis des Autors erfolgte im Februar
an inflammation at the maxillary left first molar could be 2009 mit der Fragestellung, ob eine Entzündung des Zahns
the cause of the pain. 26 ursächlich für die Schmerzen sei.
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Imhoff Projektionsschmerz Musculus masseter superficialis AUS DER PRAXIS
Fig 1 Facial view.
Abb. 1 Frontalansicht.
Fig 2 Occlusal view of the maxilla with the left second premo- Fig 3 Occlusal view of the mandible.
lar missing.
Abb. 3 Okklusalansicht des Unterkiefers.
Abb. 2 Okklusalansicht des Oberkiefers; Zahn 25 fehlt.
Befunde Dental and medical findings
Der intraorale Befund zeigte ein bis auf den fehlenden The intraoral findings showed a completely restored denti-
Zahn 25 vollständiges und konservierend mit Inlays und tion except for the missing maxillary left second premolar
Füllungen versorgtes Gebiss (Abb. 1 bis 5). with inlays and fillings (Figs 1 to 5).
Die Palpation des Alveolarfortsatzes und der Perkussions- The palpation of the alveolar bone and the tapping of the
befund der Seitenzähne des 2. und 3. Quadranten wiesen posterior teeth of the second and third quadrant showed no
keine Auffälligkeiten auf, die Vitalitätsproben dieser Zähne abnormalities, and pulp testing revealed positive findings.
waren positiv. Die parodontalen Verhältnisse der Patientin The patient’s periodontal situation was stable with pockets
waren mit Taschentiefen von 2 bis 4 mm und einem BOP of 2 to 4 mm depth and a BOP score of 12% (Fig 6). The
von 12 % stabil (Abb. 6). Im Orthopantomogramm waren panoramic radiograph showed strong horizontal trabecular
eine starke horizontale Trabekelzeichnung und ausgeprägte structures and very pronounced tuberosities of the masseter
Tuberositas masseterica beidseits erkennbar (Abb. 7). on both sides (Fig 7).
Der Kondylus der rechten Seite stellte sich im Symmet- The right condyle presented flatter than the left when
rievergleich abgeflachter dar als auf der linken Seite, eben- the two sides were examined for symmetry. Moreover, the
so erschien der aufsteigende Ast links länger als rechts. ascending branch on the left seemed longer than that on
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Fig 4 Right lateral view. Fig 5 Left lateral view.
Abb. 4 Lateralansicht rechts. Abb. 5 Lateralansicht links.
Fig 6 Periodontal findings.
Abb. 6 Parodontaler Befund.
Fig 7 Panoramic radiograph.
Abb. 7 Orthopantomogramm.
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CMD-Kurzbefund CMD screening
Mundöffnung asymmetrisch jaw opening asymmetrically
Mundöffnung eingeschränkt jaw opening limited
Gelenkgeräusche joint sounds
Okklussale Geräusche x occlusal sounds x
Muskelpalpation schmerzhaft x muscle palpation x
Exzentrik traumatisch x occlusion traumatic x
Fig 8 Findings as displayed in CMDcheck.5
Abb. 8 Darstellung des Befunds mit dem CMDcheck5.
Es fanden sich keine Hinweise auf eine Entzündung als the right side. There was no evidence of inflammation as
Ursache der beklagten Beschwerden. the cause of the patient’s complaints.
Im CMD-Screening nach Ahlers und Jakstat5 (Abb. In the CMD screening, according to Ahlers and Jakstat5
8) fielen die subjektiv eingeschränkte Mundöffnung, die (Fig 8), the subjective restriction to open the mouth, the
exzentrischen Schlifffacetten sowie der positive Palpati- excentric wear facets, and the positive palpation findings of
onsbefund der Kaumuskulatur der linken Seite auf. Somit the masticatory muscles on the left side were remarkable.
war das Vorliegen einer kraniomandibulären Dysfunktion The presence of craniomandibular dysfunction was there-
hochwahrscheinlich. fore very likely. An extensive manual functional diagnosis6
Die ausführliche manuelle Funktionsdiagnostik6 zeig- showed that no parts of the joint were tender to the touch
te artikulär keine druckdolenten Anteile im Bereich der in the region of the bilaminar zone. There was no clicking
bilaminären Zone. Ein Knacken lag nicht vor, im linken noise, and in the left TMJ, soft noises could be perceived
Kiefergelenk waren weiche Geräusche im gesamten during the entire jaw motion.
Bewegungsverlauf wahrnehmbar. The Gerber resilience test8 provided some evidence of
Der Resilienztest nach Gerber8 lieferte Hinweise auf compression in the right, and distraction in the left, TMJ. The
eine Kompression im rechten und eine Distraktion im lin- opening movement of the jaw showed a straight course.
ken Kiefergelenk. Die Mundöffnungsbewegung verlief The mandible’s capacity for border movements was normal,
gerade. Die Kapazität der Grenzbewegungen des Unter- with a soft end-feel. There was a remarkable asymmetry of
kiefers war normal mit weichem Endfeel. Auffällig war the lateral movements, with a reduced mobility towards the
die Asymmetrie der Lateralbewegungen mit einer gerin- left, compared with the movement towards the right, side.
geren Mobilität nach links im Vergleich zur Bewegung In the orthopedic examination, the patient’s ability to
nach rechts. Im orthopädischen Screening war die Kopf- turn the head towards the left was limited, and the move-
drehung zur linken Seite eingeschränkt und schmerzhaft, ment was painful, with the pain originating from the upper
ausgehend vom Oberrand des Musculus trapezius links. end of the left trapezius muscle.
Es wurde eine auffällig hohe Zahl von druckdolenten The number of findings of tender muscles was remarkably
Muskelbefunden festgestellt (Abb. 9). Bei der weiteren high (Fig 9). To further differentiate the diagnosis, bidigital
Differenzierung lieferte die bidigitale Palpation des Musculus palpation of the masseter muscle9 was carried out (with one
masseter9 [ein Finger spannt den Muskel diskret von enoral finger discreetly tensing the muscle from the inside of the
und ertastet dessen Konsistenz, ein zweiter Finger palpiert patient’s mouth and the second finger palpating the out-
von extraoral (Abb. 10)] den Hinweis auf den Trigger, der die side; Fig 10), and provided evidence of the trigger causing
Schmerzen auslöste: Einerseits war der Vorderrand des Mus- the pain. On the one hand, the anterior edge of the muscle
kelansatzes unterhalb des Jochbogens links sehnig bis knö- attachment below the zygomatic arch was tendinous or even
chern verhärtet und selbst druckdolent (Abb. 11). Der dort bony and tender to the touch (Fig 11); but on the other hand,
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Fig 9 Muscle findings as displayed in CMDfact.5
Abb. 9 Muskelbefunde aus CMDfact5.
Fig 10 Bidigital palpation of the left Fig 11 Position of the trigger point. Fig 12 The site of pain described by the
masseter muscle. patient.
Abb. 11 Lage des Triggerpunkts.
Abb. 10 Bidigitale Palpation des Muscu- Abb. 12 Lage des von der Patientin
lus masseter links. angegebenen Schmerzorts.
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Imhoff Projektionsschmerz Musculus masseter superficialis AUS DER PRAXIS
Fig 14 Attrition at the maxillary right canine; the retruding
component could not be completely simulated in the articulator.
Abb. 14 Attrition an Zahn 13; die retrusive Komponente
konnte im Artikulator nur unvollständig simuliert werden.
Fig 13 The instrumental analysis shows a premature centric Fig 15 The marked hyperbalance between the maxillary left
contact between the maxillary left second molar and the man- second molar and the mandibular left second molar was guiding
dibular left second molar. the entire mediotrusive movement.
Abb. 13 Die instrumentelle Analyse zeigt einen zentrischen Abb. 15 Die deutliche Hyperbalance des Zahnpaars 27/37
Vorkontakt des Zahnpaars 27/37. führt die gesamte Mediotrusion.
ausgelöste Schmerz wurde andererseits auch in der Region the patient stated that she perceived the pain that had been
24 bis 26 wahrgenommen und als der Schmerz angegeben, triggered there also in the region from the maxillary left first
unter dem die Patientin litt (Abb. 12). premolar to the first molar, and that it was identical to the
Die instrumentelle Analyse der Okklusion lieferte pain with which she usually suffered (Fig 12).
als Ursache für die Entstehung des Triggerpunkts einen The instrumental occlusal analysis revealed a static
statischen Vorkontakt mit Hyperbalance des Zahnpaars premature contact with a hyperbalancing contact between
27/37, in Verbindung mit einem exzessiven Bruxismus zur the maxillary left second molar and the mandibular left
rechten Seite (Abb. 13 bis 16). second molar, along with excessive bruxing on the right
Als Nebenbefunde fielen die Schiefhaltung des Kopfs side as the cause for this trigger point’s development
nach links mit links hochstehender Schulter auf, sowie ein (Figs 13 to 16).
druckdolenter Triggerpunkt am Oberrand des Musculus Remarkable secondary findings were the patient’s head
trapezius links mit Ausstrahlung in den Hinterkopf links. posture, which was oblique towards the left with the left
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Diagnose
Es wurde folgende Diagnose gestellt: Okklusopathie in Sta-
tik (zentrischer Vorkontakt der Zähne 27/37) und Dynamik
(Zähne 27/37) mit der Folge schmerzhafter Myopathie
(Triggerpunkt Musculus masseter links) und Fehlpositi-
onierung beider Kiefergelenke (Kompression rechts, Dis-
traktion links). Als Parafunktion lag bei der Patientin ein
starker frontolateraler Bruxismus nach rechts mit deutli-
cher Attrition an den Zähnen 13/43 vor. Im Nebenbefund
fiel der Triggerpunkt des Musculus trapezius der linken
Seite auf.
Fig 16 Synchronicity of the contacts at the maxillary right Therapie
canine and the maxillary left second molar during laterotrusion
towards the right; dorsal view. Die im Rahmen der instrumentellen Diagnostik ermit-
telte Kieferrelation bei entspannter Muskulatur wurde
Abb. 16 Synchronizität der Kontakte der Zähne 13 und 27 bei
intraoral umgesetzt. Hierzu entstand auf den Diagnos-
Laterotrusion nach rechts; Ansicht von dorsal.
tikmodellen ein verriegelnder Jig aus Pattern Resin (GC
Europe, Leuven, Belgien), der auf den Zähnen 11 und
shoulder pulled up, and a trigger point at the superior edge 21 sowie 32 bis 42 abgestützt war. Bei eingesetztem
of the left trapezius muscle, radiating into the left side of Jig waren alle Seitenzähne mindestens 300 μm (= Zinn
the back of the head. folienstärke) außer Kontakt. Die Passung wurde intraoral
überprüft. Die Oberflächen der Zähne 36, 34 und 33
sowie 43 bis 46 wurden zur Aufnahme der Komposi-
Diagnosis
taufbauten konditioniert. Zahn für Zahn wurde die durch
The following diagnosis was made: occlusopathy in static den Jig definierte Kieferrelation mit direkter Komposit-
occlusion (premature centric contact between the maxillary technik ausgeglichen. Die Seitenzähne erhielten Aufbau-
left second molar and the mandibular left second molar) ten, die in der Statik einen punktförmigen Kontakt zum
and in dynamic occlusion (at the same teeth), resulting Gegenkiefer haben. Die Aufbauten der Zähne 33 und 43
in a painful myopathy (trigger point at the left masseter übernahmen die Aufgabe der Führung in Protrusion und
muscle) and malposition of both TMJs (compression on the Laterotrusion (Abb. 17 bis 20).
right, distraction on the left). The patient’s parafunctional Begleitend begab sich die Patientin in physiothera-
finding was strong frontolateral bruxism towards the right peutische Behandlung und absolvierte ein Stressbewälti-
with marked attrition at the maxillary and mandibular right gungs- und Entspannungstraining. In den nachfolgenden
canines. A trigger point at the left trapezius muscle was Kontrollsitzungen wurde die Kieferrelation sukzessive in
noted as a secondary finding. der Vertikalen eingeschliffen, bis das Zahnpaar 27/37
wieder in Kontakt trat. Zwei Wochen nach dem primä-
ren Aufbau der Seitenzähne war die Patientin im Alltag
Treatment
beschwerdefrei, vier Wochen nach Therapiebeginn stellte
The jaw relation that had been determined in the instru- sich der Vorderrand des linken Musculus masseter mit
mental diagnosis was implemented intraorally with relaxed normaler Konsistenz und deutlich reduzierter Druck
muscles. So as to secure the jaw in this position, a jig was dolenz dar. Auch bei starker beruflicher Belastung blieb
made on the diagnostic casts from Pattern Resin (GC die Patientin beschwerdefrei.
Europe, Leuven, Belgium) and placed on the maxillary cen- Vier Monate nach Therapiebeginn erfolgte eine funk-
tral incisors and the mandibular central and lateral incisors. tionelle Nachuntersuchung. Die Kieferrelation war sta-
With the jig in place, all posterior teeth were at least 300 µm bil, die Patientin klinisch weiter beschwerdefrei und die
(= thickness of tin foil) apart. The fit was checked intra- Triggerpunkte gelöst. Allerdings waren weiterhin Druck-
orally. The surfaces of the mandibular left first molar, first dolenzen einzelner Muskeln bei der manuellen Untersu-
premolar, and canine, and of the mandibular right canine chung vorhanden. Die Rotation des Kopfs konnte beidseits
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Imhoff Projektionsschmerz Musculus masseter superficialis AUS DER PRAXIS
Fig 17 Result after completion of pretreatment; facial view Fig 18 Occlusal view with build-ups.
showing the functional build-ups.
Abb. 18 Okklusalansicht mit Funktionsaufbauten.
Abb. 17 Ergebnis nach dem Abschluss der Vorbehandlung;
Frontalansicht mit Funktionsaufbauten.
Fig 19 Left lateral view with functional build-ups; the arrows Fig 20 Right lateral view with functional build-ups; the arrows
point to the build-ups. point to the build-ups.
Abb. 19 Lateralansicht links mit Funktionsaufbauten; die Pfeile Abb. 20 Lateralansicht rechts mit Funktionsaufbauten; die
markieren die Aufbauten. Pfeile markieren die Aufbauten.
wieder symmetrisch und schmerzfrei ausgeführt werden. to first molar were conditioned to receive the composite
Die Repositionierung der Kondylen ergab im Resilienztest build-ups. The jaw relation, as defined by the jig, was then
nach Gerber8 einen Wert von rechts 0,3 mm, links 0,6 mm. adjusted, tooth by tooth, in direct composite technique.
Traktion, Translation und Kompression beider Kieferge- The posterior teeth received build-ups that contacted the
lenke zeigten keine pathologischen Befunde. Auch neun opposing jaw at only one point in static occlusion. The build-
Monate nach dem Ausgleich der Kieferrelation blieben ups at both mandibular canines functioned as guidance for
diese Befunde der Nachuntersuchung stabil. protrusive and laterotrusive movements (Figs 17 to 20).
The patient underwent adjunctive physiotherapy and
completed a stress coping and relaxation training. In the
Diskussion
follow-up visits, the jaw relation was gradually ground in
Eine Druckempfindlichkeit des Musculus masseter liegt bei vertically until the maxillary and mandibular left second
etwa 4,5 % der erwachsenen Bevölkerung vor10. Wann molar had contact again. Two weeks after the primary
immer es möglich ist, sollte eine Palpation von Muskeln build-up of the posterior teeth, the patient was without
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pain in her everyday life; four weeks after the beginning bimanuell bzw. bidigital erfolgen, um Summationseffek-
of treatment, the anterior edge of the left masseter muscle te mit benachbarten Strukturen zu vermeiden4,9. Der
showed a normal consistency and markedly reduced palpa- Musculus masseter wurde als Auslöser von projiziertem,
tory pain. Even with a high amount of occupational stress, heterotopem Schmerz vielfach beschrieben2,4,6,11,12. Die
the patient remained without pain. pathognomische Bedeutung von Okklusionsstörungen
Four months after the beginning of the treatment a bei Patienten mit kraniomandibulärer Dysfunktion wird
functional follow-up examination was carried out. The jaw kontrovers diskutiert13-21, konnte im vorliegenden Ein-
relation was stable, the patient continued to be without zelfall aber nachgewiesen werden. Vor dem Beginn der
pain, and the trigger points were relaxed. Some of the Therapie wurde die Patientin darüber aufgeklärt, dass
muscles, however, were still painful on palpation in the aufgrund der Dauer der Beschwerden ein chronifiziertes
manual examination. The patient could rotate her head Schmerzgeschehen vorliegen könnte7,22.
symmetrically towards both sides without pain. In the Differenzialtherapeutisch zu den direkten Komposi-
Gerber resilience test8, the repositioning of the condyles taufbauten wurde der Einsatz von Aufbissschienen zur
resulted in values of 0.3 mm on the right side and 0.6 mm Ausschaltung der okklusalen Interferenzen diskutiert.
on the left side. Traction, translation, and compression of Aufgrund der besonderen Bedeutung der Sprachfunktion
both TMJs showed no pathological findings. Nine months im beruflichen Alltag der Patientin erhielten die direk-
after the jaw relation had been adjusted, these findings ten Aufbauten den Vorzug. Es wurde auch über eine
remained stable in the follow-up examination. Verwendung von indirekt erstellten Repositions-Onlays
diskutiert23.
Weil in diesem Fall zu erwarten war, dass im Rahmen der
Discussion
Vorbehandlung formverändernde Einschleifmaßnahmen
In about 4.5% of the adult population, the masseter muscle vorzunehmen sein würden, wurde die direkte Komposit-
is tender10. Whenever possible, the muscles should be pal- technik zum Aufbau verwendet. Auf die durchgeführten
pated, either with both hands or with two fingers, to keep the therapeutischen Maßnahmen hat die Patientin schneller
pain in adjacent structures from adding up4,9. In the literature, als erwartet mit Beschwerdefreiheit reagiert. Wegen der
the masseter muscle has frequently been described as the mehrmonatigen Schmerzanamnese wäre mit einem lang-
trigger of referred or heterotopic pain2,4,6,11,12. Although wierigeren Heilungsverlauf zu rechnen gewesen.
the pathognomonic role of malocclusion in patients with Als definitive Sicherung einer störungsfreien Kieferrela-
craniomandibular dysfunctions has been the subject of con- tion wird derzeit mit der Patientin eine kieferorthopädische
troversial discussions13–21, it could be proven to have been Einstellung oder alternativ ein Ausgleich mit keramischen
essential in this case. Before the treatment was initiated, the Repositions-Onlays diskutiert. Eine begleitende Therapie
patient was informed that, considering its long duration, the mit einer nächtlichen Relaxierungsschiene zur Vermei-
pain could be indicative of a chronic condition7,22. dung zukünftiger Attritionen und zur Beherrschung des
As a treatment alternative to direct composite build-ups, Bruxismus ist geplant.
we also discussed the insertion of a bite guard to eliminate
the occlusal interferences. But as the patient’s ability to
Schlussfolgerung
speak clearly was of paramount importance in her job rou-
tine, the direct build-ups were our preference. The use of Bei der Differenzialdiagnostik der Odontalgie ist auch eine
indirect onlays to reposition the jaw was also discussed23; heterotope Schmerzursache möglich1-7. Deren Abklärung
but as this would have entailed the grinding of teeth with ist speziell dann sinnvoll, wenn die beklagten Beschwer-
substantial structural changes as a pretreatment, the direct den klinisch nicht ortsgenau nachvollziehbar sind2,4. Die
composite technique was used. Faster than expected, the Anwendung einer Stufendiagnostik zur Abklärung der
patient responded to the selected treatment with a resolu- Behandlungsoptionen von CMD-Patienten ist zur Detek-
tion of her symptoms. Due to the patient’s history with tion einer solchen Problematik hilfreich3,5,6. Okklusale
several months of pain, one might have expected a rather Ursachen für eine kraniomandibuläre Dysfunktion können
lengthy healing process. alternativ zur Schienentherapie auch mittels direkter Kom-
Currently, two alternatives – an orthodontic correction positaufbauten therapiert werden.
and an adjustment with ceramic repositioning onlays – are
being discussed with the patient to definitely secure a jaw
relation without interferences.
10 Journal of Craniomandibular Function 2010;2(3):?–?Imhoff Projektionsschmerz Musculus masseter superficialis AUS DER PRAXIS
Resümee für die Praxis A concomitant treatment with a relaxation splint worn
at night, to avoid future attritions and to control bruxing,
Zahnschmerz als Symptom einer Myopathie zu kennen is also being planned.
und klinisch zu erkennen hat eine besondere Bedeutung
in der täglichen Behandlungspraxis. Nur so kann den
Conclusion
betroffenen Patienten interdisziplinär und ursachenbezo-
gen geholfen werden. Heterotopic pain is one possible differential diagnosis
of odontalgia1–7, and it makes sense to clarify its cause,
especially if the pain the patient complains about cannot
be exactly located clinically2,4. An incremental diagnostic
approach to clarify the treatment options for CMD patients
is useful to detect such problems3,5,6. Occlusal causes for
craniomandibular dysfunctions can be treated with direct
composite build-ups as an alternative to splint therapy.
Practical review
To be aware of toothache as a possible symptom of myopa-
thy and identify it clinically is of particular importance for
everyday treatment. This is the only way to help patients
with an interdisciplinary approach that targets the cause of
their condition.
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