SCHIZOPHRENIE SYSTEMATIK DER KINDER-UND JUGENDPSYCHIATRIE - Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und
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SCHIZOPHRENIE
SYST E MATI K DE R K I NDE R - UND J UG ENDP SY CH IATR IE
Oriana Clasen
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und
Psychotherapie
LERNZIELE
• Diagnosekriterien der Schizophrenie und Symptomunterschiede
• Ätiologie und Prävalenzen der Schizophrenie
• Psychotherapeutische und medikamentöse Behandlung der Schizophrenie
Edvard Munch: Der Schrei
FALLBEISPIEL
• 16 Jahre alter Junge, der zum Zeitpunkt der Vorstellung bereits seit mindestens
6 Monaten unter folgendem leide:
• Undeutliches Geflüster höre
• Stimmen, die seinen Namen rufen, ihn beschimpfen, aber auch Stimmen, die ihn
auffordern sich etwas anzutun
• Öfteren das Gefühl habe, dass man ihn an der Schulter anfassen würde oder aber am
Fuß ziehen würde
• seit über 6 Monaten zunehmend depressive Symptome
• Stimmungsschwankungen, Konzentrations- sowie Leistungseinbußen
• massive Ein- sowie Durchschlafstörungen
FALLBEISPIEL • Interessensverlust, eine ausgeprägte Lustlosigkeit sowie Appetitverlust mit Gewichtsabnahme • sozialen Kontakten ziehe er sich zunehmend zurück • Optische Halluzinationen werden verneint, lediglich im Augenwinkel habe er gelegentlich den Eindruck schemenhaft etwas zu erkennen • Selbstverletzendes Verhalten in Form von Schnitten am linken Bein sowie Unterarm
DEFINITION • Grundsymptome: Störung des Denkens, der Affektivität, des Antriebs • Akzessorisch, nicht obligat: Wahn, Halluzinationen, katatone Störungen • verschiedene Manifestationsformen • schwere Störung des Realitätsbezugs
KLASSIFIKATION
ICD 10 UND DSM 5
Einteilung im Kindesalter nach Manifestationsalter
• Kindliche Schizophrenien (bis zum 10. Lebensjahr) (< 0,04%, Driver, D. I., Gogtay, N., & Rapoport, J.
L. (2013). )
• Präadoleszente Schizophrenien (10.-14. Lebensjahr) (4% der Schizophrenien beginnen vor
dem 15 LJ., Bleuler, 1972; Lutz, 1972)
• Adoleszente und erwachsene Form der Schizophrenie
ICD 10 DSM 5
Mindestens 1 der unter 1. aufgelisteten Mindestens 2 der folgenden Symptome, jedes
Symptome oder mindestens 2, der unter 2. bestehend für einen erheblichen Teil einer
aufgelisteten Symptome einmonatigen Zeitspanne; mindestens eines
Mindestens innerhalb eines Monats dieser Symptome muss 1., 2. oder 3. sein
1. 1. Wahn
Gedankenlautwerden, -eingebung, - 2. Halluzination
entzug, -ausbreitung 3. Desorganisation
Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, 4. Grob desorganisiertes oder katatones
Gefühl des Gemachten (deutlich Verhalten
bezogen auf Körper- oder 5. Negativsymptome
Gliederbewegungen oder bestimmte
Gedanken, Tätigkeiten oder Deutliche Einbußen in zentralen
Empfindungen), Wahnwahrnehmungen Funktionsbereichen wie Arbeit,
Kommentierende oder dialogische zwischenmenschlichen Beziehungen
Stimmen, die über den Patienten reden, oder Selbstfürsorge für eine erhebliche
oder andere Stimmen, die aus Zeitspanne seit Beginn der Erkrankung
bestimmten Körperteilen kommen Zeichen des Störungsbildes für
Anhaltender kulturell unangemessener, mindestens sechs Monate
bizarrer Wahn, wie der, das Wetter
kontrollieren zu können oder mit
Außerirdischen in Verbindung zu stehen
2.
Anhaltende Halluzination jeder Ausschluss einer schizoaffektiven
Sinnesmodalität, tgl., während mind. Störung oder einer depressiven bzw.
1 Monat, begleitet von flüchtigen, bipolaren Störung mit psychotischen
oder undeutlich ausgebildeten Merkmalen
Wahngedanken Ausschluss von Substanzeinfluss
Gedankenabreißen, oder - oder eines medizinischen
einschiebungen, führt zu Krankheitsfaktors als Ursache
Zerfahrenheit, Danebenreden, Bei Vorgeschichte einer Autismus-
Neologismen Spektrum-Störung Vergabe einer
Katatone Symptome wie zusätzlichen Schizophreniediagnose
Haltungsstereotypien oder nur im Falle ausgeprägter
wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas Wahnphänomene oder
cerea), Negativismus, Mutismus, Halluzinationen
Stupor
„Negative" Symptome wie Apathie,
Sprachverarmung, verflachte oder
inadäquate Affekte (NICHT durch
Medikation oder Depression
bedingt)EPIDEMIOLOGIE • Lebenszeitprävalenz für schizophrene Psychosen ca. 1% • Aufgrund der Seltenheit des Auftretens im Kindes- und Jugendalter nur wenig epidemiologische Zahlen • nur 4 % der Gesamterkrankungen an Schizophrenie beginnen vor dem 14. Lebensjahr • nur 0,1-1 % der Gesamterkrankungen vor dem 10. Lebensjahr • Jungen knapp 3 x häufiger betroffen als Mädchen
AUGUST NATTERER: DER
WUNDERHIRTE
Dieses und folgende Bilder sind aus der
Sammlung Prinzhorn, einem Museum in
Heidelberg für historische Werke aus
psychiatrischen Anstalten.
August Natterer litt an Wahnvorstellungen
und Halluzinationen.
07.04.2021KLINISCHES BILD • Phasen • Prodromale Phase • Akute Phase (vorwiegend positive, produktive Symptome, deutlich eingeschränktes Funktionsniveau) • Remissionsphase (produktive Symptome bilden sich unter Therapie und mit individueller Variation zurück) • Residualphase (v. a. negative Symptome wie sozialer Rückzug, Antriebslosigkeit, Affektverflachung) • (chronische Krankheit mit ungenügender Rückbildung trotz Therapie)
KLINISCHES BILD Prodromalerscheinungen bei Kindern • Bei ca. 50 % der erkrankten Kinder erkennbar • flüchtige, kurz dauernde präpsychotische Reaktionen • Verhaltensveränderungen, die mit dem Wesen und der bisherigen Entwicklung des Kindes unvereinbar erscheinen • z. B. regressives Verhalten,Verstimmungszustände, plötzliche und unmotivierte dissoziale Handlungen, Aggressionsdurchbrüche, Angst, mutistische Reaktionen, Konzentrationsstörungen, motorische Unruhe • Symptome wenig spezifisch, heben sich jedoch eindeutig von der bisherigen Persönlichkeitsentwicklung des Kindes ab
KLINISCHES BILD Prodromalerscheinungen bei Jugendlichen • Leistungseinbrüche in Schule / Lehre • Konzentrationsstörungen • Antriebsminderungen mit Interessensverlust • Derealisationserlebnisse (Entfremdung ggb. der Umwelt) • Phasenhaft ablaufende depressive Verstimmungen
KLINISCHES BILD Zu Prodromalverlauf • Symptome ungenügend spezifisch • Häufig prämorbide Ähnlichkeit mit schizoider Persönlichkeitsstörung im Sinne von „sonderlinghaftem“, kontaktarmem und beziehungsgestörtem Verhalten; bestes Vorhersagemerkmal des Frühverlaufs • Auslöser können belastende Lebensereignisse sein • Familiäre Faktoren
KLINISCHES BILD Psychopathologie bei kindlichen Schizophrenien • weniger, bzw. kaum durch produktive Symptome gekennzeichnet • Wahn und Halluzination kaum vor dem Alter von 10 Jahren • Im Vordergrund steht vielmehr eine Störung des Antriebs, der Emotionalität, der Motorik und der Sprache • Abkehrung von der Beziehungswelt mit autistischen Zügen
KLINISCHES BILD Schizophreniesymptome bis etwa zum 10. Lebensjahr • Zunehmende Kontaktlosigkeit (Verlust des Beziehungsbedürfnisses, fehlender Blickkontakt, Aversion gegen Körperkontakt, Interessen- und Spielverlust, Isolation) • Störungen der Motorik (Stereotypien, Manierismen, Grimassieren, Schaukelbewegungen, Zehengang) • Störungen der Wahrnehmung (z. B. Erfassung der Umwelt haptisch) • Sprachabbau (Stereotypien, bizarre Wortneubildungen, Agrammatismus, Mutismus, Logorrhoe) • Reduzierte intellektuelle Leistungen
KLINISCHES BILD zu Schizophreniesymptome bis etwa zum 10. Lebensjahr • Affektveränderungen (amorphe, gegenstandslose Ängste,Verstimmung, Reizbarkeit, Wut, dann Übergang in affektive Gleichgültigkeit und Verarmung) • Antriebsveränderungen (Apathie oder dranghafte Impulse mit Aggressionen und Autoaggressionen)
KLINISCHES BILD Schizophreniesymptome zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr • Störungen der Motorik (Gestik, Mimik, Steifigkeit, Eckigkeit, zunächst mit zwanghaftem Charakter, dann manieriert einschl. Sprache) • Angstsymptome (konkreter, elementarer Charakter, z.B. Tod, Krankheit oder gegenstandslos mit depressiver Färbung, Ratlosigkeit, suizidalen Phantasien) • Depersonalisationserscheinungen (Ich-Störung, z.B. Kinder sprechen von sich in der 3. Person, fühlen sich in Tiere verwandelt) • Halluzinationen (eher optisch, mit Beziehung zur Märchenwelt, z.B. Hexe, Teufel, schwarzer Mann)
KLINISCHES BILD zu Schizophreniesymptome zwischen 10. und 14. Lebensjahr • Denkstörungen (Sprunghaftigkeit, Denkhemmung, Unkonzentriertheit; sowohl eigenständig, als auch durch Angstsymptome hervorgerufen) • Wahnstimmung und Wahnsymptomatik (Zönästhesie, paranoide Wahnsymptome mit Vergiftungs-,Verfolgungs-, Beziehungs-, Beeinflussungsideen, evtl. religiöser oder sexueller Charakter, einschl. Selbstbeschuldigungsideen)
KLINISCHES BILD Schizophreniesymptome im Jugendalter • Zwangssymptomatik (Zwangsideen, -impulse, -handlungen, z.B. Waschzwang, Laufzwang, Grübeln, motorische Stereotypien, Rituale) • Angstsymptome (verschieden, betreffen häufig eigene Gesundheit, Dysmorphophobie) • Halluzinationen (optische, akustische, olfaktorische, haptische, häufig motorische Unruhe, unmotiviertes Weglaufen) • Depersonalisationserscheinungen (Ich-Störung, Affektstörung, emotionale „Versandung“,Verschrobenheit, eigenbrötlerische Abkapselung und Rückzug von der Umwelt)
KLINISCHES BILD zu Schizophreniesymptome im Jugendalter • Derealisationserscheinungen (Einbeziehung der Außenwelt und Personen in Entfremdungssituation) • Denkstörungen (Inkohärenz, Zerfahrenheit, Blockierung, Gefühl der Leere und Starrheit im Denken) • Phantastische Wahnbildungen (Verfolgungs- und Beeinflussungsideen, z.B. „kosmische“ Inhalte, Größenwahn, religiöser Wahn, Selbstbeschuldigungswahn, Liebeswahn)
KLINISCHES BILD Seltene Formen, die jedoch auch im Jugendalter auftreten Hebephrenie (F20.1) • Läppische Stimmung, affektive Verflachung, Enthemmung, soziale Distanzlosigkeit, Manierismen, Antriebsarmut Schizophrenia simplex (Knick in der Lebenslinie) (F20.6) • Äußerst selten • Schleichender Beginn und Verlauf mit autistoidem Rückzug und Kontaktverlust, Antriebsarmut, chronischer Defektzustand
KLINISCHES BILD zu seltene Formen, die jedoch auch im Jugendalter auftreten Katatone Schizophrenie (F20.2) • Wesentliche und beherrschende Merkmale sind psychomotorische Störungen • Schwankung zwischen Extremen (Erregung bis Stupor) • Zwangshaltungen und –stellungen möglich • Selten in Industrieländern
AUGUST NATTERER
„MEINE AUGEN ZUR ZEIT DER
ERSCHEINUNG“DIAGNOSTIK UND
DIFFERENTIALDIAGNOSE
Diagnosestellung durch
• Exploration der Patienten
• Verhaltensbeobachtung
• Psychopathologischer Befund
• Anamnese der Symptomentwicklung
• teilweise erst im Verlauf komplett möglich
• Psychologische Testverfahren
• Körperliche internistisch-neurologische Untersuchung, EEGDIAGNOSTIK UND
DIFFERENTIALDIAGNOSE
• Die Diagnose der äußerst seltenen Schizophrenien des Kindesalters kann
weniger aufgrund der Produktivsymptomatik gestellt werden
• Tritt trotzdem eine produktive Symptomatik auf, sollte eher an eine exogene
Genese durch eine Hirnstörung gedacht werdenDIAGNOSTIK UND
DIFFERENTIALDIAGNOSE
Mögliche Ursachen hierfür
• Entzündungen
• Intoxikationen
• Kontusionen
• Tumoren
• Stoffwechselstörungen
• Epilepsien
• Sorgfältige organische DiagnostikDIAGNOSTIK UND
DIFFERENTIALDIAGNOSE
Klassische Differentialdiagnosen
• Schizotype Störung
• Akute vorübergehende psychotische Störung
• Induzierte wahnhafte Störung (folie à deux)
• Schizoaffektive Störung
• Affektive Störung mit psychotischen Symptomen
• Organisch bedingte psychotische Störung (Substanzmissbrauch!)
• Paranoide oder schizoide Persönlichkeitsstörung
• Emotional instabile PersönlichkeitsstörungDIAGNOSTIK UND
DIFFERENTIALDIAGNOSE
Andere Differentialdiagnosen:
• Autismus-Spektrum-Störungen
• Geistige Behinderung
• Neurodegenerative Erkrankungen mit desintegrativen Störungen
• ZwangsstörungenDIAGNOSTIK UND
DIFFERENTIALDIAGNOSE
Eindeutige klinische Hinweise für die Diagnose einer Schizophrenie
• Denkstörungen
• Katatonie
• Affektive Veränderungen
• Symptome ersten Ranges (nach Kurt Schneider): Gedankenlautwerden, Hören
von Stimmen in Form von Rede und Gegenrede, kommentierende Stimmen,
leibliche Beeinflussungserlebnisse, Gedankeneingebung, -entzug,-ausbreitung,
Wahnwahrnehmungen, Beeinflussung des Fühlens und Willens durch andereDIAGNOSTIK UND
DIFFERENTIALDIAGNOSE
Wenn diese Symptome vorliegen und andererseits
• keine Bewusstseinsstörungen und
• keine amnestischen Symptome
vorliegen, ist die Diagnose einer Schizophrenie mit beträchtlicher
Wahrscheinlichkeit zu stellen.AUGUST NATTERER
„Hexe“
07.04.2021ÄTIOLOGIE • Noch nicht erfolgte allgemeingültige und vollständige Aufklärung • Mehrfaktorielle Genese • Viele Faktoren werden diskutiert • Biologische Faktoren (hohe homologe familiäre Belastung) • Verschiedene chromosomale Veränderungen • Kandidatengene mit Bedeutung für die Funktion neuronaler Netzwerke und Signalübertragung (speziell dopaminerg und glutamaterg) • Dysbindin-Gen (6p22.3), Neuregulin 1 (8p21), DISC1 (Chromosom 1), COMT (22q11)
ÄTIOLOGIE Genetische Disposition (polygene Übertragung) • Je näher der Verwandtschaftsgrad zu einem Erkrankten ist, desto größer ist das genetische Risiko selbst an einer Schizophrenie zu erkranken • Elternteil 5-10 % • Geschwister 8-10 % • Eineiige Zwillinge 45 %; zweieiige Zwillinge 21 %
ÄTIOLOGIE Neurotransmitterstörung • Überaktivität des dopaminergen Systems • Störung im Abbau, bzw. der Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt • Hypersensitivität, bzw.Vermehrung der Rezeptoren • Positivsymptomatik • Es könnten auch Hyper- und Hypofunktionen in verschiedenen Subsystemen gleichzeitig vorkommen
ÄTIOLOGIE Hirnfunktionsstörungen • Störung des Gleichgewichts der Wechselwirkung von Kortex und Subkortex • Erhöhte Rate an Geburtskomplikationen, mögliche Rolle viraler Infektionen während der Schwangerschaft, neuromotorische Defizite in der Kindheit
ÄTIOLOGIE Psychosoziale Faktoren • Vernachlässigung • Deprivation • Störungen der familiären Interaktion High expressed emotions, double bind, negative Affektivität • Belastende Lebensereignisse als Auslöser • Tod, Trennung der Eltern, traumatische Erlebnisse, Migration Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell
AUGUST NATTERER „HEXENKOPF“
THERAPIE Mehrdimensionales Konzept • Pharmakotherapie • Verhaltenstherapie • Stützende Psychotherapie • Heilpädagogik • Musiktherapie • Ergotherapie • Beschäftigungstherapie
THERAPIE • So früh wie möglich • Stationär • Erhöhtes Suizidrisiko (!) • Einbezug der Familie (beratend, aufklärend und stützend) • Schul- und Berufsberatung • Häufig mündet die akute Behandlungsphase in eine längere Rehabilitation in speziellen Einrichtungen (je nach Verlauf)
THERAPIE Psychopharmakotherapie • Basis jeder Behandlung der Schizophrenie • Neuroleptika • wirken antipsychotisch auf Produktivsymptomatik • beeinflussen Unruhe, Impulsivität, Aggressivität und Angst • beeinflussen Hirnstoffwechsel der Neurotransmitter, hauptsächlich im limbischen System, thalamische und hypothalamische Strukturen • stellen hypothetisch das Gleichgewicht sensorischer und motorischer Funktionen, sowie Emotionalität wieder her
THERAPIE • Mittel der ersten Wahl atypische Neuroleptika der zweiten und dritten Generation (Olanzapin, Quetiapin, Aripiprazol, Risperidon) • Anticholinergika (bei extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen) • Benzodiazepine (bei Erregung, Angst, katatonen Symptomen, Schlafstörungen) nur vorübergehend, hohes Abhängigkeitspotenzial • Erhaltungstherapie mit Neuroleptika über 1 – 2 Jahre
THERAPIE Dopaminhypothese • Überaktivität bestimmter dopaminerger Bereiche im Gehirn • Neuroleptika hauptsächlich D2-Antagonisten • Zusätzlich Auswirkungen auf das glutamaterge und serotonerge System • Neuroleptika der 3. Generation (Aripiprazol (Abilify)) partieller Agonist am D2-Rezeptor
THERAPIE Stützende Psychotherapie und stationäre Milieutherapie (Spiel, gestalterisch, Gruppenaktivitäten) • Reizabschirmung • Befreiung von Pflichten • Korrektur der Störung des Realitätsbezugs • Abbau von Angst, sozialer Isolation und Defiziten der Verhaltenssteuerung
THERAPIE Verhaltenstherapie • Training von sozialen Fertigkeiten • Bewältigung • Problemlösefertigkeiten • Warnsymptome
VERLAUF • Vielfältig • Beginn vor dem 14. Lebensjahr ungünstig • Insgesamt langfristige Besserungsrate für Formen der Adoleszenz niedriger als im Erwachsenenalter • mehrheitlich ungünstige Verläufe bei ca. 50 % • ¼ gute Prognose; ¼ geringe Beeinträchtigung
VERLAUF Kindliche Schizophrenien: • - städtische Lebensumwelt, vorher aufgetretene Teilleistungsstörungen • + prämorbide Persönlichkeitsmerkmale wie überdurchschnittliche • Intelligenz, Kontaktfähigkeit, freundliche Zugewandtheit • + Zwangssymptome Schizophrenien im Jugendalter: • - familiäre Belastung, Hebephrenie, Schizophrenia simplex • + hohe Intelligenz, normaler EEG-Befund, akuter Beginn, ausgeprägte • affektive Symptomatik, klar identifizierbare auslösende Faktoren - = Umstände, die sich negativ auf den Verlauf auswirken; + = Umstände, die sich positiv auf den Verlauf auswirken
AUGUST NATTERER „HEXENKOPF“
NACHSCHLAGEMÖGLICHKEITEN • Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 (WHO; H. Dilling, W. Mombour, M. H. Schmidt, Hrsg.; Huber Verlag) • Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen, DSM-5 (American Psychiatric Association, Deutsche Ausgabe herausgegeben von P. Falkai, H.-U. Wittchen et al.; Hogrefe Verlag) • Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen, Hans-Christoph Steinhausen (Elsevier Urban &Fischer Verlag)
NACHSCHLAGEMÖGLICHKEITEN • Psychopathologisches Befund-System für Kinder und Jugendliche (CASCAP-D); M. Döpfner, W. Berner, H. Flechtner, G. Lehmkuhl und H.-C. Steinhausen (Hogrefe Verlag) Betroffenenliteratur: • Meine Schizophrenie; Klaus Gauger (Herder Verlag)
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
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