Stadieneinteilung und Therapie der diabetischen Retinopathie und Makulopathie - eine Übersicht - Deutsche Diabetes Gesellschaft
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ZEITSCHRIFT FÜR PRAKTISCHE AUGENHEILKUNDE
& AUGENÄRZTLICHE FORTBILDUNG
SEPTEMBER 2021 | 42. JAHRGANG | 9. HEFT
Stadieneinteilung und Therapie
der diabetischen Retinopathie und
Makulopathie – eine Übersicht
Teil 2
(Staging and treatment of diabetic retinopathy
and maculopathy – an overview. Part 2)
KLAUS D. LEMMEN 1, HANSJÜRGEN AGOSTINI 2, BERND BERTRAM 3,
NORBERT BORNFELD 4, HANS-PETER HAMMES 5, GEORG SPITAL 6,
MICHAEL W. ULBIG 7, FOCKE ZIEMSSEN 8
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wissenschaftlichen Plattformen eingestellt werden. © Kaden Verlag 2021, www.kaden-verlag.de
AUGENÄRZTLICHE FORTBILDUNG CME
Stadieneinteilung und Therapie
der diabetischen Retinopathie und CME
Makulopathie – eine Übersicht
cme.kaden – verlag.de
Teil 2
(Staging and treatment of diabetic retinopathy
and maculopathy – an overview. Part 2)
KLAUS D. LEMMEN 1, HANSJÜRGEN AGOSTINI 2, BERND BERTRAM 3,
Schlüsselwörter: Diabetische
NORBERT BORNFELD 4, HANS-PETER HAMMES 5, GEORG SPITAL 6,
Retinopathie, diabetische
MICHAEL W. ULBIG 7, FOCKE ZIEMSSEN 8
Makulopathie, Diabetes
mellitus, Makulaödem, Laser-
koagulation, VEGF-Inhibitoren
Zusammenfassung: Die Initiativgruppe Summary: The initiative group „Early Diagno- Keywords: Diabetic retino-
„Früherkennung diabetischer Augenerkran- sis of Diabetic Eye Diseases“(IFDA) and the pathy, diabetic maculopathy,
kungen“(IFDA) und die Arbeitsgemeinschaft working group „Diabetic Eye Diseases“ of the diabetes mellitus, macular
edema, laser coagulation,
„Diabetische Augenerkrankungen“ der Deut- German Diabetes Association (AGDA) sum-
VEGF inhibitors
schen Diabetes-Gesellschaft (AGDA) fassen marize in this article important facts about dia-
im vorliegenden Beitrag wichtige Fakten zur gnosis and stage-appropriate therapy of dia-
Diagnostik und stadiengerechten Therapie betic retinopathy and maculopathy and refers
der diabetischen Retinopathie und Makulo- to further literature.
pathie zusammen und geben Hinweise auf
weiterführende Literatur.
Z. prakt. Augenheilkd. 42: 457 – 467 (2021) Z. prakt. Augenheilkd. 42: 457 – 467 (2021) Unabhängigkeitserklärung der
Autoren: Die Autoren versichern,
dass sie keine Verbindungen zu
einer der Firmen, deren Namen
Diabetische Makulopathie es durch Permeabilitätsstörungen und/oder oder Produkte in dem Artikel
aufgeführt werden, oder zu einer
Kapillarokklusion der perimakulären Gefäße Firma, die ein Konkurrenzprodukt
vertreibt, unterhalten. Die Autoren
Von einer diabetischen Makulopathie zu einem diabetischen Makulaödem (DMÖ), unterlagen bei der Erstellung des
Beitrages keinerlei Beeinflussung.
sind 6% bzw. 10 % der Menschen mit Typ-2- das sowohl bei der proliferativen als auch Es lagen keine kommerziellen
bzw. Typ-1-Diabetes betroffen. Dabei kommt der nicht-proliferativen Form der diabeti- Aspekte bei der inhaltlichen
Gestaltung zugrunde.
schen Retinopathie auftreten kann. Es ist Sofern in dieser Zeitschrift
1
Augenarztpraxis, Düsseldorf definiert als umschriebene Zone mit einer eingetragene Warenzeichen,
2
Universitätsaugenklinik Freiburg Handelsnamen und Gebrauchs
3
Augenarztpraxis, Aachen Netzhautverdickung kombiniert mit intrareti- namen verwendet werden, auch
4
Augenarztpraxis, Düsseldorf wenn diese nicht als solche
5
V. Medizinische Klinik, Universitätsmedizin Mannheim
nalen Blutungen sowie harten Exsudaten am gekennzeichnet sind, gelten die
entsprechenden Schutz
6
Augenzentrum am St. Franziskus-Hospital Münster hinteren Augenpol, meist temporal der Fovea. bestimmungen.
7
Augenklinik des Klinikums rechts der Isar der TU München
8
Universitätsaugenklinik Tübingen Harte Exsudate sind dabei ein unspezifisches
Z. prakt. Augenheilkd. 42: 457 – 467 (2021) © KADEN VERLAG / NUR ZUM PERSÖNLICHEN GEBRAUCH 457
CME K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE
Zeichen der Gefäßschädigung, sie treten ver- Therapie des diabetischen
mehrt bei arterieller Hypertension auf. Makulaödems
Eine Therapieindikation besteht bei „kli-
nisch signifikantem“ ( = visusbedrohendem) Bei einem klinisch nicht signifikanten dia-
Makulaödem (KSMÖ). Dieses liegt vor, wenn betischen Makulaödem sollte zunächst ledig-
eines der folgenden Kriterien der „Early Treat- lich eine Kontrolle nach 3 Monaten stattfin-
ment of Diabetic Retinopathy Study“ („ETDRS“) den. Eine Therapie ist nicht erforderlich.
erfüllt ist: Ist das diabetische Makulaödem klinisch
n Netzhautödem im Zentrum der Makula signifikant, ist eine weitere Differenzierung
oder bis zu 500 μm entfernt davon, notwendig. Relevant ist dabei, ob die Fovea
n harte Exsudate im Zentrum der Makula beteiligt ist oder nicht:
oder innerhalb von 500 μm vom Zentrum
der Makula entfernt mit Ödem der umge- Netzhautverdickung ohne Beteiligung
benden Netzhaut, der Fovea
n Netzhautödem mit der Fläche mindestens
eines Papillendurchmessers, das zumin- Solange die Fovea nicht beteiligt und der
dest teilweise in einer Zone von der Flä- Visus durch das diabetische Makulaödem
che eines Papillendurchmessers um das nicht beeinträchtigt ist (Abbildung 10), sollte
Zentrum der Makula liegt. man zunächst nur den Verlauf beobachten.
Bei einer visusbedrohenden Verschlech-
terung ist zu bedenken, dass die ETDRS-
Tabelle 1: Ablaufschema zur Therapie des diabetischen Makula Studie nachgewiesen hat, dass eine „focal-
ödems mit Visusminderung
grid“-Laserkoagulation auch bei Makulaödem
ohne Foveabeteiligung das Risiko eines mä-
ßigen Visusverlustes signifikant reduziert und
Diabetisches Makulaödem
den Anteil der Patienten mit partieller oder
vollständiger Resorption des Makulaödems
Klinisch signifikantes signifikant erhöht [23].
Makulaödem Eine Cochrane-Übersichtsstudie klassifi-
zierte die Evidenz eines positiven Effekte der
Nein Ja ETDRS-„focal-grid“-Laserkoagulation als „mo-
derate“ [24], dennoch wird dieses Vorgehen
Fovea in den US-„Preferred Practice Patterns“ als
beteiligung „strong recommendation“ bewertet. Auch in
den Guidelines des „Royal College of Ophthal-
Nein Ja mologists“ wird bei „non center involving ma-
cular oedema“ eine Laserkoagulation als „UK
Abwartendes current best practice“ empfohlen [7, 9].
Vorgehen oder IVOM eines Der Nutzen der Therapie mit VEGF-Inhibi-
Keine Therapie
evtl. fokale Laser- VEGF-Hemmers toren in dieser Situation ist bisher nicht unter-
koagulation
sucht und sie sollte deswegen nicht erfolgen.
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K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE CME
„Focal-grid“-Laserkoagulation folgen. Dabei wird gezielt („focal“) im Bereich
Die Indikation für eine „Focal-grid“-Laser- der Mikroaneurysmen oder intraretinalen Blu-
koagulation besteht, wenn eine Leckage aus tungen gelasert und / oder gitterförmig („grid“)
Eine „Focal-Grid“-Laser
Mikroaneurysmen mit Blutungen vorliegt, die in den Zonen, in denen ein Ödem vorliegt.
koagulation kann erfolgen,
mehr als 500 µm von der fovealen avaskulären Dabei ist eine Expositionszeit von 0,1 – 0,2 Se-
wenn eine Leckage aus
Zone entfernt ist und die Progression nach kunden und eine Herdgröße von 100 – 200 µm Mikroaneurysmen mit
zentral zeigt. angezeigt. Die Intensität der Laserherde soll Blutungen vorliegt, die mehr
Ziel der Behandlung ist es, zu verhindern, gering mit nur leichter Grau- bis zarter Weiß- als 500 μm von der fovealen
dass das progressive perifoveale Ödem die färbung sein. Der Spotabstand sollte mehr als avaskulären Zone entfernt ist
und die Progression nach
Fovea erreicht und so auf Dauer eine Anti- eine Herdgröße betragen (Abbildung 11).
zentral zeigt.
VEGF-Therapie notwendig macht. Bei der Platzierung ist zu bedenken, dass
Ist die Fovea nicht beteiligt (Abbildung 10) sich Lasernarben im Laufe von Jahren ver-
kann eine „Focal-grid“-Laserkoagulation er- größern und damit auch in Richtung Fovea
Abbildung 10: Klinisch signifikantes diabetisches Makulaödem mit intraretinalen Blutungen sowie
harten Exsudaten am hinteren Augenpol ohne Foveabeteiligung: Fundusfoto (oben), OCT (unten):
temporal der Fovea Netzhautverdickung, in den mittleren Netzhautschichten harten Exsudaten
(inklusive Reflexschatten) und Blutungen.
Abbildung 11: Laserkoagulation „focal-grid“ bei klinisch signifikantem diabetischem Makulaödem ohne
Foveabeteiligung: gezielt bei Mikroaneurysmen, gitterförmig im Bereich umschriebener Ödemareale
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CME K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE
ausdehnen können [25]. Im Zweifelsfalle ist von noch 0,8 und besser sehr hilfreich [26].
daher der Therapiemodus zu wechseln und Untersucht wurden 3 Gruppen: Eine Patien-
eine IVOM zu empfehlen. Eine Kontrolle soll tengruppe wurde primär mit Aflibercept und
nach 2 – 3 Monaten durchgeführt werden. eine zweite mit Laserkoagulation behandelt.
Eine erneute Laserkoagulation soll frühes- Bei der dritten Gruppe wurde zunächst nur
tens nach 3 Monaten erfolgen. beobachtet und erst bei Visusverschlechte-
rung mit Aflibercept therapiert. Nach 2 Jahren
Netzhautverdickung mit Beteiligung Verlaufsbeobachtung fand sich zwischen den
der Fovea drei Gruppen bezüglich des Visus kein signi-
Eine intravitreale Anti-VEGF- fikanter Unterschied. Die Autoren empfehlen
Therapie soll laut Bei Makulaödem mit Beteiligung der Fo- daher, bei einem Visus von 0,8 und besser
„Protocol V“-Studie erst vea (Abbildung 12) und einem Visus von unter zunächst mit dem Beginn der Therapie abzu-
ab einem Visus unter 0,8
0,8 bzw. bei deutlicher Verschlechterung ei- warten, bis sich die Sehschärfe verschlechtert.
erfolgen.
nes Ausgangsvisus ≥ 0,8 sollte primär eine Entsprechend soll erst ab einem Visus
intravitreale Anti-VEGF-Therapie durchge- unter 0,8 eine intravitreale Anti-VEGF-Thera-
führt werden. Zugelassen sind hierfür Ranibi- pie erfolgen. Eine solche Therapie sollte nicht
zumab und Aflibercept, „Off Label“ wird auch erfolgen, wenn aufgrund morphologischer
Bevacizumab eingesetzt. Befunde (ausgedehnte Ischämien oder Ver-
narbungen) eine Besserung des Visus nicht
Anti-VEGF-Therapie beim möglich ist, oder wenn die Sehschärfe schon
diabetischen Makulaödem weniger als 0,05 beträgt.
Therapiebeginn Bevacizumab oder Ranibizumab
Bei der Frage nach dem Therapie-Beginn oder Aflibercept?
sind die Ergebnisse der DRCR.net-Studie Die Frage nach dem „richtigen“ Medika-
„Protocol V“ an Patienten mit einem die Fovea ment wurde durch die DRCR.net-Studie
beteiligenden Makulaödem und einem Visus „Protocol T“ geprüft, die über 2 Jahre den
Abbildung 12: Klinisch signifikantes diabetisches Makulaödem mit intraretinalen Blutungen sowie
harten Exsudaten am hinteren Augenpol mit Foveabeteiligung: Fundusfoto (oben), OCT (unten)
massives zystoides intraretinales Ödem mit beginnender Desorganisation der Photorezeptorenschicht
zentral
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K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE CME
Visusverlauf nach Bevacizumab- oder Ranibi- RETAIN-Studie beschreibt, dass hierbei im
zumab- oder Aflibercept-Therapie analysiert Vergleich mit „PRN“ über 2 Jahre bei gleich
hat. Für das Gesamt-Kollektiv ergab sich kei- guten Visusergebnissen die Zahl der Kon
ne signifikante Differenz beim End-Visus, trolluntersuchungen reduziert, die der Injek-
lediglich in der Subgruppe „Ausgangsvisus tionen jedoch erhöht ist [32, 33]. Aktuelle
≤ 0,4“ war Aflibercept Bevacizumab signifi- nicht randomisierte Studien mit kleiner Fall-
kant überlegen [27]. zahl bestätigen zwar den Trend zur Reduk- Die Anti-VEGF-Therapie des
tion der Kontrolluntersuchungen, es bleiben diabetischen Makulaödems
Richtige Behandlungsstrategie jedoch die Ergebnisse prospektiv randomi- sollte mit initial zunächst
führt zum Erfolg sierter Studien mit ausreichender Fallzahl 6 Injektionen begonnen
werden.
Wesentlicher als die Wahl des Medika- abzuwarten [33]. Zu berücksichtigen ist hier-
ments ist für den Erfolg einer Anti-VEGF-The- bei auch, dass die Wiederbehandlung mit
rapie die Frage nach der Behandlungsstrate- „Treat & Extend“ bei einer häufig beidseiti-
gie des diabetischen Makulaödems: gen Erkrankung schwer zu steuern ist.
Die Anti-VEGF-Therapie sollte mit initial zu-
nächst 6 Injektionen begonnen werden. Steroidtherapie beim
Nach der 4. IVOM sollte eine Kontrolle erfol- diabetischen Makulaödem
gen. Abhängig vom Verlauf (PRN) sollten die
Injektionen solange fortgeführt werden, wie Bei einer unzureichenden Visusverbesse-
Bei einer unzureichenden
eine Verbesserung zu erwarten ist [4]. rung von ≤ 5 Buchstaben trotz intravitrealer
Visusverbesserung von
Vor allem die Studien RESTORE [28], Therapie mit verschiedenen VEGF-Hemmern ≤ 5 Buchstaben trotz
DRCR.net-Protocol I und DRCR.net-Protocol T kann abhängig vom Befund nach 6 – 12 Mo- intravitrealer Therapie mit
zeigten, dass durch eine intensive Therapie naten ein Therapiewechsel zu Steroiden verschiedenen VEGF-Hem-
mit im Mittel 9 Injektionen im ersten Jahr ein durchgeführt werden. Diese wirken nicht nur mern kann abhängig vom
Visusgewinn von 7 – 12 Buchstaben zu erzielen auf VEGF, sondern auch auf andere Entzün- Befund nach 6 – 12 Monaten
ein Therapiewechsel zu
ist [27, 29]. dungs-Mediatoren, die das Entstehen und
Steroiden durchgeführt
Ergänzend hierzu belegen die „Real Life“- die Persistenz eines diabetischen Makula werden.
Studien „OCEAN“ [30] und „LUMINOUS“ [31], ödems beeinflussen. Zur Verfügung stehen
dass bei weniger Injektionen im augenärztli- Dexamethason-Implantate (für diabetisches
chen Alltag deutlich schlechtere Visusergeb- Makulaödem eingeschränkt zugelassen)
nisse im ersten Jahr resultieren [30, 31]. oder Fluocinolon-Implantate (für diabetisches
Erfreulicherweise zeigt sich im Langzeit- Makulaödem als „Second line“-Medikation
verlauf, dass das durch die intensive Thera- zugelassen) [4]. Die Einschränkungen erge-
pie des ersten Jahres erzielte gute Ergebnis ben sich aus den Nebenwirkungen der Ste-
bei fortgeführter Therapie abhängig vom Ver- roidtherapie wie Katarakt oder Glaukom.
lauf (PRN) über 3 – 5 Jahre gehalten werden Als Kontraindikation ist auch das Vorlie-
kann. Schon ab dem zweiten Jahr nimmt so- gen eines defekten Linsen-/IOL-Diaphrag-
wohl die Zahl der Visiten als auch die der In- mas zu beachten. In dieser Situation kann es
jektionen ab [27 – 29]. zu einer Luxation des Implantats in die Vor-
Inwieweit dies den Stellenwert einer „Treat derkammer mit nachfolgender Hornhautdys-
& Extend“-Strategie relativiert, ist noch nicht trophie kommen.
geklärt. Die prospektive randomisierte
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CME K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE
Behandlungsstrategie bei intravitrealer Nach der Gabe eines Fluocinolon-Implan-
Steroidtherapie tats kann ein verzögertes Ansprechen oder
Bei der Therapie mit Steroidimplantaten frühzeitiges Nachlassen der Wirkung auftre-
erfolgen keine Injektions-Serien, sondern ten. Daher sollen neben den Kontrollen des
einzelne IVOM abhängig vom Verlauf. Augeninnendrucks auch im ersten Jahr Wirk-
Aufgrund des Risikos eines steroidindu- samkeitskontrollen erfolgen, um eine frühe
zierten Glaukoms sollte über den gesamten additive Therapie zu diskutieren [4].
Wirkungszeitraum der Augeninnendruck kon-
trolliert werden. Laserkoagulation als Alternative
Nach der Gabe eines Dexamethason-Im- beim diabetischen Makulaödem mit
plantats, dessen Wirkungsmaximum bei zirka Foveabeteiligung
60 Tagen liegt, sollte nach 6 – 8 Wochen eine Kann aus patientenbezogenen Gründen
Wirksamkeitskontrolle durchgeführt werden, nicht mit VEGF-Hemmern therapiert werden,
um dabei über eine eventuelle Wiederbe- kann alternativ eine „Focal-grid“-Laserkoagu-
handlung zu entscheiden. Dabei sollte das lation erwogen werden: Aufwand und Ne-
Intervall zwischen 2 Behandlungen nicht kür- benwirkungen sind gering, auch wenn der
zer als 3 Monate sein. funktionelle Nutzen gering ist.
a b c
d e
Abbildung 13: Laserkoagulation ergänzend zur Anti-VEGF-Therapie: Nach 6 IVOM chronisches perifoveales Makulaödem mit
Progressionstendenz in die Makula. a) Fundusbefund mit Mikroaneurysmen, intraretinalen Blutungen und perifovealem Ödem, b)
OCT-Dickenkarte mit zentral „trockener“ Fovea, jedoch perifovealem Ödem, c) Fundus zentral und perimakulär „trocken“ nach
Laserkoagulation, d) Fundus zentral und perimakulär „trocken“ nach Laserkoagulation im Fluoreszenzangiogramm, e) OCT-Quer-
schnitt: kein Ödem in der Makula nach Laserkoagulation
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K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE CME
Ergänzend zur Anti-VEGF-Therapie kön-
nen nach 6 Monaten intravitrealer Therapie
anhaltende Leckagen durch perifoveale Mikro
aneurysmen, die einer „focal-grid“-Koagulation Behandlungsbedürftige
gut zugänglich sind, adjuvant durch Laser diabetische Netzhautverän-
versorgt werden (Abbildung 13) [4, 29]. derungen sollten vor einer
Kataraktoperation mittels
Laserkoagulation oder
Ischämische Makulopathie VEGF-Hemmern therapiert
werden.
Bei der ischämischen Makulopathie sind
der zugrundeliegende Untergang des peri-
fovealen Kapillarnetzes und die Vergröße-
rung der fovealen avaskulären Zone fluores-
zeinangiografisch (Abbildung 14) und die Abbildung 14: Fluoreszenzangiografische
entsprechende Verdünnung der Makula Darstellung einer ischämischen diabetischen
Makulopathie mit vergrößerter fovealer
durch ein OCT zu diagnostizieren (Abbil-
avaskulärer Zone
dung 15). Eine Therapie ist nicht möglich.
a b
Abbildung 15: Ischämische Makulopathie. a) FLA mit ausgedehnter Kapillarokklusion
c makulär und im Bereich des temporalen hinteren Pols, b) OCT-Fovea ohne Ödem mit
beginnender Desorganisation aller Schichten und zunehmender Verdünnung nach
temporal c) OCT-Dickenkarte: Makulär und nach temporal Verdünnung der Netzhaut
(blau) im Sinne einer Atrophie
Z. prakt. Augenheilkd. 42: 457 – 467 (2021) © KADEN VERLAG / NUR ZUM PERSÖNLICHEN GEBRAUCH 463
CME K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE
Verlaufskontrollen sollte man anhand des Ist die Fovea beteiligt, sollte zunächst mit
Ausmaßes der ansonsten vorliegenden dia- der Anti-VEGF-Therapie des diabetischen
betischen Retinopathie durchführen. Makulaödems begonnen werden. Je nach Pa-
tienten-Adhärenz kann diese dann bei eng
Kombination aus diabetischer Makulo- maschiger Funduskontrolle zunächst auch als
pathie und proliferativer diabetischer Therapie der proliferativen diabetischen Reti-
Retinopathie nopathie unter Verzicht auf eine panretinale
Laserkoagulation fortgeführt werden.
Treten ein klinisch signifikantes Makula Mit der alleinigen Anti-VEGF-Therapie ist
ödem und eine proliferative diabetische Re es allerdings nicht möglich, die ursächliche
tinopathie kombiniert auf (Tabelle 2), sollte, Ischämie zu beseitigen. Bei unkontrollierter
falls die Fovea nicht beteiligt ist, zunächst das Beendigung der Therapie besteht das Risiko
Makulaödem mit einer „Focal-grid“-Laserko einer erneuten Progression mit der Gefahr
agulation behandelt und dann erst eine pan- von visusbedrohenden Komplikationen. Des-
retinale Laserkoagulation durchgeführt wer- halb sollte man auf Dauer eine additive pan-
den [34], da dabei ein erhöhtes Risiko für die retinale Laserkoagulation durchführen [5, 17].
Progression eines vorbestehenden Makula
ödems besteht [15, 34]. Kombination aus Katarakt
und diabetischer
Retinopathie/Makulopathie
Tabelle 2: Ablaufschema zur Therapie der proliferativen
diabetischen Retinopathie abhängig vom Makulabefund
Nach einer Kataraktoperation besteht ab-
hängig vom Schweregrad der diabetischen
Proliferative diabetische
Retinopathie ein erhöhtes Risiko, dass be-
Retinopathie (PDR)
stehende diabetische Netzhautveränderun-
gen zunehmen und/oder ein Makulaödem
Klinisch signifikantes
entsteht [9]. Daher ist folgendes Vorgehen
Makulaödem
angezeigt:
n Wenn der Funduseinblick vor einer ge-
Nein Ja planten Kataraktoperation für eine exakte
Netzhautbeurteilung noch ausreichend ist,
Fovea
sollte man zunächst die behandlungsbe-
beteiligung
dürftigen Netzhautveränderungen mittels
Laserkoagulation oder Anti-VEGF thera-
Nein Ja
pieren und erst dann eine Kataraktopera-
tion durchführen.
n Wenn der Funduseinblick präoperativ
Fokale/Grid
IVOM eines
Laserkoagulation nicht mehr ausreichend ist, sollte man zu-
VEGF-Hemmers
erwägen nächst eine Kataraktoperation durchfüh-
ren, und innerhalb der ersten postoperati-
ven Woche den Fundus kontrollieren, um
Panretinale Laserkoagulation
behandlungsdürftige diabetische Verän-
(oder alternativ IVOM mit VEGF-Hemmer)
derungen entsprechend kurzfristig zu the-
rapieren.
464 © KADEN VERLAG / NUR ZUM PERSÖNLICHEN GEBRAUCH Z. prakt. Augenheilkd. 42: 457 – 467 (2021)
K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE CME
Zur Prophylaxe des bei Diabetikern deut- scher Retinopathie können die Screening-
lich erhöhten Risikos eines postoperativen Intervalle ebenso wie die systemische und die
zystoiden Ödems (PZMÖ) [35] zeigte die pro- lokale Therapie optimal festgelegt werden.
spektiv randomisierte PREMED 1-Studie, dass Die Abschätzung des internistischen Risikos
eine präoperative lokale Gabe von nichtste- – lange Diabetesdauer, erhöhter HbA1c-Wert,
roidalen Entzündungshemmern, je nach Ma- Hypertonie, Nephropathie – soll dabei vom
kulabefund eventuell kombiniert mit Steroid-
Augentropfen, dieses Risiko signifikant
reduziert [35, 36]. Ergänzend wies die PRE-
MED-2-Studie [37] nach, dass eine zusätzli-
che intraoperative Gabe von Triamcinolon
subkonjunktival das Risiko eines PZMÖ ad-
ditiv reduziert. Dies kann man aufgrund der
Inzidenz eines steroidbedingten Glaukoms in
dieser Situation von 7,1 % aber nur bei Hoch-
risiko-Patienten ohne Glaukom erwägen.
Anpassung vergrößernder
Sehhilfen
© Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)
Wenn mit den normalen Sehhilfen keine
Lesefähigkeit mehr besteht, sollten bei stabi-
lem Augenbefund optische oder auch elek
tronische vergrößernde Sehhilfen angepasst
werden.
und Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) (2016) [3]
Eine Verordnung ist nur dann sinnvoll,
wenn durch einen Anpassversuch zunächst
Motivation und Kooperation des Patienten
gesichert sind.
Innerärztliche Kommunikation
Wesentlich für den Erfolg von Früherken-
nung und Therapie der diabetischen Retino-
pathie ist ein optimaler Informationsfluss
zwischen Diabetologen, Hausarzt und Oph- Abbildung 16: Hausärztliche/diabetologische Mitteilung an den Augenarzt.
thalmologen. Nur aufgrund gesicherter ge- Das Risiko für eine Netzhautkomplikation bei Diabetes setzt sich zusam-
genseitiger Informationen z. B. über Lebens men aus dem allgemeinen Risiko, das vom Hausarzt/Diabetologen einge-
führung, Therapiecompliance sowie dem schätzt wird und dem ophthalmologischen Risiko, das vom Augenarzt
eingeschätzt wird. In dieser Mitteilung gibt der Hausarzt/Diabetologe seine
Ausmaß von Diabetes mellitus und diabeti-
Einschätzung des allgemeinen Risikos wieder. Das Gesamtrisiko kann erst
nach der Untersuchung beim Augenarzt eingeschätzt werden.
Z. prakt. Augenheilkd. 42: 457 – 467 (2021) © KADEN VERLAG / NUR ZUM PERSÖNLICHEN GEBRAUCH 465CME K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE
Hausarzt/ Diabetologen getroffen und auf dem
vom „Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Me-
dizin“ entworfenen, standardisierten Doku-
mentationsbogen (Abbildung 16) festgehalten
und an dem Augenarzt übermittelt werden.
Die ophthalmologischen Befunde und
Empfehlungen werden auf dem Dokumenta-
tionsbogen für die augenfachärztliche Mittei-
lung an den überweisenden Hausarzt bzw.
Diabetologen/Internisten (Abbildung 17) fest-
gehalten.
© Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)
Beide Bogen können unter www.diabetes-
auge.de → Informationen für Ärzte herunter-
geladen werden.
LITERATUR
und Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) (2016) [3]
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25. Schatz H, Madeira D, McDonald HR et al (1991)
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macular edema. Arch Ophthalmol 109: 1549 – 1551
26. Baker CW, Glassman AR, Beaulieu WT et al
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Abbildung 17: Dokumentationsbogen für die Befunde der augenärztlichen 27. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR et al (2016)
Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for
Untersuchung. Für die Netzhautuntersuchung ist eine medikamentöse diabetic macular edema: Two-year results from a
Pupillenerweiterung erforderlich, weshalb danach 2–4 Stunden kein comparative effectiveness randomized clinical
Fahrzeug geführt werden darf. trial. Ophthalmology 123: 1351 – 1359
466 © KADEN VERLAG / NUR ZUM PERSÖNLICHEN GEBRAUCH Z. prakt. Augenheilkd. 42: 457 – 467 (2021)K. D. LEMMEN ET AL.: STADIENEINTEILUNG UND THERAPIE DER DIABETISCHEN RETINOPATHIE UND MAKULOPATHIE CME
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29. Elman MJ, Ayala A, Bressler NM et al (2015) Research Group (1991) Early photocoagulation
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30. Ziemssen F, Wachtlin J, Kuehlewein L et al (2018) after cataract surgery: A database study of
Intravitreal ranibizumab therapy for diabetic 81.984 eyes. Ophthalmology 123: 316 – 323
macular edema in routine practice: Two-year 36. Wielders LHP, Schouten J, Winkens B et al (2018)
real-life data from a non -interventional, European multicenter trial of the prevention of
multicenter study in Germany. Diabetes Ther 9: cystoid macular edema after cataract surgery in
2271 – 2289 nondiabetics: ESCRS PREMED study report 1.
31. Mitchell P, Sheidow TG, Farah ME et al (2020) J Cataract Refract Surg 44: 429 – 439
Effectiveness and safety of ranibizumab 0.5 mg 37. Wielders LHP, Schouten J, Winkens B et al (2018)
in treatment-naive patients with diabetic macular Randomized controlled European multicenter
edema: Results from the real-world global trial on the prevention of cystoid macular edema
LUMINOUS study. PLoS One 15: e0233595 after cataract surgery in diabetics: ESCRS
32. Prunte C, Fajnkuchen F, Mahmood S et al (2016) PREMED Study Report 2. J Cataract Refract Surg
Ranibizumab 0.5 mg treat-and-extend regimen 44: 836 – 847
for diabetic macular oedema: the RETAIN study.
Br J Ophthalmol 100: 787 – 795
KORRESPONDENZADRESSE:
Einhaltung ethischer Richtlinien Klaus Dieter Lemmen, Düsseldorf. 1. Finanzielle Interessen:
Berater / Schulungsreferent für Novartis, Bayer; 2. Nicht PD Dr. med. Klaus
Interessenkonflikt: Gemäß den Richtlinien des Kaden
finanzielle Interessen: Deutsche Ophthalmologische Gesell-
Verlages werden Autoren und Wissenschaftlichen Leitung schaft, Retinologische Gesellschaft, Deutsche Diabetes
Dieter Lemmen
im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfrei- Gesellschaft, Berufsverband der Augenärzte Deutschlands,
gabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren Euretina
finanziellen und nicht finanziellen Interessen abzugeben.
Der Verlag erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fort-
Autor: PD Dr. med. Klaus Dieter Lemmen: 1. Finanzielle bildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen. Augenarzt-Praxis
Interessen: Berater / Schulungsreferent für Novartis, Bayer;
2. Nicht finanzielle Interessen: Deutsche Ophthalmologi- Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien Lemmen & Vahdat
sche Gesellschaft, Retinologische Gesellschaft, Deutsche an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführ-
Diabetes Gesellschaft, Berufsverband der Augenärzte ten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Blumenstr. 28
Deutschlands, Euretina Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben
innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu 40212 Düsseldorf
Wissenschaftliche Leitung: Die Wissenschaftliche Leitung identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren
der zertifizierten Fortbildung erfolgt durch PD Dr. med. gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.
kdlemmen@t-online.de
Z. prakt. Augenheilkd. 42: 457 – 467 (2021) © KADEN VERLAG / NUR ZUM PERSÖNLICHEN GEBRAUCH 467FRAGEN ZUR CME-FORTBILDUNG CME
Fragen zum Artikel „Stadieneinteilung und Therapie
der diabetischen Retinopathie und Makulopathie – eine Übersicht“. Teil 2
Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort möglich. – An der zertifizierten Fortbildung der ZPA können ausschließlich Abonnenten teilnehmen. Im Zweifelsfalle ist dies
anhand der Kundennummer auf dem Adressaufkleber zu erkennen, die sich zwischen zwei # über der Adresse befindet. Die Kennzeichnung für Abonnement ist
ein vorangestelltes A, dem eine vierstellige Nummer folgt. Steht vor der Nummer ein W, liegt keine Zugangsberechtigung vor. Weitere Einzelheiten können auf der
Fortbildungsseite im Internet cme.kaden-verlag.de unter der Rubrik „Registrieren“ eingesehen werden.
1 Wieviele
Menschen mit Typ-2-Diabetes sind von 4. Netzhautödem mit der Fläche mindestens eines
einer diabetischen Makulopathie betroffen? Papillendurchmessers, das zumindest teilweise in einer
1. 1% Zone von der Fläche eines Papillendurchmessers um
2. 2% das Makulazentrum liegt
3. 4% 5. Weiche Exsudate bis zu 500 μm entfernt vom Makula
4. 6% zentrum
5. 10 % a) 1. ist falsch.
a) 1. ist richtig. b) 2. ist falsch.
b) 2. ist richtig. c) 3. ist falsch.
c) 3. ist richtig. d) 4. ist falsch.
d) 4. ist richtig. e) 5. ist falsch.
e) 5. ist richtig.
4 elche der Aussagen ist richtig? Der Abstand der
W
2 Kontrolluntersuchungen bei einem klinisch nicht
Was ist richtig? Der Begriff „klinisch signifikantes“
(= visusbedrohendes) Makulaödem bezieht sich auf signifikanten Makulaödem beträgt
Kriterien der 1. 1 Monat
1. Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study 2. 2 Monate
2. Diabetes Cochrane Database System Review 3. 3 Monate
3. ETDRS-Studie „Protokoll T“ 4. 4 Monate
4. RESTORE extension study 5. 6 Monate
5. ESCRS PREMED study a) 1. ist richtig.
a) 1. ist richtig. b) 2. ist richtig.
b) 2. ist richtig. c) 3. ist richtig.
c) 3. ist richtig. d) 4. ist richtig.
d) 4. ist richtig. e) 5. ist richtig.
e) 5. ist richtig.
5 Was ist richtig? Die Herdgröße bei der
3 „Focal-grid“-Lasertherapie beträgt
Welche Aussage ist falsch? Zu den Kriterien für ein
„klinisch signifikantes“ Makulaödem gehört 1. 10–20 μm
1. Netzhautödem im Makulazentrum 2. 50–60 μm
2. Netzhautödem bis zu 500 μm entfernt vom Makula 3. 100–200 μm
zentrum 4. 200–300 μm
3. harte Exsudate im Zentrum der Makula oder innerhalb 5. 200–300 μm
von 500 μm vom Zentrum der Makula entfernt mit a) 1. ist richtig.
Ödem der umgebenden Netzhaut b) 2. ist richtig.
c) 3. ist richtig.
d) 4. ist richtig.
e) 5. ist richtig.
Z. prakt. Augenheilkd. 42: 469 – 470 (2021) © KADEN VERLAG / NUR ZUM PERSÖNLICHEN GEBRAUCH 469CME FRAGEN ZUR CME-FORTBILDUNG
6 Was ist richtig? Die Expositionszeit bei der 9 as ist richtig? Die Anti-VEGF-Therapie des
W
„Focal-grid“-Lasertherapie beträgt diabetischen Makulaödems sollte initial mit wieviel
1. 0,01–0,02 Sekunden Injektionen begonnen werden
2. 0,05–0,1 Sekunden 1. 3 Injektionen
3. 0,1–0,2 Sekunden 2. 6 Injektionen
4. 0,2–0,3 Sekunden 3. 9 Injektionen
5. 0,3–0,4 Sekunden 4. 12 Injektionen
a) 1. ist richtig. 5. 15 Injektionen
b) 2. ist richtig. a) 1. ist richtig.
c) 3. ist richtig. b) 2. ist richtig.
d) 4. ist richtig. c) 3. ist richtig.
e) 5. ist richtig. d) 4. ist richtig.
e) 5. ist richtig.
7 Welche
Aussage ist richtig? Die Spotabstand bei der
„Focal-grid“-Lasertherapie sollte betragen 10 Welche der Aussagen zu Kataraktoperation und
1. eine halbe Herdgröße Diabetes ist falsch?
2. 1 Herdgröße 1. Nach Kataraktoperation ist bei vielen Patienten eine
3. mehr als 1 Herdgröße Stabilisierung des diabetischen Befunds zu beobachten.
4. mindestens 10 Herdgrößen 2. Beim Vorliegen eines Diabetes sollte vor einer Katarakt
5. keine empfohlenen Abstände operation zunächst die behandlungsbedürftigen
a) 1. ist richtig. Netzhautveränderungen therapiert werden.
b) 2. ist richtig. 3. Die Kataraktoperation sollte nur dann als erster Eingriff
c) 3. ist richtig. erfolgen, wenn der Funduseinblick präoperativ nicht
d) 4. ist richtig. mehr ausreicht.
e) 5. ist richtig. 4. Das postoperative zystoide Makulaödem ist bei
Menschen mit Diabetes häufiger.
8 5. In jedem Falle sind kurzfristige postoperative Fundus
Welche der Aussagen ist richtig? Eine intravitreale
Anti-VEGF-Therapie soll laut „Protocol V“-Studie kontrollen erforderlich, um behandlungsdürftige
bei einem die Fovea beteiligenden Makulaödem erst diabetische Veränderungen diagnostizieren zu können.
erfolgen ab einem Visus von a) 1. ist falsch.
b) 2. ist falsch.
1. unter 0,8
c) 3. ist falsch.
2. unter 0,6
d) 4. ist falsch.
3. unter 0,4
e) 5. ist falsch.
4. unter 0,3
5. unter 0,05
a) 1. ist richtig.
Die aufgeführten Fragen können ausschließlich von ZPA-Abonnenten und nur
b) 2. ist richtig. online über unsere Internetseite www.kaden-verlag.de oder cme.kaden-verlag.de
c) 3. ist richtig. beantwortet werden. Der Teilnahmeschluss ist der 16. September 2022.
Beachten Sie bitte, dass per Fax, Brief oder E-Mail eingesandte Antworten nicht
d) 4. ist richtig. berücksichtigt werden können.
e) 5. ist richtig.
470 © KADEN VERLAG / NUR ZUM PERSÖNLICHEN GEBRAUCH Z. prakt. Augenheilkd. 42: 469 – 470 (2021)Sie können auch lesen
