Regierungsrat des Kantons Schwyz - Kanton Schwyz
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Regierungsrat des Kantons Schwyz Beschluss Nr. 792/2011 Schwyz, 9. August 2011 / ju Spitalstrategie 2020 Ergänzungsbericht zu RRB Nr. 451/2011 und Beantwortung der Motionen M 4/11 und M 5/11 1. Übersicht Der wachsende Kostendruck im Gesundheitswesen generell, die durch die neuen bundesrechtli- chen Vorgaben resultierenden steigenden Ausgaben für die stationäre Gesundheitsversorgung im Kanton Schwyz und die überdurchschnittlich hohen Investitionsbegehren der Spitäler Einsiedeln und Lachen im besonderen veranlassten den Kantonsrat im Frühling 2010, vom Regierungsrat einen umfassenden Überblick über die mögliche Entwicklung des innerkantonalen Spitalwesens und die damit verbundenen wesentlichen Entwicklungsfaktoren zu verlangen. Dazu sind die zwei Postulate P 15/09 „Kostengünstige stationäre Grundversorgung auch in Zukunft gewährleisten“ und P 30/09 „Gesundes Spitalwesen im Kanton Schwyz – transparente Planung und keine Ta- bus“ erheblich erklärt worden. Im Mai 2011 hat der Regierungsrat seinen Bericht zur Spitalstrategie 2020 vorgelegt (RRB Nr. 451 vom 17. Mai 2011). Gestützt auf drei Studien kam er zum Schluss, dass für die Grund- versorgung eine 2-Spitalstrategie mit den Spitälern Lachen und Schwyz im inneren und äusseren Kantonsteil umzusetzen sowie die Aeskulap Klinik für Komplementärmedizin auf der Spitalliste zu belassen sei. Die Veröffentlichung dieses Berichts zur Spitalstrategie ist in der Öffentlichkeit auf grosses Inte- resse gestossen. Auf politischer Ebene sind mit der Einreichung der zwei Motionen M 4/11 und M 5/11 weitere Varianten einer zukünftigen Spitalstrategie in die Diskussion eingebracht worden. Während mit der ersteren Motion die Möglichkeit von Schwerpunktbildungen innerhalb der Schwyzer Spitäler geprüft werden soll, verlangt die andere Motion die Darstellung der notwendi- gen Schritte für eine Spitalgesellschaft mit mehreren Standorten und Schwerpunkten. Der Regierungsrat nimmt zu diesen Varianten mit dem vorliegenden Ergänzungsbericht Stellung. Die vertiefte Analyse ergibt jedoch, dass beide Varianten aus verschiedenen Gründen nicht weiter zu verfolgen sind. Der Regierungsrat hält deshalb an seiner 2-Spitalstrategie für die Grundversor- gung gemäss seinem Bericht „Spitalstrategie 2020“ fest und beantragt, die Motionen M 4/11 und M 5/11 nicht erheblich zu erklären.
2. Ausgangslage
2.1 Spitalbericht 2020
Mit RRB Nr. 451 vom 17. Mai 2011 hat der Regierungsrat dem Kantonsrat seine Spitalstrategie
vorgelegt. Darin werden als Leistungserbringer für die Grundversorgung im Kanton Schwyz die
beiden Spitäler Schwyz und Lachen vorgeschlagen. Das Spital Einsiedeln soll ab 2015 für die
Grundversorgung keinen Leistungsauftrag mehr erhalten und dementsprechend nicht mehr auf
der Spitalliste aufgeführt werden. Zu diesem Entschluss kam der Regierungsrat gestützt auf seine
strategischen Grundsätze für die innerkantonale Spitalversorgung (Bericht, S. 35), insbesondere
auch in Anbetracht der sich ab 2012 ändernden Vorgaben des Bundes (Revision KVG: Spitalfi-
nanzierung) sowie der Forderung eines effizienten Einsatzes von Staatsmitteln. Das Ziel des Re-
gierungsrates war und ist es, den Spitalstandort Kanton Schwyz als Ganzes nachhaltig zu stärken.
2.2 Motionen M 4/11 und M 5/11
Nach Veröffentlichung der Spitalstrategie 2020 haben am 29. Juni 2011 die Kantonsräte Adrian
Dummermuth und Andreas Meyerhans namens der CVP-Fraktion die Motionen M 4/11 und
M 5/11 eingereicht. Die Motion M 4/11 verlangt die Prüfung der Variante „Erhaltung Standort
Einsiedeln durch Übernahme von Bereichen der Spezialversorgung in enger Kooperation mit
Schwyz und Lachen“. Mit der Motion M 5/11 wird die Prüfung der Variante „Eine Gesellschaft
mit mehreren Standorten und Schwerpunkten“ verlangt.
Im Sinne eines Ergänzungsberichtes wird nachfolgend zu den von den Motionären aufgeworfenen
Varianten Stellung genommen, damit die Diskussion über die Spitalstrategie 2020 im Kantonsrat
in der ganzen Breite geführt werden kann.
Soweit in diesem Bericht einzelne Schritte zur Realisierung der einen oder anderen Variante auf-
gezeigt werden, so kann und darf daraus nicht geschlossen werden, dass der Regierungsrat diese
oder jene Variante auch unterstützt. Dies ist nicht der Fall, weshalb der Regierungsrat dem Kan-
tonsrat beantragt, die beiden Motionen nicht erheblich zu erklären. Für den Regierungsrat sind
diese beiden Varianten weder zielführend noch realistischerweise umsetzbar. Sie stellen keine
ernst zu nehmenden Alternativen dar, weshalb sie nicht weiter zu verfolgen sind.
Der Regierungsrat hat im Bericht „Spitalstrategie 2020“ (RRB Nr. 451 vom 17. Mai 2011) seine
Überlegungen zur 2-Spitalstrategie ausführlich dargelegt. Diese Strategie ist und bleibt die Opti-
malste, weil sie den Spitalstandort Kanton Schwyz konkurrenzfähig und nachhaltig in die Zukunft
führt. An dieser Strategie hält der Regierungsrat nach wie vor fest. Zudem ist darauf hinzuweisen,
dass sich die Verfolgung der 2-Spitalstrategie und allfällige Varianten im Sinne der Motionen ge-
genseitig ausschliessen. Stimmt der Kantonsrat – wie vom Regierungsrat beantragt – der 2-Spital-
strategie zu, so schliesst dies die mit den Motionen angestrebten Varianten aus.
Zur Frage einer Spezialisierung hat sich der Regierungsrat zudem in der Antwort auf die Kleine
Anfrage Meyerhans/Lichtenhahn geäussert (RRB Nr. 611 vom 15. Juni 2011).
2.3 Vorbemerkung: Rechtsform der schwyzerischen Spitalträger
Bei allen Diskussionen um verschieden enge Kooperationen zwischen den drei Schwyzer Spitälern
Schwyz, Einsiedeln und Lachen (SZ-Spitäler) bis zum Zusammenschluss zu einem einzigen Spital
mit mehreren Standorten ist immer zu beachten, dass die Grundversorgung im Kanton Schwyz
durch private Spitalträgerschaften erbracht wird. Der Kanton Schwyz verfügt nicht über ein oder
mehrere Kantonsspitäler. Deshalb können die bestehenden SZ-Spitäler bzw. deren Trägerschaften
nicht ‚einfach’ auf dem Gesetzgebungsweg zu neuen Gesellschaften zusammengeführt werden,
wie dies in anderen Kantonen der Fall war.
-2-Die bestehenden Regionalspitäler weisen die folgenden Trägerschaften bzw. Rechtsformen auf:
Spital Schwyz Privatrechtliche Trägerschaft (Krankenhausgesellschaft Schwyz)
Verein nach Art. 60 ZGB (Zivilgesetzbuch, SR 210)
Mitglieder: Private
Spital Lachen AG Privatrechtliche Trägerschaft
Aktiengesellschaft nach Art. 620 OR (Obligationenrecht, SR 220)
Aktionäre: Bezirke March und Höfe
Regionalspital Einsiedeln Privatrechtliche Trägerschaft (Stiftung Krankenhaus Maria zum
finstern Wald)
Privatrechtliche Stiftung nach Art. 80 ZGB
Stifter: Kongregation der barmherzigen Schwestern vom hl. Kreuz,
Ingenbohl
Die Trägerschaften der drei SZ-Spitäler sind ausschliesslich privatrechtlicher Natur. Der Kanton
ist an keinem der Spitäler in irgendeiner Form als Grundeigentümer oder Mitglied beziehungswei-
se Aktionär beteiligt. Die SZ-Spitäler sind rechtlich selbstständig und stehen nicht im Eigentum
und damit auch nicht in der Verfügungsgewalt des Kantons.
Die privatrechtlich organisierten SZ-Spitäler geniessen grundsätzlich den Schutzbereich der Ei-
gentumsgarantie und der Wirtschaftsfreiheit (Thomas Mattig, Grenzen der Spitalplanung aus ver-
fassungsrechtlicher Sicht, Dissertation, Basel 2003, S. 121 und 124). Gerade die ab dem 1. Ja-
nuar 2012 neu geltende Spitalfinanzierung ist ein klares Bekenntnis zu mehr Wettbewerb im
Gesundheitswesen, insbesondere im Spitalbereich. Art. 27 der Bundesverfassung der Schweizeri-
schen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999 (SR 101, BV) gewährleistet die Wirtschaftsfreiheit.
Eingriffe in geschützte Grundrechte wie die Wirtschaftsfreiheit sind jedoch nach Art. 36 BV zu-
lässig, wenn sie auf einer gesetzlichen Grundlage beruhen, durch ein öffentliches Interesse ge-
rechtfertigt und verhältnismässig sind. Schwerwiegende Einschränkungen müssen im Gesetz
selbst vorgesehen sein (Art. 36 Abs. 1 Satz 2 BV). Diese verfassungsrechtlichen Kriterien setzen
staatlich verordneten Kooperationen und Zusammenschlüssen Grenzen.
3. Motion M 4/11
3.1 Wortlaut der Motion
Spitalstrategie 2020 – Voraussetzungen für die Variante „Erhaltung Standort Einsiedeln durch
Übernahme von Bereichen der Spezialversorgung in enger Kooperation mit Schwyz und Lachen"
schaffen
Der Regierungsrat hat dem Kantonsrat im Mai 2011 die Spitalstrategie 2020 vorgelegt. Im Be-
richt des Regierungsrates wie in den verschiedenen Fachstudien werden zahlreiche Modelle vor-
gestellt, die geprüft wurden. In allen Studien ist auch die Variante Spezialisierung am Standort
Einsiedeln – in enger Kooperation der drei Häuser Schwyz, Lachen und Einsiedeln – untersucht
worden. Der Regierungsrat führt dieses Szenario in seinem Bericht als eines der favorisierten
Szenarien (S. 30) auf. Die Variante „Erhaltung des Standortes (Einsiedeln) durch die Übernahme
von Bereichen der Spezialversorgung in enger Kooperation mit den anderen beiden Spitalstandor-
ten im Kanton“ wird auf S. 36 des Berichtes als Option angeführt, die „noch näher geprüft und
ausgearbeitet werden müsste“.
Wie die Antwort des Regierungsrates auf die Kleine Anfrage der CVP-Kantonsräte Lichtenhahn
und Meyerhans zeigt, sind diverse Bereiche der Spezialversorgung (u.a. Akutgeriatrie) für den
Kanton Schwyz zu lösen. Ein Bedarf besteht.
-3-Wie alle Fachberichte und auch der Regierungsrat festhalten, ist für eine solche Variante ein Zu-
sammenschluss der Schwyzer Spitäler unter einer Trägerschaft (AG oder ähnliches) nötig. „Dies
ist der Ansatz, der aus Sicht der weiteren Entwicklung im Schweizer Spitalwesen zielführend wä-
re.“ (Spitalbericht, S. 30). Der Regierungsrat erwähnt, dass ein solcher Zusammenschluss auf-
grund der heutigen Gesetzgebung nicht verordnet werden kann. Das grösste Hindernis auf dem
Weg zu einer wirklich zukunftsgerichteten Schwyzer Spitalstruktur scheint das Zusammengehen
der drei Spitäler zu sein.
Für die Variante „Erhaltung Spital Einsiedeln durch Übernahme von Bereichen der Spezialversor-
gung in enger Kooperation“ ist es aber eine Grundvoraussetzung. „Nur so kann erfahrungsgemäss
sichergestellt werden, dass die behandelnden Ärzte in den beiden Grundversorgungsspitälern
konsequent Patienten zuweisen und damit die wichtigste Voraussetzung für eine wirtschaftliche
Leistungserbringung einer solchen Spezialklinik schaffen.“ (Spitalbericht, S. 36).
Die CVP-Fraktion bittet den Regierungsrat, mit Blick auf die Spitalstrategie 2020 die Variante
„Erhaltung des Standortes Einsiedeln durch Übernahme von Bereichen der Spezialversorgung in
enger Kooperation mit Schwyz und Lachen“ zu prüfen und zu erläutern, welche Schritte zur Rea-
lisierung dieser Variante nötig sind.
3.2 Begriffliches und Grundlagen
Eine Kooperation bezeichnet die vertraglich vereinbarte enge Zusammenarbeit zweier oder mehre-
rer Unternehmen. Die Zusammenarbeit kann dabei gemäss den drei Grundlagenberichten zur
Spitalstrategie 2020 auf verschiedenen Ebenen stattfinden. Es kann dafür auch generell auf die-
se Berichte verwiesen werden:
− Bericht der Spitäler: Stiftungsrat des Spitals Einsiedeln/Verwaltungsrat der Spital Lachen
AG/Vorstand der Krankenhausgesellschaft Schwyz (2010): Konzept der Schwyzer Akutspitä-
ler, Schwyz;
− HPO-Bericht: HPO (2010): Strukturbericht „Stationäre medizinische Versorgung im Kanton
Schwyz“, Freienbach;
− FHS-Bericht: Reich, Evelyne / Trütsch, Martina (2010): Zukunft der Schwyzer Spitalversor-
gung, Schwyz.
3.3 Einfache Kooperationen
Einfache Kooperationen können beispielsweise in einer verstärkten spitalübergreifenden Zusam-
menarbeit u.a. in ausgewählten nicht-medizinischen Fachgebieten (Qualitätsmanagement, Si-
cherheit, Codierung, Medizincontrolling, IT-Dienste, Ausbildung) oder bei ärztlichen Sprechstun-
den in eigenständigen Unternehmen bestehen (vgl. Bericht der Spitäler, S. 7).
Durch Kooperationen können positive Effekte hauptsächlich durch Wissens- und Erfahrungsaus-
tausch erwartet werden. Einfache Kooperationen fanden unter den SZ-Spitälern bisher bereits in
Teilbereichen, wie beispielsweise der Radiologie oder der Codierung, statt. Diese Kooperationen
basieren aber auf Freiwilligkeit. Das Synergiepotenzial von einfachen Kooperationen ist gemäss
Bericht der Spitäler sehr beschränkt (vgl. S. 22).
3.4 Vertiefte Kooperationen
Enge Kooperationen beinhalten u.a. die Konzentration von Leistungen an bestimmten Standorten
(medizinische Schwerpunktbildung; Ziff. 3.4.1) oder den Aufbau einer Spezialklinik in Einsie-
deln. Bei letzterer Variante kann die Grundversorgung an zwei Spitälern (Schwyz und Lachen)
konzentriert werden (Ziff. 3.4.2) oder aber eine Basis-Grundversorgung weiterhin an allen drei
Spitälern (Ziff. 3.4.3) angeboten werden.
-4-3.4.1 Medizinische Schwerpunktbildung unter den SZ-Spitälern
Die Variante Schwerpunktbildung wird sowohl im Bericht der Spitäler (Variante 2: Konzentration,
„Portfoliobereinigung“, S. 22f.) als auch im HPO-Bericht (Szenario „Allianz mit Schwerpunkten“,
S. 44-49) beschrieben.
Beschreibung des Szenarios
Dieses Szenario geht davon aus, dass die drei SZ-Spitäler rechtlich selbstständig bleiben, be-
stehende medizinische Fachgebiete (u.a. Orthopädie, Wirbelsäulenchirurgie) aber an einem oder
an zwei Standorten konzentriert werden. Die Grundversorgung mit 24h-Notfallstation würde an
allen drei Standorten weitergeführt. Bei dieser Variante wäre näher zu prüfen, ob einzelne medi-
zinische Fachgebiete (z.B. Gynäkologie und Geburtshilfe) weiterhin an allen Standorten bereitge-
stellt würden.
Um die Zusammenarbeit in den Schwerpunktgebieten zu regeln, müssten für diese Variante unter
den drei SZ-Spitälern Allianzverträge abgeschlossen werden. In diesen müsste genau definiert
und abgegrenzt werden, welche Eingriffe und Behandlungen in den jeweiligen Schwerpunktgebie-
ten welchem Spital zugewiesen werden müssten. Das Grundangebot in den Schwerpunktgebieten
würde damit an den jeweiligen anderen Spitälern stark reduziert beziehungsweise auf die Notfall-
versorgung beschränkt. Mit dem Abschluss von Allianzverträgen und dem Aufbau von Schwer-
punktgebieten sind Verschiebungen von medizinischem und pflegerischem Fachpersonal zwi-
schen den drei SZ-Spitälern erforderlich.
Über Allianzverträge müssten auch die Finanzströme beziehungsweise Ausgleichszahlungen gere-
gelt werden. Die Bildung von Schwerpunktgebieten beziehungsweise der Wegfall von gewissen
medizinischen Leistungen bzw. ganzen Leistungsgruppen kann das Kostengefüge eines Spitals
empfindlich ins Ungleichgewicht bringen. Somit ist es dringend notwendig, Ertragsausfälle, wel-
che durch den Wegfall von stark gewinnbringenden Leistungsgruppen wie beispielsweise der Or-
thopädie entstehen, über Ausgleichszahlungen unter den Spitälern auszugleichen. Ob allerdings
angesichts der grossen finanziellen Risiken Allianzverträge ausreichen bzw. zustande kommen, ist
fraglich.
HPO geht in ihrem Bericht davon aus, dass für die Umsetzung dieser Variante Investitionskosten
von rund 173 Mio. Franken resultieren, die sich aus 16 Mio. Franken für zusätzliche Betten und
157 Mio. Franken für Grundinvestitionen zusammensetzen. Diese Kostenschätzung geht davon
aus, dass weiterhin ein breites Grundversorgungsangebot an allen SZ-Spitälern besteht (Be-
schreibung der Variante gemäss HPO).
Vorteile der Variante Schwerpunktbildung
Durch die Erhöhung der Fallzahlen kann die Qualität der medizinischen Leistungen innerhalb der
Schwerpunktgebiete am einzelnen Spital verbessert werden.
Die Umsetzung bzw. Machbarkeit dieser Variante wird als realistisch eingestuft, sofern unter den
Spitälern eine freiwillige vertragliche Einigung über die Bildung der Schwerpunktgebiete mit fi-
nanziellem Ausgleichsystem erzielt werden kann.
Nachteile der Variante Schwerpunktbildung
Für Behandlungen und Eingriffe in einem Schwerpunktgebiet müssen neu alle Patienten aus dem
Kanton dem jeweiligen Schwerpunktspital (Spital, welches das Schwerpunktgebiet anbietet)
überwiesen werden. Faktisch bedeutet dies, dass in allen Schwerpunktgebieten nur noch ein Spi-
tal (allenfalls zwei, bei genügenden Fallzahlen) im Kanton aufgesucht werden kann. Die Spital-
wahlfreiheit wird somit deutlich eingeschränkt und es besteht ein verstärktes Risiko, dass dieje-
nigen Patienten, welche in entgegengesetzter Richtung des zuständigen Schwerpunktspitals le-
ben, im Zuge der freien Spitalwahl in ausserkantonale Spitäler abwandern (z.B. Kantonsspital
-5-Luzern, Hirslanden Kliniken St. Anna Luzern und St. Andreas Baar, Kantonsspital Zug, Spitäler
Uznach und Zimmerberg).
Die Effizienz der Leistungserbringung kann zwar gemäss HPO (Bericht S. 47) durch die Konzen-
tration von medizinischen Leistungen sowie durch die Nutzung von Synergien in einem mittleren
Umfang gesteigert werden. Weil jedoch weiterhin drei Standorte mit einem relativ breiten Grund-
versorgungsangebot betrieben werden, können die Fixkosten nur leicht gesenkt werden und blei-
ben weiterhin auf hohem Niveau (Reduktion der Fallkosten gemäss HPO von 3-4% respektive 3.2
bis 4.2 Mio. Franken). Würde auf das breite Grundversorgungsangebot an jedem der drei SZ-
Spitäler verzichtet und auch Leistungen der Gynäkologie/Geburtshilfe, Traumatologie usw. kon-
zentriert, wären leicht höhere Einsparungen zu erwarten. Ob die drei SZ-Spitäler eine freiwillige
Einigung über die Ausgestaltung der Allianzverträge insbesondere der finanziellen Abgeltung der
Schwerpunktbildung erzielen können, ist aufgrund der jüngsten Entwicklungen unwahrscheinlich,
ja muss realistischerweise sogar ausgeschlossen werden. Es kann auch kein Spital zum Abschluss
eines solchen Vertrages gezwungen werden.
Wertung der Variante Schwerpunktbildung
Die möglichen Einsparungen und Synergiepotenziale dieser Variante fallen relativ bescheiden
aus. Für die Behandlung von Patienten in den jeweiligen Schwerpunktgebieten bedeutet diese
Variante faktisch eine 1-Spitalstrategie, da damit gewisse Leistungen auf einen Standort konzen-
triert werden. Die Gefahr der Abwanderung von Patienten wird damit verstärkt. Die Attraktivität
des Spitalstandortes Kanton Schwyz für inner- und ausserkantonale Patienten wird an Bedeutung
verlieren. Der Abschluss von Allianzverträgen kann nicht erzwungen werden.
3.4.2 Spezialklinik ohne Grundversorgung
Das Szenario Spezialklinik ohne Grundversorgung am Spital Einsiedeln wird im HPO-Bericht
(Szenario 3: „Spezialklinik“, S. 57-63) sowie teilweise im FHS-Bericht (Szenario 2+-Spital-
Strategie, S. 69f.) beschrieben.
Beschreibung des Szenarios
Beim Szenario Spezialklinik wird die Grundversorgung auf zwei Spitäler (Schwyz und Lachen)
konzentriert. Das Spital Einsiedeln wird unter Beibehaltung einer Notfall-Infrastruktur mit Ret-
tungsdienst als Spezialklinik ohne Grundversorgung weitergeführt. Für die Spezialklinik in Einsie-
deln kommen verschiedene Angebote in Frage wie beispielsweise eine Rehabilitation, eine Klinik
für Akutgeriatrie, die Akut- und Übergangspflege, Angebote im Bereich Psychiatrie, Palliative
Care oder Angebote für junge Langzeitpflegepatienten. Auch die Umnutzung in ein Alterspflege-
zentrum im Zusammenhang mit einer Klinik für Akutgeriatrie wäre denkbar. Zum allfälligen Leis-
tungsangebot einer Spezialklinik hat sich der Regierungsrat bereits in der kleinen Anfrage (RRB
Nr. 611 vom 15. Juni 2011) geäussert.
Dieses Szenario bringt vor allem für das Spital Einsiedeln grosse organisatorische Veränderungen
mit sich. Der Aufbau der neuen Spezialklinik in Einsiedeln ist gemäss HPO sehr aufwendig. Spe-
zielles Fachpersonal muss eingestellt und/oder eigenes Personal ausgebildet werden, was zeitin-
tensiv ist. Die neue Ausrichtung des Spitals wird auch eine neue Organisationsstruktur verlangen.
Um sicherzustellen, dass die Spezialklinik auch Patienten zugewiesen erhält, müssten sich die
anderen Spitäler zumindest vertraglich zu einer solchen Zuweisung zwingend verpflichten. Trotz-
dem bleibt mit der ab 2012 geltenden freien Spitalwahl das Risiko, dass sich Patienten nicht im
eigenen Kanton hospitalisieren lassen wollen, sondern ihnen näher gelegene Institutionen in an-
deren Kantonen vorziehen. Dies kann unter den neuen KVG-Bedingungen nicht mehr – wie heute
üblich – über das Instrument der Kostengutsprachen verhindert werden.
HPO errechnete für das Szenario Spezialklinik – Einsiedeln als Spezialklinik für Akutgeriatrie und
Rehabilitation – total notwendige Investitionskosten von rund 224 Mio. Franken. Dies beinhaltet
-6-sowohl den Umbau des Spitals Einsiedeln zu einer Spezialklinik als auch die notwendige Betten-
Aufstockung der beiden anderen Spitäler, da diese die bisher vom Spital Einsiedeln erbrachten
Grundversorgungsleistungen übernehmen müssen.
Vorteile der Variante Spezialklinik ohne Grundversorgung
HPO ortet für das Szenario Spezialklinik ein grosses Potenzial für die Senkung der Fallkosten,
weil damit insbesondere eine starke Konzentration der Fälle in der Grundversorgung möglich wird.
Es kann dabei von einem Senkungspotenzial der Fallkosten von 9 bis 10% respektive 9.8 bis
10.9 Mio. Franken ausgegangen werden. Weil die Spitäler Schwyz und Lachen ihre Fallzahlen um
etwas mehr als einen Viertel erhöhen könnten, könnten die Fixkosten in diesen beiden Grundver-
sorgungsspitälern deutlich reduziert werden.
Durch die Konzentration der Fälle in der Grundversorgung kann die Qualität der medizinischen
Leistungen verbessert werden. Es können zudem zusätzliche medizinische Leistungen im Kanton
in konzentrierter Form angeboten werden.
Nachteile der Variante Spezialklinik ohne Grundversorgung
Die Frage der Spezialisierung des Spitals Einsiedeln ist nicht unproblematisch. So sind einige
Leistungen heute bereits vergeben und teilweise Investitionen dafür getätigt worden (Akut- und
Übergangspflege wird als Pilotprojekt vom Spital Schwyz angeboten; eine Palliativstation ist
ebenfalls am Spital Schwyz geplant; die Pflege junger Langzeitpatienten liegt in der Zuständig-
keit der Gemeinden) oder bedeuten einen nicht zu unterschätzenden zeitlichen, finanziellen und
organisatorischen Realisierungsaufwand (Rehabilitation; Psychiatrie: im Rahmen der interkanto-
nalen Psychiatrieplanung der Kantone Uri, Schwyz und Zug ist nicht vorgesehen, im Kanton
Schwyz ein psychiatrisches Angebot zu schaffen).
Ohne Zusammenschluss der SZ-Spitäler, zwingende vertragliche Verpflichtungen oder Struktur-
beiträge wird die Spezialklinik nicht überleben können. Sie wird auf Zuweisungen der beiden an-
deren Spitäler angewiesen sein. Aufgrund der starken ausserkantonalen Konkurrenz z.B. im Be-
reich der Rehabilitation ist nicht zu erwarten, dass sich die Spezialklinik auch auf dem überre-
gionalen/nationalen Markt behaupten könnte. Ob die Zuweisungen alleine aus dem Kanton
Schwyz für eine wirtschaftliche Leistungserbringung ausreichen ist unklar, zumal sich die Patien-
ten immer auf ihre freie Spitalwahl berufen können.
Die Machtverhältnisse innerhalb einer allfälligen neuen Unternehmung werden sich an der Höhe
der Einlagen der bisherigen Unternehmungen orientieren. Dies wird unausweichlich dazu führen,
dass die Interessen der beiden grossen Spitäler das kleine Spital dominieren werden.
Wertung der Variante Spezialklinik ohne Grundversorgung
Dieses Szenario zeichnet sich aufgrund der Konzentration der Grundversorgung auf zwei Standor-
te durch eine hohe Wirtschaftlichkeit und damit verbunden einem hohen Potenzial für die Sen-
kung der Fallkosten aus. Das Angebotsspektrum wird durch neue Leistungsangebote der Spezial-
klinik erweitert. Eine starke vertragliche Zusammenarbeit mit zwingender Zuweisungsverpflich-
tung, wenn nicht sogar ein Zusammenschluss, wäre für dieses Szenario Minimalbedingung. Ob
ein solcher freiwilliger Vertragsabschluss unter den drei Spitälern gelingt, muss erheblich bezwei-
felt werden. Offen bleibt, ob das Einzugsgebiet möglicher Patienten für die Leistungen der Spe-
zialklinik gross genug sein wird, damit eine wirtschaftliche und effiziente Leistungserbringung
möglich ist. Diese Gefahr wird durch die Einführung der freien Spitalwahl ab 2012 erhöht.
3.4.3 Spezialklinik mit Grundversorgung
Das Szenario Spezialklinik mit Grundversorgung am Spital Einsiedeln wird im Bericht der Spitäler
(Variante 3: Spezialisierung „Positionierung“, S. 23), im Bericht des Regierungsrates (Spezialkli-
nik, S. 27f.) sowie teilweise im FHS-Bericht (Szenario 2+-Spital-Strategie, S. 69f.) abgehandelt.
-7-Beschreibung des Szenarios
Dieses Szenario sieht eine Spezialklinik mit Basis-Grundversorgung und einem fokussierten medi-
zinischen Angebot am Standort Einsiedeln vor. Die SZ-Spitäler würden unter einem Holdingdach
zusammengefasst. Die rechtliche Selbstständigkeit der einzelnen Spitäler bleibt dabei zwar erhal-
ten, die wirtschaftliche und finanzielle Unabhängigkeit würde aber grösstenteils verloren gehen.
Die Spezialklinik am Standort Einsiedeln würde sich auf die Fachgebiete Akutgeriatrie und Bewe-
gungsapparat (inklusive Rehabilitation) fokussieren.
Wie beim Szenario Spezialklinik ohne Grundversorgung bringt dieses Szenario vor allem für das
Spital Einsiedeln grosse organisatorische Veränderungen mit sich. Der Aufbau der neuen Spezial-
klinik in Einsiedeln – unabhängig davon ob mit oder ohne Basis-Grundversorgung – ist gemäss
HPO sehr aufwendig. Spezielles Fachpersonal muss eingestellt und/oder eigenes Personal ausge-
bildet werden, was sehr zeitintensiv ist. Die neue Ausrichtung des Spitals wird auch eine neue
Organisationsstruktur mit sich bringen.
Ein rechtlicher Zusammenschluss zumindest in einer Holding oder in einer neuen Gesellschaft
müsste in Betracht gezogen werden, damit sowohl eine Leistungsangebotssteuerung als auch ein
Ergebnisausgleich herbeigeführt werden könnte. Dies umso mehr, als sich die Spezialklinik in
Einsiedeln u.a. auf das sehr lukrative Gebiet der Orthopädie ausrichten will. Wenn diese Patien-
ten bei den anderen Spitälern wegfallen, verschiebt sich das Gleichgewicht von gewinnbringen-
den bzw. nichtgewinnbringenden Leistungen, was die Kostenstruktur der Spitäler Schwyz und
Lachen erheblich negativ beeinflussen wird. Auch hier bleibt mit der ab 2012 geltenden freien
Spitalwahl das Risiko, dass sich Patienten unter Umständen nicht im eigenen Kanton hospitali-
sieren lassen wollen, sondern Institutionen in anderen Kantonen vorziehen. Dies kann unter den
neuen Bedingungen nicht mehr – wie heute üblich – über das Instrument der Kostengutsprachen
verhindert werden.
Die Investitionen dürften sich in ähnlichem Umfang wie das Szenario Spezialklinik ohne Grund-
versorgung bewegen. HPO errechnete für dieses Szenario total notwendige Investitionskosten von
rund 224 Mio. Franken.
Vorteile der Variante Spezialklinik mit Grundversorgung
Die Hauptvorteile sind gemäss Bericht des Regierungsrates die Aufrechterhaltung einer bevölke-
rungsnahen Basisgrundversorgung sowie die Intensivierung der Zusammenarbeit unter einem
Holdingdach oder einer Gesellschaft.
Nachteile der Variante Spezialklinik mit Grundversorgung
Die rechtliche Einbindung aller drei SZ-Spitäler in eine Holding oder Gesellschaft ist zwingende
Voraussetzung zur Steuerung des medizinischen Leistungsangebotes und zur Abfederung mögli-
cher finanzieller Verschiebungen. Ob die freiwillige Gründung einer Holding gelingt, ist äusserst
fraglich, wenn nicht unwahrscheinlich, da einer solchen Struktur alle bisherigen Spitalträger-
schaften zustimmen müssen. Sollte dieser Zusammenschluss der SZ-Spitäler zustande kommen,
ist es immer noch ungewiss, ob die Spezialisierungen (v.a. Akutgeriatrie und Rehabilitation) wirt-
schaftlich und qualitativ erbracht werden können. Insbesondere ist offen, ob die zu einer wirt-
schaftlichen Leistungserbringung notwendige Anzahl Fälle „generiert“ werden kann. Da in den
umliegenden Kantonen mehrere langjährig etablierte Konkurrenzangebote bestehen, ist nicht zu
erwarten, dass eine solche Spezialklinik über die Kantonsgrenzen hinaus Patienten anziehen wür-
de. Die Einführung der freien Spitalwahl wird die Patientenbindung einer solchen neuen Spezial-
klinik zusätzlich erschweren.
Wie bei der Variante Spezialklinik ohne Grundversorgung werden sich auch hier die Machtverhält-
nisse innerhalb der neuen Unternehmung an der Höhe der Einlagen der bisherigen Unterneh-
mungen orientieren. Dies wird unausweichlich dazu führen, dass die Interessen der beiden gros-
sen Spitäler das kleine Spital dominieren werden.
-8-Indem dass die Grundversorgung zumindest teilweise weiterhin an drei Standorten angeboten
wird, können in den betroffenen Bereichen keine Einsparungen erzielt werden.
Wertung der Variante Spezialklinik mit Grundversorgung
Die Variante Spezialklinik mit Grundversorgung ist faktisch eine 3+-Spitalstrategie. Im Prinzip
wird die bisherige Versorgungsstruktur (Status quo) beibehalten und dazu in Einsiedeln noch eine
Spezialklinik mit zusätzlichen Leistungen errichtet. Für den Zusammenschluss, der bei dieser
Variante unumgänglich ist, braucht es das Einverständnis aller SZ-Spitäler. Ob dies gelingt, ist
sehr fraglich, wenn nicht unwahrscheinlich, und ein solcher Zusammenschluss ist sehr zeitinten-
siv.
Es ist auch fraglich, ob die anderen beiden Spitäler bereit sind, – mit oder ohne finanzielle Aus-
gleichszahlungen – einen hoch lukrativen Leistungsbereich wie die Orthopädie an Einsiedeln ab-
zutreten. Zudem besteht auch in Schwyz ein Interesse, am Spital eine akutgeriatrische Station zu
etablieren.
3.5 Umsetzungsschritte
Wie bereits ausgeführt, stehen bei Kooperationslösungen vertragliche Vereinbarungen im Vorder-
grund. Das schweizerische Recht geht von der Vertragsfreiheit der Parteien aus, was bedeutet,
dass es Sache jeder einzelnen Partei ist, ob sie einen Vertrag eingehen will. Innerhalb des gelten-
den Rechts kann auch der Vertragsinhalt frei gewählt werden.
Hinsichtlich Kooperationen unter den Spitalträgern im Kanton Schwyz bedeutet dies, dass alle
SZ-Spitäler zusammen oder auch nur einzelne davon miteinander freiwillig Verträge abschliessen
können. Jeder Vertragsabschluss verlangt aber zwingend, dass die am Vertrag beteiligten Parteien
mit dem Vertragsinhalt einverstanden sind. Der Vertrag kommt also nur zustande, wenn alle Par-
teien mit dessen Inhalt einverstanden sind. Kommt hinzu, dass bei den unterschiedlichen Spital-
Trägerschaften jede Partei zu prüfen hat, welches Organ für den Vertragsabschluss seine Zustim-
mung zu erteilen hat (AG: Verwaltungsrat und/oder Generalversammlung, ev. sogar Bezirksge-
meinde; Stiftung: Stiftungsrat mit/ohne Stiftungsaufsicht; Verein: Vorstand und/oder Vereinsver-
sammlung).
Würde eine solche freiwillige Kooperation mit Schwerpunktbildung gelingen, so würde dies im
Leistungsauftrag entsprechend abgebildet (§ 11 der Spitalverordnung vom 22. Oktober 2003,
SRSZ 574.110, SpitV).
Auf freiwilligem Weg können Kooperationen auch über vertragliche Abmachungen hinaus einge-
gangen werden, indem z.B. die bisherigen Spitalträger zwar rechtlich als Tochtergesellschaften
selbstständig bleiben, sich jedoch in eine Holding (Muttergesellschaft) begeben. Eine weitere
Stufe wäre die Aufgabe der rechtlichen Selbstständigkeit und die Fusion der bisherigen Rechts-
träger zu einer neuen Gesellschaft. Auch diese Umwandlungen und die Gründung einer Mutterge-
sellschaft oder einer gänzlichen neuen Spitalträgerschaft bedürften der Zustimmung aller be-
stehenden Spitalträgerschaften. Dabei wären neben schwierigen juristischen Fragen auch kom-
plexe Bewertungsfragen zu lösen und die Beteiligungsverhältnisse an der neuen Gesellschaft zu
regeln. Allein mit diesen organisatorischen Umgestaltungen wäre jedoch die Schwerpunktbildung
in den einzelnen Spitälern noch nicht erfolgt. Die zuständigen Organe der neuen Gesellschaft
(z.B. Verwaltungsrat) werden entweder den einzelnen Tochtergesellschaften besondere Schwer-
punktgebiete zuteilen oder – wenn nur mehr eine einzige Gesellschaft besteht – das medizinische
Leistungsspektrum des einzelnen Spitals bestimmen müssen. Dementsprechend könnte der kan-
tonale Leistungsauftrag und die Leistungsvereinbarung angepasst werden.
Die skizzierten Umsetzungsschritte benötigen selbst bei einem freiwilligen Zusammengehen ei-
nen erheblichen Zeitaufwand für die drei Spitäler bzw. deren Spitalträger, da es deren Aufgabe
wäre, die entsprechenden, komplexen Vertragsverhandlungen zu führen und zum Abschluss zu
-9-bringen. Bis dahin wird die neue Spitalfinanzierung längst in Kraft und die Konkurrenz stärker
geworden sein. Zudem werden die Investitionen weiterhin blockiert sein.
Ist ein solch freiwilliges Zusammengehen nicht möglich bzw. aussichtslos, so stellt sich die Fra-
ge, inwieweit der Kanton auf die Umgestaltung der Spitalstrukturen Einfluss nehmen und die
Spitalträger zu Kooperationen und Zusammenschlüssen zwingen kann. Dazu kann auf die Ausfüh-
rungen in Ziff. 4.5 und 4.6 verwiesen werden.
4. Motion M 5/11
4.1 Wortlaut der Motion
Spitalstrategie 2020 - Voraussetzungen für die Realisierung der Variante „Eine Gesellschaft mit
mehreren Standorten und Schwerpunkten“ schaffen
Der Regierungsrat hat dem Kantonsrat im Mai 2011 die Spitalstrategie 2020 vorgelegt. Im Be-
richt des Regierungsrates wie in den verschiedenen Fachstudien werden zahlreiche Modelle vor-
gestellt, die geprüft wurden. In der HPO-Studie wie auch in der Studie der Spitäler ist die Varian-
te einer Gesellschaft mit mehreren Standorten und Schwerpunkten untersucht worden. Der Regie-
rungsrat führt dieses Szenario in seinem Bericht als eines der favorisierten Szenarien (S. 30) auf
und kommt bis auf die Einschätzung der Machbarkeit auf eine absolut positive Bewertung.
Wie alle Fachberichte und auch der Regierungsrat festhalten, ist für eine solche Variante ein Zu-
sammenschluss der Schwyzer Spitäler in einer gemeinsamen Trägerschaft (AG oder andere Form)
nötig. „Dies ist der Ansatz, der aus Sicht der weiteren Entwicklung im Schweizer Spitalwesen
zielführend wäre.“ (Spitalbericht, S. 30). Der Regierungsrat erwähnt, dass ein solcher Zusam-
menschluss aufgrund der heutigen Gesetzgebung nicht verordnet werden kann. Wenn der Weg
des Zusammenschlusses nach Ansicht der Experten wie des Regierungsrates der zielführendste
und zukunftsträchtigste ist, sollten die entsprechenden Rahmenbedingungen politisch geschaffen
werden.
Die CVP-Fraktion bittet den Regierungsrat, mit Blick auf die Spitalstrategie 2020 die Variante
„Eine Gesellschaft mit mehreren Standorten und Schwerpunkten“ zu prüfen und zu erläutern,
welche Schritte auf gesetzlichem Weg zur Realisierung dieser Variante nötig sind.
4.2 Begriffliches und Grundlagen
Spricht man von einer Gesellschaft, so kann man darunter eine Dachgesellschaft (Holding) ver-
stehen, unter deren „Dach“ die bisherigen Spitalträger rechtlich selbstständig bleiben, jedoch
den Entscheidungen der Muttergesellschaft („Dach“) je nach Ausgestaltung unterworfen sind.
Eine (einzige) Gesellschaft kann aber auch die Aufgabe bzw. Auflösung der bisherigen Spitalträ-
gerschaften und die Gründung einer ganz neuen Gesellschaft bedeuten.
Das Szenario „Eine Gesellschaft mit mehreren Standorten und Schwerpunkten“ wird im Bericht
von HPO (S. 50-56), im Bericht der Spitäler (Variante 5: Konzentration und Kooperation „Spitä-
ler Schwyz AG“, S. 24f.) sowie im Regierungsratsbericht (Spitalstrategie 2020 – Bericht an den
Kantonsrat, S. 28) beschrieben.
4.3 Eine Gesellschaft mit mehreren Standorten
Beschreibung des Szenarios
Mit diesem Szenario werden die drei heutigen Spitalträgerschaften in eine neu zu bildende ge-
meinsame Gesellschaft mit mehreren Standorten (zwei oder drei) überführt. Die weitere Konzen-
tration von Leistungen an bestimmten Standorten bzw. die Spezialisierung liegt in der Zuständig-
keit und Verantwortung der Organe der neuen Gesellschaft.
- 10 -Das Szenario bringt bezüglich den organisatorischen Veränderungen grosse juristische Herausfor-
derungen mit sich. Zuerst ist zu prüfen, in welcher Art sich die drei bisherigen Spitäler freiwillig
in einer neu zu bildende Gesellschaft organisieren könnten (vgl. Ziff. 4.4). Die Gründung einer
neuen Gesellschaft würde das Einverständnis aller bestehenden Spitälträger voraussetzen.
Sollte diese Voraussetzung nicht gegeben sein, müsste geprüft werden, inwieweit der Kanton
zwangsweise die Herbeiführung einer Spitalgesellschaft anordnen und diese verpflichten könnte,
mehrere Spitalstandorte mit einem Grundversorgungsauftrag zu führen (vgl. Ziff. 4.5 und 4.6).
Gemäss HPO betragen die totalen Investitionskosten für dieses Szenario rund 178 Mio. Franken.
Vorteile der Variante „Eine Gesellschaft mit mehreren Standorten und Schwerpunkten“
Die Vorteile dieser Variante liegen gemäss dem Bericht des Regierungsrates in der Aufrechterhal-
tung einer bevölkerungsnahen Grundversorgung sowie der Intensivierung der Zusammenarbeit
unter einem Unternehmensdach.
Durch die Beibehaltung aller drei bisherigen Standorte bleibt die Schwyzer Spitalversorgung für
die Bevölkerung weiterhin attraktiv.
Nachteile der Variante „Eine Gesellschaft mit mehreren Standorten und Schwerpunkten“
Es ist anzunehmen, dass unter einer Gesellschaft wie in der Variante Schwerpunktbildung
(Ziff. 3.4.1) diverse Leistungsgruppen nur noch an einem oder allenfalls an zwei Standorten an-
geboten werden. Somit wird je nach Leistungsgruppe trotzdem nur ein (bzw. zwei) Standorte für
die Bevölkerung zur Verfügung stehen, also faktisch je nach Schwerpunktbildung sogar eine
1-Spitalstrategie gefahren.
Kommt ein Zusammenschluss der SZ-Spitäler zustande, kann nicht ausgeschlossen und auch
nicht verhindert werden, dass die neue Gesellschaft zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund wirt-
schaftlicher Überlegungen einen allenfalls nicht rentablen Standort schliesst. Die Machtverhält-
nisse innerhalb der neuen Unternehmung werden sich an der Höhe der Einlagen der bisherigen
Unternehmungen orientieren. Dies wird dazu führen, dass die Interessen der beiden grossen Spi-
täler das kleine Spital deutlich dominieren werden.
Wertung der Variante „Eine Gesellschaft mit mehreren Standorten und Schwerpunkten“
Gemäss dem Regierungsratsbericht (Spitalstrategie 2020 – Bericht an den Kantonsrat, S. 28)
lässt sich zwar bei dieser Variante durch Konzentration von Leistungen bzw. Leistungsgruppen ein
beträchtlicher Effizienzgewinn erzielen. Allerdings besteht seitens der Spitäler (insbesondere
Schwyz und Lachen) wenig Bereitschaft für eine intensivere Zusammenarbeit und einen Finanz-
ausgleich zwischen den drei Spitalstandorten. Vor allem das Spital Schwyz, das in den letzten
Jahren viel in die Modernisierung seiner Infrastruktur investiert hat – unter den gleichen Bedin-
gungen wie die beiden anderen Spitäler – und nun über ein modernes und den heutigen Bedürf-
nissen entsprechendes Spital verfügt, müsste überzeugt werden, den erzielten Erfolg ohne ent-
sprechende Gegenleistung mit den anderen Spitalträgern in einer neuen Gesellschaft zu teilen.
4.4 Freiwilliger Zusammenschluss zu einer Gesellschaft
Nachfolgend werden kurz die Schritte für einen freiwilligen Zusammenschluss zu einer neuen
Gesellschaft skizziert. Voraussetzung ist dabei, dass sich die bestehenden Gesellschaften freiwil-
lig eine neue Struktur geben, was die Zustimmung der zuständigen Organe aller drei Spitalträger-
schaften erfordert. Dabei wird auch auf zu lösende Probleme hingewiesen.
4.4.1 Holdingstruktur
Die bestehenden Spitalträger bzw. Spitäler (Tochtergesellschaften) bleiben rechtlich selbststän-
dig, schliessen sich aber als Holding im Sinne einer Dachgesellschaft zusammen. Damit ein er-
- 11 -wünschter Effekt erzielt werden kann, muss die Holding sich gegenüber den Tochtergesellschaf-
ten in einzelnen oder allen Belangen durchsetzen können. Relativ schwierig wird sein, welche
Holdingstruktur für die drei Spitalträger Verein, Stiftung und Aktiengesellschaft gewählt wird und
wie die Beteiligungsverhältnisse in der Holding zu gestalten wären. Kaum abschätzbar ist, wel-
chen Zeitaufwand die drei Spitäler bzw. deren Trägerschaften für die Gründung einer Holding
beanspruchen würden.
Finden die SZ-Spitäler eine gemeinsame Holdingstruktur, so würde als Leistungserbringer im
kantonalen Leistungsauftrag nur noch die Holding genannt und mit dieser würde auch die Leis-
tungsvereinbarung abgeschlossen (§§ 11 und 15 SpitV). Es wäre dann Sache der Holding, gegen-
über ihren Tochtergesellschaften (Spitälern) die Strategie zur Erfüllung des vom Kantonsrat erteil-
ten Leistungsauftrages umzusetzen.
Gegenüber dem Kanton wäre allein die Holding für die qualitative und wirtschaftliche Leistungs-
erbringung gemäss Leistungsauftrag verantwortlich. Im internen Verhältnis müsste sich die Hol-
ding gegenüber den einzelnen Tochtergesellschaften durchsetzen. Es würde dann ausschliesslich
an der Holding und ihren Organen liegen, innerhalb ihrer Holdingstruktur aus wirtschaftlichen
und qualitativen Überlegungen für allfällige Schwerpunktbildungen zu sorgen. Dabei wird auch
davon ausgegangen, dass die Spitalverordnung der Holding nicht die Führung von drei Spitälern
bzw. drei Standorten vorschreibt, sondern dies der Holding selbst überlassen würde.
4.4.2 Neue Gesellschaft
Die bestehenden Spitalträger bzw. Spitäler gründen zusammen eine neue Gesellschaft, z.B. eine
Aktiengesellschaft und geben ihre rechtliche Selbstständigkeit auf. Mittels Sacheinlageverträgen
werden alle Aktiven und Passiven z.B. in eine neue Aktiengesellschaft eingebracht. Die bisheri-
gen Trägerschaften erhalten dafür Aktien dieser AG und werden Aktionäre. Ähnlich wäre das Vor-
gehen bei der Gründung einer anderen Gesellschaftsform. Das Bundesgesetz über Fusion, Spal-
tung, Umwandlung und Vermögensübertragung vom 3. Oktober 2003 (SR 221.301, Fusionsge-
setz, FusG) spricht in einem solchen Fall von einer Kombinationsfusion (Art. 3 Abs. 1 Bst. b).
Für die Gründung einer AG oder einer anderen Gesellschaftsform müssten die bisherigen Träger-
schaften zustimmen, sei es durch ihre Generalversammlungen oder den Stiftungsrat. Die Veräus-
serung der Aktien der Spital Lachen AG sowie die Übertragung des Baurechts auf eine neue
Rechtsträgerin bedürften wohl einer Volksabstimmung in den beiden Bezirken March und Höfe.
Die Stiftung müsste zudem prüfen, ob eine Fusion aufgrund ihrer Stiftungsstatuten überhaupt
zulässig wäre. Zudem wäre eine Fusion direkt mit einer Kapitalgesellschaft bzw. einem Verein
nach Art. 4 FusG nicht möglich, da nach Art. 78 FusG nur Stiftungen miteinander fusionieren
können. Zu prüfen wäre diesfalls eine Vermögensübertragung nach Art. 86 FusG oder die vorgän-
gige Umwandlung der Stiftung in eine fusionsfähige Gesellschaft gemäss Art. 2 Bst. b FusG.
In welcher Form auch immer eine neue Gesellschaft gegründet würde, müssten vorab die einzu-
bringenden Aktiven und Passiven der Spitäler umfassend bewertet und die Beteiligungs- und
Stimmenverhältnisse in der neuen Gesellschaft festgelegt werden. Der für die Gründung einer
neuen Gesellschaft erforderliche Zeit- und Kostenaufwand ist nicht zu unterschätzen.
Der Kanton würde nur noch dieser einzigen Gesellschaft als Leistungserbringerin einen Leis-
tungsauftrag erteilen und mit ihr eine Leistungsvereinbarung abschliessen. An welchen Standor-
ten letztlich dann Spitäler geführt werden, wäre der Entscheidung der neuen Gesellschaft über-
lassen.
4.5 „Leichter Zwang“ zu einem Zusammenschluss?
Bei der Einführung der Verordnung über die Spitalfinanzierung 2000-2002 vom 22. März 2000
(GS 19-570, SpitfV) hatte der Regierungsrat den Regionalspitälern Auflagen hinsichtlich Leis-
tungs- und Kostenerfassung sowie Qualitätssicherung gemacht (§ 5 SpitfV). Kamen die Regio-
- 12 -nalspitäler diesen Verpflichtungen nicht nach, so sah die Verordnung angemessene Abgeltungs-
kürzungen vor.
Soll eine bestimmte Strategie im Sinne vermehrter Zusammenarbeit oder sogar hinsichtlich von
Zusammenschlüssen der Regionalspitäler verfolgt werden, so ist zu prüfen, inwiefern die Spitäler
bzw. deren Trägerschaften indirekt gezwungen werden könnten, miteinander zusammenzuarbei-
ten.
Dabei könnte im Sinne einer Übergangsbestimmung zur Spitalverordnung vorgesehen werden,
dass bis zu einem bestimmten Zeitpunkt die Spitalträger eine gemeinsame Holding oder eine
neue Trägerschaft für alle SZ-Spitäler zu gründen haben. Ab diesem Zeitpunkt würde ein neuer
Leistungsauftrag nur noch dieser Trägerschaft erteilt. Würde eine solche Trägerschaft nicht gebil-
det, so müsste deren zwangsweise Durchsetzung angedroht werden (Ziff. 4.6). Nicht möglich ist
es jedoch anzudrohen, dass kein Leistungsauftrag mehr erteilt würde, da die Grundversorgung im
Kanton sichergestellt werden muss.
4.6 Zwangszusammenschluss: Verstaatlichung (Enteignung) mit Reprivatisierung
Führt weder ein freiwilliges Vorgehen gemäss Ziff. 4.4 noch „leichter Zwang“ gemäss Ziff. 4.5 zu
einer neuen Gesellschaft, so bleibt zu prüfen, wie der Kanton aus den bestehenden Spitalträgern
zwangsweise und gegen den Widerstand einzelner Spitalträger eine neue alleinige Gesellschaft
bilden könnte, um der Variante „Eine Gesellschaft mit mehreren Standorten und Schwerpunkten“
zum Durchbruch zu verhelfen.
Schaffung gesetzlicher Grundlagen
Heute besteht in der kantonalen Gesetzgebung, insbesondere in der Spitalverordnung, keine
rechtliche Grundlage, um private Leistungserbringer wie Spitäler zu einem Zusammenschluss
zwingen zu können. Ein staatlich bzw. gesetzlich erzwungener Zusammenschluss müsste den
Anforderungen an einen Eingriff ins Privateigentum, also in die Eigentumsgarantie (Art. 26 BV)
und in die Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV) erfüllen. Ein solcher Eingriff bedarf einer gesetzlichen
Grundlage, eines öffentlichen Interesses und der Verhältnismässigkeit (Art. 36 BV). Ein schwerer
Eingriff wie die zwangsweise Fusion bedürfte zweifelsohne einer ausdrücklichen gesetzlichen
Grundlage.
Damit zwangsweise durch den Kanton eine einzige Gesellschaft gegründet werden könnte, müss-
ten die heutigen Spitalträger in einem ersten Schritt verstaatlicht, das heisst enteignet werden.
Dazu müsste in der geltenden Spitalverordnung – unter Ansetzung einer Frist für einen freiwilli-
gen Zusammenschluss – eine ausdrückliche gesetzliche Grundlage für die Verstaatlichung bzw.
die Enteignung der drei bisherigen Spitalträger geschaffen werden. Mit der formellen Enteignung
würde der Kanton Eigentümer und Spitalträger der drei SZ-Spitäler. Durch die Verstaatlichung
würde der Kanton zumindest vorübergehend drei Kantonsspitäler führen. Als Eigentümer könnte
er dann in einem weiteren Schritt diese drei Spitäler in ein einziges Unternehmen zusammenfüh-
ren. Da aber der Kanton nicht selbst Spitäler führen will und auch nicht soll, würden die nun
verstaatlichten Spitäler bzw. das daraus gebildete Unternehmen in einem dritten Schritt wieder
ausgelagert bzw. reprivatisiert. Der Kanton könnte zwar das neue Unternehmen als selbstständige
kantonale Anstalt führen, wohl zweckmässiger wäre jedoch diese Aufgabe (öffentliche stationäre
Grundversorgung) effektiv in einer Aktiengesellschaft oder einer ähnlichen Rechtsform (Spitalver-
bund usw.) zu verselbstständigen. Damit würde sich einerseits der Kanton als Leistungsbesteller
und anderseits eine Spitalgesellschaft als Leistungserbringer klar gegenüber stehen.
Die einzelnen – soeben skizzierten – Schritte wie:
− Freiwilliger Zusammenschluss mit Androhung eines Zwangszusammenschlusses,
− Enteignung (Verstaatlichung) zugunsten des Kantons,
− Bewertung der Aktiven/Passiven mit Festlegung der Entschädigung,
− Zusammenschluss zu einer kantonalen Gesellschaft und
− Auslagerung (Reprivatisierung) in eine selbstständige Gesellschaft,
- 13 -müssten im Sinne einer genügenden gesetzlichen Grundlage in der Spitalverordnung klar vorge-
sehen sein, damit sie gegen den Widerstand einzelner bestehender Spitalträger durchgesetzt wer-
den könnten.
Problematik der Enteignung
Die Zulässigkeit der Enteignung der bisherigen Spitalträger müsste sich neben dem Kriterium
einer genügenden gesetzlichen Grundlage auch am öffentlichen Interesse und der Verhältnismäs-
sigkeit messen lassen. Zudem ist gemäss Bundesverfassung eine Enteignung nur gegen volle Ent-
schädigung zulässig (Art. 26 BV). Damit müsste der Kanton bei einer Verstaatlichung die bisheri-
gen Spitalträger in Millionenhöhe voll entschädigen, damit er nachher als Eigentümer diese Spi-
täler wieder in eine, allenfalls reprivatisierte Gesellschaft einbringen könnte.
Insbesondere würde sich bei diesem Vorgehen – neben den kaum zu vermeidenden, langwierigen
und kostspieligen Rechts- und Beschwerdeverfahren – zusätzlich Fragen nach der Verhältnismäs-
sigkeit stellen. Daran dürfte wohl ein Enteignungs- bzw. Verstaatlichungsverfahren scheitern, weil
ja gerade die 2-Spitalstrategie einen anderen verhältnismässigen Weg aufzeigt (dies zwar nicht
aus der Sicht des Spitals Einsiedeln, aber aus der Sicht der zwei anderen zu enteignenden Spital-
träger).
Inhalt des Leistungsauftrages der neuen Gesellschaft
Gelingt ein Zusammenschluss freiwillig oder zwangsweise und hat man ein Spital mit vorerst drei
Standorten, so stellt sich die Frage wie ein zukünftiger Leistungsauftrag aussieht. Leistungser-
bringer für den kantonalen Leistungsauftrag wäre die neu gebildete Gesellschaft.
Es wäre nun allerdings fraglich, dieser Gesellschaft via Gesetzgebung zwingend drei Standorte
vorzuschreiben. Dies würde ihre unternehmerische Selbstständigkeit und Freiheit wiederum ein-
schränken. Die neue Gesellschaft hat den Leistungsauftrag nach ihren wirtschaftlichen und quali-
tativen Vorstellungen zu erfüllen. Schreibt der Kantonsrat im Leistungsauftrag oder in der Spital-
verordnung die Führung von drei Standorten (für die Grundversorgung) vor, so ist dies eine Vermi-
schung von einerseits gewährten unternehmerischen Freiheiten und anderseits staatlicher Pla-
nung.
In jedem Falle bedürfte die zwangsweise Bildung einer Gesellschaft mit mehreren Standorten
eines erheblichen gesetzgeberischen Aufwandes, kaum voraussehbarer Rechtsverfahren, komple-
xen Bewertungsverfahren, erheblichen Kostenfolgen und eines Zeitbedarfs für die Umsetzung von
mehreren Jahren. Gelingt ein freiwilliger Zusammenschluss unter den Spitälern nicht, so ist die
zwangsweise Realisierung einer einzigen Gesellschaft unrealistisch.
5. Zusammenfassung
Einfache Kooperationen
Variante Kurzbeschrieb Vorteile Nachteile
Einfache verstärkte spital- - Wissens- und Erfah- - Synergieeffekt sehr bescheiden aufgrund
Kooperation übergreifende Zu- rungsaustausch hoher Transaktions- und Verhandlungskos-
sammenarbeit in ten
ausgewählten nicht-
medizinischen Fach-
gebieten
- 14 -Vertiefte Kooperationen
Variante Kurzbeschrieb Vorteile Nachteile
Medizinische Schwer- Konzentration von − Verbesserung der − hohe Fixkosten, da weiterhin drei Standorte
punktbildung medizinischen Fach- medizinischen Quali- betrieben werden
gebieten auf ein oder tät − Einigung der SZ-Spitäler über die Umsetzung
zwei Standorte, − rechtliche Umset- resp. die Abgeltung der finanziellen Auswir-
Grundversorgung und zung machbar kungen unwahrscheinlich
Notfall an drei Stand-
− Gefahr der Abwanderung der Patienten
orten
− allenfalls nur noch ein Spital für Schwer-
punktgebiete
Spezialklinik ohne Grundversorgung an − Verbesserung der − freiwillige Einigung der SZ-Spitäler über
Grundversorgung zwei Standorten medizinischen Quali- vertragliche Zusammenarbeit bzw. Zusam-
(Schwyz und Lachen), tät menschluss unwahrscheinlich
Spezialklinik in Ein- − hohes Potenzial zur − hoher organisatorischer Aufwand insbesonde-
siedeln mit Notfall- Senkung der Fallkos- re in Einsiedeln
Infrastruktur ten − Region Einsiedeln verliert Grundversorgung
− Machtverhältnisse innerhalb der neuen
Unternehmung aufgrund der Höhe der Einla-
gen der bisherigen Unternehmungen, können
zur Schliessung von nichtwirtschaftlichen
Standorten führen
− Wirtschaftlichkeit der Spezialklinik nicht
gesichert (zu wenig Patienten, starke Konkur-
renz)
Spezialklinik mit Grundversorgung − Aufrechterhaltung − freiwillige Einigung der SZ-Spitäler über
Grundversorgung weiterhin an drei einer bevölkerungs- vertragliche Zusammenarbeit bzw. Zusam-
Standorten und zu- nahen Grundversor- menschluss unwahrscheinlich
sätzlich fokussiertes gung − hohe Fixkosten, da weiterhin drei Standorte
medizinisches Ange- betrieben werden
bot in Einsiedeln
− Machtverhältnisse innerhalb der neuen
Unternehmung aufgrund der Höhe der Einla-
gen der bisherigen Unternehmungen können
zur Schliessung von nichtwirtschaftlichen
Standorten führen
− wirtschaftliche Leistungserbringung in Gefahr
Eine Gesellschaft mit Zusammenschluss der − Aufrechterhaltung − freiwillige Einigung der SZ-Spitäler über
mehreren Standorten drei heutigen Unter- einer bevölkerungs- Zusammenschluss unwahrscheinlich; Zwangs-
nehmungen in eine nahen Grundversor- zusammenschluss unrealistisch
neue Gesellschaft mit gung − hohe Fixkosten, da weiterhin drei Standorte
drei Standorten betrieben werden
− Machtverhältnisse innerhalb der neuen
Unternehmung aufgrund der Höhe der Einla-
gen der bisherigen Unternehmungen können
zur Schliessung von nichtwirtschaftlichen
Standorten führen
− Delegation des Schliessungs-Entscheides an
die Unternehmung
6. Schlussfolgerungen
6.1 Im Zuge der ab 2012 geltenden neuen Spitalfinanzierung und freien Spitalwahl wird
es für die Spitäler aus medizinischer und wirtschaftlicher Sicht immer wichtiger, über eine opti-
male Betriebsgrösse (mindestens 8000 – 10 000 Fälle respektive circa 160 – 240 Betten pro
Spital) zu verfügen (das kleinste Zürcher Spital verfügt vergleichsweise über rund 200 Betten).
Nur so wird man dem sich abzeichnenden, fortwährenden Druck auf die Tarife erfolgreich begeg-
nen können. Die drei SZ-Spitäler verfügen zum heutigen Zeitpunkt nicht über eine optimale Be-
triebsgrösse (Spitäler Lachen und Schwyz: 119 Betten; Spital Einsiedeln 59 Betten) und liegen
- 15 -Sie können auch lesen
