Tätigkeitsbericht 2020 - Ombudsmann Private Kranken- und ...
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Tätigkeitsbericht
2020
Tätigkeitsbericht
2020
Tätigkeitsbericht 2020 | Inhalt 3
I N H A LT
Vorwort.................................................................................................................................................... 5
I. Jahresbericht 2020.................................................................................................................................... 7
Zahlen...................................................................................................................................................... 8
Themen.................................................................................................................................................... 9
Verfahren ............................................................................................................................................... 11
II. Statistik......................................................................................................................................................13
Schlichtungsanträge..............................................................................................................................14
Themen...................................................................................................................................................15
Ergebnisse im Schlichtungsverfahren..................................................................................................18
III. Der Ombudsmann und das Ombudsmannverfahren...........................................................................19
Ombudsmann .......................................................................................................................................20
Organisation und Verfahrensablauf.....................................................................................................21
IV. Beispiele aus der Schlichtungstätigkeit................................................................................................ 25
Medizinische Notwendigkeit ...............................................................................................................26
Gebührenstreitigkeiten.........................................................................................................................29
Krankentagegeld ...................................................................................................................................31
V. Verfahrensordnung................................................................................................................................. 35
Statut...................................................................................................................................................... 36
Teilnehmende Versicherungsunternehmen........................................................................................40
Impressum............................................................................................................................................. 44
Hinweis: Zum Zweck der besseren Lesbarkeit, wird auf eine geschlechtsbezogene Formulierung weitestgehend verzichtet.
Selbstverständlich sind immer sämtliche Geschlechter gemeint, auch wenn nur eines angesprochen wird.
Bei Meinungsverschiedenheiten
zwischen Ihnen und Ihrer privaten
Krankenversicherung können
Sie in unserem Schlichtungsverfahren die
Rechtslage durch erfahrene Juristen unab-
hängig und kostenfrei überprüfen
lassen, um außergerichtlich eine
Lösung zu finden.“
Tätigkeitsbericht 2020 | Vorwort 5
Die Corona-Pandemie hat im Jahr 2020 das
Leben für viele Menschen verändert und
sie sowohl privat als auch beruflich vor große
Herausforderungen gestellt. Dabei hat sich
insbesondere gezeigt, wie wichtig Gesundheit und
ein gut funktionierendes Gesundheitssystem sind. Aber
auch jenseits von Corona sind im Bereich der Kranken- und
Pflegeversicherung viele kleinere und größere Probleme bestehen
geblieben. Für uns als Schlichtungsstelle bestand insoweit in dieser
Zeit eine gewisse Konstante. Wir hatten mehr als ausreichend zu tun.
Der Tätigkeitsbericht des Ombudsmanns der Privaten Kranken- und
Pflegeversicherung soll einen Einblick in unsere Arbeit im Jahr 2020
gewähren und informiert wie gewohnt über viele Zahlen und eine
Reihe von Themen.
Gerade in diesem anspruchsvollen Jahr hat sich gezeigt, dass zum
einen die weitere Digitalisierung und verstärkte Umstellung auf
mobiles Arbeiten unerlässlich waren, zum anderen die notwendige
Arbeit im Büro gleichwohl sichergestellt werden musste, um auch
herkömmlich per Post für die Versicherten erreichbar zu sein. Hierfür
haben wir gemeinsam nach Lösungen gesucht und die Arbeitsprozesse
entsprechend umgestellt. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
der Schlichtungsstelle haben dabei bewiesen, dass sie ein starkes
Team sind und auch unter erschwerten Bedingungen ihre Arbeit gut
bewältigen. An dieser Stelle gebührt ihnen ein großes Lob und mein
herzlicher Dank.
Berlin, im Januar 2021
Heinz Lanfermann
6 Tätigkeitsbericht 2020
I. Jahresbericht 2020
Beitragsanpassungen
Corona-Pandemie
Medizinische
Notwendigkeit
8 Tätigkeitsbericht 2020 | Jahresbericht
ZAHLEN
Im Berichtsjahr 2020 erreichten den Ombudsmann nachdem eine Entscheidung des BGH dazu
5.906 Schlichtungsanträge. Unter Berück- ergangen war. Obwohl das Thema der Beitrags-
sichtigung der üblichen Schwankungen liegt anpassungen auch im Jahr 2020 den BGH
die Zahl der Antragseingänge im letzten Jahr und den Ombudsmann beschäftigte, blieb ein
damit geringfügig unter dem Mittelwert von entsprechender Anstieg dieses Jahr aus.
6.223 Antragseingängen in den Jahren 2010 bis
2020 und nur ca. 50 Anträge unter der Zahl der Unter Berücksichtigung der über 40 Millionen
eingegangenen Anträge vom letzten Jahr. Die bestehenden Verträge in der Krankheitskostenvoll-,
Corona-Pandemie machte sich damit jedenfalls Zusatz- und Pflegeversicherung, für die der
hinsichtlich der Zahl der eingegangenen Verfahren Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever-
bei dem Ombudsmann im Ergebnis im Jahr 2020 sicherung zuständig ist, liegt die Zahl der Fälle, in
nicht bemerkbar. Gleichwohl wurde auch in der denen ein Schlichtungsverfahren zur Vermittlung
Schlichtungsstelle eine Strategie zum Schutz bei Meinungsverschiedenheiten angestrebt wurde,
der Mitarbeiter umgesetzt, was mit einigem bei unter 0,02 %. Dies spricht für eine weiterhin
Mehraufwand verbunden war. hohe Zufriedenheit der Versicherten mit ihrer
privaten Krankenversicherung und insbesondere
Die ungewöhnlich hohe Zahl der Antragseingänge auch für ein lösungsorientiertes Beschwerde-
im Jahr 2018 bleibt damit weiter eine Beson- management der Krankenversicherer. Wie in den
derheit in dieser langjährigen Entwicklung. Sie Jahren zuvor kann der Ombudsmann erneut über
beruhte auf einem Eingang von 1.177 Anträgen eine konstruktive und erfolgreiche Zusammen-
zum Jahresende, die sich allein auf die Frage arbeit mit den Versicherungsunternehmen
zur Berechtigung von Beitragsanpassungen in berichten.
der Krankheitskostenvollversicherung bezogen,
Antragseingänge in den Jahren 2009 bis 2020
7.348
7.000 6.708
6.511
6.354
5.984 6.084
5.964 5.875
6.000 5.770
5.953 5.906
5.000
5.015
4.000
3.000
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020Tätigkeitsbericht 2020 | Jahresbericht 9
THEMEN
Die Arbeit des Ombudsmanns bestimmten so keine Beitragserhöhung nach sich zog. Wird
im Berichtsjahr 2020 vorrangig die Themen dann aber die Grenze überschritten, müssen bei
medizinische Notwendigkeit von (ambulanten und der Neukalkulation alle Rechnungsgrundlagen
stationären) Behandlungsmaßnahmen, Gebühren- an die Entwicklung seit der letzten Kalkulation
streitigkeiten sowie Beitragsanpassungen. angepasst werden. Die Beiträge in einigen Tarifen
werden dadurch jahrelang nicht, dann aber für die
Versicherten deutlich spürbar erhöht.
Beitragsanpassungen
Im Sinne der Versicherten würde der Ombudsmann
So wendeten sich Versicherte in diesem Jahr eine Änderung der gesetzlichen Grundlagen
vermehrt gegen Beitragsanpassungen in der dahingehend begrüßen, dass diese eine
Krankenversicherung, der Privaten Pflegepflicht- flexiblere Reaktion auf notwendige Änderungen
versicherung und den Pflegezusatzversicherungen. der Rechnungsgrundlagen ermöglichen. Infolge
Sie trugen hierbei häufig vor, dass sie von sprung- dessen könnten dann zwar regelmäßigere,
haften und deutlichen Beitragserhöhungen dafür aber moderatere Beitragsanpassungen
überrascht wurden. Neben der Frage nach der vorgenommen werden.
grundlegenden Wirksamkeit von Beitragsan-
passungen war den Anträgen zu entnehmen, dass
die Versicherten kleinere, regelmäßige Beitrags- Corona-Pandemie
anpassungen bevorzugen würden.
Darüber hinaus hielt das Jahr 2020 neue
Nach den Vorgaben des Versicherungsauf- Problemstellungen im Zusammenhang mit der
sichtsgesetzes (VAG) sind die Versicherer dazu weiter vorherrschenden Corona-Pandemie bereit,
verpflichtet, mindestens einmal jährlich für jeden welche eine Vielzahl neuer Fragestellungen bei
Tarif die tatsächlich anfallenden Leistungen mit den Versicherten aufwarf.
den kalkulierten Aufwendungen zu vergleichen.
Diese betrafen beispielsweise die Pflicht zur
Beitragszahlung, selbst wenn Arztbesuche nur noch
Ergibt diese Gegenüberstellung eine eingeschränkt möglich waren, Schwierigkeiten bei
Abweichung von 10 Prozent oder mehr, der Zahlung der geschuldeten Beiträge aufgrund
so müssen alle Rechnungsgrundlagen von fehlenden Einnahmen, die Übernahme der
der betreffenden Beobachtungseinheit Kosten für die Durchführung von sogenannten
überprüft werden. Einige Unternehmen Corona-Tests sowie die Erstattungsfähigkeit
ziehen diese Grenze in gesetzlich zulässiger vorbeugender Maßnahmen wie Schutzmasken
Weise schon bei niedrigeren Sätzen ab durch die Versicherer.
mindestens 5 Prozent. Ergibt sich bei diesem
Vergleich eine dauerhafte Abweichung von Grundsätzlich gilt auch in dieser speziellen
der bisherigen Kalkulation, so muss die Situation zunächst Folgendes:
Kalkulation neu erfolgen und der Beitrag
angepasst werden.
Das Entstehen sowie der Umfang einer
Leistungspflicht der Versicherer richtet
sich nach den Bestimmungen des zwischen
Durch die strengen gesetzlichen Regelungen zur den Parteien geschlossenen Versicherungs-
Überprüfung und Anpassung der Beiträge bleibt vertrags, den Allgemeinen Versicherungs-
den Versicherern wenig Spielraum. So kann es zu bedingungen (AVB) sowie dem Tarif mit den
Nachholeffekten kommen, weil der Anstieg der dazugehörigen Tarifbedingungen und den
Versicherungsleistungen einige Jahre lang jeweils gesetzlichen Regelungen.
unter den genannten Schwellenwerten lag und10 Tätigkeitsbericht 2020 | Jahresbericht
Schon dieser Prüfungsmaßstab zeigt, dass es sich
bei den im Rahmen des Ombudsmannverfahrens Hilfsmittel sind technische Mittel, die
gestellten Anträgen stets um Einzelfall- körperliche Defekte über längere Zeit auszu-
konstellationen handelt. gleichen suchen und damit unmittelbar
eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ
Jedoch bestehen Verpflichtungen, die alle wahrnehmen sollen, ohne dessen Funktions-
Versicherten gleichermaßen treffen, wie die Pflicht fähigkeit wiederherzustellen.
zur Beitragszahlung. Eine Entbindung von dieser
kommt selbst dann nicht in Betracht, wenn die
Terminvergabe seitens der Ärzte pandemiebedingt
lediglich eingeschränkt erfolgt sein sollte. Eine solche Ersatzfunktion haben FFP2- bzw.
FFP3-Masken nicht. Sie dienen vielmehr der
Hierbei gilt es zu berücksichtigen, dass es Vermeidung einer möglichen Ansteckung mit einer
zwischen den Ärzten und den Versicherern keine über die Luft übertragbaren Krankheit. Damit steht
unmittelbaren Vertragsbeziehungen gibt. Es fest, dass es sich um vorbeugende Maßnahmen
bestehen vielmehr zwei voneinander unabhängige handelt, die grundsätzlich nicht versichert sind.
vertragliche Beziehungen; der Behandlungs- Selbstverständlich können Ausnahmen hiervon
vertrag zwischen dem Patienten und dem Arzt im Einzelfall vertraglich geregelt sein.
auf der einen sowie der Krankenversicherungs-
vertrag zwischen dem Versicherten und seinem Hinsichtlich der Schutzmasken ist überdies
Versicherer auf der anderen Seite. Folglich haben zu berücksichtigen, dass nunmehr über eine
die Versicherer keinen Einfluss auf die Termin- Rechtsverordnung des Bundesministeriums für
vergabe durch die Ärzte. Gesundheit für festzulegende Risikogruppen
mit einem signifikant erhöhten Risiko für einen
Zudem bestand der Versicherungsschutz schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach
unabhängig von der Frage, ob Arzttermine einer Infektion mit dem Coronavirus ein Anspruch
wahrgenommen werden konnten, in den hier auf bestimmte Schutzmasken begründet werden
geführten Verfahren ununterbrochen fort. kann. Vorgesehen ist eine Bereitstellung dieser
durch den Bund. Die Ausgabe von FFP2-Masken
Daneben sehen die Versicherungsverträge in für Risikogruppen erfolgt seit Dezember 2020
der Regel gewisse Mitwirkungspflichten der über die Apotheken. Die weitere Umsetzung
Versicherten vor. Auch diese bestehen in der bleibt abzuwarten. Infolge dessen dürfte die Zahl
aktuellen Lage grundsätzlich fort, so dass sich die der entsprechenden Anfragen an die Versicherer
Versicherten bspw. im Bereich der Krankentage- zurückgehen.
geldversicherung auf Verlangen des Versicherers
einer ärztlichen Untersuchung unterziehen In Anbetracht der vorstehenden Ausführungen hat
müssen. es der Ombudsmann wohlwollend zur Kenntnis
genommen, dass die Versicherer sich durchaus
Eine weitere an den Ombudsmann heran- zu Kulanzlösungen bereit erklärt haben.
getragene Frage betraf die Erstattungspflicht
von Aufwendungen für den Bezug von FFP2/ Zusammenfassend ist festzustellen, dass
FFP3-Masken. der Ombudsmann in Bezug auf die neuen
Problemfelder vor allem Aufklärungsarbeit leistete
Zwar sehen die Versicherungsverträge in der und den Versicherten den Sachverhalt anhand der
Regel die Erstattung von Aufwendungen für Hilfs- einschlägigen Versicherungsbedingungen näher
mittel vor. Als Hilfsmittel können Schutzmasken erläuterte.
allerdings nicht angesehen werden. Nach der
Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs werden
Hilfsmittel wie folgt definiert:Tätigkeitsbericht 2020 | Jahresbericht 11
VERFAHREN
Der Ombudsmann bietet ein Verfahren an, in und Verbraucherschutz (BMJV), der Bundesanstalt
dem Versicherte einfach, zügig und kostenfrei die für Finanzdienstleistungen (BaFin) sowie anderen
Streitigkeit mit ihrem Versicherer beilegen können. Schlichtungsstellen.
Das Verfahren ist für die Versicherten nach wie vor
leicht zugänglich und kostenfrei. Anträge können Keine strukturellen Hindernisse zur
sowohl postalisch als auch elektronisch eingereicht Beilegung von Streitigkeiten
werden.
Dem Ombudsmann sind im Berichtszeitraum
Im Jahr 2019 hatte der Ombudsmann seine keine Hinweise auf etwaige strukturelle Hinder-
Internetseite neugestaltet. Seither ist auch eine nisse für die Beilegung von Streitigkeiten bekannt
problemlose Anwendung vom Smartphone oder geworden.
Tablet möglich. Diese Neuerungen stellten sich im
Berichtsjahr 2020 als besonders hilfreich heraus.
Denn aufgrund der – mit der Corona-Pandemie Grenzüberschreitende Schlichtung
einhergehenden – Einschränkungen nutzten viele
Versicherte die Möglichkeit, den Schlichtungs- Im Berichtsjahr wurde dem Ombudsmann über
antrag online zu stellen oder im laufenden die, auf der Grundlage der Verordnung über
Verfahren weitere Ergänzungen oder Unterlagen Online-Streitbeilegung in Verbraucherangelegen-
über die gesicherte Internetseite zu übermitteln. heiten (ODR-VO) vom 21.05.2013, eingerichtete
OS-Plattform kein Schlichtungsantrag übermittelt.
Die in den vergangenen Jahren erkennbare
Tendenz dahingehend, dass vermehrt auf die
elektronische Kommunikation zurückgegriffen FIN-NET
wird, hat sich durch die besondere Situation im
Jahr 2020 daher nochmals verstärkt. Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflege-
versicherung ist Mitglied des FIN-NET. Dieses
Neben konkreten Schlichtungsanträgen erreichten Netzwerk nationaler Schlichtungsstellen gibt es
den Ombudsmann auch im Jahr 2020 viele seit dem Jahr 2001 auf Initiative der Europäischen
allgemeine Anfragen zum Umfang und der Kommission.
Ausgestaltung der privaten Krankenversicherung.
Viele Versicherte möchten sich durch eine Anfrage Das FIN-NET wurde geschaffen, um Finanz-
beim Ombudsmann vergewissern, ob alles „mit streitigkeiten in den Ländern des Europäischen
rechten Dingen“ zugeht. Aufgabe des Ombuds- Wirtschaftsraums – das sind die Länder der
manns ist jedoch die Streitschlichtung bzw. die Europäischen Union sowie Island, Liechtenstein
Vermittlung zwischen den Parteien, er erteilt und Norwegen – ohne Einschaltung eines Gerichts
keinen Rechtsrat oder allgemeine Auskünfte zur beizulegen.
privaten Krankenversicherung.
Wollen Verbraucher einen grenzüberschreiten-
den Streitfall mit einem Finanzdienstleister
Fachlicher Austausch (Banken, Versicherungen, Wertpapiergesell-
schaften) klären, erhalten sie mit dem FIN-NET
Der Ombudsmann steht im ständigen fachlichen Zugang zu außergerichtlichen Schlichtungs
Austausch mit dem Bundesministerium für Justiz verfahren.12 Tätigkeitsbericht 2020
.II. Statistik Anträge Beschwerdethemen Einigungsquote
14 Tätigkeitsbericht 2020 | Statistik
SCHLICHTUNGSANTRÄGE
Anzahl der eingegangenen Anträge 2020
5.074 / 85,9 % Anträge 832 / 14,1 %
insgesamt:
angenommene Anträge 5.906 abgelehnte Anträge
Verteilung der angenommenen Anträge 3.849 / 75,9 %
nach der Art des Versicherungsvertrages
Krankheitskostenvollversicherung 5.074 1.074 / 21,1 %
Zusatzversicherung
Pflegepflichtversicherung
151 / 3,0 %
Verteilung der abgelehnten Anträge (insgesamt 832) nach Ablehnungsgrund
die Streitigkeit fällt nicht in die Zuständigkeit
564
des Ombudsmanns
der streitige Anspruch ist nicht zuvor gegenüber
179
dem Antragsgegner geltend gemacht worden
der Streitwert unterschreitet eine
49
bestimmte Höhe
der Streitgegenstand ist bereits gerichtlich
geltend gemacht 36
die Angelegenheit war/ist bereits Gegenstand
eines Verfahrerns bei einer anderen 1
Verbraucherschlichtungsstelle
der Streitgegenstand ist bereits beigelegt 1
der Anspruch ist verjährt 2Tätigkeitsbericht 2020 | Statistik 15 THEMEN Krankheitskostenvollversicherung Verteilung der Anträge nach Themen Anzahl der Anträge insgesamt: 3.849 (75,9 %) Gebührenstreitigkeiten 861 22,4 % Medizinische Notwendigkeit 765 19,9 % Arznei-, Heil- und Hilfsmittel 544 14,1 % Vertragsauslegung 377 9,8 % Beitragsanpassung/Beitragshöhe 230 6,0 % weitere Themen 1.072 27,8 % Im Berichtszeitraum nahmen die Gebührenstreitigkeiten, also Fragen zur korrekten Abrechnung ärztlicher und zahnärztlicher Leistungen, den Spitzenplatz ein. Unverändert haben sich die Versicherten im Jahr 2020 sehr häufig mit Fragen hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit einzelner Behandlungs maßnahmen an den Ombudsmann gewandt. Darunter fallen alle Anträge, die sich auf die Erstattungs- fähigkeit von Heilbehandlungen und Krankenhausaufenthalten beziehen. Gleichbleibend hoch waren auch die Anträge im Hinblick auf die Kostenerstattung von Arzneimitteln sowie Heil- und Hilfsmitteln. Unter den weiteren Themen sind beispielsweise solche Anträge erfasst, welche die Themen Anzeigepflichtverletzung, Risikozuschlag/Leistungsausschluss sowie Tarifwechsel betrafen.
16 Tätigkeitsbericht 2020 | Statistik
Zusatzversicherungen
Verteilung der Anträge nach Themen
Anzahl der Anträge insgesamt: 1.074 (21,1 %)
Vertragsauslegung 285 26,5 %
Beitragsanpassung/Beitragshöhe 182 17,0 %
Versicherungsfall vor Vertragsbeginn 86 8,0 %
Gebührenstreitigkeiten 82 7,6 %
Medizinische Notwendigkeit 60 5,6 %
Anzeigepflichtverletzung 57 5,3 %
weitere Themen 322 30,0 %
Zu den Zusatzversicherungen gehören unter anderem: Krankentagegeldversicherung, Krankenhaus
tagegeldversicherung, Pflegezusatzversicherung, Auslandsreisekrankenversicherung und Zahnzusatz
versicherung.
Die im Bereich der Zusatzversicherungen an den Ombudsmann gerichteten Schlichtungsanträge
betrafen hauptsächlich die Auslegung der Vertragsbedingungen. Da die Leistungen der Versicherer
in diesem Bereich häufig im Zusammenhang mit Vorleistungen anderer Kostenträger stehen, sind die
einzelnen Versicherungsbedingungen teilweise sehr komplex. Dem geschuldet kommt es – wie bei
der Krankheitskostenvollversicherung – zwischen den Versicherten und den Unternehmen häufig zu
Uneinigkeiten darüber, ob und in welchem Umfang der Versicherer Leistungen zu erbringen hat.
Gegenstand der Anträge darüber hinaus waren bspw. die Themen Vertragsbeendigung durch den
Versicherten, Vertragsbearbeitung sowie die Beitragshöhe. Hier machten sich im Jahr 2020 die
Beitragsanpassungen im Bereich der Pflegezusatzversicherung bemerkbar.Tätigkeitsbericht 2020 | Statistik 17 Pflegepflichtversicherung Verteilung der Anträge nach Themen Anzahl der Anträge insgesamt: 151 (3,0 %) Leistungen 78 51,7 % Beitragsanpassung 44 29,1 % Vertrag/Allgemeine 29 19,2 % Versicherungsbedingungen Insgesamt betrachtet betrifft nur eine geringe Anzahl der Anträge die Pflegepflichtversicherung, weshalb die prozentuale Verteilung hier weniger aussagekräftig ist als bei den anderen Sparten. Insgesamt sank die Zahl der insoweit eingegangenen Anträge Im Vergleich zum Vorjahr deutlich von 191 auf 151. Von diesen betraf der überwiegende Anteil Fragen zu den Leistungen. Im Bereich der Pflegepflichtversicherung haben 2020 ebenfalls Beitragsanpassungen stattgefunden.
18 Tätigkeitsbericht 2020 | Statistik
ERGEBNISSE IM SCHLICHTUNGSVERFAHREN
Anzahl der 2020 abschließend bearbeiteten Anträge
Verfahrenseinstellung
295 / 5,4 %
Anträge
insgesamt: Einigung
1.001 / 18,5 %
5.423
Schlichtung nicht möglich
4.127 / 76,1 %
Neben der Bearbeitung neuer Schlichtungsanträge befasste sich der Ombudsmann auch im Jahr
2020 mit dem Abschluss der noch offenen Verfahren aus dem Vorjahr. Insgesamt konnten 5.423
Schlichtungsverfahren beendet werden. In 1.001 Fällen konnte eine Einigung erzielt werden, in 4.127
Fällen war dies nicht der Fall. Zudem wurden 295 Verfahren auf Wunsch der Antragsteller eingestellt.
Die durchschnittliche Bearbeitungszeit betrug im aktuellen Berichtsjahr 83 Tage nach Eingang der
vollständigen Beschwerdeakte.III. Der Ombudsmann neutral unabhängig risikofrei
20 Tätigkeitsbericht 2020 | Ombudsmann & Verfahren
OMBUDSMANN
Was ist ein Ombudsmann und wo hat Wer ist derzeit Ombudsmann
er seinen Ursprung? der Privaten Kranken- und
Pflegeversicherung?
Die Institution eines Ombudsmanns stammt
aus Skandinavien. Karl der XII. von Schweden Seit dem 01. Januar 2014 übt Heinz Lanfermann
soll das System des Mohtasibs im Osmanischen das Amt des Ombudsmanns aus.
Reich kennengelernt haben, eine Einrichtung,
die auf Beschwerden der Bürger Missständen Er war in den Jahren von 1996 bis 1998 beamteter
in der Verwaltung nachzugehen hatte. Er führte Staatssekretär des Bundesministeriums der
nach seiner Rückkehr nach Schweden im Jahr Justiz. Im Rahmen seiner langjährigen Tätigkeit
1718 das vergleichbare System des sogenannten als Abgeordneter des Deutschen Bundestages
Justizkanzlers in seinem Land ein. Im Jahr und des nordrhein-westfälischen Landtags war
1809 wurde diesem der Ombudsmann (Ombud er mit den Fragen des Gesundheitswesens befasst.
= altnordisch Vollmacht) zur Seite gestellt. Bereits während seiner vorherigen beruflichen
Noch heute beschränkt sich die Tätigkeit des Zeit als Richter hat er sich mit dem Medizinrecht
Ombudsmanns in Schweden auf die Prüfung von beschäftigt.
Beschwerden der Bürger über die öffentliche
Verwaltung.
In Deutschland wurde das schwedische System
nur für Teilbereiche der öffentlichen Verwaltung
übernommen (vgl. z.B. den mit Gesetz vom 19.
März 1956 eingeführten Wehrbeauftragten).
Dafür hat die Übernahme des schwedischen
Beschwerde- und Schlichtungssystems auf dem
privaten Sektor seit Ende des 20. / Beginn des
21. Jahrhunderts in Deutschland erheblich
zugenommen. Das gilt vor allem für den Sektor
der Finanzdienstleistungen, insbesondere Kredit-
institute und Versicherungen.
Hier haben die zuständigen Verbände Ombuds
mannstellen eingerichtet, die als Alternative
zu zeitraubenden und kostenintensiven
Gerichtsverfahren eine effektive, schnelle und
unbürokratische Erledigung von Streitfällen
durch eine unabhängige Stelle anbieten. Die
Versicherungsombudsstellen, so auch der
Ombudsmann der Privaten Kranken- und
Pflegeversicherung, haben ihre Arbeit am
1. Oktober 2001 aufgenommen.Tätigkeitsbericht 2020 | Ombudsmann & Verfahren 21
O R G A N I S AT I O N U N D V E R FA H R E N S A B L AU F
Welche Aufgabe hat der Ombuds-
mann und wie ist er organisiert?
Ombuds-
Der Ombudsmann hat die Aufgabe, im Fall mann
von Beschwerden zwischen Versicherer und
Versicherten als Schlichter zu vermitteln und
möglichst eine Versöhnung der Parteien herbei-
zuführen. Dies gilt auch im Verhältnis zwischen
Versicherungsvermittlern und Versicherten. Der Versicherter Versicherer
Ombudsmann ist in seiner Ausübung unabhängig
und an Weisungen nicht gebunden.
Voraussetzung für eine Berufung zum Die Amtszeit des Ombudsmanns beträgt drei
Ombudsmann ist die Befähigung zum Richteramt Jahre; eine bis zu zweimalige erneute Berufung
oder die Zertifizierung als Mediator. Zudem muss ist möglich.
er über die für die Führung des Amtes erforder
liche Befähigung und über Erfahrungen sowie Sitz des Ombudsmanns der Privaten Kranken-
allgemeine Rechtskenntnisse im Bereich der und Pflegeversicherung ist Berlin. Bei seiner
Privaten Krankenversicherung und im Gesund- Schlichtungsarbeit wird er derzeit von zehn
heitswesen verfügen. Volljuristen und sechs Sachbearbeitern unterstützt.
Verfahrensgarantien
1. Unparteilichkeit Leistungen im Gesundheitswesen
zum Gegenstand hat, tätig gewesen
Die Ausübung der Ombudsmanntätigkeit sein. Auch vor diesem Hintergrund ist die
erfolgt unabhängig; der Ombudsmann ist an Neutralität des Ombudsmanns gewährleistet.
keine Weisungen gebunden und in seiner
Beurteilung frei. 3. Verjährungshemmung
2. Qualifikation des Ombudsmanns Die Verjährung eines Anspruchs wird im
Rahmen des Schlichtungsverfahrens
Der Ombudsmann verfügt über die gehemmt. Es gelten die gesetzlichen
Befähigung zum Richteramt oder ist zerti- Regelungen nach § 204 Abs. 1 Nr. 4 Bürger-
fizierter Mediator. Weiterhin verfügt er über liches Gesetzbuch (BGB).
die für die Ausübung des Amtes erforder-
liche Befähigung und über Erfahrungen 4. Prüfungskompetenz
im Bereich der Privaten Krankenver-
sicherung sowie im Gesundheitswesen. Er Der Ombudsmann hat bei seiner Beurteilung
darf nicht in der Krankenversicherungs- Recht und Gesetz zu beachten. Unabhängig
oder Versicherungsvermittlungs- bzw. davon kann er jederzeit Vorschläge für eine
Versicherungsberaterbranche oder in gütliche Einigung unterbreiten.
einem Beruf, der die Erbringung von22 Tätigkeitsbericht 2020 | Ombudsmann & Verfahren
Wie läuft das Schlichtungsverfahren Zunächst bedarf es eines an den Ombudsmann
konkret ab? gerichteten Schlichtungsantrags. Der Antrag ist
grundsätzlich schriftlich und in deutscher Sprache
Das Ombudsmannverfahren ähnelt im Ablauf einzureichen. Neben der postalischen Einsendung
einem gerichtlichen Verfahren. Im Einzelnen besteht auch die Möglichkeit, den Antrag per Fax
ist dieser im Statut des Ombudsmanns Private oder online auf der Internetseite des Ombuds-
Kranken- und Pflegeversicherung geregelt. manns zu stellen.
Der Antragsteller hat in seinem Antrag den
Sachverhalt und sein Schlichtungsziel darzu-
legen. Dem Antrag sollten streitentscheidende
Dokumente in Kopie beigefügt sein.
Schlichtungsantrag
Bei Eingang des Schlichtungsantrags wird geprüft,
ob dieser Schlichtungsantrag zur Bearbeitung
angenommen wird. Ein Antrag wird u.a. abgelehnt,
wenn dessen Beschwerdegegenstand sich nicht
auf eine Private Kranken- oder Pflegeversicherung
bezieht oder bereits ein Gerichtsverfahren
Vorprüfung anhängig ist.
· Zuständigkeit des Ist der Ombudsmann zuständig und liegt kein
Ombudsmanns? Ablehnungsgrund vor, werden im nächsten
Verfahrensschritt die Parteien angehört. Hierzu
· Vorliegen eines wird der Antrag an den Antragsgegner mit der
Ablehnungsgrundes? Bitte um eine Stellungnahme übersandt. Sobald
die Stellungnahme eingeht, wird diese an den
Antragsteller weitergeleitet, der die Möglichkeit
hat, sich hierzu zu äußern. Beiden Parteien wird so
im Rahmen des Schlichtungsverfahrens rechtliches
Gehör gewährt.
Annahme des Hatten beide Parteien Gelegenheit zur Stellung
Schlichtungsantrags nahme, wird in der Regel von der Vollständigkeit
der Beschwerdeakte ausgegangen. Hierüber
werden die Parteien informiert.
Unter Berücksichtigung der vorgetragenen
Argumente, der einschlägigen Versicherungs-
Anhörung der Parteien und Tarifbedingungen sowie der geltenden
Rechtslage wird der Antrag in tatsächlicher und
rechtlicher Hinsicht durch fachlich spezialisierte
Volljuristen geprüft. Abschließend unterbreitet der
Ombudsmann den Parteien einen Schlichtungs-
vorschlag. Hält er den Antrag für unbegründet,
Schlichtungsvorschlag oder teilt er dies den Parteien hingegen mit einem
verfahrensabschließenden Schreiben mit.
verfahrensabschließendes
SchreibenTätigkeitsbericht 2020 | Ombudsmann & Verfahren 23
Welche Versicherungsunternehmen
nehmen teil? Vorteile des Schlichtungs-
Am Ombudsmannverfahren nehmen die
verfahrens auf einen Blick
Mitglieds u nternehmen des Verbandes der
Privaten Kranken- und Pflegeversicherung e. V. 1. kostenfrei
teil. Die Mitgliedsunternehmen des PKV-Verbandes
repräsentieren in der Sparte „Private Kranken 2. kompetent
versicherung“ einen Marktanteil von 99,99 % mit
über 8 Mio. Verträgen in der Krankheitskosten 3. risikofrei
vollversicherung und sogar über 9 Mio. Verträgen
in der Privaten Pflegepflichtversicherung. 4. verjährungshemmend
Zusätzlich bestehen über 26 Millionen Verträge 5. unabhängig
für Zusatzversicherungen, die ebenfalls in die
6. vertraulich
Zuständigkeit des Ombudsmanns der Privaten
Kranken- und Pflegeversicherung fallen.
Welche Vorteile bietet das
Ombudsmannverfahren? Diese rechtliche Einschätzung ist für den
Versicherten zudem risikofrei, da er seine etwaig
Das Verfahren vor dem unabhängigen gegen den Versicherer bestehenden Ansprüche
Ombudsmann bietet den Beteiligten erhebliche behält. Einerseits ist deren Verjährung durch das
Vorteile und bedeutet insbesondere für den Ombudsmannverfahren gehemmt. Andererseits
Versicherten eine kostenfreie, kompetente und steht es dem Versicherten frei, diese, insbesondere
in Härtefällen gegebenenfalls eine im Vergleich zu im Falle eines für ihn ungünstigen Ausgangs des
einem gerichtlichen Verfahren kurzfristige Hilfe. Schlichtungsverfahrens, weitergehend in einem
Gerichtsverfahren geltend zu machen.
So ist die kostenauslösende Beauftragung
eines Rechtsanwaltes für die Durchführung des Des Weiteren ist der Ombudsmann der Privaten
Ombudsmannverfahrens nicht erforderlich. Ebenso Kranken- und Pflegeversicherung unabhängig.
ist das Ombudsmannverfahren an sich kostenfrei Ausweis hierfür ist seine staatliche Anerkennung
und es fallen im Gegensatz zu einem Gerichtsver- als private Verbraucherschlichtungsstelle.
fahren keine Gebühren an. Lediglich diejenigen
Ausgaben, die den Parteien im Zusammenhang Einhergehend mit der Anerkennung als
mit dem Verfahren entstehen, wie etwa Porto- Verbraucherstreitschlichtungsstelle sind der
kosten oder die eines freiwillig eingeschalteten Ombudsmann und seine Mitarbeiter gesetzlich
Rechtsbeistandes, müssen sie selbst tragen. zur Verschwiegenheit verpflichtet. Daher kann
sich der Antragsteller sicher sein, dass mit seinen
Im Rahmen des Ombudsmannverfahrens werden personenbezogenen Daten, insbesondere seinen
einzelne Regulierungsentscheidungen des Gesundheitsdaten, bei der Durchführung des
Krankenversicherers unter Berücksichtigung des Ombudsmannverfahrens vertraulich umgegangen
Versicherungsvertrages, gesetzlicher Vorschriften wird.
und der dazu ergangenen Rechtsprechung durch
fachlich spezialisierte Volljuristen geprüft. Somit Schließlich bietet das Schlichtungsverfahren
erhält der Versicherungsnehmer eine kompetente auch die Möglichkeit, ein durch die vorliegende
Einschätzung, ob und inwieweit ihm gegen den Meinungsverschiedenheit beeinträchtigtes Ver-
Versicherer Kostenerstattungsansprüche zustehen trauensverhältnis wieder zu stärken. Insbesondere
bzw. ob die Vorgehensweise des Versicherers zu im Hinblick darauf, dass das Versicherungs
beanstanden ist. verhältnis oftmals ein Leben lang besteht, ist dies
ein nicht zu vernachlässigender Faktor.24 Tätigkeitsbericht 2020
IV. Beispiele aus der
Schlichtungstätigkeit
Medizinische Notwendigkeit
Heilmittel
Kieferorthopädie
Krankentagegeld26 Tätigkeitsbericht 2020 | Beispiele aus der Schlichtungstätigkeit
THEMENSCHWERPUNKTE
Medizinische Notwendigkeit
„Mein Arzt ist der Meinung, dass ich die Behandlung benötige, aber der Versicherer erstattet die
Kosten nicht. Kann er das einfach entscheiden, ohne mich selbst untersucht zu haben?“
Diese und ähnliche Fragestellungen, die den Voraussetzung ist unter anderem die Geeignetheit
Ombudsmann in Schlichtungsverfahren erreichen, der Behandlung, den angestrebten Behandlungs-
betreffen die medizinische Notwendigkeit der erfolg zu erreichen. Sind mehrere Behandlungs-
Heilbehandlung. Hierbei kann es um folgende maßnahmen geeignet, besteht die Leistungs-
Leistungen gehen: pflicht nur für diejenige, die mit dem geringsten
medizinischen Eingriff und Behandlungsumfang
• ärztliche und zahnärztliche Behandlungen verbunden ist. Aus medizinischer Sicht überzogene
Maßnahmen stehen von vornherein nicht unter
• stationäre Behandlungen
Versicherungsschutz.
• Kosten für Heilmittel, wie bspw. Kranken-
gymnastik, Massage, Fango
• Kosten für Hilfsmittel, wie bspw. Hörgeräte,
Rollstühle, Sehhilfen
Alternativmedizin
• Medikamente § 4 Abs. 6 der MB/KK bestimmt, dass
• alternativmedizinische Maßnahmen. der Versicherer für Untersuchungs- oder
Behandlungsmethoden und Arzneimittel,
Grundvoraussetzung für den Anspruch auf die von der Schulmedizin überwiegend
Leistung in der Privaten Krankenversicherung anerkannt sind, leistet. Darüber hinaus
ist, dass die „medizinische Notwendigkeit“ der leistet er auch für Methoden und Arznei-
jeweiligen Maßnahme gegeben sein muss. mittel, die sich in der Praxis als ebenso
erfolgversprechend bewährt haben oder
Nach gefestigter Rechtsprechung ist eine Heilbe- angewandt werden, weil keine schul-
handlung dann medizinisch notwendig, wenn es medizinischen Methoden oder Arzneimittel
nach den objektiven medizinischen Befunden und zur Verfügung stehen.
wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt
der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch
notwendig anzusehen. Die gewählte Behandlungs-
oder Untersuchungsmethode muss auf einem nach Die Praxis zeigt, dass diese theoretischen
medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbaren Maßstäbe zu Auslegungsfragen und Konflikten
Ansatz beruhen, der die prognostizierte Wirkweise führen können.
der Behandlung oder den Einsatz der Unter-
suchungsmethode im Hinblick auf das angestrebte
Behandlungsziel zu erklären vermag.Tätigkeitsbericht 2020 | Beispiele aus der Schlichtungstätigkeit 27
Beispiel: Zahnbehandlung Bei der DVT handelt es sich um ein dreidimen
sionales Diagnoseverfahren, bei dem Röntgen
Der Antragssteller machte bei seinem strahlen genutzt werden. Der Versicherer
Versicherer Kosten für eine Implantat- verneinte auch nach erneuter Prüfung im Rahmen
behandlung geltend. Dieser erstattete die des Schlichtungsverfahrens die medizinische
Behandlungskosten mit Ausnahme der Notwendigkeit und stützte sich dabei auf die
Kosten für eine im Rahmen der Diagnostik Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für
durchgeführte digitale Volumentomo- Implantologie. Diese hat aufgezeigt, dass aufgrund
graphie (DVT), die er für nicht medizinisch einer erhöhten Strahlenbelastung eine DVT zur
notwendig hielt. Der behandelnde Zahnarzt präimplantologischen Diagnostik überwiegend
war der Auffassung, dass ohne die DVT keine nur dann medizinisch notwendig sei, wenn bei
Behandlungsplanung vorgenommen werden der klinischen Untersuchung der Verdacht einer
könne. Der Antragssteller bat um Durch- Anomalie des Kiefers besteht. In allen anderen
führung eines Schlichtungsverfahrens. Fällen seien eine [strahlungsärmere] Panorama-
Röntgenaufnahme sowie eine intraorale klinische
Im Schlichtungsverfahren erfolgt eine Prüfung Untersuchung ausreichend. Zwar ist die DVT zur
unter rechtlichen Gesichtspunkten. Den Schwer- Diagnose geeignet, wegen der höheren Strahlen-
punkt der Tätigkeit des Ombudsmannes bildet belastung aber in der Regel zur Diagnose nicht
bei medizinischen Sachverhalten eine Plausibili- erforderlich.
tätsprüfung der Entscheidung des Versicherers
im konkreten Einzelfall. Die Einholung eines Da in diesem Einzelfall keine Hinweise auf das
Sachverständigengutachtens ist im Schlichtungs- Vorliegen einer Kieferanomalie vorlagen, teilte
verfahren nicht möglich. Je nach Sachlage der Ombudsmann dem Antragssteller mit, dass er
setzt sich der Ombudsmann aber für eine die Entscheidung des Versicherers nachvollziehen
nochmalige Überprüfung oder Beauftragung könne und sich deshalb nicht für eine weitere
eines medizinischen Sachverständigen durch den Kostenübernahme ausgesprochen habe.
Versicherer ein.28 Tätigkeitsbericht 2020 | Beispiele aus der Schlichtungstätigkeit
Häufig beschäftigen sich Schlichtungsverfahren im Zur Prüfung seiner Leistungspflicht ist der
Bereich der medizinischen Notwendigkeit auch mit Versicherer auf die Mitwirkung des Versicherten
der Frage, wer überhaupt darlegen und beweisen angewiesen: Nur von ihm kann er die für seine
muss, dass es sich (nicht) um eine medizinisch Prüfung der medizinischen Notwendigkeit
notwendige Heilbehandlung handelt und welche erforderlichen ärztlichen Unterlagen erhalten.
Unterlagen der Versicherer zur Prüfung seiner Zudem ziehen Versicherer für ihre Prüfung mitunter
Leistungspflicht anfordern darf. externe Ärzte heran, denen die Unterlagen nicht
ohne eine Einwilligungs- und Schweigepflicht-
Entbindungserklärung zur Verfügung gestellt
Beispiel: Vorlage ärztlicher Unterlagen werden dürfen. Die Prüfung des Versicherers
erfolgt in der Regel nach Aktenlage.
Der Antragssteller wurde seit 2018 wegen eines
Bandscheibenvorfalls mit diversen Heilmitteln
behandelt. Er erhielt manuelle Therapie,
Krankengymnastik, Wärmebehandlungen, „Der Versicherer soll erstmal beweisen,
Elektrotherapie und Osteopathie. Der dass die Behandlung
Versicherer sagte nach Prüfung durch einen nicht medizinisch notwendig ist.“
medizinischen Sachverständigen die Kosten-
erstattung dieser Maßnahmen bis April 2019
zu, erbat sich aber für den Fall einer darüber
hinaus fortgesetzten Behandlung die Vorlage Aus § 9 Abs. 2 der MB/KK ergibt sich, dass der
aktueller Befunde und eines Behandlungs- Versicherungsnehmer auf Verlangen Auskünfte
plans. zu erteilen hat, die zur Feststellung des
Versicherungsfalles sowie der Leistungspflicht
Der Antragssteller war nicht bereit, aktuelle des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich
Unterlagen beizubringen, sodass der sind. Da es sich dabei um eine Obliegenheit
Versicherer ab April 2019 keine Kosten mehr für handelt, kann der Versicherte selbst entscheiden,
die Heilmittel erstattete. Diese Entscheidung ob er bei der Prüfung der Leistungspflicht des
wollte der Antragssteller im Rahmen des Versicherers mitwirken will. Auch ist zu bedenken,
Schlichtungsverfahrens geprüft wissen. dass nach § 14 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
Leistungen des Versicherers erst fällig werden,
Viele Antragssteller gehen davon aus, der wenn alle zur Feststellung des Versicherungsfalles
Versicherer müsse im Falle einer Leistungs- notwendigen Erhebungen abgeschlossen sind.
ablehnung nachweisen, dass die Behandlung Das hat zur Folge, dass erst nach Abschluss der
nicht medizinisch notwendig sei. Tatsächlich ist Prüfung Leistungen an den Versicherungsnehmer
aber das Vorliegen einer medizinisch notwendigen ausgezahlt werden.
Heilbehandlung als zentrale Leistungsvoraus-
setzung vom Versicherten zu beweisen. Auch im Der Ombudsmann hat in dem oben geschilderten
Privatversicherungsrecht gilt der Grundsatz, dass Fall geprüft, ob die vom Versicherer angeforderten
derjenige, der von seinem Vertragspartner eine Unterlagen für dessen Prüfung notwendig waren
Leistung beansprucht, die Voraussetzungen dafür und im Ergebnis mitgeteilt, dass der Versicherer
nachweisen muss. berechtigt war, die Unterlagen anzufordern.
Was vielen Versicherten zudem nicht bewusst
ist: Der Versicherer ist dazu berechtigt, das
Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen selbst zu
überprüfen. An die individuelle Einschätzung des
behandelnden Arztes und des Versicherten ist er
ebenso wenig gebunden, wie an eine – möglicher-
weise anders ausfallende – Entscheidung der
Beihilfestelle.Tätigkeitsbericht 2020 | Beispiele aus der Schlichtungstätigkeit 29
Gebührenstreitigkeiten
„Der Versicherer erstattet die Kosten der kieferorthopädischen Behandlung meiner Tochter nicht
vollständig. Der Kieferorthopäde vertritt die Auffassung, dass seine Abrechnung richtig ist. Bleibe
ich jetzt auf den Kosten sitzen?“
Wie schon in den vergangenen Jahren betrafen Zahlung gegen Abtretung bewirkt werden, welche
auch im Jahr 2020 viele Schlichtungsverfahren es dem Versicherer ermöglicht, die nach seinem
Meinungsverschiedenheiten über die Abrechnung Verständnis zu Unrecht in Rechnung gestellten
ärztlicher und zahnärztlicher Leistungen. Häufig Kosten vom Rechnungsaussteller zurückzu-
führten hierbei Auslegungsfragen hinsichtlich fordern. Daneben besteht die Möglichkeit, dass
der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. der die Versicherer ihren Versicherten im Falle eines
Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zum gerichtlichen Verfahrens zur Seite stehen und
Streit. bei einem Unterliegen auch die Kosten des
Verfahrens tragen.
Der Ombudsmann prüft in diesen Fällen unter
Beachtung der zu dieser Thematik ergangenen Zu einem nicht unerheblichen Anteil betreffen
Rechtsprechung und geäußerten Meinungen die an den Ombudsmann gerichteten Anträge
in der Literatur, ob die Entscheidung des gebührenrechtliche Fragestellungen im Bereich
Versicherers vertretbar ist. Er regt grundsätzlich der Kieferorthopädie – einen Teilbereich der
an, dass die Versicherer ihre Versicherten aus Zahnmedizin.
der Auseinandersetzung mit ihrem Arzt bzw.
Zahnarzt heraushalten. Dies kann durch eine30 Tätigkeitsbericht 2020 | Beispiele aus der Schlichtungstätigkeit
Beispielhaft seien hier die Abrechnungsfähigkeit Der Ombudsmann hielt die Auffassung des
von Brackets, Invisalign- und Retainerattachments Versicherers unter gebührenrechtlichen Aspekten
oder die Eingliederung und Entfernung von für vertretbar. Der Wortlaut der Leistungs-
Bögen im Zusammenhang mit der Kiefer- beschreibung umfasst „Maßnahmen“. Es geht also
umformung und Retention genannt. Zudem geht um verschiedene Leistungen zur Einstellung der
es nicht selten um die Frage, ob eine vom Kiefer- Okklusion. Bis das Ziel „Einstellung der Okklusion“
orthopäden durchgeführte Behandlung den erreicht ist, kann die Ziffer nur einmal abgerechnet
Leistungstext der von ihm berechneten werden.
Gebührenziffer wirklich erfüllt.
Im Rahmen des Schlichtungsverfahrens konnte
dennoch eine Lösung für den Versicherten erzielt
Beispiel: Kieferorthopädie werden. Der Ombudsmann hielt dem Versicherer
vor, dass dieser aufgrund eines vor Behandlungs-
Die 16-jährige Tochter des Antragsstellers beginn eingereichten Heil-und Kostenplans die
unterzog sich über einen Zeitraum von Erstattung des sechsfachen Ansatzes der Ziffer
zehn Quartalen einer kieferorthopädischen 6090 GOZ über einen Zeitraum von zehn Quartalen
Behandlung, in deren Verlauf der behandelnde bereits zugesagt hatte. Der Versicherer leistete
Kieferorthopäde mehrfach die Ziffer 6090 GOZ schließlich die entsprechende Kostenerstattung,
berechnete. Nach ihrer Leistungsbeschreibung da ihm sein Fehler bei Prüfung des Heil- und
honoriert diese Ziffer „Maßnahmen zur Kostenplans nicht aufgefallen war.
Einstellung der Okklusion durch alveolären
Ausgleich bei abgeschlossener Wachstums- Der Ombudsmann empfahl dem Versicherten,
phase einschließlich Retention, je Kiefer“. dem Versicherer zur besseren Einschätzung
Unter einer Okklusion versteht man in der des eigenen Kostenrisikos auch zukünftig vor
Zahnmedizin den Kontakt der Zähne. Der allen planbaren größeren Behandlungen einen
Versicherer lehnte die Erstattung mit der Heil- und Kostenplan vorzulegen und sich eine
Begründung ab, dass diese Ziffer nur einmal Kostenzusage geben zu lassen.
und nicht quartalsweise angesetzt werden
dürfe.Tätigkeitsbericht 2020 | Beispiele aus der Schlichtungstätigkeit 31
Krankentagegeld
„Mein Versicherer hat den Vertrag gekündigt. Er hält mich für berufsunfähig. Letztlich möchte ich,
dass meine Erkrankung ernst genommen wird und nicht mir unbekannte Personen über meinen
Gesundheitszustand entscheiden, wenn mein behandelnder Arzt gegenteilige Ansichten hat.“
Viele Arbeitnehmer und Selbstständige So sind z. B. bestimmte Fristen und Anforderungen
entscheiden sich, die Risiken eines möglichen beim Nachweis der Arbeitsunfähigkeit gegenüber
Einkommensausfalls durch Arbeitsunfähigkeit dem Versicherer einzuhalten.
privat mit einer Krankentagegeldversicherung
abzusichern. Das Krankentagegeld ist ein wichtiger Finanziell gesehen betreffen die Anträge oftmals
Bestandteil in der privaten Krankenversicherung. die Existenz der Versicherten. Wenn ein Arbeit-
nehmer erkrankt, zahlt der Arbeitgeber zunächst
Probleme treten in diesem Zusammenhang für für eine bestimmte Zeit (in der Regel sechs
die Versicherten auf, wenn der Versicherer nicht Wochen) weiterhin das volle Gehalt. Erst nach
oder nicht vollständig zahlt. Hierbei ist beispiels- Einstellung dieser Lohnfortzahlung kann das
weise streitig, ob eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit Krankentagegeld zum vertraglich vereinbarten
besteht oder der Versicherte vielleicht wieder Zeitpunkt ausgezahlt werden. Selbstständige sind
teilweise arbeitsfähig ist. In anderen Fällen geht in der Regel bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit
es darum, ob jemand überhaupt wieder in seinem sofort auf die Zahlung von Krankentagegeld
Beruf wird arbeiten können oder aber bereits angewiesen.
berufsunfähig ist.
In vielen Fällen haben Versicherte bereits im
Wesentliche Voraussetzung der Auszahlung von Vorfeld des Schlichtungsverfahrens über einen
Krankentagegeld ist das Vorliegen der Arbeitsun- längeren Zeitraum mit ihrem Versicherer über die
fähigkeit (AU). Leistungen gestritten.
Arbeitsunfähigkeit liegt nach § 1 Abs. 3 der „Durch die fehlenden Zahlungen
Allgemeinen Versicherungsbedingungen
für die Krankentagegeldversicherung vor,
ist der finanzielle Druck auf
wenn die versicherte Person ihre beruf- mich enorm gewachsen. Daher
liche Tätigkeit nach medizinischem Befund bitte ich Sie um eine schnelle
vorübergehend in keiner Weise ausüben
kann, sie auch nicht ausübt und keiner
Entscheidung.“
anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.
Der Ombudsmann prüft, ob die rechtlichen
Voraussetzungen für die Zahlung von Kranken-
Ob eine Arbeitsunfähigkeit zu 100 % vorliegt, wird tagegeld vorliegen. Nach höchstrichterlicher
in erster Linie anhand medizinischer Befunde Rechtsprechung hat der Versicherungsnehmer
festgestellt. Der Versicherer ist zu einer eigen- den Eintritt und Fortbestand der Leistungs-
ständigen Prüfung (in der Regel durch einen voraussetzungen darzulegen. Der Eintritt des
unabhängigen Gutachter) berechtigt. Versicherungsfalles setzt zwar die ärztliche
Feststellung der Arbeitsunfähigkeit voraus; eine
Es kann zudem um die Höhe des abgesicherten Beweisregel, nach der es dem Versicherer verwehrt
Krankentagegeldes oder auch um Rechte und sein könnte, die inhaltliche Richtigkeit dieses
Pflichten aus dem Vertrag, beispielsweise um Nachweises zu bestreiten, ergibt sich daraus aber
Obliegenheiten des Versicherungsnehmers, gehen. nicht. Vielmehr eröffnet dem Versicherer erst der32 Tätigkeitsbericht 2020 | Beispiele aus der Schlichtungstätigkeit
vom Versicherungsnehmer vorzulegende Nachweis Ombudsmann jedoch nicht über medizinischen
über die festgestellte Arbeitsunfähigkeit die Sachverstand verfügt, kann eine diesbezügliche
Möglichkeit der Prüfung, ob der Versicherungsfall Überprüfung nur dahingehend erfolgen, ob die
eingetreten ist, ohne dass er an diesen gebunden Entscheidung des Versicherers offensichtlich
oder auch nur gehalten wäre. fehlerhaft oder willkürlich war. Im kostenlosen
Ombudsmannverfahren können zur Klärung
Den Versicherungsnehmer treffen gewisse medizinischer Fragen ein Sachverständigengut-
Pflichten bzw. Obliegenheiten zur Beibringung achten oder eine Beweisaufnahme nicht erwartet
der geforderten Nachweise. Unter anderem werden. Diese müssen einem gerichtlichen
hat der Versicherungsnehmer auf Verlangen Verfahren vorbehalten bleiben.
des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die
zur Feststellung des Versicherungsfalles oder Die Krankentagegeldversicherung endet
der Leistungspflicht des Versicherers und ihres automatisch mit dem Eintritt der Berufsun-
Umfangs erforderlich ist. Zudem kann er verpflichtet fähigkeit (BU). Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn
werden, sich durch einen vom Versicherer beauf- die versicherte Person nach medizinischem Befund
tragten Arzt untersuchen zu lassen. Kommt er dem im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare
nicht nach, kann dies zur Leistungsfreiheit des Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Ebenso
Versicherers führen. Dem Versicherer steht somit wie die Frage, ob eine AU vorliegt, handelt es sich
eine umfassende Prüfungskompetenz zu. hierbei um eine medizinische Fragestellung, bei
der der Ombudsmann prüft, ob der Versicherer
Da es sich bei der Frage, ob Arbeitsunfähigkeit eine offensichtlich fehlerhafte oder willkürliche
vorliegt, um eine medizinische Frage handelt, der Entscheidung getroffen hat.Tätigkeitsbericht 2020 | Beispiele aus der Schlichtungstätigkeit 33
Sonderfall: Krankentagegeldanspruch Beispiel: Obliegenheitsverletzung
in der Freistellungsphase der Altersteilzeit
Der Antragsteller hat während der Arbeits-
Viele Arbeitnehmer entscheiden sich zum Ende unfähigkeit und dem damit verbundenen
Ihres Berufslebens für ein Modell der Alters- Erhalt von Krankentagegeld mehrere Tage
teilzeit. Das praxisrelevante Blockmodell besteht seine Mutter besucht, die in einem anderen
aus zwei Beschäftigungsphasen. In der Arbeits- Bundesland lebt. Der Versicherer hat daraufhin
phase bleibt die Arbeitszeit ungekürzt. In der sich das Krankentagegeld gekürzt. Der Antrag-
daran anschließenden Freistellungsphase wird der steller hat dargelegt, dass seine Mutter schwer
Arbeitnehmer von seiner Arbeitsleistung gänzlich erkrankt ist, weshalb er sich um sie kümmern
freigestellt. wollte.
Eine Pflicht zur Zahlung von Krankentagegeld
In einem aktuellen Urteil des Bundes- besteht dann nicht, wenn sich die versicherte
gerichtshofs vom 27.11.2019 – IV ZR 314/17 – Person nicht an ihrem gewöhnlichen Aufent-
wurde entschieden, dass der Eintritt in das haltsort in Deutschland aufhält, es sei denn,
Blockmodell nicht zum Wegfall der Voraus- sie befindet sich in medizinisch notwendiger
setzungen für die Versicherungsfähigkeit stationärer Heilbehandlung. Der Regelung liegt
in der Krankentagegeldversicherung führt. der Gedanke zugrunde, dass der Schadensverlauf
in der Krankentagegeldversicherung maßgeblich
durch das subjektive Risiko bestimmt wird. Aus
diesem Grunde muss sichergestellt werden, dass
Das bedeutet, dass der Versicherungsschutz in der Besuchskontrollen und Kontrolluntersuchungen
Krankentagegeldversicherung bis zum Ende der durchgeführt werden können. Dies ist bei Aufent-
Altersteilzeit bestehen bleibt. Auch während der halten außerhalb des ständigen Wohnsitzes nicht
Freistellungsphase hat der Versicherungsnehmer möglich. Gegen die Wirksamkeit dieser Klausel
deshalb im Versicherungsfall Anspruch auf die bestehen nach ständiger Rechtsprechung keine
Zahlung von Krankentagegeld. Bedenken.
Der Ombudsmann beschäftigt sich darüber hinaus Aus diesem Grund hat der Versicherer den Antrag-
häufig mit Fragestellungen, die weitere Obliegen- steller zunächst zutreffend darauf aufmerksam
heiten der Versicherungsnehmer betreffen. Diese gemacht, dass bei einer Reise innerhalb Deutsch-
sind in der Regel vertragsrechtlicher Natur und lands keine Auszahlung des Krankentagegeldes
durch den Ombudsmann überprüfbar. erfolgen kann. Angesichts der geschilderten
Umstände hat sich der Ombudsmann allerdings
für eine kulante Lösung ausgesprochen. Aufgrund
der Schwere der Erkrankung war der Versicherer
schließlich bereit, die Auszahlung uneingeschränkt
fortzuführen.Sie können auch lesen
