Stationäre Mindestmengen in Deutschland und der Schweiz: Zwischen Evidenz und Praxis
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Report von BARMER und Helsana
2021
Caroline Bähler1, Eva Blozik1, Dagmar Hertle2, Annette Jamieson1, Kevin Migliazza1,
Markus Näpflin1, Uwe Repschläger2, Claudia Schulte2, Danny Wende2, Friederike Wilke2
Stationäre Mindestmengen in
Deutschland und der Schweiz:
Zwischen Evidenz und Praxis
Übung macht den Meister. Gilt das einschlägige Sprichwort auch in der medizinischen Versorgung?
Im gesundheitspolitischen Diskurs werden Mindestmengen seit mehr als 30 Jahren in der stationären
Versorgung kontrovers diskutiert. Befürworter sehen darin einen wesentlichen Gewinn für Behandlungsqua-
lität und Effizienz. Gegner verweisen auf Fehlanreize, die unnötige Eingriffe fördern.
Der vorliegende Report ist die erste gemeinsame Veröffentlichung der Krankenversicherer BARMER aus
Deutschland und Helsana aus der Schweiz. Er vergleicht die komplexen Regelungen zu Mindestmengen in
der stationären Versorgung in beiden Ländern und schafft Transparenz durch eine detaillierte länderüber-
greifende Gegenüberstellung. Der Report zeigt auf, wie und in welcher Dimension Mindestmengen als
Instrument der Qualitätssicherung eingesetzt werden und leitet aufbauend auf einer Analyse am Vertiefungs-
beispiel Knie-Totalendoprothese ab, welche Effizienz- und Qualitätsverbesserungen datengestützt aus
Mindestmengen resultieren. Obschon Mindestmengen als Qualitätskriterium in beiden Ländern einen
immer höheren Stellenwert erhalten, werden sie bislang zurückhaltend eingesetzt und Verstöße haben
kaum Konsequenzen.
BARMER und Helsana zeigen mit der Analyse, dass höhere Fallzahlen sehr wohl mit besserer Qualität und
mehr Effizienz einhergehen und sehen Bedarf für höhere Fallzahlen und griffige Sanktionen. Vonnöten ist
auch mehr Transparenz hinsichtlich der festgelegten wie auch erreichten Mindestmengen und den damit
verbundenen Qualitätsverbesserungen, nicht zuletzt für die Patientinnen und Patienten.
Wir wünschen eine interessante Lektüre und freuen uns über konstruktive Rückmeldungen.
Mindestmengen · Mindestfallzahlen · Systemvergleich · Spitalplanung · Krankenhausplanung ·
Versorgungsqualität · Knie-TEPReport von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
Inhaltsverzeichnis
1 EINLEITUNG 3 7 AUSWIRKUNGEN DER MINDESTMENGEN
AUF DAS LEISTUNGSANGEBOT 23
2 ZUSAMMENHANG VON FALLZAHLEN 7.1 DEUTSCHLAND 23
UND ERGEBNIS IN DER CHIRURGIE 3 7.2 SCHWEIZ 23
7.3 Vergleich Deutschland – Schweiz 24
3 FESTLEGUNG VON MINDESTMENGEN
IN DEUTSCHLAND UND DER SCHWEIZ 4 8 VERTIEFUNGSBEISPIEL KNIE-TOTAL
3.1 DEUTSCHLAND 4 ENDOPROTHESE 25
3.2 SCHWEIZ 6 8.1 DEUTSCHLAND 26
3.3 Vergleich Deutschland – Schweiz 8 8.1.1 Studienpopulation 26
8.1.2 Entwicklung der Fallzahlen und der
4 HÖHE UND EBENE VON Fallkosten zwischen 2017 und 2018 26
MINDESTMENGEN 8 8.1.3 Aufenthaltsdauer, Re-Hospitalisation
4.1 DEUTSCHLAND 8 und Kosten in Abhängigkeit der Fallzahl 27
4.2 SCHWEIZ 10 8.2 SCHWEIZ 28
4.3 Vergleich Deutschland – Schweiz 15 8.2.1 Studienpopulation 28
8.2.2 Entwicklung der Fallzahlen und der
5 MINDESTMENGEN FÜR ZERTIFIKATE Fallkosten zwischen 2016 und 2019 28
UND ZENTREN 16 8.2.3 Aufenthaltsdauer, Re-Hospitalisation und
5.1 DEUTSCHLAND 16 Kosten in Abhängigkeit von der Fallzahl 29
5.2 SCHWEIZ 17 8.3 Vergleich Deutschland – Schweiz 31
5.3 Vergleich Deutschland – Schweiz 18
9 ERKENNTNISSE UND FAZIT 31
6 UMSETZUNG UND EINHALTUNG
DER MINDESTMENGEN 18 RÉSUMÉ 34
6.1 DEUTSCHLAND 18
6.2 SCHWEIZ 21 SINTESI 36
6.3 Vergleich Deutschland – Schweiz 23
ANHANG: MEDIZINISCHE BEGRIFFE 39
LITERATUR 40
Formale Vorbemerkungen
Im vorliegenden Text werden zugunsten einer Ein Anhang erklärt die im Bericht vorkommenden
besseren Lesbarkeit bestimmte Begriffe, die in medizinischen Begriffe.
Deutschland verwendet werden, auch anstelle der
in der Schweiz gebräuchlichen Bezeichnungen 1
Autorinnen und Autoren von Helsana
verwendet. Dies betrifft auch das Thema des
Berichts, die Mindestmengen, für die in der Schweiz 2
Autorinnen und Autoren vom BARMER Institut
der Begriff der Mindestfallzahlen verwendet wird. für Gesundheitssystemforschung (bifg)
Die Orthografie des Berichts orientiert sich an den
deutschen Rechtschreibregeln. Bei Zahlen wird die
internationale Zahlenschreibweise (Dezimalzahlen
mit Punkt) verwendet.
2Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
1 EINLEITUNG 2020a, 2020b). Zunächst waren MM auf die Institu-
tion Krankenhaus beschränkt. Allerdings haben sich
Dieser Report stellt die erste von einer Reihe von in den letzten 20 Jahren auch vermehrt Studien mit
geplanten Veröffentlichungen dar, die aus der Zu- dem Zusammenhang zwischen Menge und Qualität
sammenarbeit zwischen der BARMER aus Deutsch- in Bezug auf einzelne operierende Ärztinnen und
land und Helsana Krankenversicherung aus der Ärzte beschäftigt (Morche et al., 2016).
Schweiz hervorgehen. Sie dienen dem übergeord-
neten Ziel, Transparenz bezüglich der Versorgung Die Vorgaben zu MM fallen international sehr unter-
in den Gesundheitssystemen zu schaffen, Unter- schiedlich aus (Kothari et al., 2016; Sowden et al.,
schiede aufzuzeigen und daraus Impulse zur 1995; Morche et al., 2018). Doch ist festzustellen,
Optimierung von Qualität und Wirtschaftlichkeit für dass die deutschsprachigen Länder MM-Vorgaben
die einzelnen Systeme abzuleiten. Hierfür greifen in ähnlichen Größenordnungen einsetzen. Das mag
wir in einem ersten Schritt im vorliegenden Bericht an den in Deutschland und der Schweiz vorliegen-
einen wichtigen Aspekt auf: die Mindestmengen den föderalen Strukturen liegen, die im Vergleich zu
(MM). Dabei schaffen wir Transparenz bezüglich der zentralistisch organisierten Ländern Rücksicht auf
unübersichtlichen MM-Landschaft und ermöglichen kleinere Regionen nehmen. Dies wirkt sich entspre-
eine detaillierte länderübergreifende Gegenüber- chend auch auf ihre Krankenhausplanung und die
stellung. In dieser Zusammenarbeit werden versor- Höhe der MM aus.
gungsbezogene Forschungsaktivitäten von zwei
großen Krankenversicherungen aus verschiedenen
Systemen kombiniert und Daten aus dem deut- 2 ZUSAMMENHANG VON
schen und dem schweizerischen Gesundheitssys-
FALLZAHLEN UND ERGEBNIS
tem einander gegenübergestellt.
IN DER CHIRURGIE
Vorgaben für mindestens zu erbringende Fallzahlen
werden in vielen europäischen Ländern als Instru- Empirisch sind Zusammenhänge zwischen einem
ment der Qualitätssicherung von stationär durchge- hohen Fallvolumen und bestimmten Zielgrößen
führten Operationen und Behandlungen eingesetzt. der Ergebnisqualität seit 1979 belegt. Ausführliche
In diesem Bericht verwenden wir hierfür einheitlich Analysen gibt es dazu vor allem für die operativen
den in Deutschland gebräuchlichen Begriff der Fächer, wobei die umfangreichsten Studien die
Mindestmengen (MM). Durch MM werden rechtli- Viszeralchirurgie und die onkologische Chirurgie
che Vorgaben definiert, die festlegen, wie oft pro betreffen. Eine Vielzahl der in den letzten 15 Jahren
Jahr hochspezialisierte und/oder hochfrequentierte publizierten Studien untersuchte die Korrelation
Behandlungen durchgeführt werden müssen, damit zwischen Fallzahl und Ergebnisqualität anhand von
die Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen Endpunkten wie Krankenhaus- oder 30-Tage-Sterb-
(GKV, Deutschland) übernommen werden bzw. ein lichkeit. So stellte die Gruppe von John Birkmeyer
Krankenhaus zugelassen ist, bestimmte Leistungen diesen Zusammenhang sowohl auf Krankenhaus-
zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversi- ebene als auch auf Chirurgenebene für eine große
cherung (OKP, Schweiz) zu erbringen. Hintergrund Bandbreite von komplexen Eingriffen in den Ver-
sind Untersuchungen, die zeigen, dass Qualität und einigten Staaten fest (Birkmeyer et al., 2002; Urbach,
Sicherheit von Eingriffen mit einer steigenden An- 2015). Dabei analysierten sie die Mortalität (Kran-
zahl an Durchführungen zunehmen. Als Grundstein kenhaus- oder 30-Tage-Sterblichkeit) von 2.5 Millio-
der Debatte um MM wird dabei eine Studie von Luft nen Patientinnen und Patienten bei 14 Operationen
et al. angesehen (Luft et al., 1979). Seitdem haben (sechs kardiovaskuläre Eingriffe, acht Krebsoperatio-
viele Studien den Zusammenhang zwischen Menge nen) in den Jahren 1994–1999. Der Volumen-Effekt
und Qualität von medizinischen Leistungen unter- zeigte sich am deutlichsten bei komplexen Ösopha-
sucht (Nimptsch & Mansky, 2017; IQWIG, 2019, gus- und Pankreasresektionen.
3Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
Zudem wiesen 47 systematische Reviews (Amato Der G-BA wird von den vier großen Selbstver
et al., 2017) auf einen eindeutigen Zusammenhang waltungsorganisationen im Gesundheitssystem
zwischen der 30-Tage-Sterblichkeit und dem Fall- gebildet:
zahlvolumen hin. Solche Studien wurden auch im
deutschen (Hentschker et al., 2016; Pietsch et al., • Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV),
2013) und im schweizerischen Kontext durchgeführt • Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV),
(Güller et al., 2017). Die größte Korrelation lässt sich • Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG),
bei Hochrisikoeingriffen wie beispielsweise bei der • Spitzenverband Bund der Krankenkassen
Behandlung von Speiseröhrenkrebs oder bei invasi- (GKV-SV),
ven Eingriffen nach einem Herzinfarkt feststellen. • Patientenvertreter,
Demzufolge kann heute bei vielen hochspezialisier- • unparteiische Mitglieder.
ten chirurgischen Eingriffen von einem eindeutigen
„High Volume“-Effekt ausgegangen werden (Pieper
et al., 2013). Neben der Mortalität können Zusam- Abbildung 1: Der Gemeinsame
menhänge zwischen Fallzahlen und Ergebnisqualität Bundesausschuss im Überblick
auch an anderen Parametern wie beispielsweise
Komplikations-, Reinterventions- und Wiederaufnah- GESETZGEBER
meraten gemessen werden. So zeigten mehrere
Studien, dass die Rate einer Wiederaufnahme in Einsetzung Bundesministerium für Gesundheit
nerhalb von 30 Tagen postoperativ in Low-Volume- und Beauf-
tragung über
Kliniken signifikant höher liegt als in High-Volume- das SGB V Rechtsaufsicht Richtlinien (zur Prüfung)
Kliniken (Tsai et al., 2013; Girotti et al., 2014; Nathan
et al., 2015). Ähnliche Volume-Outcome-Zusam- Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)
menhänge wurden auch bei internistischen
Krankheitsbildern gezeigt (Nimptsch et al., 2017).
3 unparteiische
Mitglieder
davon ein
3 FESTLEGUNG VON MINDEST- Vorsitzender
MENGEN IN DEUTSCHLAND
UND DER SCHWEIZ 5 Mitglieder der GKV 5 Mitglieder der
GKV-Spitzenverband PLENUM Leistungserbringer*
DKG, KBV, KZBV
3.1 DEUTSCHLAND
In Deutschland bestimmt der Gemeinsame Bun-
desausschuss (G-BA) bundeseinheitlich über die Patientenvertretung**
MM-Einführung, -Festsetzung und -Einhaltung
(Abbildung 1 und 2). Der G-BA ist das oberste
Beschlussgremium der gemeinsamen Selbst- Entscheidungsvorbereitung
verwaltung der (Zahn-)Ärztinnen und (Zahn-)Ärzte,
9 Unterausschüsse
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten,
Krankenhäuser und Krankenkassen. Er gestaltet * Die Leistungserbringer sind nur zu den Themen stimm-
berechtigt, die ihren Versorgungsbereich wesentlich
in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der
betreffen. Anderenfalls erfolgt eine anteilige Stimmüber-
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für mehr tragung auf die betroffenen Organisationen nach § 14a
als 70 Millionen Versicherte (G-BA, 2020b). Die Abs. 3 GO.
** Mitberatungs- und Antragsrecht, jedoch kein Stimm-
Rechtsaufsicht obliegt dem Bundesministerium recht.
für Gesundheit (BMG). Quelle: G-BA, 2020b
4Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
Für die Prüfung und Umsetzung eines Antrags auf zukünftig ein Antragsrecht zur Festlegung einer MM
Festsetzung einer MM ist im G-BA der Unteraus- eingeräumt werden. Das BMG kann dann also den
schuss Qualitätssicherung zuständig. G-BA mit der Prüfung von Leistungen für MM
beauftragt (Bundesministerium für Gesundheit,
Den Antrag selbst können unterschiedliche Organi- 2020).
sationen stellen:
Die Anträge werden beim G-BA eingereicht und
1. die oder der Vorsitzende des Unterausschus- sollen eine Beschreibung der Leistung, für die eine
ses Qualitätssicherung, MM festgelegt werden soll, eine Begründung für die
Notwendigkeit einer MM in diesem Bereich sowie
2. die DKG, der GKV-SV, die nach der Patientenbe- einen begründeten Vorschlag zur Höhe der MM
teiligungsverordnung anerkannten Organisatio- enthalten. Der Unterausschuss prüft die Zulässig-
nen und, sofern ihre Belange berührt sind, die keit und Eignung der Begründung des Antrags und
KBV und die KZBV, gibt eine Empfehlung an das Plenum zur Einleitung
des Beratungsverfahrens oder zur Ablehnung des
3. die nach § 136b Absatz 1 Satz 3 SGB V zu Antrags ab. Der Unterausschuss prüft in diesem
beteiligenden Organisationen (z. B. die Bundes- Zusammenhang auch die Notwendigkeit der Ein
ärztekammer, die Berufsorganisationen der bindung fachlich unabhängiger wissenschaftlicher
Pflegeberufe, die Bundespsychotherapeuten- Institute oder Experten und gibt dazu eine Empfeh-
kammer oder der Verband der privaten lung an das Plenum ab. Die Verfahrensordnung
Krankenversicherung). des G-BA zur Bestimmung von MM (§ 16) fordert
als Entscheidungsgrundlage u. a. eine umfassende
Ferner haben die 16 deutschen Bundesländer systematische Literaturrecherche zur Frage des
das Recht, unter anderem beim Thema Qualitäts Zusammenhangs von Leistungsmenge und Qualität
sicherung über ihre Vertretungen ihr Antrags- und sowie Evidenz zur Frage der adäquaten Höhe der
Mitberatungsrecht zu nutzen (§ 92 SGB V 7e). Die jeweiligen MM (G-BA, 2020a; Klakow-Franck und
beiden Vertretungen der Länder werden auf der Wetzel, 2004). Der G-BA entscheidet dabei auch, ob
Gesundheitsministerkonferenz der Länder benannt hierfür eine Beauftragung des Instituts nach § 137a
(§ 92 SGB V 7f). Zusätzlich soll mit dem Gesund- SGB V (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im
heitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG), Gesundheitswesen [IQWIG]) erforderlich ist.
das aktuell als Kabinettsentwurf vorliegt, dem BMG
Abbildung 2: An der Festlegung von Mindestmengen beteiligte Akteure
in Deutschland
BMG Gesetzgeber SGB V
Rechtsaufsicht §§ 91 ff. legen
Aufgaben fest
Gemeinsamer Richtlinien
Bundesausschuss (für alle Akteure der GKV bindend)
IQWIG
Stiftung mit dauerhaftem Auftrag
Arbeitsschwerpunkt: Methodenbewertung, Patienteninformation
IQTIG
Stiftung mit dauerhaftem Auftrag
Arbeitsschwerpunkt: stationäre und sektorenübergreifende Qualitätssicherung
Quelle: Krug, 2019
5Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
Aktuell beträgt der Zeitraum vom Antrag bis zur (OKP) wird von 60 Krankenversicherern für rund
Umsetzung neuer MM etwa sechs Jahre. Hierbei acht Millionen Versicherte in der Schweiz angebo-
kommt auch eine Karenzvereinbarung zum Tragen. ten. Das Eidgenössische Departement des Inneren
Diese gibt vor, dass eine Übergangsfrist von 12, (EDI) ist für den Leistungskatalog (Krankenpflege-
jedoch maximal 24 Monaten gilt, wenn eine neue leistungsverordnung KLV) der OKP zuständig. MM
Festlegung, Erhöhung oder ein Arztbezug für die werden in der Schweiz nur in Ausnahmefällen in
Bemessung eingeführt wird. Innerhalb dieses der KLV vorgeschrieben (siehe mehr dazu in Kapi-
Zeitraums muss die MM nicht in voller Höhe erfüllt tel 5.2). Sie sind in der Schweiz in erster Linie ein
werden (G-BA, 2020a). Kriterium für die Vergabe von Leistungsaufträgen
an Krankenhäuser im Rahmen der kantonalen und
Das Verfahren soll jedoch beschleunigt werden: interkantonalen Krankenhausplanung (Abbildung 3).
Im Kabinettsentwurf GVWG ist vorgesehen, dass
zukünftig Beschlüsse zu neuen oder angepassten Mit dem Inkrafttreten des Krankenversicherungsge-
MM innerhalb von zwei Jahren nach Aufnahme der setzes (KVG) 1996 wurde die Krankenhausplanung
Beratungen erfolgen müssen. Das geplante GVWG als Pflicht der Kantone gesetzlich verankert (Art. 39
sieht vor, zukünftig in einem beschleunigten Verfah- Abs. 1 KVG), um die Koordination der Leistungser-
ren und mit Hilfe einer neuen Verfahrensordnung bringer, Eindämmung der Kosten und optimale
auch einheitlicher und transparenter weitere MM Ressourcennutzung zu gewährleisten. Die vom EDI
festzulegen und die bestehenden auf ihre Evidenz erlassene Verordnung über die Krankenversiche-
zu prüfen. Der G-BA soll dann auch vorsehen rung (KVV) regelt die Planungskriterien, welche die
können, dass als Voraussetzung für die Leistungs- Kantone im Rahmen ihrer Krankenhausplanung
erbringung mehrere MM gleichzeitig erfüllt sein beachten müssen. Die KVV sieht bei der Prüfung
müssen, z. B. für Erst- und Reeingriffe. Damit soll der Wirtschaftlichkeit und Qualität vor, dass die
eine sinnvolle Bündelung von Erfahrung an einem Kantone im Krankenhausbereich insbesondere die
Ort gefördert werden. Darüber hinaus soll durch MM beachten (Art. 58b Abs. 5). Die Festlegung von
gleichzeitige MM für alternative Eingriffe die MM ist jedoch ein freiwilliges Planungsinstrument
Qualität der Indikationsstellung verbessert werden: der Kantone.
Es soll Erfahrung für alle Behandlungsalternativen
vorliegen und es soll nicht der Fall eintreten Der Kanton Zürich entwickelte im Rahmen der
können, dass für eine Behandlungsoption die MM Revision der Krankenhausfinanzierung im KVG
erreicht wird, für die Behandlungsalternative aber (Einführung der nationalen Tarifstruktur SwissDRG
nicht, denn dies würde die Behandlungsmöglich- und neuer Finanzierungsregeln) ab 1. Januar 2012
keiten für die Patientinnen und Patienten ein- eine Systematik für die Krankenhausplanung
schränken. Zusätzlich soll es zukünftig möglich (Definition von Spitalplanungs-Leistungsgruppen
sein, Mindestanforderungen an die Struktur- [SPLG] und von Anforderungen für Leistungsaufträ-
und Prozessqualität an MM zu koppeln, wenn die ge). Das SPLG-Konzept kategorisiert medizinische
Patientensicherheit dadurch erhöht wird, aber Leistungen in Leistungsgruppen und wird für die
eine eigene Strukturrichtlinie unverhältnismäßig leistungsorientierte Krankenhausplanung verwen-
wäre (Bundesministerium für Gesundheit, 2020). det. Die Planung soll, wie auch in Deutschland, die
Kriterien Wirtschaftlichkeit und Qualität sicherstel-
3.2 SCHWEIZ len. Außerdem sind weitere Kriterien zu beachten,
wie zum Beispiel die Aufnahmebereitschaft, die
In der Schweiz regelt das Krankenversicherungsge- Erreichbarkeit und die zu erwartenden interkanto-
setz (KVG) die Grundlagen für die Festsetzung von nalen Patientenströme (Art. 39 Abs. 2ter KVG und
MM und die Voraussetzungen für die Vergütung Art. 58b KVV; dazu auch Empfehlungen der GDK
von Behandlungen durch die Krankenversicherun- 1997, revidiert 2002 und 2009). Die Kantone führen
gen. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung auf Basis der national einheitlichen Vorgaben des
6Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
KVG ihre Krankenhausplanung eigenständig weiter Kanton auf die Spitalliste gesetzt. Die Systematik
aus. So sind zum Beispiel unter § 5 im kantonalen der SPLG wurde von der Gesundheitsdirektoren-
Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetz (SPFG) konferenz (GDK) im Mai 2018 für alle Kantone zur
des Kantons Zürich die für die Krankenhausplanung Übernahme empfohlen. Mittlerweile basieren alle
zu berücksichtigenden Kriterien, wie u.a. eine kantonalen Krankenhausplanungen auf diesem
angemessene Infrastruktur, genügend Untersu- System. Allerdings haben die Kantone die Freiheit,
chungs- und Behandlungskapazität und ein ange- die Kriterien auszubauen und weiter gehende An-
messenes Qualitätssicherungskonzept, aufgeführt. forderungen festzusetzen, wie zum Beispiel MM
als leistungsspezifische Vorgaben.
„Fallzahlen alleine lösen das Problem nicht; denn
höhere Fallzahlen bedeuten nicht immer auch Von der kantonalen Krankenhausplanung ausge-
höhere Qualität! Es darf nicht sein, dass zum nommen ist der Bereich der hochspezialisierten
Erreichen von Mindestfallzahlen mehr Eingriffe Medizin (HSM). Mit der Reform der Spitalfinanzie-
gemacht werden, wo die Indikation nicht oder noch rung (2007) wurden die Kantone dazu verpflichtet,
nicht gegeben ist (ungerechtfertigte Mengenaus- gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung
weitung). Es braucht somit immer einen gesamt- der hochspezialisierten Medizin vorzunehmen
heitlichen Blick auf Menge, Indikations- und Ergeb- (Art. 39 Abs. 2bis KVG). Zur Umsetzung des Geset-
nisqualität.“ zesauftrags haben die Kantone die interkantonale
Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin
Dr. Lukas Engelberger, Regierungsrat, Vorsteher (IVHSM) erarbeitet, der alle Kantone beigetreten
des Gesundheitsdepartements Basel-Stadt und sind (in Kraft seit 2009). Die Konferenz der kanto-
Präsident der Konferenz der kantonalen Gesund- nalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren
heitsdirektorinnen und -direktoren (GDK). (GDK) plant und koordiniert die Arbeiten für die
Gremien der HSM. So soll die Zusammenarbeit
Wollen Krankenhäuser Leistungen in einem be- unter den 26 Kantonen mit dem Bund und den
stimmten Fachgebiet zulasten der OKP erbringen, wichtigen Organisationen im Gesundheitswesen
können sie sich um einen Leistungsauftrag bewer- gefördert und sichergestellt werden. Beschlüsse
ben. Wenn die Erfüllung der dafür notwendigen der GDK gelten als Empfehlungen für ihre Mitglie-
Anforderung nachgewiesen ist, werden sie vom der (GDK, 2020b).
Abbildung 3: Festlegung von Mindestmengen in der Schweiz
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
Eidgenössisches Departement des Inneren (EDI)
Hochspezialisierte Medizin (HSM) Kantonale Spitalplanung Kantonale Spitalplanung
Spitalplanung
Art. 39 Abs. 2bis KVG Indirekte MM
Art. 39 Abs. 1 KVG
Zertifizierungen
HSM Beschlussorgan GDK Kantone
können für die
Koordination Empfehlungen Kantonale Spitalplanung Erfüllung MM als
vorausgesetzt werden Voraussetzung für
den Erhalt der
MM Zertifizierung
MM HSM
Leistungsgruppen
Quelle: Eigendarstellung
7Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
Das HSM-Beschlussorgan ist für die Bezeichnung 4 HÖHE UND EBENE VON
der betroffenen Bereiche und für die Planung und
MINDESTMENGEN
Zuteilung der HSM verantwortlich. Die Entscheidun-
gen des Beschlussorgans sind für die ganze Schweiz
verbindlich. Das HSM-Beschlussorgan wird von der 4.1 DEUTSCHLAND
GDK-Plenarversammlung gewählt und von einem
Fachgremium (HSM-Fachorgan) beraten. Außerdem MM können grundsätzlich auf ein Krankenhaus,
werden fachbereichsspezifische Empfehlungen an die den Eingriff durchführende Person oder ein
das HSM-Fachorgan durch Begleitgruppen, die sich Operationsteam bezogen werden. Ein Bezug zu
aus Delegierten medizinischer Fachgesellschaften handelnden Personen macht insofern Sinn, als dass
zusammensetzen, abgegeben. Für die HSM gibt es nicht nur ein Krankenhaus aus Erfahrung lernen
somit nur eine von allen Kantonen gemeinsam kann, sondern vor allem auch das ausführende
getragene und verbindliche Planung. medizinische Personal. Laut § 17 der MM-Regelung
besteht in Deutschland die Möglichkeit, eine MM an
3.3 Vergleich Deutschland – Schweiz die Person, die den Eingriff durchführt, zu knüpfen:
„Bezugspunkt einer Mindestmengenfestlegung ist
Deutschland reguliert national einheitlich über den entweder der Arzt / die Ärztin oder der Standort
Leistungskatalog; Leistungserbringer und Kranken- eines Krankenhauses oder eine Kombination von
kassen steuern den Prozess unter Beteiligung von Arzt/Ärztin und Krankenhausstandort“ (G-BA, 2020a).
Patientenorganisationen. Die Stakeholder haben Hiervon wurde in Deutschland bisher allerdings
Antragsrechte. noch nicht Gebrauch gemacht. Dies hängt auch mit
gesetzlichen Regelungen im Bereich des Daten-
MM sind in der Schweiz im Gegensatz dazu nur in schutzes und mit mitbestimmungsrechtlichen
wenigen Ausnahmefällen an den Leistungskatalog Regelungen zusammen. Sofern in diesen Bereichen
gebunden und national durch das EDI reguliert keine Anpassungen erfolgen, dürfte eine arztbezo-
(siehe Kapitel 5.2). gene Regelung in Deutschland, anders als beispiels-
weise in Großbritannien oder den USA, kaum
In der Schweiz sind grundsätzlich die Kantone zu- umsetzbar sein. Die aktuellen MM-Regelungen sind
ständig für die Zulassung der Krankenhäuser als nur an Krankenhäuser (pro Standort) gebunden.
Voraussetzung der Kostenübernahme durch die Allerdings wird aktuell auch über arztbezogene MM
OKP. Bei hochspezialisierten Behandlungen im Bereich der kathetergestützten Aortenklappen-
(HSM) besteht für die Kantone die gesetzliche Pflicht implantation (TAVI) beraten (G-BA, 2020d). Tabelle 1
zu einer interkantonalen Zusammenarbeit: Bei zeigt die in Deutschland gültigen MM. Des Weiteren
HSM-Eingriffen werden die Anforderungen an die sind aktuell MM-Regelungen im Bereich Brust- und
Leistungserbringer für die ganze Schweiz festgelegt Lungenkrebs sowie für Herztransplantationen in
und die Leistungsaufträge national vergeben. MM Planung (G-BA, 2018, 2019a). Die Festlegung der
spielen dabei eine wichtige Rolle. konkreten Höhe einer MM kann nicht über eine
Evidenzprüfung erfolgen. Ähnlich wie im Straßenver-
Bei nicht hochspezialisierten Behandlungen sind kehr eine Geschwindigkeitsbegrenzung festgelegt
die Kantone gemäß Gesetz frei, MM im Rahmen der wird, ohne dass man sagen kann, dass eine Begren-
kantonalen Krankenhausplanung und Vergabe der zung auf 51 km/h besser ist als auf 49 km/h, erfolgt
Leistungsaufträge vorzuschreiben. Die ursprünglich die Festlegung der Höhe einer MM in Deutschland
im Kontext des Kantons Zürich erarbeiteten Kon- als Setzung. Wie in der Schweiz (s. u.) sind die MM
zepte zu den MM wurden von den meisten Kanto- eher niedrig gewählt. Niedrige MM verschärfen aber
nen unverändert oder teilweise adaptiert über- das Problem der möglichen Indikationsausweitung,
nommen. da es vermehrt Kliniken gibt, die die MM knapp
8Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
verfehlen und somit einen Anreiz zu sonst nicht
indizierter Leistungserbringung haben.
Tabelle 1: Mindestmengen in Deutschland (seit 1. Januar 2018)
MM (pro Jahr) Leistungsgruppen
Diskussion ohne konkrete Festlegung Koronarchirurgische Eingriffe
10 (ab 2023: 26) Komplexe Eingriffe am Organ Komplexe Eingriffe am
system Ösophagus (Speiseröhre) Organsystem Pankreas
(Bauchspeicheldrüse)
14 (ab 2024: 25) Versorgung von Früh- und Neugeborenen
20 Lebertransplantation (inkl. Teilleber-Lebendspende)
25 Nierentransplantation Stammzellentransplantation
(inkl. Lebendspende)
50 Einsatz von Kniegelenks-Totalendoprothesen (Knie-TEP)
Quelle: Regelungen des G-BA gemäß § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Kranken-
häuser: MM-Regelung (G-BA 2020c, G-BA 2020d)
Auch wenn MM nicht streng wissenschaftlich fest- Der Anteil an Fällen, für die es eine MM-Vorgabe
gelegt werden können, können doch wissenschaftli- gibt, stieg von 0.17 % im Jahr 2013 auf 0.89 % im
che Analysen helfen, die Auswirkungen bestimmter Jahr 2019 (Abbildung 4).
Festsetzungen anhand verfügbarer realer Daten zu
überprüfen (Nimptsch & Mansky, 2017). In Bezug auf die Kosten machen die Eingriffe mit
MM-Regelung einen etwas höheren Anteil aus. Hier
Die allermeisten stationären Behandlungen an stieg der Anteil von 1.70 % im Jahr 2013 bis auf
Krankenhäusern unterliegen keinen MM-Vorgaben. 2.64 % im Jahr 2019 (Abbildung 5).
Abbildung 4: Anzahl stationärer Fälle mit und ohne Mindestmengen (Deutschland)
25
20 19.1 19.1 19.4 19.3 19.2 19.2
18.8
Anzahl stationärer Fälle in Millionen
15
10
5
0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2
0.1 0.0 0.0
0
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Leistungen ohne MM Leistungen mit MM
Quelle: vdek-Mindestmengenauswertung 2019, unveröffentlicht
9Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
Abbildung 5: Kosten von Leistungen mit und ohne Mindestmengen (Deutschland)
100
94.1
91.5
89.0
85.7
79.8 81.9
80 76.7
60
Kosten in Mrd. Euro
40
20
1.3 1.4 2.4 2.2 2.3 2.4 2.5
0
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Leistungen ohne MM Leistungen mit MM
Quelle: vdek-Mindestmengenauswertung 2019, unveröffentlicht
4.2 SCHWEIZ
„Es gibt zwar klare wissenschaftliche Evidenz zur Bereits in der ersten Fassung der Spitalplanungs-
Wirkung von Mindestfallzahlen für bestimmte systematik des Kantons Zürich vom 1. Januar 2012
spezialisierte Behandlungen. Die richtige Mindest- waren für einzelne stationäre Eingriffe MM vor-
fallzahl kann aber nicht wissenschaftlich hergeleitet gesehen. Bei der erstmaligen Vergabe von Leis-
werden und muss auch auf die konkrete Versor- tungsaufträgen wurden die Fallzahlen der Vorjahre
gungsrealität angepasst sein. Der Einbezug von berücksichtigt und Aufträge nur erteilt, wenn
Fachexperten ist deshalb für die Herleitung der MM-Vorgaben erfüllt waren (oder die zukünftige
Mindestfallzahlen und deren Akzeptanz entschei- Erfüllung plausibel dargelegt werden konnte).
dend. Im Kanton Zürich haben wir dazu für alle Grundsätzlich wurden MM im internationalen
medizinischen Fachbereiche Arbeitsgruppen mit Vergleich eher tief angesetzt (WIdO, 2017). Die
Ärzten unterschiedlichster Krankenhäuser (Versor- ersten MM stellten eine minimale Schwelle dar, um
gungsstufen, Trägerschaft) gebildet. Man muss viel Gelegenheitsoperationen einzudämmen. Höhere
Zeit für den Diskurs aufwenden und Schritt für MM wurden in Bereichen wie der Thoraxchirurgie
Schritt vorgehen. Im Kanton Zürich haben wir zu (30), der Viszeralchirurgie (50) und der Herzchirur-
Beginn den Fokus auf die Vermeidung von Gelegen- gie (100) vorgeschrieben, da hierzu genügend
heitsoperationen gelegt. Mit diesen Erfahrungen empirische Evidenz existierte. Auch diese MM
haben wir das System weiterentwickelt. Heute wurden im internationalen Vergleich eher tief
haben wir in einigen Bereichen bereits Mindestfall- angesetzt. Die meisten stationären Behandlungen
zahlen pro Operateur.“ unterliegen keinen MM-Vorgaben. Die Bereiche,
in denen MM von der GDK empfohlen werden1,
Dr. oec. Hansjörg Lehmann, aktuell CFO und machen jedoch einen immer größeren Anteil der
stellvertretender CEO Kantonsspital Winterthur, Fälle aus (Abbildung 6).
2008–2011 Leiter Krankenhausplanung sowie
2012–2017 Leiter Geschäftsfeld Gesundheitsversor-
gung der Gesundheitsdirektion Kanton Zürich
1 Die Analysen der Schweizer Daten zu MM basieren im ganzen Report auf den Empfehlungen der GDK. Die Daten sind unabhängig davon, ob die einzelnen Kantone
tatsächlich MM festgelegt haben.
10Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
Abbildung 6: Anzahl stationärer Fälle mit und ohne Mindestmengen sowie Fälle
der hochspezialisierten Medizin (Schweiz)
1.5
Anzahl stationärer Fälle in Millionen
1.18 1.21 1.20
1.14 1.17 1.16
1.11
1.0
0.5
0.09 0.09
0.04 0.04 0.04 0.04 0.04
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.01
0
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Leistungsgruppen ohne MM Leistungsgruppen mit MM HSM Leistungsgruppen
Quelle: Medizinische Statistik BFS / Einkaufsgemeinschaft HSK, eigene Berechnungen
Der Anteil der Fälle in Leistungsgruppen mit MM den. Der Anstieg der Fälle und der Kosten von 2017
stieg von 3.4 % im Jahr 2013 auf 7.2 % im Jahr 2019. auf 2018 kann damit erklärt werden, dass 2018
Ähnliche Trends zeigen die Leistungskosten: Im zusätzliche Leistungsgruppen mit einer MM-Vorga-
Vergleich zu den Fällen machen die Kosten der Leis- be belegt wurden (gynäkologische Eingriffe, Ein
tungsgruppen mit MM aber einen höheren Anteil griffe zu vaskulären Erkrankungen des zentralen
aus (Abbildung 7). So umfassten diese gut 18 % aller Nervensystems und Eingriffe am Bewegungsappa-
Kosten im Jahr 2019. Dies deutet darauf hin, dass rat wie Hüfte oder Knie).
MM vor allem in teuren Bereichen angewendet wer-
Abbildung 7: Kosten nach Leistungsgruppen mit und ohne Mindestmengen sowie
von hochspezialisierten Leistungen (Schweiz)
15
11.1 11.5 11.4
10.7 10.9
10 10.3 10.6
Kosten in Mrd. Euro
5
2.0 1.9
1.3 1.2 1.1 1.0 1.0
0.1 0.1 0.3 0.2 0.3 0.5 0.5
0
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Leistungsgruppen ohne MM Leistungsgruppen mit MM HSM Leistungsgruppen
Quelle: Medizinische Statistik BFS / Einkaufsgemeinschaft HSK, eigene Berechnungen
11Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
Bei der Festlegung der MM nutzen die Kantone ihre Kantonen mit einer MM-Regelung wiesen 20 Leis-
Autonomie, um die Höhe an kantonale Gegeben- tungsgruppen die gleiche MM auf (Tabelle 2). Die
heiten anzupassen oder diese ganz wegzulassen. Geburtshilfe ist in einigen Kantonen mit einer
Sechs der 26 Kantone sehen keine MM vor (Zug, „Zielgröße“ verknüpft. Da es sich hierbei nicht um
Graubünden, Obwalden, Nidwalden, Tessin, Waadt), MM im eigentlichen Sinne handelt, wurde diese Leis-
drei weitere Kantone (Genf, Jura, Appenzell Inner- tungsgruppe aus unserer Analyse ausgeschlossen.
rhoden) gaben auf Anfrage keine Auskunft. Bei allen
Tabelle 2: Einheitliche Mindestmengen in der Schweiz (2018)
MM (pro Jahr) Leistungsgruppen
10 • Periphere Gefäßchirurgie
• Gefäßchirurgie Carotis
• Carotis und extrakranielle Gefäße
• Kongenitale Gefäßchirurgie
• Interventionelle Kardiologie
• Blutstammzelltransplantation
• Neurochirurgie
• Epileptologie; Diagnostik
• Epileptologie; Behandlung
• Wirbelsäulen-chirurgie
• Plexus-Chirurgie
• Chirurgie der Niere
• Chemotherapie Lymphome und Leukämien
• Radikale Prostatektomie
• Radikale Zystektomie
• Knochentumore
• Dermatologische Onkologie
20 Intraabdominale Gefäße
25 Bariatrische Chirurgie*
30 Thoraxchirurgie
100 Koronarchirurgie
* Siehe Kapitel 5.2: MM für Zertifikate und Zentren.
Quelle: eigene Darstellung
12Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
Die größten Unterschiede zwischen den Kantonen festgelegt. Weshalb einzelne Kantone abweichende
hinsichtlich der MM bestehen in Leistungskatego- MM festlegen, ist nicht bekannt. Es lassen sich
rien wie Schild- und Nebenschilddrüsenonkologie, keine Assoziationen zur Größe der Kantone,
Hüft- und Knieprothesen und Mammatumoren Sprachregion oder Urbanität erkennen. Sicherlich
(Tabelle 3). Alle in dieser Tabelle nicht aufgelisteten spielen bei den Unterschieden regionalpolitische
Kantone haben in diesen Bereichen keine MM Faktoren eine Rolle.
Tabelle 3: Kantonale Unterschiede der Mindestmengen in der Schweiz,
geordnet nach absteigender Einwohnerzahl2 (2018)
Kantone Zürich Bern Aargau St. Gallen Basel-Stadt Appenzell
Ausserrhoden
Einwohnerzahl 1 504 346 1 031 126 670 988 504 686 193 908 55 178
Schild- und Neben- 10 10 10 – 10 10
schilddrüsen-
onkologie
Erstprothese Hüfte 50 20 50 50 50 10
Erstprothese Knie 50 20 50 50 50 10
Neoplasien 100* 20 30 100* 100* 10
Mamma
Gynäkologische 20 20 20 20 20 10
Tumore
* Änderung der Leistungsgruppe GYN2 „Maligne Neoplasien der Mamma“ in „anerkanntes zertifiziertes Brustzentrum“:
SMOB, Krebsliga und SGS. Siehe auch Kapitel 5.
Quelle: Daten der kantonalen Gesundheitsdirektionen, eigene Darstellung
Im Bereich der hochspezialisierten Medizin gelten fallen ebenfalls in diesen Bereich. Diese Disziplinen
national einheitliche MM (Tabelle 4). Das HSM-Be- sind auf wenige Transplantationszentren konzent-
schlussorgan legt als Grundlage für die Vergabe riert, deren Ergebnisqualität durch die Swiss
von Leistungsaufträgen an Krankenhäuser MM-Fall- Transplant Cohort Study (STCS)3 überwacht wird.
zahlen pro Bereich fest und überprüft diese Da die Fallzahl der Organtransplantationen von der
periodisch (Art. 3 Abs. 4 IVHSM). Zurzeit werden Verfügbarkeit der Spenderorgane abhängt, wird
Grundlagen für weitere HSM-Bereiche ausgearbei- bei der Vergabe von Leistungsaufträgen in diesem
tet (Tabelle 4; GDK, 2020a). Organtransplantationen Bereich auf eine Festsetzung von MM verzichtet.
2 Im Unterschied zu Tabelle 2 zeigt diese Tabelle 3 Leistungsgruppen, bei denen MM kantonal unterschiedlich hoch festgelegt wurden.
3 Jedes Transplantationszentrum hat speziell geschulte Datenmanager eingestellt, die zusammen mit den behandelnden Ärzten und Transplantationskoordinatoren
die nötigen Daten erheben und den Follow-up der Patienten sicherstellen. Die Studie wurde vom Schweizer National-Fonds bewilligt und unterstützt.
13Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
Tabelle 4: Mindestmengen der hochspezialisierten Medizin in der Schweiz (2018)
Leistung MM Bemerkung
Allogene hämatopoetische Stammzelltransplan- 10
tationen bei Erwachsenen
Behandlung von Schwerverletzten 250 Schockraumbetreuung
40 Schwerverletzte (ISS ≥ 20, AIS-Head ≥ 3)
Komplexe Behandlung von Hirnschlägen 400 Schlaganfallpatienten
40 komplexe hochspezialisierte Behandlungen
von Hirnschlägen
Komplexe hochspezialisierte Viszeralchirurgie
Ösophagusresektion 12
Leberresektion 12
Pankreasresektion 12
Tiefe Rektumresektion 25
Komplexe bariatrische Chirurgie 25
10 Übergangsregelung für provisorische
Leistungsaufträge
HSM-Bereiche in Planung
Komplexe Neurochirurgie und Neuroradiologie
Cochlea-Implantation
Komplexe hochspezialisierte Viszeralchirurgie
Hochspezialisierte Pädiatrie
Kinderchirurgie
Hochspezialisierte pädiatrische Onkologie
Herzunterstützungssysteme
Komplexe Behandlungen in der Urologie
Quelle: Daten der GDK, eigene Darstellung
Im Jahr 2019 führte der Kanton Zürich neu MM pro sowie Wechselprothesen Knie und Hüfte (50).
Operateur/Operateurin für folgende Bereiche ein: Mittlerweile ist der Kanton Basel-Stadt mit den
radikale Prostatektomie (10), gynäkologische gleichen MM pro Operateur/Operateurin gefolgt.
Tumore (20), Erstprothesen Knie und Hüfte (15)
14Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
4.3 Vergleich Deutschland – Schweiz besteht darin, dass Deutschland zur Verschlüsse-
lung von Eingriffen die Operationen- und Proze
Tabelle 5 zeigt einen Vergleich der MM. Ein direkter duren-Schlüssel in der jeweils aktuellen Version
Vergleich setzt voraus, dass die zu den Eingriffen (OPS-Codes) verwendet; die Schweiz hingegen hat
gehörenden Leistungen in beiden Ländern auch mit der Schweizerischen Operationsklassifikation
wirklich vergleichbar sind. Um dies zu überprüfen, (CHOP) einen eigenen Prozedurenkatalog etabliert,
ist ein Abgleich der Einzelleistungen anhand der der zwar wegen der Einführung von SwissDRG 2012
verwendeten Verschlüsselungscodes und deren in weiten Teilen aus dem OPS-Katalog transcodiert,
Beschreibung erforderlich. Eine Schwierigkeit aber dann selbstständig weiterentwickelt wurde.
Tabelle 5: Mindestmengen-Gegenüberstellung Deutschland und Schweiz,
nach Körperteil/Organ
Körperteil/ DE: Leistungsgruppe MM CH: Leistungsgruppe MM
Organ
Knie Einsatz von Kniegelenks-Total- 50 Erstprothese Knie kantonale
endoprothesen (Knie-TEP) Unterschiede:
0–50
Ösophagus Komplexe Eingriffe am 10 Ösophagusresektion 12 (HSM)
Organsystem Ösophagus
Leber Lebertransplantation (inkl. 20 Lebertransplantation keine (HSM)
Teilleber-Lebendspende) Leberresektion 12 (HSM)
Niere Nierentransplantation 25 Nierentransplantation keine (HSM)
(inkl. Lebendspende) Chirurgie der Niere 10
Pankreas Komplexe Eingriffe am 10 Pankreasresektion 12 (HSM)
(Bauchspei- Organsystem Pankreas
cheldrüse)
Stammzellen Stammzellentransplantation 25 allogene Blutstammzelltrans- 10 (HSM)
plantation bei Erwachsenen
autologe Blutstammzelltrans- 10
plantation
Quelle: eigene Darstellung
Am Beispiel der MM für Kniegelenkersatz wird Deutschland nicht zwingend der Fall. In ähnlicher
deutlich, dass ein Vergleich der beiden MM nicht Weise sind auch andere in beiden Ländern vorhan-
ohne Weiteres möglich ist (Tabelle 5). In Deutsch- dene MM (Stammzelltransplantation, komplexe
land fallen nur Totalendoprothesen unter die MM. Eingriffe am Organsystem Ösophagus oder an der
In der Schweiz wird explizit die Erstimplantation Pankreas) nicht deckungsgleich. Die Bereiche der in
vom Wechsel unterschieden. Für den Endopro Deutschland und der Schweiz ungefähr vergleich-
thesenwechsel gibt es in der Schweiz eine eigene baren MM in Tabelle 5 decken v.a. hochspezialisier-
MM. Während also in der Schweiz nur Erstimplan te Behandlungen ab. Diese Behandlungen sind in
tationen von der MM erfasst werden, ist dies in der Schweiz ausnahmsweise interkantonal reguliert
15Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
(vgl. Kapitel 4.2). Die 20 Bereiche der einheitlichen Der Markt der Zertifizierungen ist sowohl in
MM der kantonalen Planungen hingegen finden Deutschland als auch in der Schweiz nicht transpa-
keine Entsprechung im deutschen System, mit rent und stellt aktuell keine Alternative zur Festle-
Ausnahme der Knie-TEP. gung von Mindestmengen dar. Eine aktuelle Über-
sicht über die im jeweiligen Gesundheitswesen
Während in Deutschland eine nationale Institution relevanten Zertifikate ist derzeit nicht verfügbar.
die MM-Vorgaben festlegt und verwaltet, liegt diese Der G-BA hat 2019 das Institut für Qualitätssiche-
Aufgabe in der Schweiz im Rahmen der Kranken- rung und Transparenz im Gesundheitswesen
hausplanung in der Autonomie der Kantone, was (IQTIG) mit einer „Bestandsaufnahme von Zertifika-
den Überblick erschwert. Unsere Recherchen ten und Qualitätssiegeln, die in der ambulanten
ergaben, dass sich die meisten Kantone bei ihrer und stationären Versorgung verbreitet sind, sowie
Krankenhausplanung auf die Empfehlungen der deren Kategorisierung nach Zielen und Inhalten“
GDK stützen. In Deutschland haben die Bundeslän- beauftragt (G-BA, 2019b), um mehr Transparenz zu
der die Möglichkeit, die Wirkung der MM über schaffen. Da es derzeit weder in Deutschland noch
Ausnahmeregelungen für einzelne Kliniken auszu- in der Schweiz eine Stelle gibt, welche die Vorgaben
setzen. Analysen zeigen, dass solche „Ausnahmere- in einer Übersicht sammelt, ist ein Ländervergleich
gelungen“ zu häufig vereinbart werden, so dass die schwierig.
Ausnahmen vielfach keine Ausnahmen mehr sind.
Diese Zertifizierungen beruhen größtenteils auf
Die überwiegende Mehrheit der stationären Be- freiwilliger Basis. Im Rahmen von Zertifizierungen
handlungen unterliegt in beiden Ländern keinen sind oft – aber keineswegs immer – auch MM
Vorgaben hinsichtlich MM. In beiden Ländern nachzuweisen. Da hier nur einige Beispiele darge-
werden eher teure Behandlungen mit MM belegt. stellt werden können, wurden solche ausgewählt,
Der Anteil Fälle mit Vorgaben liegt in Deutschland zu denen es in beiden Ländern Zertifizierungen gibt.
stabil unter 1 %, die Kosten betragen rund 2.5 %
(2018). Hingegen zeigt sich in der Schweiz ein 5.1 DEUTSCHLAND
steigender Anteil der Behandlungen, bei denen
kantonale und interkantonale (HSM) MM gelten: Außerhalb der gesetzlichen MM gibt es weitere und
2019 betraf dies bereits über 7 % der Fälle bzw. zum Teil höhere MM über Vorgaben für Zentren
18 % der Kosten für stationäre Behandlungen. und Zertifizierungen. Im Gegensatz zu den über die
MM-Richtlinie festgelegten Fallzahlen, die einzuhal-
ten sind, sind Zertifizierungen und Zentrenbildung
5 MINDESTMENGEN FÜR freiwillig. Nur Einrichtungen, die das Zertifikat
führen oder als Zentrum an der Versorgung
ZERTIFIKATE UND ZENTREN
teilnehmen wollen, müssen die vorgegebenen
Fallzahlen erbringen.
Zertifizierungen als Qualitätsinstrument dienen
dem Nachweis, dass Grundvoraussetzungen von In Deutschland werden die meisten Zertifikate von
Strukturen, Prozessen und Ergebnissen der Leis- der deutschen Krebsgesellschaft (DKG) zusammen
tungserbringung erfüllt sind. Zertifizierungen sind mit der Deutschen Krebshilfe vergeben. In einem
keineswegs eine Garantie für Qualität, lassen aber Dreistufenmodell werden Organkrebszentren, on-
gleichwohl eine Aussage darüber zu, wie gut die kologische Zentren und onkologische Spitzenzent-
Voraussetzungen sind, um gute Qualität zu erbrin- ren ausgewiesen. Voraussetzung für die Zertifizie-
gen. Aus diesem Grund werden Zertifizierungen als rung sind die jeweils vorgegebenen MM, die unter-
Instrumente herangezogen, um Qualität im Ge- schiedlich sind und auf der Website von OnkoZert
sundheitswesen zu gewährleisten. eingesehen werden können (OnkoZert, 2018).
16Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
Ein weiteres Beispiel ist die Adipositaschirurgie. Schlaganfall- sowie Lungenzentren und – bisher
Eine Anerkennung als Zentrum für Adipositas- nicht näher bezeichnete – „sonstige ausgewiesene
und metabolische Chirurgie ist über die Deutsche Zentren“ geplant.
Gesellschaft für Allgemein- und Viszeral-Chirurgie
möglich. Hierbei werden Kompetenz-, Referenz- 5.2 SCHWEIZ
und Exzellenzzentrum unterschieden und mit
MM von 50, 100 und 200 Eingriffen verknüpft. MM sind in der Schweiz im Gegensatz zu Deutsch-
Es werden auch MM pro Operateur/Operateurin land nur in wenigen Ausnahmefällen an den Leis-
verlangt, deren Höhe von der Facharztqualifikation tungskatalog gebunden (siehe Ausführungen in
abhängt. Bei Allgemeinchirurginnen und -chirurgen Kapitel 3.2). Zertifikate können dabei eine wichtige
ohne die Teilgebietsbezeichnung Viszeralchirurgie Rolle spielen: Leistungen werden beispielsweise nur
oder die Zusatzweiterbildung spezielle Viszeralchir- dann aus der OKP vergütet, wenn der Leistungser-
urgie ist eine fünfjährige Tätigkeit im Bereich der bringer über ein bestimmtes Zertifikat verfügt.
Adipositas-Chirurgie und die persönliche Durchfüh-
rung von mindestens 100 Adipositas-chirurgischen Auch in der Schweiz werden im Bereich Onkologie
Eingriffen Voraussetzung (§ 61) (DGAV, 2016). Zertifikate vergeben, und zwar von der Krebsliga
Schweiz und der Schweizerischen Gesellschaft für
In Deutschland gibt es die Besonderheit eines Senologie (SGS). Das Zertifikat für Brustkrebs ver-
Zentrumszuschlags für Zentren im entgeltrechtli- langt neben weiteren Qualitätskriterien eine MM
chen Sinne gemäß § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 4 und § 5 von 100. Drei Kantone (Zürich, St. Gallen, Basel-
Abs. 3 KHEntgG. Da bisher der Begriff „Zentrum“ Stadt) verlangen, dass die Krankenhäuser ein
im deutschen Gesundheitswesen nicht einheitlich Zertifikat vorweisen, um auf die Krankenhausliste
definiert ist, kann nicht automatisch davon ausge- gesetzt zu werden.
gangen werden, dass für alle Einrichtungen, die sich
als „Zentrum“ bezeichnen, dieselben Voraussetzun- MM spielen in der Schweiz auch bei der bariatri-
gen oder Qualitätsstandards gelten. Im Dezember schen Chirurgie eine Rolle: Die Swiss Society for the
2019 hat der G-BA deshalb einen Beschluss zu Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders
einheitlichen Vorgaben getroffen, die Krankenhäu- (SMOB) wurde vom Bundesamt für Gesundheit
ser erfüllen müssen, um einen Zentrumszuschlag (BAG) im Rahmen des Bewilligungsverfahrens für
bei der Vergütung von Leistungen durch die die definitive Kostenübernahme der bariatrischen
Krankenkassen zu erhalten. Seit Januar 2020 gelten Chirurgie durch die OKP beauftragt, Richtlinien zur
die Regelungen des G-BA zur Konkretisierung der Behandlung von Adipositas auszuarbeiten. Diese
besonderen Aufgaben von Zentren und Schwer- sind seit 2011 im Leistungskatalog der OKP in
punkten gemäß § 136c Absatz 5 SGB V (Zentrums- Anhang 1 KLV (Krankenpflege-Leistungsverordnung)
Regelungen, G-BA, 2020a) für die folgenden verankert. Zudem erstellt und aktualisiert die SMOB
Bereiche: seltene Erkrankungen, Onkologie, Trauma, auf nationaler Ebene eine Liste von Zentren der
Rheumatologie, Herzerkrankungen, Schlaganfall- bariatrischen Chirurgie, die gemäß den Richtlinien
zentren, Lungenzentren und (befristet bis zum der SMOB anerkannt sind. Dabei wird zwischen
31.12.2021) intensivmedizinische digital-gestützte Primär- und Referenzzentren unterschieden: Basis-
Versorgungsnetzwerke (IDV-Zentren). Für diese Eingriffe können an bariatrischen Primärzentren
Zentren wurden im entgeltrechtlichen Sinne unter durchgeführt werden, während komplexe und
anderem auch Fallzahlen festgelegt, die ein Kran- Wiederholungseingriffe sowie Eingriffe in Evaluation
kenhaus mindestens erreichen muss. Im Laufe des nur in Referenzzentren durchgeführt werden
Jahres 2020 wurden die Regelungen auf weitere können (SMOB, 2018). Um die SMOB-Anforderun-
Bereiche ausgeweitet. Entsprechende Regelungen gen zu erfüllen, muss ein Primärzentrum pro Jahr
sind für nephrologische, kinderonkologische, 25 Eingriffe, ein Referenzzentrum 50 Eingriffe in der
17Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
bariatrischen Chirurgie nachweisen. Die Einhaltung entscheiden prospektiv (bis zum 07. Oktober eines
der Richtlinien der SMOB sind eine Voraussetzung Jahres) über die Zuteilung einer MM-Leistung im
für die Kostenübernahme aus der OKP. Allerdings Folgejahr (Verwaltungsakt).
besteht für nicht als Zentrum anerkannte Leistungs-
erbringer die Möglichkeit, im Einzelfall eine Kosten- Vor Inkrafttreten der neuen MM-Regelung wurden
gutsprache bei dem Vertrauensarzt / der Vertrau- die Daten zu den erbrachten Leistungsmengen
ensärztin der Krankenversicherung zu beantragen. retrospektiv veröffentlicht (keine Prognose für die
Damit die Kostenübernahme durch die OKP für Zukunft), so dass in der Regel Leistungen bereits von
bariatrische Eingriffe gewährleistet ist, muss ein den Krankenkassen vergütet worden waren, auch
Krankenhaus vom SMOB als Primärzentrum wenn die MM nicht erfüllt waren. Eine nachträgliche
anerkannt sein; dieses setzt die Erreichung der Sanktionierung war kaum möglich und es gab viele
zuvor erwähnten MM voraus. Weitere Vorausset- juristische Auseinandersetzungen (Hemschemeier
zungen für die Kostenübernahme aus der OKP sind et al., 2019). Analysen haben gezeigt, dass die
die Aufnahme des Krankenhauses auf die kantonale Einhaltung der MM mit den alten Regelungen nicht
Spitalliste und die Erteilung eines Leistungsauftrags. gewährleistet war (Peschke et al., 2014).
5.3 Vergleich Deutschland – Schweiz MM, die vorher Teil der Budgetverhandlungen
zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkas-
Der Markt der Zertifizierungen ist sowohl in sen nach § 136 (4) SGB V waren, werden nun von der
Deutschland als auch in der Schweiz nicht transpa- übergeordneten Ebene der Landesverbände der
rent. Ein Überblick über die im jeweiligen Gesund- Krankenkassen betrachtet.
heitswesen relevanten Zertifikate ist nicht verfügbar,
weshalb ein Ländervergleich schwierig ist. Die Durch die Einführung der prospektiven Betrachtung
aufgeführten Beispiele zeigen jedoch den Einfluss der erbrachten MM-Leistungen in der neuen MM-
und die Rolle nicht-staatlicher Organisationen, Regelung kommt es nun zu einer verstärkten Zu-
wie beispielsweise von Fachgesellschaften oder sammenarbeit der gesetzlichen Krankenkassen.
gemeinnützigen Organisationen, auf MM als Die Landesverbände der gesetzlichen Krankenkas-
Maßnahmen der Qualitätssicherung im Gesund- sen (Verband der Ersatzkassen [vdek], Allgemeine
heitswesen. MM im Rahmen von Zertifizierungen Ortskrankenkassen [AOK], Betriebskrankenkassen
spielen darüber hinaus sowohl in Deutschland wie [BKK], Innungskrankenkassen [IKK], Knappschaft,
auch in der Schweiz eine Rolle im Hinblick auf die Landwirtschaftliche Krankenkasse [LKK] stimmen
Leistungsvergütung aus der Krankenversicherung. sich untereinander ab und überprüfen und entschei-
den darüber, ob die jeweilige Leistung erbracht
werden darf und finanziert wird.
6 UMSETZUNG UND
Der Kabinettsentwurf des GVWG stellt durch eine
EINHALTUNG DER
entsprechende Verankerung im SGB V klar, dass die
MINDESTMENGEN Landesverbände ab 2023 verpflichtet sind, die Rich
tigkeit der Prognose, die die Krankenhäuser hinsicht-
6.1 DEUTSCHLAND lich ihrer Leistungsmengen abgegeben haben, zu
prüfen. Die Landesverbände der KK und die Ersatz-
Zum 1. Januar 2018 sind in Deutschland neue kassen müssen gemeinsam und einheitlich entschei-
MM-Regelungen in Kraft getreten, nach denen den und die Landesbehörden über die Zulässigkeit
Krankenhäuser Leistungen nur dann erbringen der Leistungserbringung oder das Leistungsverbot
dürfen und finanziert bekommen, wenn sie in den infolge der MM-Regelung informieren, um einen
festgelegten Bereichen die jeweilige MM erreicht Einbezug in die Krankenhausplanung zu ermögli-
haben. Die Landesverbände der Krankenkassen chen (Bundesministerium für Gesundheit, 2020).
18Report von BARMER und Helsana 2021 Stationäre Mindestmengen
Für Deutschland sieht der § 136 des SGB V derzeit Eine Ausnahme, die vom GVWG nicht abgeschafft
noch verschiedene Ausnahmeregelungen vor, mit wird, stellt die Neueinführung einer MM dar. Hier
denen die MM-Regelung für einzelne Akteure müssen die Krankenhäuser in den ersten zwölf Mo-
ausgesetzt werden darf. naten der Leistungserbringung nur die Hälfte der
durch die MM festgelegten Fallzahl vorweisen
Den jeweiligen Landesregierungen der 16 Bundes- (§ 7 Mm-R). Wenn das Krankenhaus die Hälfte
länder ist es vorbehalten, eigene Sondergenehmi- der zu erbringenden MM innerhalb der ersten
gungen für Krankenhäuser, welche unterhalb der zwölf Monate nicht schafft, setzt ab dem 13. Monat
erforderlichen MM liegen, zu erteilen. Der Ausnah- ein Leistungserbringungsverbot ein. Bei positiver Bi-
metatbestand nach § 136b Abs. 5 SGB V sieht vor, lanz beginnt mit dem 13. Monat das erste Jahr, in
dass die Bundesländer auch Kliniken zur Leistungs- dem die volle Höhe gilt. Zum 15. des „25. Monats“
erbringung zulassen können, um eine flächende- der Leistungserbringung muss das Krankenhaus
ckende Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. die erste Prognose übermitteln, danach regulär
zum 07. August.
Laut Gesetzestext besteht zudem die Möglichkeit,
eine Ausnahmeregelung durch den Nachweis einer Wenn einem Krankenhaus die Vergütung einer
hohen Qualität (§ 136b Abs. 3 S. 1 SGB V) zu Leistung wegen Nichteinhaltung versagt wird, kann
begründen. Der G-BA soll bei den MM-Festlegung ein Krankenhaus nach einer mindestens 24-mona
nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 Ausnahmetatbe- tigen Unterbrechung erneut einen Antrag stellen.
stände und Übergangsregelungen vorsehen, um Hierbei muss das Krankenhaus eine Begründung
unbillige Härten insbesondere bei nachgewiesener dafür geben, warum es annimmt, die MM nun
hoher Qualität unterhalb der festgelegten MM zu erreichen zu können. Inwieweit diese Vorgaben zu
vermeiden. Da die MM in Deutschland im europäi- einer zukünftigen Einhaltung der MM beitragen, ist
schen Vergleich aber niedrig sind, wird eine Ausnah- derzeit noch unklar.
me durch „Nachweis hoher Qualität“ zurzeit nicht
bewilligt. Der G-BA begründet dies damit, dass Die Anzahl der Krankenhäuser, die bisher in
eine hohe Qualität bei so niedrigen Fallzahlen aus einzelnen Leistungsbereichen die MM nicht errei-
statistischen Gründen nicht nachzuweisen ist. Daher chen, ist sehr unterschiedlich und liegt zwischen
gibt es auch keine Vorgabe, wie eine hohe Qualität 12 % und 54 %. Tabelle 6 zeigt die Einhaltung der
überhaupt nachgewiesen werden soll. MM im Jahr 2018 pro Leistungsgruppe nach
Krankenhäusern. Die Anzahl der außerhalb der
Mit dem GVWG, das aktuell als Kabinettsentwurf MM-Regelung erbrachten Fälle ist deutlich geringer
vorliegt, sollen diese Ausnahmeregelungen abge- und liegt je nach Eingriff zwischen 2 % und 15 %
schafft werden. In der Abwägung zwischen Erwerbs (Tabelle 7).
interessen der Krankenhäuser und dem Patienten-
schutz soll Letzterer Vorrang haben; „unbillige
Härten“ für Kliniken begründen dann keine Ausnah-
men mehr. Die Ausnahmeregelung für die Landes-
regierungen der Bundesländer (siehe oben) wird
ebenfalls abgeschafft (Bundesministerium für
Gesundheit, 2020).
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