Steuerung der ärztlichen Weiterbildung und Berufsausübung in Zeiten von "Ärzteknappheit" - Nomos eLibrary
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THEMA
Steuerung der ärztlichen
Weiterbildung und Berufsausübung
in Zeiten von „Ärzteknappheit“
Eine systematische Untersuchung internationaler Erfahrungen
PETER BERCHTOLD, Fachliche und geografische Fehlverteilungen ärztlicher
CHRISTOF SCHMITZ, Ressourcen und deren Folgen werden seit langem vielerorts
ANIK A REICHERT,
VOLKER AMELUNG diskutiert. Forschungsziel dieser Studie war es, Erfahrungen
in sieben Ländern zu Bedarfsanalysen und Steuerung
PD Dr. Peter Berchtold ist
Co-Geschäftsführer des der ärztlichen Weiterbildung und Berufsausübung
College für Management auszuwerten. Medizin und die ärztliche Versorgung haben
im Gesundheitswesen
(College.M) in Bern sich in den vergangenen Jahrzehnten zu stark differenziert,
als dass man die fachliche und geografische Verteilung der
Christof Schmitz ist ist Co-
Geschäftsführer des College ärztlichen Ressourcen weiterhin nur der professionellen
für Management im Gesund- Selbstorganisation überlassen kann. Eine Steuerung
heitswesen (College.M) in
Bern der ärztlichen Weiterbildung und Berufsausübung wird
deshalb in allen Ländern als notwendig erachtet. Die Studie
Anika Reichert ist wissen-
schaftliche Mitarbeiterin im fasst die wesentlichsten Erfahrungen zu diesem Thema
inav – privates Institut für zusammen und diskutiert die sich daraus ergebenden
angewandte Versorgungsfor-
schung in Berlin Schlussfolgerungen für eine erfolgreiche Steuerung
der ärztlichen Weiterbildung und Berufsausübung.
Prof. Dr. Volker E. Amelung
ist Professor für Gesund-
heitssystemforschung an der
Medizinischen Hochschule Ausgangslage Entwicklung wurde zusätzlich durch zu-
Hannover, Abt. Epidemio- meist besser planbare Arbeitszeiten und
logie, Sozialmedizin und Über Jahrzehnte blieb die Gestaltung der attraktivere Einkommensrelationen der
Gesundheitssystemforschung Aus- und Weiterbildung wie auch die Be- Spezialdisziplinen forciert.
und Vorstandsvorsitzender rufsausübung weitgehend der ärztlichen Dies blieb nicht ohne Einfluss auf die
des Bundesverbandes Mana- Selbstregulation überlassen, um vor allem ärztliche Weiterbildung. Universitätskli-
ged Care e.V. in Berlin. Prof. dem Anspruch professioneller Autonomie niken beispielsweise die eine maximale
Amelung ist Mitherausgeber gerecht zu werden. Die eindrücklichen Spezialisierung anstrebten, bewirkten
der Zeitschrift Gesundheits- medizinisch-technischen Entwicklungen damit eine Verschiebung der Prioritäten
und Sozialpolitik der vergangenen Jahre verringerten jedoch in der ärztlichen Aus- und Weiterbildung
die disziplinären Überlappungen und ver- weg von der Generalisierung hin zur Spe-
stärkten gleichzeitig die Fragmentierungen zialisierung. Gerade bei Berufen, die stark
in der Versorgung. Hinzu kommt, dass die auf intrinsischer Motivation und persön-
medizinisch-technischen Entwicklungen licher Identifikation aufbauen, spielt die
die Attraktivität der Spezialdisziplinen Prägung während der Aus- und Weiterbil-
enorm erhöhte, gleichzeitig aber jene der dung eine zentrale Rolle. Die aus- und wei-
Grundversorgenden verringerte. Diese terbildenden Kliniken stellen als Vorbilder
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damit häufig genau das Gegenteil von dem erung ärztlicher Ressourcen aus fachlicher ■■ Werden gezielte Maßnahmen eingesetzt
dar, was später in der flächendeckenden sowie geografischer Sicht insbesondere um die fachliche und regionale Vertei-
Versorgung benötigt wird. auf Ebene der ärztlichen Weiterbildung. lung der Ärzte zu steuern? Was sind
Noch heute werden angehende Ärzte Zentraler Orientierungspunkt der Arbeit Gründe und Herangehensweisen? Wird
im Medizinstudium von dieser Kultur war die Leitfrage, welche Formen und der Erfolg der Maßnahmen gemessen?
beeinflusst, sodass in fachlicher Hin- Methoden der Bedarfsanalysen sowie
sicht ein Überangebot an spezialisierten der Steuerung der ärztlichen Weiterbil- Zunächst wurde dazu eine systematische
Ärzten und geografisch betrachtet ein dung und Berufsausübung (fachlich und Recherche in der elektronischen Daten-
Überangebot in urbanen Zentren inter- geografisch) international mit welchen bank MEDLINE für den Zeitraum Janu-
national diskutiert wird1. Ergebnissen zur Anwendung kommen. ar 1980 bis Juli 2013 durchgeführt. Die
Neben den beschriebenen professions- Suchstrategie orientierte sich an dem PI-
internen Dynamiken verstärken demo- Fragestellung und Methodik COS-Format (Population, Interventions,
grafische Entwicklungen in der Gesell- Comparators, Outcomes, Study design)
schaft (z.B. Zunahme älterer Menschen Forschungsziel der Studie war es, Er- des Centre for Review and Dissemination
und chronischer Krankheiten) sowie in fahrungen aus Ländern auszuwerten, in (CRD) und kombinierte folgende Mesh-
der Ärzteschaft (z.B. Rückzug der „Baby welchen die Verteilung der verschiede- Terms zu einer umfassenden Suchstrate-
boomer“ aus dem aktiven Berufsleben) nen medizinischen Fachspezialisten, der gie3: graduate medical education, career
die Situation. Waren in der Mehrzahl Grund- und Spezialversorgung sowie in choice, health care reform, assessment
der Länder zunächst Ärzteschwemme den geografischen Regionen gezielt be- of health care needs, health manpower,
der Ausgangspunkt aller Bedarfspla- einflusst oder gesteuert wird. Dazu wur- credentialing, internship and residency,
nungsüberlegungen, gibt es heute kaum den insgesamt sieben Länder (Australien, physician incentive plans, health services
ein Land, das nicht zumindest drohende Dänemark, Deutschland, Frankreich, needs and demand, physicians regional
Unterversorgung von Ärzten diskutiert. Litauen, Niederlande, United Kingdom) health planning, physicians, supply and
Der Angebotsmarkt hat sich in einen hinsichtlich folgender Fragestellungen distribution, government regulation.
Nachfragemarkt gewandelt. analysiert: Daneben wurden zusätzliche, relevan-
Vor diesem Hintergrund wuchs in den te Beiträge manuell über das Sichten
vergangenen Jahren in vielen Ländern ■■ Wie wird das quantitative Verhältnis von Referenzlisten und grauer Literatur
die Erkenntnis, dass eine Steuerung der der Ärzte zwischen Fachdisziplinen gewonnen.
professionellen Ressourcen Vorausset- und regional im Land von den un- Ergänzend dienten semistrukturierte
zung für eine sichere und bedarfsgerechte terschiedlichen Interessensvertretern Interviews mit Experten aus allen sie-
Gesundheitsversorgung sein wird2. Je- wahrgenommen? Welche Fachrich- ben Ländern sowie Vertretern auch eu-
doch besteht bislang wenig internatio- tungen bzw. Regionen sind über- oder ropäischer Ebene dazu, die politischen
naler Austausch über das Wissen und die unterrepräsentiert? Interessenlagen unterschiedlicher Sta-
Erfahrungen mit der gezielten Steuerung ■■ Erfolgt in dem Land eine (systema- keholder im Rahmen der ärztlichen Be-
ärztlicher Ressourcen. Wir erarbeiten in tische) Bedarfsermittlung/-planung? darfsplanung abzubilden. Die Experten
diesem Artikel einen Überblick über inter- Welche Instrumente, Annahmen und kamen aus den Bereichen Ministerium/
nationale Strategien hinsichtlich der Steu- Szenarien werden angewendet? Politik, ärztliche Fachvertretung, Wei-
terbildungsinstitutionen, Kostenträger
oder Wissenschaft/Think Tank. Die In-
Abbildung 1: Flow-Chart Systematischer Literaturreview
terviews wurden telefonisch orientiert an
einem Leitfaden durchgeführt.
Insgesamt wurden im Rahmen der
systematischen Recherche 2.509 Artikel
extrahiert und nach ihrer Relevanz in
Bezug auf die Forschungsfrage gescreent
(Abbildung 1). Von den verbleibenden 74
Publikationen (3%) wurden die Volltexte
hinsichtlich der Einschlusskriterien er-
neut gesichtet. Artikel waren relevant für
die Volltextanalyse, sofern sie einen der
folgenden Themenbereiche abdeckten:
■■ Faktoren der ärztlichen Karriereent-
scheidung (Fachdisziplin, Ort/Art der
Berufsausübung)
■■ Instrumente zur Steuerung der ärzt-
lichen Karriereentscheidung
■■ Methoden, Effekte und Implikationen
Quelle: Eigene Darstellung von Angebots- und Bedarfsplanung
ärztlicher Ressourcen
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sind also durch den Beruf selbst stark
Tabelle 1: Ein- und Ausschlusskriterien der systematischen Literaturrecherche
motiviert, mit entsprechenden Lebenszie-
len und dem Streben nach einflussreichen
Positionen. Außerberufliche Aspekte
wie Familie und Freizeit scheinen bei
diesen Ärzten weniger bedeutsam, im
Gegensatz zu jenen, deren Karrierewahl
auf Psychiatrie, Allgemeinmedizin und
Gynäkologie fällt4.
Eine häufig geführte Debatte handelt
um die Bedeutung der (prospektiven) Ge-
haltshöhe und der Attraktivität der Freizeit
bei der Karrierewahl. Grundsätzlich gilt,
dass ökonomische Anreize Einfluss auf
die Entscheidung zur fachlichen Karriere
haben und demnach auch ein wirksames
Instrument zur Beeinflussung der Karrie-
Quelle: Eigene Darstellung reentscheide darstellen können5. Gleiches
gilt aber auch für Freizeitperspektiven
bzw. Planbarkeit der Arbeitszeiten. Jun-
In die Auswertung wurden schließlich Rolle bei der Wahl der fachlichen Spezia- ge Ärzte in der Weiterbildung scheinen
26 Studien (1%) eingeschlossen. Die lisierung spielt erwartungsgemäß das Ge- zunehmend Fachdisziplinen zu präferie-
Studien zeichneten sich insgesamt durch schlecht, gefolgt von Karrieremotivation ren, die Aussicht auf höhere Einkommen,
eine starke Heterogenität aus sowohl und Lebenszielen. Ärztinnen präferieren aber auch gesicherten jährlichen Urlaub
hinsichtlich ihres Untersuchungsfokus zunehmend Pädiatrie, Gynäkologie/Ge- und planbare Arbeitseinsätze bieten. Im
als auch bezogen auf die methodischen burtshilfe und Anästhesie, während die Unterschied zu früher wird bei der heu-
Ansätze. Ein Großteil der Studien um- männlichen Kollegen eher chirurgische tigen Ärztegeneration der Anspruch auf
fasste qualitative Fragestellungen. Daher Fachdisziplinen wählen. Das Karriere- (planbare) Freizeit sogar höher gewich-
erfolgte die Auswertung rein deskriptiv ziel „Grundversorger“ liegt bei Ärzten tet als jener auf bessere Gehaltsaussicht.
entsprechend den CRD Richtlinien für (7,9%) wie bei Ärztinnen (9,3%) auf den Insbesondere in den grundversorgenden
systematische Reviews basierend auf he- hinteren Rängen4. Disziplinen scheint Planbarkeit und auch
terogenen Studien3. Ärzte mit dem Ziel einer chirurgischen Verkürzung der Wochenarbeitszeit ein
Disziplin oder Anästhesie zeichnen sich zunehmend wichtiges Entscheidungskrite-
Faktoren der ärztlichen durch eine starke Karrieremotivation aus, rium für junge Ärzte zu sein5. Hier bietet
Karriereentscheidung
Ein Großteil der Literatur (n=14) befass- Tabelle 2: Übersicht der Faktoren bei der Wahl der Fachdisziplin
te sich mit den Faktoren, die Einfluss
auf die Entscheidung der Karrierewahl
des angehenden Arztes während seiner
Aus- und Weiterbildung nehmen. Die
Karrierewahl hat dabei einerseits eine
fachliche (Wahl der Spezialisierung) und
andererseits eine regionale Komponente
(Wahl der Praxisregion).
Wahl der Spezialisierung
Viele angehende Ärzte entwickeln meist
erst innerhalb der ersten beiden Weiter-
bildungsjahre eine verbindliche Vorstel-
lung über ihr Spezialisierungsziel. Mit-
entscheidend ist dabei, welche Praktika
sie während des Studiums gemacht haben
und wie sie dort betreut wurden. Die dort
gewonnenen Kontakte werden häufig
später wieder genutzt. Im vierten Weiter-
bildungsjahr hatten sich einer Schweizer
Studie zufolge 84% der Ärzte auf ein
Quelle: Eigene Darstellung
Karriereziel festgelegt4. Eine bedeutende
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sich eine Chance für Ärztenetzwerke, die Die Studienergebnisse machen deut- schließlich die Problematik der Beset-
im Vergleich zu traditionellen Hausarzt- lich, dass künftige Interventionen zur zung ländlicher Regionen mit schlechter
Praxen auf dem Land vor allem bessere Steuerung der ärztlichen Weiterbildung Anbindung an Metropolen thematisiert
Möglichkeiten für Teilzeitarbeit, Team- auch darauf fokussieren sollten, At- (8 von 10).
arbeit und Kooperation eröffnen6. traktivität und Image unterbesetzter Erfahrungen aus Ländern mit schwer
Erfahrungen eines deutschen Projek- Fachdisziplinen und insbesondere der zu versorgenden Regionen zeigen über-
tes zur Sicherstellung der allgemeinme- Allgemeinmedizin zu fördern und den einstimmend, dass eine Niederlassung
dizinischen Versorgung der Gesundheits- Bedürfnissen einer neuen, jungen und in ländlichen Regionen bei Ärzten, die
ministerkonferenz der Länder bestätigen, zunehmend weiblichen Generation von selbst eine ländliche Herkunft haben sehr
Ärzten gerechter zu werden. viel wahrscheinlicher ist als bei solchen
Eine entscheidende Rolle bei ohne diese. Jedoch spielen auch Faktoren
Eine Niederlassung in der Imagesteigerung der Allge- wie die ländliche Herkunft des Partners,
ländlichen Regionen ist bei meinmedizin dürfte den neuen Praxiserfahrungen in ländlichen Regio-
Versorgungs- und Praxisfor- nen während der Aus- und Weiterbildung
Ärzten mit ländlicher Herkunft men wie Ärztenetzen und Me- oder finanzielle Anreize eine Rolle8-11
sehr viel wahrscheinlicher als dizinische Versorgungszentren Analoge Erfahrungen finden sich be-
zukommen. Ökonomische An- züglich der Bereitschaft junger Ärzte,
bei Ärzten ohne diese. reize spielen bei der ärztlichen sich später in Regionen niederzulassen,
Karrierewahl eine Rolle und wo sie sozial schwache Patientengruppen
dass finanzielle Anreize allein nicht aus- sind als Steuerungsinstrument wirksam, und ethnische Minderheiten zu betreuen
reichen. Das Förderprogramm sah eine sollten allerdings nicht als isolierte Maß- haben. Junge Ärzte, die selbst einer eth-
bundesweite finanzielle Unterstützung nahme, sondern in Kombination mit an- nischen Minderheit zugehörig sind oder
von jährlich ca. 3000 Weiterbildungsstel- deren Aspekten wie Arbeitsgestaltung Praxiserfahrung mit solchen Patienten-
len im Bereich der Allgemeinmedizin vor. und Work-Life-Balance-Überlegungen gruppen während der Weiterbildungs-
Nur knapp zwei Drittel der Fördermittel zum Einsatz kommen5. zeit sammelten, fühlten sich besser auf
wurden überhaupt beansprucht und die die besonderen Anforderungen dieses
Zahl der Primärversorgungsniederlas- Wahl der Praxisregion Patienten-Klientels vorbereitet und lies-
sungen sank trotzdem weiter. Viele jun- sen sich mit höherer Wahrscheinlichkeit
ge Ärzte emigrierten eher ins Ausland Speziell bei jungen Ärzten mit dem Kar- später in einer solchen Region nieder12 .
oder wählten aufgrund von Work-Life- riereziel „Praxistätigkeit“ stellt sich die Bei der Untersuchung der relativen
Balance-Überlegungen alternative Kar- Frage nach der Wahl der Praxisregion. Bedeutung einzelner nicht-monetärer
rierewege7. Hierbei wird in der Literatur fast aus- Faktoren ergeben sich für die ersten
Ränge Möglichkeiten zu mehr Team-
Tabelle 3: Übersicht der Faktoren zur Wahl der Praxisregion work, mehr Freizeit bzw. weniger Not-
fall-Diensten. Monetäre Faktoren wie
ein höheres Einkommen rangierten bei
Ärzten in Weiterbildung auf Rang 1 und
bei praktizierenden Allgemeinärzten auf
Rang 313,14.
Weitverbreitete Steuerungsmaßnah-
men sind Förderprogramme zur Rekru-
tierung und Ansiedelung junger Ärzte
in bestimmte, meist ländliche Regionen.
Diese sogenannten Return-of-Service-
Programme (ROS) kombinieren dabei
eine finanzielle Unterstützung während
des Studiums und der Weiterbildung mit
einer Praxisverpflichtung in einer fest-
gelegten Region über eine meist 5- bis
7-jährige Dauer9,15 (Tabelle 4). ROS-
Programme zeigen sich vor allem in der
Rekrutierung und während der Praxis-
verpflichtung effektiv. Demgegenüber ist
die Wahrscheinlichkeit, dass die Ärzte
auch nach Ablauf der Verpflichtung in
den Regionen bleiben, deutlich geringer.
Das Potenzial liegt vor allem in der
Verbindung der Aus- und Weiterbildung
für Allgemeinmediziner mit ländlicher
Quelle: Eigene Darstellung Praxiserfahrung15-17. Die Programme
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sprechen insbesondere Tabelle 4: Internationale Return-of-Service Programme im Überblick
jene Jungmediziner an, die
bereits einen Bezug oder
ein Interesse an einer Pra-
xistätigkeit in ländlicher
Gegend haben16.
Unklar bleibt, inwieweit
viele dieser ROS-Program-
me vor allem Teilnehmer
rekrutieren, die auch aus
eigenem Antrieb eine Pra-
xistätigkeit in ländlichen
Region gewählt hätten (Se-
lektionsbias)11,17. Die Streu-
ung der Resultate der sehr
heterogenen Programme
und Regionen lassen dies-
bezüglich nur begrenzte
Aussagen zu.
In der Kombination der
Erkenntnisse erscheinen
multi-dimensionale För-
dermodelle erfolgsverspre-
chend, die neben finanziel-
len Anreizen u.a. auch eine
frühzeitige und selektive
Rekrutierung von Kandi-
daten bereits während des
Studiums, strukturierte
Weiterbildungsprogramme
in den entsprechenden Re-
gionen und professionelle
Unterstützung während der
Praxistätigkeit umfassen15.
In der Literatur wird Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Matsumoto, Inoue, Kajii (2010), Sempowski (2004).
hier auch von der „rural
pipeline metaphor into
medical practice“ gesprochen, die bei- Frühe Praxiserfahrung während der Methoden der ärztlichen
spielsweise in der australischen medi- Weiterbildung in Kombination mit fi- Bedarfsplanung
zinischen Aus- und Weiterbildung eine nanziellen Anreizen können demnach
wichtige Rolle spielt 10,16. Das Rural- zu einer langfristigen Verbesserung der Die mit Abstand älteste Studie des Re-
Pipeline-Konzept umfasst eine Sequenz regionalen Ungleichverteilung von Ärz- views von 1982 zeigt die bereits lange
von aufeinanderfolgenden Maßnahmen, ten beitragen9. Aber auch Programme Geschichte des Themas. Die Autoren ent-
die gemeinsam von den medizinischen Förderung der Tätigkeit von Spezialisten wickelten ein Vorhersagemodell für die
Hochschulen koordiniert werden und in ländlichen Regionen sollten künftig notwendigen jährlichen Weiterbildungs-
darauf abzielen, die Studenten mit einer eine Rolle spielen16. stellen von 37 Facharztdisziplinen. Sie
intrinsischen Motivation für die länd- beschreiben das Modell als ein geeignetes
liche Praxisarbeit bei der Umsetzung Instrumente zur Steuerung der Instrument, um Effekte von auftretenden
dieses Karriereplans zu begleiten. Die ärztlichen Karriereentscheidung Trends in der medizinischen Ausbildung
Programmestrategie setzt dabei bereits und Veränderungen im Angebot und der
in den Sekundarschulen ländlicher Regi- Insgesamt konnten 12 der 26 Studien Verteilung von Fachärzten sichtbar zu
onen an. Sowohl die Selektion von Stu- dem Bereich der Instrumente zur Steue- machen18.
denten wie auch die medizinische Ausbil- rung der ärztlichen Karriereentscheidung Die Länderanalysen zeigen, dass alle
dung sind strikt auf die Besonderheiten zugeordnet werden. Neben Arbeiten, die betrachteten Länder irgendeine Form
der ländlichen Versorgung ausgerichtet. methodische Fragestellungen von Ge- der Bedarfsplanung betreiben, die dem
Anschließend mündet das Konzept in sundheitspersonalbedarfs-Projektionen Grundsatz nach vier verschiedenen An-
die erwähnten ROS-Programme in Ver- fokussieren (n=7), werden politische In- sätzen folgen 19: the supply projection
bindung mit einer professionellen Un- terventionen zur Beeinflussung ärztlicher approach (or trend model), the demand-
terstützung auch nach Beendigung der Personalkapazitäten und deren Vertei- based approach, the needs-based ap-
Praxisverpflichtung. lung thematisiert (n=5). proach, combined approach. Tabelle 5
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das Arbeitsangebot eines Arztes als auch
Tabelle 5: Institutionen beauftragt zur Bedarfsanalyse nach Ländern
die Akzeptanz von Delegations- bzw.
Substitutionsmodellen beeinflussen.
Eine evidenz-basierte Planung erfor-
dert die Harmonisierung verschiedener
Datenquellen – idealerweise über eine
kontinuierlichen Datenerhebung aller
relevanten Parameter (Aktivität von
Gesundheitspersonal und resultierende
Outcomes) (Tabelle 6).
Über Sensitivitätsanalysen oder sto-
chastische Simulationen können die
verwendeten Prognosemodelle evaluiert
werden. Beispielsweise wurde die Präzisi-
Quelle: Eigene Darstellung. on der Vorhersagen des niederländischen
Planungsansatzes aktuell für die Diszi-
zeigt eine Übersicht der Institutionen, dato alternative Praxisarrangements, plin der Allgemeinmedizin evaluiert 22 .
die jeweils mit der Bedarfsanalyse be- Arbeitszeiten, Delegation/Substitution Es zeigte sich eine recht große Fehler-
auftragt sind. ärztlicher Leistungen, Migrationsraten varianz beim Abgleich der Prognosen
Den nationalen Modellen ist jedoch von Ärzten, technologische Entwick- mit den tatsächlichen Arztzahlen. Die
gemeinsam, dass ihnen zumeist kein lungen, Änderungen im Zugang zu Autoren schließen daraus, dass kurze
generelles politisches Rahmenwerk Gesundheitsversorgung sowie Trends Prognoseperioden zuverlässigere Vorher-
zur Ärzte- oder gar Gesundheitsange- bezogen auf einzelne Krankheiten 20. Die sagen zulassen. Um die Prognosefehler zu
botsplanung zugrunde liegt. Die Vor- Nutzung der Effizienzpotenziale von korrigieren, wird empfohlen, die Work-
hersagen scheinen komplett losgelöst Delegations- und Substitutionsmodellen force-Entwicklungen kontinuierlich zu
von anderen politischen Interventio- durch nicht-ärztliches Personal bedarf monitoren und die Prognosen häufiger
nen, das medizinische Personal betref- zwingend eines integrierten Planungsan- durchzuführen. Dem entgegen steht je-
fend, abzulaufen. Zudem basieren die satzes über verschiedene Gesundheits- doch der Lead-Time-Bias aufgrund der
Prognosen zu großen Teilen auf einer berufsgruppen hinweg 21. Zudem wird mindestens 10-jährigen medizinischen
rein angebotsseitigen Betrachtung und die entscheidende Rolle ökonomischer Ausbildungsdauer.
bauen auf Zeitreihenvorhersagen auf. Faktoren bislang weitestgehend igno- Der wahre Wert von Ärzteprogno-
Kaum Berücksichtigung finden bis riert, obwohl finanzielle Anreize sowohl sen liegt allerdings auch weniger darin,
Tabelle 6: Datenquellen für Bedarfsanalysen
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an OECD (2013).
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exakte Zahlen zu generieren, sondern sionelle Selbstregulierungs-Prozesse Medizin und die ärztliche Versor-
vielmehr aufkommende Trends sichtbar weiterhin ihren Platz haben können. gung haben sich in den vergangenen
zu machen, auf die Entscheidungsträger (2) Analyse- und Planungsinstrumente Jahrzehnten zu stark differenziert, als
eine Antwort finden müssen19. Für die ergeben keine „objektiven“ Resultate, dass man die (fachliche und geografi-
Gewährleistung einer adäquaten Be- sondern liefern maximal eine Grundlage sche) Verteilung der ärztlichen Ressour-
handlungsqualität stellen Ärztezahlen für Bewertungen und Interpretationen. cen weiterhin (nur) der professionellen
allein ohnehin nur eine Zielgröße unter Notwendig sind daher eine gemeinsame Selbstorganisation überlassen kann. Eine
vielen dar. Definition der Planungsinstrumente und Steuerung der ärztlichen Weiterbildung
ein gemeinsames Verständnis von deren und Berufsausübung erscheint daher in
Politische Interventionen Anwendung. allen Ländern notwendig. Jedoch stel-
Die australischen Erfahrungen passen len Steuerungsmaßnahmen immer einen
Historische Rückblicke auf die Bedarfs- gut zu denjenigen aus Schwe-
planung beispielsweise aus Schweden den und den Niederlanden:
zeigen, dass trotz eines umfassenden Als wichtiger Erfolgsfaktor Effektive Prognose- und
Planungsansatzes zwar die tatsächliche einer nachhaltigen Steuerung
Verteilung der Ärzte im betrachteten zeigt sich der funktionieren-
Steuerungsmodelle haben
Jahr nicht weit von den prognostizier- de Dialog zwischen den ver- mehr als nur demografische
ten Zahlen abwich, allerdings in den schiedenen Akteuren in der
70-ern die gleichen Fachdisziplinen Gesundheitsversorgung, der
Kriterien zu berücksichtigen.
von einer Unterversorgung gefährdet Finanzierung und der Regulie-
waren wie im Jahr 1985. Ebenso löste rung. Das heißt, eine erfolgreiche Steu- Eingriff in interdependente professionel-
die Bedarfsplanung keine regionalen erung auf einen national koordinierten le, politische und soziale Systeme dar.
Verteilungsprobleme23. Hauptgründe und systemweiten Rahmen angewiesen Erfolgreiche Steuerung berücksichtigt
für das weitgehende Fehlschlagen der und kann nur in diesem gelingen 25,26. daher alle Gesundheitsberufe, Versor-
Planung waren zum einen die zu ein- Erst dieser Rahmen kann gewährleisten, gungsbedürfnisse und regionalen Anfor-
fachen Planungsgrundlagen mit reinen dass die vielen Variablen (z.B. Eigenhei- derungen im Rahmen eines holistischen
Verhältniszahlen (Ärzte pro Bevölke- ten professioneller Karriereentscheide, Systemansatzes.
rung) und zum anderen die unklare Rol- professionelle Präferenzen der Berufs- Die bisherigen Erfahrungen der Län-
lenverteilung der an der Planungsarbeit ausübung, medizinisch-technische Inno- der zu den verschiedenen Steuerungs-
beteiligten Akteure, d.h. der Regierung vationen, Präferenzen seitens der Patien- konzepten und -maßnahmen zeigen,
sowie der Spital-Eigentümer auf der ei- ten und der Gesellschaft) berücksichtigt dass effektive Prognose- und Steue-
nen Seite und der Ärzte bzw. der Ärz- sowie deren Entwicklung hinreichend rungsmodelle mehr als nur demogra-
tegesellschaft auf der anderen Seite23. differenziert antizipiert werden und in fische Kriterien zu berücksichtigen ha-
Erfahrungen aus derselben Zeit aus der Erarbeitung von konkreten Steue- ben: angebotsseitig beispielsweise auch
den Niederlanden deuten in eine ähn- rungsansätzen Eingang finden 27. Emigrations- und Immigrationsraten
liche Richtung und machen zwei we- von Ärzten, neue Technologien, Anteile
sentliche Aspekte deutlich 24: (1) das Diskussion der Beschäftigten in Teilzeitmodellen
niederländische Gesundheitswesen ist und neuen Versorgungsformen, Rate
ein pluralistisches und liberales System Fachliche und geografische Fehlvertei- der Berufswechsler und veränderte be-
mit traditionell starken professionellen lungen ärztlicher Ressourcen und deren rufliche Präferenzen. Nachfrageseitig
Selbstregulierungs-Prozessen – ähnlich Folgen werden seit rund 30 Jahren in beispielsweise auch Morbidität, Leis-
wie in vielen anderen Ländern. In einem vielen Ländern analysiert und diskutiert. tungsinanspruchnahme bzw. deren
solchen Kontext hängt der Erfolg einer Selbstverständlich finden diese Analy- Veränderung oder Veränderung des
sen und Diskussionen immer Zugangs zu traditionellen und neuen
auch in den sehr unterschied- Formen der Leistungserbringung. Er-
Eine erfolgreiche lichen Kontexten der jeweili- folgreiche Bedarfsplanungen bedürfen
Bedarfsplanung bzw. gen Gesundheitsversorgung, einer differenzierten Steuerungsarchi-
deren politischen Rahmen tektur, welche die vielgestaltigen An-
Steuerung kann nur in einem und Selbstverständnissen der forderungen und Interessen aufeinander
national koordinierten und Akteure statt. Es erstaunt des- abzustimmen vermag. Dabei geht es im
systemweiten Ansatz gelingen. halb nicht, dass Initiativen und Wesentlichen darum, einen funktionie-
Maßnahmen, welche von den renden Dialog zwischen Akteuren in der
verschiedenen Ländern ergrif- Gesundheitsversorgung, Finanzierenden
ärztlichen Bedarfsplanung wesentlich fen wurden, ebenso unterschiedlich sind. und Regulierenden aufzubauen. Wie vie-
davon ab, wie sehr es gelingt, die betei- Entsprechend breit gestreut waren auch le internationale Erfahrungen zeigten,
ligten Entscheidungsträger, insbesondere die Ergebnisse aus dem Literaturreview war mangelnde Koordination der Ak-
Regierungs- und Ärzteorganisationen und den Interviews. Gleichwohl lassen teure in der ärztlichen Bedarfsplanung
in ein „kulturelles Umdenken“ einzu- sich gemeinsame, grundsätzliche Rah- wesentlich mitverantwortlich für eine
binden, dass gemeinsame Planungsziele menbedingungen aus diesen Ergebnissen zu langsame und unzureichende Ver-
möglich sind und gleichzeitig profes- extrahieren. besserung der fachlichen und geografi-
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schen Fehlverteilung. Eine erfolgreiche gruppen), konsistent (mit parallelen poli- lich sind. (3) Bedarfsplanungen, welche
Bedarfsplanung bzw. Steuerung kann tischen Initiativen), evidenz-basiert sowie gemeinsam von den Akteuren getragen
daher nur in einem national koordinier- flexibel und adaptiv (aufgrund der Dy- werden und Konsensentscheidungen sind.
ten und systemweiten Ansatz gelingen. namiken des Gesundheitssystems) ist19. Denn je schwieriger Planung ist, desto
Zusammenfassend lassen sich für eine (2) Steuerungsmaßnahmen welche auf bedeutender werden konsentierte Ver-
erfolgreiche Steuerung der ärztlichen Daten zum aktuellen Angebot und Be- handlungsergebnisse. (4) Steuerungsinter-
Weiterbildung und Berufsausübung vier darf sowie differenzierten Prognosen für ventionen setzen bereits in der ärztlichen
Voraussetzungen nennen (1) ein natio- die Zukunft basieren, auch wenn exakte Ausbildung an und zielen auf zukünftige
nales Personalplanungs-Rahmenwerk, Projektionen insbesondere des zukünf- Versorgungsbedürfnisse ab. n
das integriert (für alle relevanten Berufs- tigen Bedarfs naturgemäß nicht mög-
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and nonmonetary incentives on the
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choice of practice establishment: a stated
choices--impact of gender, personality a Remote Rural Administrative Region of
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implications of a financial incentive 17 Barnighausen T, Bloom DE. Financial in- 27 Joyce CM, McNeil JJ, Stoelwinder JU. Time
programme to retain a physician workforce centives for return of service in underser- for a new approach to medical workforce
in underserved Japanese rural areas. Social ved areas: a systematic review. BMC health planning. The Medical journal of Australia.
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https://doi.org/10.5771/1611-5821-2015-5-27
34 G+S 5/2015 Generiert durch IP '46.4.80.155', am 20.10.2021, 12:46:01.
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Anhang
Methodik, Intervention und Untersuchungszeitraum der eingeschlossenen Studien
Reference Country Objective Design Time Description of intervention
career-choice analysis, specialty
Charles, Wal- United to evaluate the available expansion electronic 2009 data were collected by using a web-based ques-
ker, Poley et al. States capacity of Accreditation Council for survey tionnaire; sent to the directors and coordinators of
(2011) Graduate Medical Education general surgery residency programs that were then
certified by the accreditation Council for Graduate
Medical Education
Budde- Switzerland to investigate the influence of gender, prospective 2001- choice of medical specialty
berg-Fischer et personality traits, career motivation cohort study 2005
al. (2006) and life goal aspirations on the choice
of medical specialty
Spiegel, Haou- Austria to analyze the consequences of the cross-sectional 2000 allocation of training posts
la, Schneider et current procedure for allocating study
al. (2004) training posts to medical graduates
in Austria
Thornton und United to estimate the effects of expected empirical re- 1988- a theoretical model of a medical school graduate
Esposto (2003) States earnings and available leisure time, gression model 1998 who makes the specialty choice when entering a
and uncertainty of earnings and lei- residency program in trading-off potential future
sure, on specialty choices of medical earnings and leisure time, as well as any non-
residents economic benefits
career-choice analysis, region of practice
Weissman et United to describe preferences of resident national survey 1998 Commonwealth Fund Survey of Academic
al. (2001) States physicians to locate in underserved Health Center Residents: examination of career
areas and to assess their prepared- plans, p
erceived educational quality, and clinical
ness to provide service to low-income preparedness of residents in eight specialties;
populations inclusion of poor inner-city areas
Gosden et al. United to investigate the strength of conjoint ana- 1997- GP`s choice of practice location
(2000) Kingdom preferences for practice and job lysis 1998
characteristics among recently
appointed GPs in south-east England
career-choice analysis, region of practice, rural
Matsumoto, Japan to examine the geographic program 2000- return-of-service program of the Jichi Medical
Inoue, Farmer distribution of graduates of Jichi evaluation, 2006 University
et al. (2010) Medical University in Japan restrospective full medical education scholarship in exchange for an
cohort study obligatory 6- to 7-year service in underserved areas
Gunther et al. Germany to quantify the preferences of young stated prefer- 2007 choice of practice location
(2010) physicians for different attributes ence study
relevant to practice establishment
Barnighausen Inter-na- to systematically review studies on systematic lite- till return-of-service based incentive programs as a
und Bloom tionaler the effectiveness of return-of-service rature review 2009 strategy to address shortages of family physicians
(2009b) Vergleich initiatives considering all types of in rural or underserviced areas including all types
health workers and focusing program of health workers
results, effects and impacts
Henry et al. Inter-na- to assess the effectiveness of selec- literature 2007- student selection procedure and exposure to rural
(2009) tionaler tion practices to predict successful review and 2008 practice during training
Vergleich graduation and the impact of rural interviews
pipeline components on eventual
rural practice
Dunbabin et al. Australia to track career choice and practice program evalu- 1989- return-of-service program: the Cadetship Program;
(2006) location of medical students entering ation 2004 since 1988 in New South Wales
the Cadetship Program before 1999 managed by the NSW Rural Doctors Network for
the NSW Department of Health since 1993
part of the program are 100 Medical Rural Bonded
Scholarships each year with a six-year return of
service obligation in rural areas
Sempowski Inter-na- to systematically review studies on systematic lite- 1966- return-of-service based incentive programs as a
(2004) tionaler the effectiveness of return-of-service rature review 2002 strategy to address shortages of family physicians
Vergleich initiatives considering short-term in rural or underserviced areas
recruitment and long-term retention
Laven und Wil- Interna- to summarize the evidence for an international 1973- choice of rural practice location
kinson (2003) tionaler association between rural back- comparative 2001
Vergleich ground and rural practice by system- review
atically reviewing the national and
international published reports
Dunbabin und Australia to explore the relationship between literature 1997- student selection procedure and exposure to rural
Levitt (2003) rural origin and rural exposure during review 2003 practice during training as a national strategy to
medical training and choice of prac- encourage recruits to rural and remote general
tice location practice
https://doi.org/10.5771/1611-5821-2015-5-27
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Reference Country Objective Design Time Description of intervention
workforce planning, methods
Van Greuningen The to evaluate the accuracy of the ex-post 1998 – Model backtesting: comparison of posteriori
et al. (2013) Netherlands techniques of Dutch GP workforce comparison; 2011 projections with the observed number of GPs
projections simulation ■■ using workforce simulation model
model ■■ sources: average of historical GP workforce data re-
trieved from the NIVEL GP database; training insti-
tutions and the Medical Accreditation C ommittee,
■■ accuracy test of model: by using the observed
training inflow
D. Roberfroid Belgium to provide a comprehensive view of Government 1996- workforce planning: comparison of methods
et al. (2008) the current situation, practice and is- Report 2007
sues in the field of medical workforce
planning in Belgium
Verhulst et al. Canada to demonstrate the feasibility of a retrospective 2003 workforce planning: population-based measure of
(2007) population-based measure of physician descriptive physician services utilization by type of service
services utilization by type of service as statistical
a tool for physician workforce planning analysis
Joyce et al. Australia to project the future size of the simulation 2001- workforce planning: stochastic simulation model-
(2006) Australian medical workforce from modeling 2012 ing of the Australian medical workforce; stocks and
2001 to 2012 flows approach
Bloor und Inter-na- to review healthcare systems and in- international 2003 workforce planning: comparison of methods
Maynard tionaler teraction between systems of service comparative
(2003) Vergleich delivery and approaches to planning review
human resources in five countries
workforce planning, methods, supply projection, specialty mix
Satiani, United to estimate the size of the future vas- calculation of 2000- mathematical calculation based on several
Williams, Go States cular surgeons (VSN) workforce and workforce 2050 assumptions; population and workload analysis
(2009) added cost associated with address- and approximated costs associated with training
ing the projected shortage additional vascular surgeons (VSN)
Reulen, Hide, Inter-na- to raise interest in considering the question- 2005/ Data were collected by a questionnaire developed
Bettag et al. tionaler real needs of neurosurgeons per naire-based 2006 by members of a working group of the European
(2009) Vergleich population in the various European Union of Medical Specialists (UEMS). Results were
countries and to present data on how discussed, amended, and approved by the countries’
many neurosurgeons are presently delegates of the UEMS Section of Neurosurgery
being trained in the various countries
Steinwachs et United to develop a model of the training development 1970- workforce planning: supply projection as a proba-
al. (1982) States process that could project the of a planning 1980 bility model developed, tested, and incorporated
process`s output by specialty of trai- model into a computer program
ning, duration of training and mix of
residency positions required
workforce planning, policy intervention
Goddard et al. United to examine the effect of increases in statistical 1974- controls on entry into areas designated as relatively
(2010) Kingdom the total supply of GP on geographi- analysis 2006 over-doctored to reduce inequity between areas
cal equity and to explore the factors and payments conditional on location in particular
associated with the distribution of types of area
GPs across England
Reeg et al. Germany program 1999- the „Initiativprogramm zur Sicherstellung der all-
(2006) evaluation 2004 gemeinmedizinischen Versorgung“ of the Gesund-
heitsministerkonferenz der Länder (GMK)
■■ basic conditions in undergraduate education
(professorship in primary care, curriculum
elements of primary care, internships in primary
care, primary care physician teachers)
■■ graduate education of 5 years with obligatory
training elements in internal and general medicine
■■ financial support by health insurance funds and
the Association of Statutory Health Insurance
Physicians
Andrew und Canada to describe the development, evalua- program 1992- British Columbia has funded a program for
Bates (2000) tion and selection process, character- evaluation 1999 licensure for IMGs since 1992, providing 2 entry po-
istics of candidates and outcomes of sitions per year for postgraduate training. They are
a program for licensure for IMGs offered funding by the Ministry of Health, other
candidates may access community funding
Calltorp (1990) Sweden historical 1960- workforce planning: historical developments in
background 1988 Sweden since the 70s
Lapre und de The Nether- to contribute to the empirical case study 1960- socio-political dynamics of manpower planning in
Roo (1990) lands development of the knowledge 1985 the Netherlands
needed to understand the dynamics
of the sociopolitical component of
manpower planning
Quelle: Eigene Darstellung
https://doi.org/10.5771/1611-5821-2015-5-27
36 G+S 5/2015 Generiert durch IP '46.4.80.155', am 20.10.2021, 12:46:01.
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