Somatische Komorbidität - Hans Haltmayer Ärztlicher Leiter, Suchthilfe Wien Beauftragter für Sucht- und Drogenfragen der Stadt Wien ...
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Somatische Komorbidität
Hans Haltmayer
Ärztlicher Leiter, Suchthilfe Wien
Beauftragter für Sucht- und Drogenfragen der Stadt Wien
Basismodul gemäß WBVO orale Substitution
Ärztekammer für Wien
22. November 2019, Wien
Somatische Komorbidität ...Ätiologie
• „direkte Gesundheitsschäden“
durch die Substanz selbst (z.B. Alkohol, Kokain, BDZ)
• „indirekte Gesundheitsschäden“
durch die Lebensumstände (Obdachlosigkeit, soziale
Marginalisierung, Ernährung, Delinquenz, Stress),
Konsumumstände (iv.-Drogenkonsum)
2
„Direkte“ Gesundheitsschäden
Alkohol:
• Karzinome (Acetaldehyd ist karzinogen)
Mundhöhle, Larynx, Pharynx, Ösophagus, Leber,
Colon/Rectum, Mamma
• Fettleber/-hepatitis, Leberzirrhose, Leber-Ca.
• Pankreatitis
• Kardiomyopathie
• Neurotoxizität (Enzephalopathie, Polyneuropathie,
Wernicke-Korsakoff Syndrom, Grand mal Anfälle
• Hormonelle Veränderungen (Libidoverlust, ED, Mamma-Ca)
• Alkoholembryopathie
3
„Direkte“ Gesundheitsschäden
Kokain:
• Angina pectoris
• Myokardinfarkt (Risiko steigt innerhalb der 1.Stunde nach
Kokainkonsum auf das 24-fache)1
• Rhythmusstörungen
• Cerebraler Insult
• Aneurysma–Blutungen
• Zentrale Krampfgeschehen
• Schleimhautatrophie (nasaler Konsum)
4 1 Lange, Hills; NEJM 2001
„Indirekte“ Gesundheitsschäden
• „Blood borne diseases“ (Hepatitis B/C, HIV)
• Phlegmonen, Abszesse
• Weichteilnekrosen
• Thrombophlebitiden
• Tiefe (Bein- oder Beckenvenen) Thrombosen
• (Pulmonal-) Embolie
• Endokarditiden
• Osteomyelitis
• Spondylodiszitis
• Karies
5
HIV …antiretrovirale Therapie
6
HIV …antiretrovirale Therapie
7
HIV …antiretrovirale Therapie
8
HIV …antiretrovirale Therapie
9
OST und HIV-Behandlung
Ambulanzen Niedergelassene Kassenärzte
• AKH Wien; Abteilung für • Dr. med Florian Breitenecker
Immundermatologie und Infektiöse Arzt für Allgemeinmedizin
Hauterkrankungen Otto-Bauer-Gasse 15/10, 1060 Wien
Ambulanz 4Süd
• Gruppenpraxis Schalk:Pichler
• Ambulatorium Suchthilfe Wien Dr. Horst Schalk & Dr. Karlheinz Pichler
Dr. Michael Meilinger Zimmermannplatz 1, 1090 Wien
• Sozialmedizinisches Zentrum Süd • Und weitere…
Kaiser-Franz-Josef-Spital
4. Medizinische Abteilung mit
Infektions-u. Tropenmedizin
• SMZ Baumgartner Höhe, Otto Wagner
Spital; II. Interne Lungenabteilung,
Immunambulanz
https://www.aidsgesellschaft.info/partner/behandlungszentren.htmWiener Hepatitis C-Netzwerk und Projekt zur Micro-Elimination
Hepatitis C - Epidemiologie
• ~ 71 Mio. Infizierte weltweit
• ~ 20.000 - 30.000 Infizierte in Österreich
• bis 2014 meist häufigste Ursache für LTX in
Österreich
• seit 2016 nur mehr vereinzelte LTX wegen HCV-
assoziierter Leberzirrhose in ÖsterreichNormal Cirrhosis
Irregular surface
NodulesHCV Lebenszyklus und mögliche Angriffspunkte
neuer Virostatika
Rezeptorbindung
und Endozytose Transport
und Freisetzung
Fusion und
Uncoating
ER Lumen
(+) RNA LD
Virion
NS3/4 Protease- LD Assembly
Inhibitoren
- Boceprevir
-Translation
Telaprevir and LD
Polyprotein-
- Simeprevir NS5B Polymerase-Inhibitoren
- Paritaprevir
RNA Replikation
Nukleosidische/nukleotidische
Prozessierung
- Grazoprevir ER Lumen Nicht-Nukleosidische
- Glecaprevir NS5A* Inhibitors - Sofosbuvir
- Voxilaprevir - Dasabuvir
- Daclatasvir
- Ledipasvir
-Ombitasvir
- Velpatasvir
- Elbasvir
- PibrentasvirDerzeit in Österreich zugelassene DAA-Regime
Laufen wir beim
Rennen im
Kampf gegen
die Hepatitis C
wirklich schon
durch das
Ziel…..
….oder hat das
Rennen
eigentlich
gerade
erst so richtig
begonnen??WHO goals
Ambitious global targets have been set by the
WHO in order to control viral hepatitis by 2030
90% reduction in 80% of treatment- 65% reduction in
new cases of chronic eligible people with chronic hepatitis C deaths
hepatitis C hepatitis C treated
100
80
Percentage
60
40
20
0
New cases of chronic Treatment-eligible people with Hepatitis C deaths
hepatitis C chronic hepatitis C
WHO Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis, 2016–2021. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246177/1/WHO-HIV-2016.06-eng.pdf?ua=1
(accessed January 2018) WHO: World Health OrganizationEpidemiology
People who inject drugs, men who have sex with men
and prisoners have the highest risk of infection
In high-income countries Globally, 26% of prison inmates
80% of new HCV infections are HCV+2.
are in PWID1 High prevalence coupled with
unsafe IDU, tattooing and
People
unsafe sex put prisoners at high
in prison
risk of HCV2
PWID
MSM Increasing incidence of
HCV in HIV+ MSM:
from 7.3% in 2004 to
9.9% in 20113
1. Grebely J, Dore GJ. Antiviral Res 2014;104:62–72; IDU: injecting drug use;
2. Larney S, et al. Hepatology 2013;58:1215–24; MSM: men with have sex with men;
3. Martin N, et al. Clin Infect Dis 2016;62:1072–80 PWID: people who inject drugsHCV bei Patienten mit Opiatkonsum
• Im Jahr 2017 befanden sich in Österreich 18.632 1
Pers. in Opioid-Substitutionstherapie (OST), 6.579 2
davon in Wien.
• Etwa 30% von ihnen leiden an einer chronischen
Hepatitis C.
• Viele dieser Patienten können infolge ihrer
Suchterkrankung nicht im herkömmlichen “Standard-
Setting” eines Schwerpunktspitals behandelt
werden.
1 GÖG/ÖBIG: Bericht zur Drogensituation 2018
2 Wiener Substitutionsstatistik, Mai 201819Das Wiener Hepatitis C Netzwerk
4.Medizinische Abteilung Ambulatorium Suchthilfe Wien Wilhelminenspital Suchthilfe Wien
Wiener HCV Behandlungs-Netzwerk
Wilhelminenspital Enisa Gutic
4. Medizinische Abteilung Michael Gschwantler
Suchthilfe Wien Angelika Schütz
Ambulatorium SHW Cornelia Schwanke
Raphael Schubert
Hans Haltmayer
Verein Dialog Theresa Hayr
Gerhard Rechberger
Apothekerkammer für Wien Philipp Saiko
Susanne Ergott-Badawi
Apotheken aus Wien und NÖ dzt. mehr als 50
22Individualisierte Therapie der chronischen Hepatitis C
bei PWID
GRUPPE 1: Patienten mit sehr guter Compliance
• Gute „soziale Integration“
• Keine relevante psychiatrische Comorbidität
• Keine oder nur gelegentliche „kontrollierte“ Rückfälle, kein (relevanter) Beikonsum
• Problemlose Anbindung an ein hepatologisches Zentrum
GRUPPE 2: Patienten mit „Borderline-Compliance“
• Grenzwertige Compliance
• Meist arbeitslos, keine eigene Wohnung, keine stabile Beziehung, Hafterfahrung
• Gelegentliche Rückfälle bzw. Beikonsum
• Meist psychiatrische Comorbidität, Kontraindikationen gegen Interferon
→ Chronische Hepatitis C bisher nicht behandelbar
• Keine stabile Anbindung an ein hepatologisches Zentrum möglich
• Aber: Exzellente Compliance, was die tägliche Einnahme der Substitutionstherapie in Apotheke
oder niedrigschwelligen Suchthilfe-Einrichtung betrifft
GRUPPE 3: Patienten mit sehr schlechter Compliance
• Keine ausreichende Motivation zur Therapie
• Keine stabile Anbindung an hepatologisches Zentrum oder low-threshold facilityHepatitis Ambulanz
im „Ambulatorium Suchthilfe Wien“
Vollständige Abklärung der Patienten inklusive:
Labor
Genotypisierung
Fibroscan
Ultraschall
„Directly observed therapy“ der chronischen Hepatitis C
In der Apotheke In der „Suchthilfe Wien“Baseline Charakteristika
• 359 Patienten haben mit der antiviralen Therapie begonnen
männlich/weiblich: 274/85 (76%/23%)
Mittleres Alter: 38.0 ± 8.3 Jahre
GT 1/2/3/4: 217/3/126/9 (ubk. 4 Pat.)
Zirrhose: 68 (18,9%)
HIV-Coinfektion: 20 (5,6%)
Sozio-ökonomischer Status:
Beschäftigungslos: 85%
Keine eigene Unterkunft: 53%
Keine stabile Partnerschaft: 68%
Hafterfahrung: 68%
Fortgesetzter i.v.-Drogengebrauch: 76%„Directly observed therapy“ der chron. Hepatitis C
…vorläufige Ergebnisse *
Compliance: Virologisches Outcome:
Adherence to therapy bei den Virologisches Outcome bei
ersten 334 Patienten: den ersten 236 Patienten:
0.31% (50/16.120) versäumte • SVR12: 235/236 (99.6%)
Visiten
Probleme während der Therapie:
Hospitalisierung: n = 16
Haft: n=2
Abschiebung: n=2 * 31.5.2019Safer Use - Regeln Niemals gemeinsam verwenden!! • Spritzen • Nadeln • Wasser • Filter • Aufkochgefäße • Tupfer • Röhrchen zum Sniefen Händehygiene!
Reinfektions - Rate
Reinfektionen: 14/235 (6,0%)
- 1/15 Reinfektionen heilte spontan aus
Kaplan-Meier Wahrscheinlichkeit für „Keine Reinfektion“:
(Wochen nach Therapieende)
12 weeks 94,7%
24 weeks 90,5%PWID with „Borderline Compliance“
=
PWID at risk for non-adherence to DAA
• Innovative Therapie-Settings
• Innovative Screening-SettingsLet‘s End Hepatitis C in Vienna
A project to eliminate chronic hepatitis C in people who
inject drugs (PWID) receiving oral opioid substitution
therapy (OST) in Vienna, AustriaProjekt „Micro-Elimination in Wien“
Kooperation von 4.Med. Wilhelminenspital & Suchthilfe Wien
• Gewonnene Projektausschreibung Gilead America Ltd.; Grant für die
Projektfinanzierung
• Ziel: Screening in der Population der OST-Patienten (ca. 6.500 Pers.) und
Anbindung an Behandlung („linkage to care“)
• In 9 Bezirksgesundheitsämtern im Rahmen der OST-Rezeptvidierung
• Über den Zeitraum von 1,5 Jahren
31Projekt „Micro-Elimination in Wien“
• Information, Beratung und Testung vor Ort:
1.) HCV-Ak Speicheltest
2.) Kapillarblut: GeneXpert ® /HCV VL Fingerstich
3.) Abklärung in WSP/SHW
4.) Behandlung über Wiener HCV-Netzwerk
• Projektteam: DGKS/P & psychosoziale MA-Innen
mit spezieller Zielgruppen-Erfahrung
• 2 Monate pro Bezirksgesundheitsamt
Start: 4.März 2019 (BGA 6./7./15./16)
32Projekt: „Micro-Elimination in Wien“
33OST und Schmerz …Toleranzeffekt
34OST und Schmerz …Hyperalgesie
35Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
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