Leben mit CP über 30 DACH meeting Januar 2020, Basel - Dr. med. univ. Thomas Schlemmer - DA-CH Inklusive Medizin
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Leben mit CP über 30
DACH meeting Januar 2020, Basel
Dr. med. univ. Thomas Schlemmer
Abteilung für Kinder-, Jugend- und Neuroorthopädie
Krankenhaus Rummelsberg
MZEB Krankenhaus Rummelsberg
Multidisziplinäres Team – wöchentliche Besprechungen
Thomas Schlemmer
MZEB Krankenhaus Rummelsberg
Gründung März 2018: 360 Patientenkontakte im Jahr
2019: 789 Patientenkontakte von 495 Patienten
Ziel 2020: 1000 Patientenkontakte
Thomas Schlemmer
Die Lebenserwartung bei Patienten mit spastischer infantiler
Cerebralparese (CP) steigt und beträgt mehrere Dekaden(1-3)
Vielfältige Probleme des alternden Menschen betreffen auch Patienten
mit CP, es gibt aber natürlich Besonderheiten
Der (orthopädische) Grundstein für die Form und Funktion im
Alter über 30 wird im Kindes- und Jugendalter gelegt
→ Grundlegende (neuro)orthopädische Probleme sollten mit 18 Jahren
gelöst sein!
1. Strauss D, et al; Life expectancy in cerebral palsy: an update. Dev Med Child Neurol. Juli 2008;50(7):487–93.
2. Brooks JC, et al; Recent trends in cerebral palsy survival. Part I: period and cohort effects. Dev Med Child Neurol. November 2014;56(11):1059–64.
3. Brooks JC et al;. Recent trends in cerebral palsy survival. Part II: individual survival prognosis. Dev Med Child Neurol. November 2014;56(11):1065–71.
Thomas Schlemmer
- Etwa 75% der erwachsenen CP Patienten leiden an chronischen
Schmerzen (1)
- Limitierter (Anderer?) Ausdruck von Schmerzen (Verhalten, Schlaf,
Mimik, Gehstrecke)
- Oftmals übersehen und insuffizient behandelt
Häufige Schmerzursachen:
- Muskeltonus
- Gastrointestinal (Reflux, PEG Sonde, Obstipation, Skoliose)
- Zahnschmerzen (Dentalhygiene, Reflux)
- Skelettal
1. Fact sheet Pain in adults with CP, AACPDM
Thomas Schlemmer
Problemliste
• Hüfte
• Wirbelsäule
• Fuss
• Knie
• Hände
• Schulter
•…
Thomas Schlemmer
Hüfte
• Bis zu 72% klagen über Hüftschmerzen (1) im Alter von 18 Jahren
• Eine pathologische Form der Hüfte sowie Subluxation oder Luxation
erhöht das Risiko unter Schmerzen zu leiden (1)
1. Wawruzuta et al; Hip health at skeletal maturity: a population-based study of young adults with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2016
Dec;58(12):1273-1280. doi: 10.1111/dmcn.13171..
Thomas Schlemmer
Hüfte
• GMFCS Level scheint einen Einfluss auf Hüftschmerzen zu haben bezüglich
Schwere (P
Hüftrekonstruktion in Kindheit – Garantie
für schmerzfreie Hüfte im Erwachsenenalter?
• Durchschnittsalter 28 Jahre
• 47.2% mit Hüftschmerzen, bei 35.6% intolerable Schmerzen
• 22% mit zentrierten Hüften haben Schmerzen
• 6.6% mit Hüftluxation sind schmerzfrei
Hodgkinson I et al; Hip pain in 234 non-ambulatory adolescents and young adults with cerebral palsy: a cross-sectional multicentre study.
Dev Med Child Neurol. 2001 Dec;43(12):806-8..
Thomas Schlemmer
Hüftrekonstruktion in Kindheit – Garantie
für schmerzfreie Hüfte im Erwachsenenalter?
• 77 Patienten mit CP, Altersdurchschnitt 40 Jahre
• 18% gesichert Hüftschmerzen
• 45% sicher keine Hüftschmerzen
• 37% unklar (non talkers)
• KEINE Korrelation zwischen Schmerz und Hüftgelenksluxation
• KEINE Korrelation zwischen Schmerz und Arthrose
• Korrelation zwischen Abduktionsfähigkeit (P=0.01), Windschlagdeformität
(P=0.02) und Schmerz
• Korrelation zwischen acetabulärer Dysplasie und Schmerz (P=0.01)
1. Noonan KJ et al; Hip function in adults with severe cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am. 2004 Dec;86(12):2607-13
Thomas SchlemmerBeispiele
8 Jahre vorher
Thomas SchlemmerSchmerzen mit und ohne Hüftgelenksrekonstruktion möglich
Sollen wir operieren?
Thomas Schlemmer5-10 Jahr follow up
N GMFCS Follow pain deformation function redislocation
up
Rutz et al. 168 IV, V 7.3a ↓ ↓ n.e. 2/168
2015
Braatz et al 91 IV, V 7.7a ↓ ↓ n.e. 6/91
2014
Krebs et al 66 I-V 4.8a ↓ n.e. ↑ 17/66 subluxated
2008 (84% IV 1/66 dislocated
and V)
Roposch et 50 n.e. 5.3a ↓ n.u. ↔ 2/50
al 2005
Mallet et al 20 IV-V 9.1a n.e. n.e. n.e. 2/20
2014
Thomas Schlemmer>10 Jahre follow up
N GMFCS Follow pain deformation function redislocation
up
Dwahle et al 22 IV, V 11.7a ↓ ↔ n.e. 2/19
2013
Only
documented in
50% of cases
Sankar et al 14 III, IV, V 16.7a ↓ n.e. n.e. 0/14
2006
Schlemmer et al 48 I-V 13.4a ↓ ↔ ↔ 0/48
(n. p)
Thomas Schlemmer>20 Jahre follow up Thomas Schlemmer
Schmerzhafte Hüfte beim Erwachsenen
mit CP – was tun?
Analgesie – Hilfsmittelanpassung– Physiotherapie – intraartikuläre
Infiltration – Botulinum toxin
Hüftrekonstruktion vs. Totalprothese vs. «Salvage surgery»
Thomas SchlemmerHüftrekonstruktion bei Erwachsenen
mit CP
• Risiko perioperativ zu versterben bis 4% (1)
• Risiko intraartikulärer Frakturen (allerdings unklarer Signifikanz
bezüglich Funktion und Schmerz/Arthrose)
• Osteoporose
• Postoperative Immobilisation – Erhöhtes Komplikationsrisiko
• Hoher sozialer und finanzieller Aufwand
• Dennoch: zentrierte, schmerzfreie Hüften über viele Jahre möglich (2)
1. Stasikelis PJ; Complications of osteotomies in severe cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 1999 Mar-Apr;19(2):207-10.
2. Own, not jet published data
Thomas SchlemmerEigene Daten Erwachsener mit Hüftrekonstruktion
Kellgren Lawrence score Reimers migration percentage Sharp Angle
4 60
70
Kellgren Lawrence score
Migration percentage
60 50
3
50 40
Degree
2 40 30
30 20
1 20
10
0 10
0
pre 1-5 years 5-10 years 10-15 > 15 years 0
pre surgery 1-5 years 5-10 years 10-15 years > 15 years
surgery years pre surgery 1-5 years 5-10 years 10-15 > 15 years
Follow up periods
years
Follow up periods
Follow up periods
Pre surgery vs. 1-5 years Pre surgery vs. 1-5 years: Pre surgery vs. 1-5 years:
P < 0.00001 PHüftprothese als Alternative
• Vielversprechende kurz- und mittelfristige Ergebnisse
• Höhere 5 Jahres Revisionsrate im Vergleich zu gesunden Patienten
(6.4% vs. 2.9%) (1)
• 91% der CP Patienten zufrieden mit Ergebnis, ähnliche Verbesserung
im Harris hip score wie sonst gesunde Patienten(1)
• 2 Jahres Überlebensrate der Prothese 95%, 10 Jahre 85% (2)
1. King G.; Good outcome of total hip replacement in patients with cerebral palsy: A comparison of 389 patients and 425,813 controls from the National
Joint Registry for England and Wales Acta Orthop. 2016;87(2):93-9. doi: 10.3109/17453674.2015 .
Thomas Schlemmer 2. Raphael BS.; Long-term followup of total hip arthroplasty in patients with cerebral palsy.Clin Orthop Relat Res. 2010 Jul;468(7):1845-54.Hüftprothese als Alternative
• Zufriedenstellende Schmerzreduktion und Erhalt oder Verbesserung der
Funktion im Alltag (1, 2, 3)
• KEIN Erhöhtes Risiko einer Luxation bei gehenden (3) und nicht gehenden
(4) Patienten mit CP
• Langzeitergebisse (>10 Jahre) fehlen
1. Raphael BS.; Long-term followup of total hip arthroplasty in patients with cerebral palsy.Clin Orthop Relat Res. 2010 Jul;468(7):1845-54.
2. Schroeder K.; Long-term results of hip arthroplasty in ambulatory patients with cerebral palsy. Int Orthop. 2010 Mar;34(3):335-9.
3. Houdek MT.; Total Hip Arthroplasty in Patients with Cerebral Palsy: A Cohort Study Matched to Patients with Osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am.
2017 Mar 15;99(6):488-493.
4. De Morin et al; Total hip replacement in young non-ambulatory erebral palsy .patients. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 102 (2016) 845–849
Thomas SchlemmerFallbeispiel
• 37 Jahre alt, Tetraplegie, GMFCS IV
• Hüftrekonstruktion rechts vor 20 Jahren, schmerzfrei
• Immobilisierende Schmerzen links (keine OP)
• Schmerzfrei und wieder mobil nach Hüftprothese
Thomas SchlemmerSalvage Operationen
Proximale Femurresektion mit/ohne Muskelinterponat
- Mit Muskelinterponat bessere Schmerzreduktion
Arthrodese:
sehr limitierte Indikation, wird kaum verwendet
Valgusosteotomie
- Schmerzreduktion in (fast) allen Fällen
Thomas SchlemmerSalvage procedures
• Proximale Femurresektion ohne/mit Weichteilinterponat
Study N= Procedure Pain relieve
Perlmutter et al 19 Neck (9), subtrochanteric (10) resection no
Kalen et al 18 Femoral head and neck resection above lesser Yes (7/18)
trochanter, soft tissue interposition
Koffman 10 Proximal femur resection no
Widmann et al 18 Proximal femur resection, soft tissue interposition Yes (18/18)
Leet et al 23 Femoral head resection, muscle interposition and skin yes
traction
Abu-Rajab et al 21 Proximal femur resection, muscle interposition yes
Knaus et al 27 Proximal femur resection, muscle interposition Yes (24/27)
Thomas SchlemmerSalvage procedures
• Valgus Osteotomie
Study N= Procedure Pain relieve
Mc Hale et al 6 Femoral head resection, valgus subtrochanteric yes
osteotomy
Leet et al 15 Femoral head resection, valgus subtrochanteric yes
osteotomy
Hogan et al 16 Valgus subtrochanteric osteotomy, no resection of yes (14/16)
femoral head
Van Riet et al 17 Femoral head resection, valgus subtrochanteric Yes (16/17)
osteotomy
Scheibjalova et al 55 Valgus subtrochanteric osteotomy, no resection of Yes (54/55)
femoral head
Thomas SchlemmerBeispiel Valgusosteotomie •34 Jahre •GMFCS V, nur liegend •Schmerzen Hüfte rechts •Adduktoren/Flektorenkontraktur •Pflege erschwert •Lebensqualität reduziert •Valgisationsosteotomie mit Femurkopfresektion → Volle Extension, Abduktion 20° → 6 Wochen post Op Schmerzen deutlich reduziert Thomas Schlemmer
Wirbelsäule
Ein Thema das mit großer Angst und Unsicherheit verbunden ist
Thomas SchlemmerWirbelsäule
Zitate von Eltern/Betreuern aus der Sprechstunde:
«Eine so grosse OP möchte ich meinem Kind nicht zumuten»
«Ich kenne jemanden, da war danach alles schlechter»
«Er/Sie hat ja gar keine Schmerzen»
«Die OP machen wir dann, wenn es Probleme mit dem Rücken gibt»
Thomas SchlemmerWirbelsäule
Zitate vom Orthopäden aus der Sprechstunde:
«Gewinn an Lebensqualität durch Korsett-Freiheit»
«Gewichtszunahme»
«weniger pulmonale Infekte»
«weniger Schmerzen im Verlauf»
«erleichterte Pflege»
«Verlängerung des Lebens»
Thomas SchlemmerWirbelsäule
Probleme der Skoliose
- Am Beginn nicht schmerzhaft, erst im fortgeschrittenen Stadium (Kontakt
Rippen mit Beckenkamm)
- Herabgesetzte Lungenfunktion (Pneumonie)
- Herabgesetzte kardiale Funktion
- Gastrointestinale Probleme
- Sitzbalance, Dekubiti
- Transfer schwieriger
- Herabgesetzte Verwendung der Arme (Stützfunktion)
Thomas SchlemmerWirbelsäule
Ist eine Spondylodese, objektiv gesehen,
für diesen Patienten sinnvoll???
Thomas SchlemmerWirbelsäule
Hoher perioperativer Aufwand, aufwendige, komplexe (und teure) Operationen
Hohes Komplikationsrisiko (1):
N: 15218 (!)
Art und Anzahl der Komplikationen:
- Pulmonal: 22,7%
- Implantatassoziiert: 12,5%
- Infektionen: 10,9%
- Neurologische Komplikationen: 3%
- Pseudarthrose: 1,9%
1: Sharma et al: Prevalence of complications in neuromuscular scoliosis surgery: a literature meta-analysis from the past 15 years.
Eur Spine J. 2013 Jun;22(6):1230-49
Thomas SchlemmerWirbelsäule
Objektive Parameter:
- Röntgen: Aufgerichtet, aber geht es dem Patienten damit besser?
- Scores?
Thomas SchlemmerWirbelsäule
Langzeitergebnisse nach Skoliosechirurgie
• Prospektive Studie (n=82; 1992-1996)
• Follow up: 84.5 Monate (7 Jahre)
• Verbesserung Cobb Winkel
• Bessere Lungenfunktion
• Bessere Sitzposition
• Steigerung ADL
• Outcome besser, wenn < 21-jährig
Larsson et al:Long-term follow-up of functioning after spinal surgery in patients with neuromuscular scoliosis.
Spine (Phila Pa 1976). 2005 Oct 1;30(19):2145-52.
Thomas SchlemmerWirbelsäule
Surgery is worth it!
Risiko/Nutzen Abwägung:
Mijanji et al: Assessing the Risk-Benefit Ratio of Scoliosis Surgery in Cerebral Palsy: Surgery Is Worth It.
Thomas Schlemmer J Bone Joint Surg Am. 2018 Apr 4;100(7):556-563.Zusammenfassung
• Orthopädische Probleme sollten bis zum Erwachsenenalter gelöst sein
• Schmerzen oft unterschätzt/nicht erkannt
• Hüftluxation sowie Skoliose können die Lebensqualität massiv
beeinträchtigen
• Operative Lösungen sind vorhanden aber deutlich aufwendiger als in
Kindheit/Jugend, bringen aber gute Ergebnisse
• Hüfte/Wirbelsäule: Surgery is worth it!!
• Datenlage bei anderen Gelenken schwach/nicht vorhanden
Thomas SchlemmerVielen Dank!
Kontakt: Thomas.Schlemmer@sana.de
Thomas SchlemmerSie können auch lesen
