Therapie der Plaque-Psoriasis, Teil 1* - Lokaltherapie, UV-Therapie und konventionelle Systemtherapie
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CURRICULUM
Therapie der Plaque-Psoriasis, Teil 1*
Lokaltherapie, UV-Therapie und konventionelle Systemtherapie
Simon M. Müller, Katja Ivanova, Peter Itin, Peter Häusermann
Dermatologische Poliklinik, Universitätsspital, Basel
die Lokal- und UV-Therapie sowie die konventionellen
systemischen Antipsoriatika. Der zweite Teil (nächste
Quintessenz
Ausgabe) befasst sich ausschliesslich mit den Biologika.
P Die Psoriasis vulgaris ist eine häufige Dermatose. Bei der Schweregrad-
Einteilung in «leichtgradig» oder «moderat bis schwergradig» wurde der
Dermatology Life Quality Index (DLQI) neu als Instrument für Therapie- Grundlagen der Therapie
entscheidungen definiert.
Die optimale Therapie der Psoriasis richtet sich nach
P Die Therapiestrategie richtet sich nach dem klinischen Typ, dem Schwe-
regrad und extrakutanen Patientenfaktoren. Eine leichtgradige Plaque- dem klinischen Typ (u.a. Plaque-Psoriasis, Psoriasis
Psoriasis wird mit Lokaltherapie behandelt, eine moderat bis schwergra- inversa, Psoriasis pustulosa, Psoriasis-Arthritis), dem
dige Psoriasis (zusätzlich) mit Photo- und/oder Systemtherapeutika. Schweregrad und extrakutanen Patientenfaktoren wie
Alter, Schwangerschaft/Stillzeit und Komorbiditäten.
P Die Standard-Lokaltherapie beinhaltet Keratolytika, potente topische Der Schweregrad wird in der Regel mittels PASI (Psori-
Kortikosteroide, Vitamin-D3-Analoga und Rückfettung. asis Activity and Severity Index), BSA (Body Surface
P Phototherapie der Wahl ist meist die Schmalband-UVB-Therapie. Area) und/oder DLQI (Dermatology Life Quality Index)
definiert (Tab. 1 p). Mit dem PASI werden die betrof-
P Methotrexat gilt weiterhin als primäre Systemtherapie; die anderen fene Körperoberfläche und die Entzündungsaktivität
konventionellen Systemtherapeutika (Cyclosporin A, Acitretin, Fumar- (Erythem, Infiltration und Schuppung) standardisiert er-
säure) haben zu Gunsten der seit ca. zehn Jahren verfügbaren Biologika fasst. Der DLQI ist ein nicht-psoriasisspezifischer Frage-
an Stellenwert eingebüsst. bogen zur Einschränkung der Lebensqualität durch eine
dermatologische Krankheit. Gemäss europäischem Kon-
sensusprogramm von 2010 sollte eine leichtgradige
Plaque-Psoriasis lokal (8 UV-Therapie), eine moderate bis
Einleitung
schwere Psoriasis systemisch (8 UV-Therapie) behandelt
werden [3]. Neu wird der DLQI als «Decision-making
Die Psoriasis vulgaris ist mit einer Prävalenz von 2% in
tool» in der Schweregrad-Einteilung vorgeschlagen.
der kaukasischen Bevölkerung eine häufige Dermatose
Diese Therapie-Empfehlungen sind weitgehend im Ein-
[1]. Aufgrund dieser Häufigkeit und des chronisch-rezi-
klang mit der klinischen Praxis der letzten Jahrzehnte.
divierenden Verlaufs ist nahezu jeder klinisch tätige Arzt
Neu ist aber, dass bei PASI/BSA 10 for-
irgendwann mit diesem Krankheitsbild konfrontiert.
mal die Indikation für eine systemische Therapie besteht.
Basiskenntnisse der Psoriasis sind deshalb auch für
Die subjektive Krankheitseinschätzung (DLQI) wird also
Nicht-Dermatologen wichtig.
gegenüber der vom Arzt erhobenen klinischen Schwere-
Dieses Krankheitsbild erlebte in den letzten zehn Jah-
grad-Einschätzung priorisiert. Neu werden auch spe-
ren mit dem Aufkommen der Biologika einen regelrech-
zielle Situationen als moderat bis schwergradig klassi-
ten «Publikations-Boom», was unter anderem den kom-
fiziert mit entsprechender therapeutischer Konsequenz
petitiven Antipsoriatika-Markt mit einem jährlichen
(Tab. 1). Die Empfehlung, bei BSA/PASI >10 und DLQI
Marktvolumen von geschätzten 3,5 Mrd. US-DollarCURRICULUM
wirkungen. Nach ca. zweiwöchiger Induktionstherapie
Tabelle 1
sollte die Applikationsfrequenz im Sinne einer Erhal-
Schweregrad-Einteilung und Therapiekonzept der Plaque-Psoriasis
(gemäss [3]).
tungstherapie auf zwei- bis dreimal pro Woche reduziert
werden [11]. Ein abruptes Absetzen kann ein Rebound-
Leichtgradige Plaque-Psoriasis Phänomen provozieren, eine dauerhafte Anwendung
PASI ≤10 + BSA ≤10 + DLQI ≤10 kann eine Tachyphylaxie begünstigen, welche bereits
PASI >10 oder BSA >10, aber DLQI ≤10 nach wenigen Tagen einsetzt [12]. Die Galenik der TC
Behandlung: lokal; falls refraktär zusätzlich UV-Therapie (Lotio, Creme, Salbe, Schaum, Spray) sollte der indivi-
duellen Situation angepasst sein [13]. Nässende Läsionen
sollten mit Lotionen, Schaum oder Cremen behandelt
Moderate bis schwergradige Plaque-Psoriasis
werden, trocken schuppende Läsionen mit Salben. Die
PASI >10 oder BSA >10 + DLQI >10 Kombination mit Vitamin-D3-Analoga oder mit Salicyl-
PASI ≤10 + BSA ≤10, aber DLQI >10 säure ist wirksamer als die Monotherapie mit TC und
Spezielle Situationen, z.B.: zudem steroidsparend [10, 14, 18].
– leichtgradige Plaque-Psoriasis, die mit Lokaltherapie nicht
adäquat kontrollierbar ist und zu einer eingeschränkten Vitamin-D3-Analoga: Calcipotriol, Tacalcitol, Calcitriol
Lebensqualität führt Calcipotriol (z.B. Daivonex® Crème, wird in der Schweiz
– (ausgedehnte) Beteiligung des Capillitiums, der Nägel aus wirtschaftlichen Gründen vom Markt genommen),
(>2 Finger), palmoplantar, genital Tacalcitol (z.B. Curatoderm® Salbe) und Calcitriol (z.B.
Behandlung: systemisch; allenfalls zusätzlich Lokal- Silkis® Salbe) gelten als vergleichbar wirksam [15]. Die
und UV-Therapie Anwendung als Monotherapie erfolgt ein- bis zweimal
pro Tag. Dabei sollte das behandelte Areal wegen der
Gefahr einer Hyperkalzämie nicht mehr als 30% der
Körperoberfläche betragen resp. die Dosis 100 g pro
einer Alkohol- oder anderen Suchtkrankheit. Da sich die Woche nicht überschreiten [16, 17].
Hinweise verdichten, dass Psoriasis per se aufgrund des Gemäss einer Cochrane-Review-Analyse zeigten sich im
«Psoriatic march» (systemische Inflammation 3 endo- Head-to-head-Vergleich keine signifikanten Unterschiede
theliale Dysfunktion 3 Atherosklerose) ein unabhängiger zwischen potenten/sehr potenten TC und Vitamin-D3-
kardiovaskulärer Risikofaktor darstellt, sollten diese Analoga betreffend Effektivität (Ausnahme: besseres An-
Risikofaktoren gut kotrolliert sein [4–6]. Eine Gewichts- sprechen der Scalp-Psoriasis auf TC) [18]. Im klinischen
reduktion kann zudem das Ansprechen auf die TNFa-In- Alltag scheinen uns die TC während der Induktionsphase
hibitoren verbessern [7–9] und im Fall einer psoriatischen aber deutlich wirksamer. In der Cochrane-Analyse war
Osteoarthropathie die Gelenke entlasten. Psoriasis-ag- die Kombination von Vitamin-D3-Analoga mit TC effizien-
gravierende Medikamente wie Betablocker, ACE-Hem- ter als die jeweilige Monotherapie.
mer, NSAID, (Hydroxy-)Chloroquin oder Lithium sollten Vitamin-D3-Analoga können lokal irritativ wirken (Bren-
nach Möglichkeit äquivalent ersetzt werden. Psychische nen, Juckreiz, Rötung). In dieser Situation kann die Be-
Stressoren, welche die Psoriasis negativ beeinflussen, soll- handlungsfrequenz reduziert oder eine erneute Kombina-
ten limitiert werden. Vice versa kann eine Psoriasis die tion mit TC eingeleitet werden. Die kombinierte Therapie
Lebensqualität deutlich einschränken und einen Circu- mit salicylsäurehaltigen Externa sollte wegen Inaktivie-
lus vitiosus unterhalten, der eine Suchtproblematik indu- rung der Vitamin-D3-Analoga vermieden werden.
zieren resp. verstärken kann. Diese Problematik sollte Relative Kontraindikation für Vitamin-D3-Analoga sind
von ärztlicher Seite aktiv angesprochen und gegebenen- Psoriasis pustulosa, Störungen des Kalzium-Stoffwech-
falls psychiatrisch/psychosomatisch behandelt werden. sels, schwere Nieren- und Leberkrankheiten sowie Kind-
heit (keine kontrollierten Daten), Schwangerschaft und
Stillzeit [18]. Unter Kalziumsubstitution und/oder ora-
Lokaltherapie len Vitamin-D3-Analoga sowie unter Thiaziddiuretika
sollten regelmässige Kontrollen des Serumkalziums er-
Topische Kortikosteroide der Stärkeklassen III und IV folgen.
Das PASI-75-Ansprechen (Verbesserung des PASI um
75%) ist die häufigste Messgrösse für das Ansprechen Topische Calcineurin-Inhibitoren:
der Antipsoriatika in klinischen Studien. Unter Mono- Pimecrolimus, Tacrolimus
therapie mit topischen Kortikosteroiden (TC) der Klassen In der Schweiz sind die topischen Calcineurin-Inhibito-
III (z.B. Mometasonfuroat, Elocom® Salbe) und IV (z.B. ren (TCI) für die Behandlung der Psoriasis vulgaris nicht
Clobetasol-17Propionat, Dermovate® Gel) betrug dieses zugelassen. Sie sind den TC in der Effizienz unterlegen,
in Metaanalysen ca. 50% resp. ca. 80% [10, 18], allerdings aber im Off-label-use an besonders TC-sensiblen Stellen
wurden dabei auch Studien mit zweimal täglichen An- (Gesicht, Genitale) und vor allem bei der intertriginösen
wendungen berücksichtigt, was nicht klinischer Usus ist. Psoriasis gerechtfertigt. Eine Kombination mit UV-The-
Die Anwendung erfolgt aufgrund der Halbwertszeit ein- rapie sollte vermieden werden, da im Tiermodell Hin-
mal pro Tag. Häufigere Applikationen erhöhen das Risiko weise für eine gesteigerte Photokarzinogenese vorliegen
lokaler Nebenwirkungen (Hautinfekte, Hautatrophie, [19]. Relative Kontraindikation bestehen bei Hautinfek-
Teleangiektasien, Follikulitis, periorale Dermatitis) und ten, Immunsuppression sowie während der Schwanger-
bei grossflächiger Anwendung auch systemischer Neben- schaft und Stillzeit.
Schweiz Med Forum 2013;13(6):105–111 106CURRICULUM
nannten Lokaltherapie, ein- bis zweimal täglich ange-
wendet sinnvoll. Damit kann die gestörte Hautbarriere
teilweise kompensiert werden. Hinweisend für die Wirk-
samkeit dieser Rückfettung ist, dass die mit dem Vehi-
kel behandelten Placebo-Gruppen in zahlreichen Stu-
dien eine deutliche Besserung im Vergleich zur Baseline
erreichten.
UV-Therapien
Eine UV-Therapie kann bei einer leichtgradigen Plaque-
Psoriasis mit ungenügendem Ansprechen auf die Lokal-
therapie oder initial bei moderat bis schwerer Psoriasis
kombiniert mit Topika erfolgen, um die Latenz bis zum
Wirkungseintritt der Systemtherapeutika zu überbrücken.
Abbildung 1 Allerdings ist die Indikation einer fortgesetzten Kombi-
Plaque-Psoriasis. nation von PUVA/UVB-Therapie mit Methotrexat auf-
grund der erhöhten Phototoxizität streng zu stellen; die
Teer-basierte Produkte: Steinkohleteer, Dithranol Kombination mit Cyclosporin A (v.a. PUVA) ist wegen der
Die Anwendung von Steinkohleteer ist historisch begrün- erhöhten Photokarzinogenese gemäss den europäischen
det und wird heute aufgrund der kanzerogenen Wirkung S3-Guidelines kontraindiziert [22]. Dies gilt auch für die
nicht mehr empfohlen. Der photosensibilisierende Effekt TNFa-Inhibitoren, da Hinweise eines erhöhten Risikos
von Teer wurde früher in Kombination mit einer UV- für Basalzell- und Plattenepithelkarzinome unter TNFa-
Therapie genutzt (Goeckermann-Schema). Inhibitor-Therapie bestehen [21].
Das synthetische Derivat Dithranol (Cignolin, Anthalin) Der therapeutische Effekt des UV-Lichts bei der Psoriasis
findet seit ca. 90 Jahren Verwendung in der Lokalthera- beruht auf der Wechselwirkung von hochenergetischen
pie der Psoriasis. Allerdings wird es aufgrund der gerin- Photonen mit zellulären Strukturen der Epidermis (Hem-
geren Wirksamkeit im Vergleich mit den TC und Vit- mung der DNS-Synthese der Keratinozyten) und des
amin-D3-Analoga, der Braunverfärbung der behandelten entzündlichen Infiltrats (Hemmung der Aktivierung
Areale sowie der irritativen Lokalreaktionen mit mögli- und Apoptose-Induktion von reaktiven T-Lymphozyten,
chem Pseudoleukoderm kaum noch angewendet. Dia- Antiangiogenese). Die UV-Therapie hat in den letzten
thranol kann aber als Monotherapie im stationären Set- Jahren zugunsten der Biologika an Wichtigkeit verloren.
ting aufgrund der günstigen Kosten-Nutzen-Relation und Die Schmalband-UVB-Therapie (UVB narrow band, nb)
der fehlenden systemischen Nebenwirkungen bei leich- kommt aufgrund des günstigen Nutzen-Risiko-Profils
ter bis mittelschwerer Psoriasis auch heute noch erwo- und der Praktikabilität im Gegensatz zu den PUVA-The-
gen werden [20]. Die Kombination von Dithranol mit rapien noch häufig zum Einsatz und gilt bei der Plaque-
UVB-Therapie (Ingram-Schema) zeigt eine gute anti- Psoriasis meist als UV-Therapie der Wahl.
psoriatische Wirksamkeit und wird noch vereinzelt an- Risiken der Langzeitanwendung der Phototherapie be-
gewendet. inhalten chron. Lichtschäden der Haut (PUVA-Lentigines,
Katarakt, Photo-Aging und Photokarzinogenese). Die
Keratolytika: Salicylsäure 3–10% und Harnstoff 3–10% Kanzerogenität der systemischen PUVA für Basalzell-
Bei stark schuppenden, hyperkeratotischen Stellen sollte und Plattenepithelkarzinome (in Abhängigkeit der kumu-
zur verbesserten Penetration der Topika vor allem in lativen Dosis) gilt als gesichert, der Kausalzusammen-
der Induktionsphase eine ausreichende Keratolyse mit hang mit der UVB-Therapie wird noch kontrovers
Salicylvaseline oder Harnstoff 3–10% durchgeführt wer- diskutiert [22]. Das Melanom-Risiko unter UV-Therapien
den. Die Wirksamkeit der Topika kann durch eine zu- kann noch nicht abschliessend beantwortet werden,
sätzliche okklusive Abdeckung (z.B. mit Frischhaltefolie) Berichte über eine erhöhte Melanom-Inzidenz existieren
verbessert werden. Bei Kindern sollte eine grossflächige aber.
Anwendung von Salicylsäure wegen potentieller Neuro- Kontraindikationen für eine UV-Therapie sind Photo-
und Nephrotoxizität vermieden werden. Harnstoff hat dermatosen (z.B. Xeroderma pigmentosum, Porphyrien,
neben keratolytischen auch feuchtigkeitsspendende Lupus erythematodes), UV-induzierte Hautmalignome,
Eigenschaften im Stratum corneum. das dysplastische Naevus-Syndrom und Immunsuppres-
sion (insbesondere Ciclosporin A). Vor Start mit einer
Rückfettende Produkte UV-Therapie sollten photosensibilisierende (z.B. Prome-
Bei der hyperproliferativ verdickten Psoriasis-Haut ist die thazin, Chlorpromazin, Hydrochlorothiazid) und photo-
Barriere-Funktion vor allem wegen des gestörten Lipid- toxische Medikamente (z.B. Tetracycline, Amiodaron,
musters (besonders der Ceramide) des Stratum corne- Phenothiazine, Furosemid, Piroxicam, Johanniskraut-
ums gestört. Obwohl die Rückfettung weder in den euro- Präparate) nach Möglichkeit abgesetzt werden. Ein UV-
päischen noch in den amerikanischen Richtlinien Pass sollte die kumulative UVA-Dosis dokumentieren.
Erwähnung findet, sind rückfettende Hautpflegemittel Diese sollte eine Lifetime-Dosis von 1000 J/cm2 nicht
(Lipolotionen, Fettcremen, Salben), ergänzend zur ge- überschreiten [23].
Schweiz Med Forum 2013;13(6):105–111 107CURRICULUM
einen synergistischen Effekt mit rascherem Ansprechen
PASI 75 im Vergleich zu den jeweiligen Monotherapien. Aufgrund
der langen Halbwertszeit von Acitretin ist eine hormo-
nelle Kontrazeption bis zwei Jahre nach Therapieende
gefordert. Diese Therapie wird heutzutage kaum noch
DLQI >5 DLQICURRICULUM
Tabelle 2
Konventionelle Systemtherapeutika zur Behandlung der moderat-schweren Plaque-Psoriasis.
Acitretin Methotrexat Ciclosporin
Wirkmechanismus – Vitamin-A-Derivat, u.a. Regulation – Antimetabolit der Nucleinsäuresynthese – Hemmung der Transkription
der epidermalen Proliferation und Differen- durch Dihydrofolatreduktase-Hemmung von IL-2,4,5, TNFa, IFNg
zierung, Modulation des zellulären/ 3 antiproliferativ 3 Hemmung der T-LC-Aktivie-
humoralen Immunsystems 3 antiinflammatorisch rung und T-LC-abhängigen
3 antiproliferativ, antikeratinisierend Antikörper-Produktion
3 leicht antiinflammatorisch
Zusätzliche – Im Rahmen der Retinoid-PUVA – Psoriatische Erythrodermie – Psoriatische Erythrodermie
Indikationen, – Add-on bei pustulöser Psoriasis – Psoriasis-Arthritis
Wirkspektrum – Bei zusätzlichem aktinischem Hautschaden – Pustulöse Psoriasis
Abklärungen – Blutbild, Leber- und Nierenwerte, Lipidstatus – Blutbild, Leber- und Nierenwerte – Blutbild, Leber- und
vor Therapiestart – Schwangerschaftstest – HBV-, HCV-, (HIV-), Schwangerschaftstest Nierenwerte, Elektrolyte
– Schwangerschaftsschutz 4 Wochen – Impfempfehlung gemäss BAG – Blutdruck (ggf. antihyperten-
vor bis 2 Jahre nach Acitretin wegen langer – Thorax-Röntgen (im Hinblick auf mögl. sive Therapie)
T1/2 des Metaboliten Etretinat; «Minipille» MTX-induzierte interstitielle Pneumopathie), – HBV-, HCV-, HIV-Screening
ungenügend falls pathol.: Spirometrie, Diffusionskapazität, – Impfstatus gemäss BAG
– Nüchternglukose, ggf. HbA1c HRCT
Dosierung – Initial: 25–30 mg/d p.o. für 2–4 Wochen mit – Startdosis: 7,5 mg/Woche s.c.; – Initial: 2–3 mg/kg/d
Mahlzeit oder Glas Milch p.o. schlechtere Toleranz und variable – Bei ungenügender Wirkung:
– Erhaltungsdosis: falls nötig steigern intra-/interindividuelle Bioverfügbar- steigern um 0,5–1 mg/d
auf 0,5 mg bis max. 1 mg/kg keit – Bei guter Wirkung:
– Erhaltungsdosis: 7,5–30 mg/Woche Reduktion 0,5–1 mg alle
– inkl. Folsäuresubstitution 1–2 Monate, bis tiefstwirk-
5–10 mg/Woche 24–48 Std. nach MTX same Dosis
– Begrenzte Kumulativdosis: ca. 1,5 g – Maximaldosis: 5 mg/kg/d
(nach 2–4 Jahren erreicht)
Med. Wirkungseintritt 4–8 Wochen 2–6 Wochen 4–8 Wochen
Effektivität Nach 12 Wochen: 25–41% Nach 16 Wochen: 25–75% [34–36] Nach 12–16 Wochen: 50–70%
(PASI-75- (deswegen nicht empfohlen) [30, 31] [37–39]
Ansprechen) 94% bei RePUVA [32]
als Monotherapie
Kontrollintervalle Nach 4, 8, 16 Wochen mit Blutbild, Nach 1, 2, 4, 6, 8, 12 Wochen, dann Nach 2, 4, 8, 10, 12 Wochen,
Leberwerten, Lipidstatus alle 2–3 Monate mit Blutbild, Leber-/Nieren- dann alle 2 Monate mit
werten, CRP. Blutbild, Leber-/Nierenwerten,
Prokollagen III alle 3 Monate ab Kumulativdosis Elektrolyten, Blutdruckmes-
von 1,5 g (Leberzirrhose-Marker) + evtl. Leber- sung, Urin-Status
Ultraschall
Kontraindikationen, – Absolut: Schwangerschaft/Stillzeit – Absolut: Schwangerschaft/Stillzeit, erhöhter – Nephropathien, chron.
Interaktionen – Relativ: Diabetes mellitus, Hepato- und Alkoholkonsum, Hepatopathien, TBC, Hepatitis B, unkontrollierte
Nephropathien, Dyslipidämien, Spinalkanal- HIV/AIDS; Kreatinin-Clearance 30%
und Komplikationen 3 stark teratogen), Xerodermie, Cheilitis und ?: MTX 3 Monate davor pausieren, 3 Dosis 4), diastolische
(Auswahl) Konjunktivitis sicca, Hyperlipidämie, Glukose- /: MTX 3 Monate davor stoppen), Hypertonie, Nausea, Hyper-
toleranz verbessert oder verschlechtert, Schleimhauttoxizität, Nausea, Durchfall, kaliämie und -urikämie,
Effluvium, erhöhte Photosensitivität, ver- vermehrte Infekte, persistierend erhöhte Trans- Hypomagnesiämie, vermehrte
mindertes Dämmerungssehen, Myo- aminasen, makrozytäre Anämie, Leuko- und Infekte, Anämie, Thrombo-
arthralgien, Hyperostosen Lymphopenie, Effluvium, interstitielle Pneumo- zytopenie, Muskelkrämpfe,
pathie Hypertrichose, Tremor,
Gingivahyperplasie, Mali-
gnome, lymphoproliferative
Krankheiten
Vorteile – Keine Immunsuppression – Sehr gute Kosten-Nutzen-Relation – In der Schwangerschaft
– Einsparung Etanercept bei Kombination – Kein perioperativer Unterbruch unter engmaschigen
[33] Kontrollen einsetzbar
Schweiz Med Forum 2013;13(6):105–111 109CURRICULUM
Schweregradeinteilung
mittels PASI, BSA, DLQI
gemäss Tabelle 1
leichtgradige Psoriasis moderat bis schwergradige Psoriasis
Lokaltherapie adult SS/Stillzeit Kind System-Therapie PsA adult SS/Stillzeit Kind
Keratolyse +++ +++ +++ MTX +++ +++ – +
1 x tgl. bis Schuppung cave
Salicylsäure
deutlich reduziert CyA (+) (+) + –
++ Biologika ETA ETA ETA ETA
TCS-Klasse III–IV +++ ++
ADA ADA
1 x tgl. für ca. 2 Wochen,
INF USTE
dann 2–3/Woche
INF
Vit.-D3-Analoga +++ – –
1 x tgl. max. 30% BSA Bis zum vollen Wirkungseintritt der Systemtherapie:
Kombination mit Lokal- und evtl. kurz UV-Therapie.
TCI +++ (+) ++ Nach Wirkbeginn der Systemtherapie keine Kombination
von Biologika/CyA und UV-Therapie
für Inversa-Anteile,
Gesicht, Genitale
Wenn Therapieziel nach 4–8 Wochen nicht erreicht:
Kombination mit UV-Therapie evaluieren
Evaluation der Systemtherapie
am Ende der Induktionsphase,
danach alle 2–3 Monate
UV-Therapie adult SS/Stillzeit Kind gemäss Abbildung 1
UVB-nb +++ +++ +++
PUVA
– systemisch + – –
– lokal ++ (+) (+)
Therapieziel: mindestens PASI-75-Verbesserung
oder DLQI ≤5
RePUVA + – –
Bei ungenügendem Ansprechen
Evaluation, ob «spezielle Situation» erfüllt
gemäss Tab. 1, ggf. Systemtherapie
Abbildung 3
Therapie-Algorithmus gemäss Schweregrad der Psoriasis.
Abkürzungen: TCS: topisches Corticosteroid; TCI: topischer Calcineurin-Inhibitor; RePUVA: Retinoid-PUVA; MTX: Methotrexat;
PsA: Psoriasis-Arthritis; CyA: Ciclosporin A; ETA: Etanercept; ADA: Adalimumab; INF: Infliximab; USTE: Ustekinumab.
Impfung alle 5 Jahre, Varicellen-Impfung, sofern nicht wirksam ist, ist sie in der Schweiz nicht zugelassen. Das
immunisiert. Lebendimpfstoffe sind unter Immunsup- Präparat kann aber über die internationale Apotheke aus
pression kontraindiziert. Nach einer Lebendimpfstoff- Deutschland bezogen und im Off-label-use mit Kosten-
Impfung muss vier Wochen gewartet werden, bevor gutsprache des Versicherers angewendet werden. Der
mit der immunsuppressiven Systemtherapie gestartet Wirkmechanismus beruht auf einer Hemmung aktivier-
wird, und eine Lebendimpfstoff-Impfung darf frühes- ter Lymphozyten und deren Zytokinantworten. Fumarat
tens drei Monate nach Absetzen einer immunsup- eignet sich vor allem für die Langzeittherapie, das PASI-
pressiven Therapie erfolgen [26]. 75-Ansprechen nach 16 Wochen beträgt 50–70% [27].
– Ausschluss von (latenten) chronischen Infektionen:
HIV-, HBV-, HCV-Screening, IGRA (Quantiferon, T- Small Molecules
spot-Test, bei MTX und CyA fakultativ). Bei positi- Apremilast, ein Phosphodiesterase-4-Inhibitor, der die
vem Testresultat sollte das Prozedere interdiszipli- Produktion proinflammatorischer Mediatoren (u.a. TNF-
när definiert werden. alpha) hemmt, zeigte bei Patienten mit moderater bis
schwerer Psoriasis in einer Phase-II-Studie ein PASI-
Die detaillierten Eigenschaften der in der Schweiz ge- 75-Ansprechen nach 16 Wochen von bis zu 41%. Dieses
bräuchlichen konventionellen Systemtherapeutika sind Medikament wurde insgesamt gut toleriert und zeigte
in Tabelle 2 p aufgeführt. Zusätzlich ist noch Fumarat ein günstiges Sicherheitsprofil, Phase-III-Studien sind am
zu erwähnen. Obwohl diese Substanz bei der Psoriasis Laufen (ESTEEM 1 und 2) [28]. Trotz der gemäss diesen
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ersten klinischen Daten geringeren Wirksamkeit gegen- Korrespondenz:
über den Biologika bieten die Small Molecules diesen Dr. med. Simon Müller
gegenüber womöglich Vorteile (z.B. orale Einnahme, kein Dermatologie
Unispital Basel
Monitoring der Leberwerte, weniger schwere Infektio-
CH-4031 Basel
nen). Weitere Small Molecules, zum Beispiel MAP-Kinase-
muellersim[at]uhbs.ch
Inhibitoren, Proteinkinase-C-Inhibitoren oder JAK-In-
hibitoren, sind für die Indikation Psoriasis ebenfalls in
klinischer Prüfung [29].
Literatur
Zusammenfassend können wir für den klinischen Alltag Die vollständige nummerierte Literaturliste finden Sie unter
den Therapie-Algorithmus entsprechend Abbildung 3 x www.medicalforum.ch.
empfehlen.
Schweiz Med Forum 2013;13(6):105–111 111Sie können auch lesen
