Telemedizinische Erhebung von OCT- und Augeninnendruckbefunden in einer Kohorte gesunder Berufstätiger: eine epidemiologische Studie
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Telemedizinische Erhebung von OCT- und
Augeninnendruckbefunden in einer Kohorte gesunder
Berufstätiger: eine epidemiologische Studie
Aus der Augenklinik der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. Friedrich E. Kruse
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.
vorgelegt von
Elisabeth Grau
Als Dissertation genehmigt von der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Markus Neurath
Gutachter: Prof. Dr. Georg Michelson
Gutachter: Prof. Dr. Robert Lämmer
Tag der mündlichen Prüfung: 06. Juli 2021
Meinen Eltern und Frau Katz
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung………………………………………………………………….....1
2. Einleitung……………………………………………………………………………...3
3. Methodik………………………………………………………………………............5
3.1. Optische Kohärenztomographie (OCT)……………………………………………….6
3.2. Augeninnendruckmessung (Tonometrie)…………………………………...................9
3.3. Telemedizin…………………………………………………………………………..11
3.4. Studienteilnehmer……………………………………………….…………………....12
3.5. Messungen und Diagnosen………………………………………………….…….….12
3.5.1. Retinale Nervenfaserschichtdicke (RNFL)...………………………………….........12
3.5.2. Okuläre Hypertension………………………………………....................................13
3.5.3. Hypertensive Retinopathie mit Verdünnung der temporalen retinalen
Nervenfaserschicht……………………………………............................................13
3.5.4. Glaukom.……………………………………………………………………….......14
3.5.5. Erkrankungen der Makula………………………………………………………….15
3.5.5.1. Epiretinale Gliose mit nicht-durchgreifendem Makulaschichtforamen......……...16
3.5.5.2. Makuläre Drusen…………………………………………………………….…...17
3.5.5.3. Altersassoziierte Makuladegeneration (AMD)……………………………….…..17
3.5.5.4. Adulte vitelliforme Makulopathie (AOVM)……...........……….………….….….18
3.5.5.5. Zystoide Makulopathie…….……………………………………….....…….…....19
3.5.6. Diabetische Retinopathie………………………………………...………………....20
3.5.7. Netzhautablösung……………………………………...……………….………......20
3.5.8. Aderhautnaevus………………………………………...…………………..............21
4. Ergebnisse………………………………………………………………………........22
5. Abbildungsverzeichnis………………………………………………………………24
6. Literaturverzeichnis……………………………………………….………………...25
7. Originalpublikation: „OCT and IOP findings in a healthy workers
cohort: results from a teleophthalmic study in occupational medicine” ……………..31
8. Abkürzungsverzeichnis……………………………………………………………..32
1. Zusammenfassung
Hintergrund
In größeren Betrieben sollte im Rahmen der betriebsärztlichen Untersuchung eine regelmäßige
Augenuntersuchung stattfinden, um Augenerkrankungen, die das Sehvermögen bedrohen,
rechtzeitig zu erkennen. Methoden wie die optische Kohärenztomographie und die kontaktlose
Augeninnendruckmessung sind hierbei zum Screening geeignet. Andere Studien zeigten be-
reits, dass „virtuelle Augenkliniken“ in Form eines telemedizinischen Settings hierbei von gros-
sem Wert sind. Aktuell besteht ein Mangel an epidemiologischen Studien bezüglich der Prä-
valenz relevanter Augenerkrankungen in Deutschland. Aufgrund demographischer und medi-
zinischer Veränderungen ist eine umfassende Erhebung des Status quo von großer Relevanz
zur Planung der zukünftigen Versorgung. In unserer Studie wurden Mitarbeiter eines großen
Unternehmens telemedizinisch untersucht, um epidemiologische Informationen über die Prä-
valenz von Augenerkrankungen wie Glaukom, okuläre Hypertension, hypertensive Retinopa-
thie, diabetische Retinopathie, epiretinale Gliose, makuläre Drusen, altersassoziierte Makula-
degeneration, adulte vitelliforme Makulopathie, zystoide Makulopathie und Aderhautnaevi zu
erfassen.
Methoden
Die Querschnittsstudie umfasste die Anamnese und Untersuchung von 931 Beschäftigten im
Alter von 39 bis 65 Jahren. Die Augenuntersuchung fand mithilfe eines telemedizinischen Set-
tings in einer „Mini Clinic“ durch einen medizinisch-technischen Assistenten vor Ort statt. Un-
tersucht wurden jeweils beide Augen mit einem Non-Contact-Tonometer (Non-Contact-Tono-
meter NT530/510, Nidek Co., LTD) und einem optischen Kohärenztomographen (Spectralis
SD-OCT, Heidelberg Engineering). Die gesammelten Daten wurden direkt nach Aufnahme in
der cloudbasierten Patientenakte MedStage® (Talkingeyes&More GmbH, Erlangen) gespei-
chert, am selben Tag standardisiert telemedizinisch befundet, und es wurde ein digitaler Arzt-
brief erstellt. Für die statistische Auswertung der klinischen Ergebnisse wurde das Programm
SPSS 21.0 für Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) verwendet.
1
Ergebnisse und Beobachtungen
Die Prävalenz der diagnostizierten Augenerkrankungen belief sich in unserer untersuchten Ko-
horte, welche repräsentativ für die arbeitende Gesellschaft ist, auf 13,47%. Aufgeteilt nach Dia-
gnosen beinhaltete diese: okuläre Hypertension (5,7%), hypertensive Retinopathie mit einer
Verdünnung der temporalen retinalen Nervenfaserschicht (2,3%), epiretinale Gliose (1,07%),
makuläre Drusen (0,85%), altersassoziierte Makuladegeneration und adulte vitelliforme Ma-
kulopathie (0,53%), Glaukom (0,97%), diabetische Retinopathie (0,2%), zystoide Makulopa-
thie (0,2%) und einen Aderhautnaevus (0,1%). Bei zwei der Probanden wurden Diagnosen,
welche einen dringenden Handlungsbedarf erfordern, gestellt: eine Netzhautablösung (0,1%)
und ein Glaukom, begleitet von einem Augeninnendruck über 25 mmHg (0,1%).
Schlussfolgerungen
Mithilfe eines telemedizinischen Settings konnten wir wertvolle epidemiologische Daten über
die Prävalenz von Augenerkrankungen in einer für die arbeitende Gesellschaft repräsentativen
Kohorte sammeln. Virtuelle Augenkliniken sind eine geeignete Methode, um das Sehvermögen
von Mitarbeitern ohne großen infrastrukturellen Aufwand zu überwachen und zu verbessern.
2
2. Einleitung
Nach Angaben der WHO beläuft sich die aktuelle Prävalenz von Sehbehinderungen auf 253
Millionen Menschen weltweit, von denen 36 Millionen Menschen blind sind (Bourne et al.,
2017). Die Hauptursache für Sehbehinderungen weltweit ist nach unkorrigierter Fehlsichtigkeit
Katarakt, gefolgt von altersassoziierter Makuladegeneration, Glaukom und diabetischer Retino-
pathie (Bourne et al., 2017). In Industriestaaten wurde die Prävalenz der Blindheit im Jahr 2010
auf 0,1% geschätzt und die Prävalenz der leichten bis schweren Sehbehinderung auf 1%, was
im Vergleich zu 1990 ein starker Rückgang in Zahlen ist (Bourne et al., 2014). Allerdings wur-
den hierbei keine Prävalenzstudien aus Deutschland mit ausgewertet. In Deutschland unter-
scheidet man zwischen Blindheit, die definitionsgemäß ab einer Sehschärfe von unter 0,02 vor-
liegt, und Sehbehinderung, die bereits bei einer Sehschärfe von weniger als 0,3 diagnostiziert
wird (Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V., 2011). Die Sehschärfe (Visus cum
correctione) bezeichnet das Sehvermögen bei bester Korrektur. Die hochgradige Sehbehinde-
rung betrifft Patienten mit einer Sehschärfe zwischen 0,02 und 0,05, allerdings gilt diese Ein-
teilung nur für Deutschland, nach internationalem WHO-Standard gilt man ab einer Sehschärfe
von unter 0,05 bereits als blind (Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V., 2011,
Bourne et al., 2017). In den letzten 20 Jahren hat sich die Hauptursache für Erblindung in den
Industrienationen verändert. Noch im Jahr 1990 war Katarakt weltweit die Hauptursache für
Erblindung, während bis 2010 die altersassoziierte Makuladegeneration als Hauptursache in
den Vordergrund rückte (Bourne et al., 2018, Wong et al., 2014). Aufgrund der aktuellen
demographischen Veränderungen besteht eine hohe Nachfrage an epidemiologischen Studien
in Deutschland, um die zukünftige Versorgung zu planen.
Weltweit gibt es einige groß angelegte Studien, die sich mit der Häufigkeit und den Risikofak-
toren von Augenerkrankungen beschäftigen. Hierzu zählen unter anderem die bereits in den
1980er bzw. 1990er Jahren begonnene Blue Mountains Eye Study (Mitchell et al., 1995), die
Rotterdam Study (Hofman et al., 2007) und die Beaver Dam Eye Study (Knudtson et al., 2006).
In Deutschland ist die Datenlage zur Epidemiologie von Augenerkrankungen im internationa-
len Vergleich bisher schwach, allerdings werden derzeit mehrere bevölkerungsbasierte Studien
durchgeführt. Die 2007 begonnene Gutenberg-Gesundheitsstudie ist eine interdisziplinäre,
prospektive, bevölkerungsbasierte Kohortenstudie der Universität Mainz, deren ophthalmolo-
gischer Zweig sich hauptsächlich mit der Häufigkeit und den Risikofaktoren bzw. genetischen
Determinanten von Augenerkrankungen und deren Auswirkungen auf die Lebensqualität be-
3schäftigt (Höhn et al., 2015). Eine weitere bevölkerungsbasierte Studie aus der Region Augs-
burg ist die KORA Eye Study, wobei von 2593 Teilnehmern 9,7% eine positive Angabe zu
kornealen bzw. retinalen Erkrankungen, Katarakt und Glaukom gemacht haben (Graw et al.,
2011). Die Prävalenzzahlen sind aufgrund der Methodik jedoch fraglich, da sie lediglich auf
Angaben der Studienteilnehmer basieren, die im Falle einer positiven Angabe durch den be-
handelnden Augenarzt bestätigt werden mussten (Graw et al., 2011). Die AugUR ist eine Lon-
gitudinalstudie zur Prävalenz, Inzidenz und zu den Risikofaktoren von Augenerkrankungen bei
Patienten über 70 Jahren im Umkreis von Regensburg (Stark et al., 2015) und die LIFE Studie
aus Leipzig ist eine groß angelegte epidemiologische Studie mit einem ophthalmologischen
Zweig (Loeffler et al., 2015).
Ein Problem der epidemiologischen Forschung in der Augenheilkunde ist die Tatsache, dass
die meisten Augenerkrankungen bis zu einem fortgeschrittenen Stadium asymptomatisch sind,
was die Untersuchung klinisch unauffälliger Patienten notwendig macht, um akkurate Zahlen
über die Prävalenz bestimmter Erkrankungen zu erfassen. Mehrere Studien haben sich mit die-
ser Problematik beschäftigt. Irving et al. berichten über eine Gesamtprävalenz von 16% an
„neuen kritischen Diagnosen“ in einer Gruppe 2656 asymptomatischer Patienten im Alter von
0 bis über 65 Jahren, wobei es einen positiven Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer
neuen Diagnose und dem zeitlichen Abstand zur letzten Untersuchung gab (Irving et al., 2016).
Neue Brillenverschreibungen wurden hierbei nicht mitberücksichtigt, denn diese betrafen 41%
der asymptomatischen Patienten (Irving et al., 2016). Die Inzidenz neuer Diagnosen stieg so-
wohl mit höherem Alter als auch mit größeren Untersuchungsintervallen (Irving et al., 2016).
In einer Studie der Universität Montréal wird in einem Patientenkollektiv mit refraktiven Feh-
lern von einer Prävalenz asymptomatischer Augenerkrankungen von 26,1% berichtet (Michaud
und Forcier, 2014).
Aufgrund der anfänglich fehlenden Symptomatik ist bei Patienten oft kein Krankheitsbewusst-
sein vorhanden, sodass beispielsweise bei Glaukompatienten die Hälfte der Betroffenen nichts
von ihrer Erkrankung weiß (Quigley, 1996). In einer Übersichtsarbeit von Schuster et al. im
Mai 2019 werden erste Ergebnisse der neueren Studien ausgewertet. Es wird von einer Zu-
nahme altersbedingter Augenerkrankungen zwischen 15% und 34% im Zeitraum von 2002 bis
2017 berichtet, während die augenärztliche Versorgungskapazität seit dem Jahr 2000 nur um
1% zunahm (Schuster et al., 2019). Das bedeutet, dass trotz der insgesamt zunehmenden Anzahl
an Fachärzten für Augenheilkunde die Versorgungszeit aufgrund der hohen Zahl an Teilzeitar-
beitenden und angestellten Augenärzten im ambulanten Bereich kaum zugenommen hat
4(Schuster et al., 2019). Die steigende Prävalenz altersbedingter Augenerkrankungen führt somit
zu neuen Problemen in der Versorgungsplanung.
Ein möglicher Lösungsansatz hierfür sind telemedizinische Methoden, wie sie in unserer Studie
angewandt wurden. Da der bestehende Landarztmangel in Deutschland auch die Augenärzte
betrifft, stellt die augenärztliche Versorgung in ländlichen Gegenden eine Herausforderung dar.
Die Ziele der Teleophthalmologie sind primär das Vermeiden unnötiger Reisewege für Arzt
und Patienten sowie die Sicherung der medizinischen Versorgung in Regionen, die aus unter-
schiedlichen Gründen keinen Zugang zum Versorgungsnetz haben (Yogesan et al., 2006). Um
diesen Anforderungen gerecht zu werden, bedarf es innovativer und kosteneffektiver Metho-
den. Auch in der Betriebsmedizin kann dies von großem Nutzen sein.
In unserer Studie wurden über 1000 Mitarbeiter eines großen Flugzeugherstellers in Bayern
mithilfe telemedizinischer Methoden augenärztlich untersucht, um die Prävalenz verschiedener
Augenerkrankungen in einer Gruppe von arbeitsfähigen Leuten zu erfassen. In der statistischen
Auswertung wurden alle Teilnehmer berücksichtigt, deren Untersuchungen vollständig und
qualitativ auswertbar waren. Die Studienteilnehmer waren zum Zeitpunkt der Untersuchung im
Alter von 39 bis 65 Jahren und vorwiegend männlich (815 Männer, 116 Frauen). Nach ausführ-
licher Anamnese wurden die Studienteilnehmer mittels optischer Kohärenztomographie
(Spectralis SD-OCT, Heidelberg Engineering) untersucht, um den hinteren Augenabschnitt
darzustellen sowie die retinale Nervenfaserschichtdicke zu messen. Zusätzlich wurde der Au-
geninnendruck beidseitig mithilfe eines Non-Contact-Tonometers (Non-Contact-Tonometer
NT530/510, Nidek Co., LTD) bestimmt. Anschließend wurden Blutproben entnommen, um
das Gesamtcholesterin, LDL, HDL, Triglyceride und das HbA1c zu bestimmen.
3. Methodik
Unsere Studie wurde im Rahmen einer betriebsmedizinischen Untersuchung einer Kohorte von
über 1000 Arbeitskräften eines Flugzeugbaubetriebs in Bayern durchgeführt. Methodisch
wurde dies durch ein telemedizinisches Setting ermöglicht, indem vor Ort eine „Mini Clinic“
aufgebaut wurde, in der die Anamnesegespräche sowie die Untersuchungen stattfanden. Mittels
eines SD-OCTs (Spectralis SD-OCT, Heidelberg Engineering) wurden der Augenhintergrund
untersucht und die retinale Nervenfaserschichtdicke (RNFL) gemessen. Im Anschluss wurde
der Augeninnendruck durch eine Non-Contact-Tonometrie bestimmt. Zur Datensicherung und
-übertragung wurde die cloudbasierte Software MedStage® (Talkingeyes&More GmbH, Er-
langen, 2018) verwendet. Die Software MedStage® ist als IIa-zertifiziertes Medizinprodukt
5zugelassen. Sie dient der augenärztlichen Behandlung von Patienten mit fraglich krankhaften
Befunden oder Sensordaten, z.B. erhöhten Augeninnendruckwerten. MedStage® wird von
Patienten und Ärzten verwendet und dient dazu, Augendruckwerte, Fundusbilder oder andere
Daten zu speichern, die gespeicherten Augendruckwerte oder Daten zu präsentieren und um
eine ärztliche Diagnose und Empfehlung erstellen zu können. MedStage® zielt auf eine
cloudbasierte Telemedizinlösung, mit der medizinische Daten zwischen angeschlossenen
Partnern auf Basis einer gesicherten Verbindung ausgetauscht und fernbefundet werden
können. Ärzte können mit dem Programm die Bilder, Daten und Werte befunden und einen
Arztbericht schreiben. Angeschlossene Partner können Krankenhäuser, niedergelassene Ärzte
oder sonstige Einrichtungen innerhalb der Gesundheitsversorgung sein. In dieser Umgebung
kann MedStage® die interdisziplinäre und intersektorielle Behandlung von Patienten
unterstützen. Der Arztbrief wird gespeichert und autorisierten Nutzern (Patienten und Ärzten)
zur Verfügung gestellt.
3.1. Optische Kohärenztomographie (OCT)
Die optische Kohärenztomographie (OCT) ermöglicht kontakt- und strahlenbelastungsfrei eine
hochauflösende tomographische Echtzeitdarstellung der Netzhaut (Drexler und Fujimoto,
2008). Das dahinterstehende Prinzip ähnelt der Ultraschalltechnik, jedoch werden bei der OCT
anstelle von Schall die an Grenzflächen von Gewebeschichten entstehenden Reflexionen von
Lichtwellen detektiert (Huang et al., 1991). Gemessen werden die Amplitude und Zeitverzöge-
rung des Echos durch Detektion des entstehenden Interferenzmusters des reflektierten Lichts
(Huang et al., 1991). Grundlage des Verfahrens ist die Weißlichtinterferometrie, welche sich
anhand eines Michelson-Interferometers darstellen lässt (Abb. 1) (Drexler und Fujimoto, 2008).
6Als Strahlungsquelle dient eine
Superlumineszenzdiode, von der
aus Infrarotwellen auf einen
Strahlteiler treffen und in einen
Probenstrahl und einen Refe-
renzstrahl aufgeteilt werden
(Drexler und Fujimoto, 2008,
Schulz-Wackerbarth, 2011). Der
Probenstrahl trifft auf die Probe,
in unserem Fall das zu untersu-
chende Auge, der Referenzstrahl
wird auf einen Referenzspiegel
geleitet. Wenn die Strahlen zu-
Abb. 1: Michelson-Interferometer. Von der
rückreflektiert werden, treffen
Superlumineszenzdiode (Source) werden Infrarot-
wellen auf einen Strahlteiler gesendet, die anschließend sie in einem Detektor aufeinan-
in einen Probenstrahl und einen Referenzstrahl der und es kommt zur Interferenz
aufgeteilt werden. Der Referenzstrahl trifft auf einen der Wellen. Dies geschieht aller-
Referenzspiegel, der Probenstrahl auf die Probe bzw.
dings nur, wenn der zeitliche
das Auge. Beide Strahlen werden zurückreflektiert und
treffen in einem Detektor aufeinander, wobei es zur Abstand der Wellen überein-
Interferenz kommt. Durch die Messung der Interferenz stimmt, was bedeutet, dass eine
kann auf die Tiefe des reflektierenden Gewebes
gewisse Kohärenzlänge (maxi-
geschlossen werden (Drexler und Fujimoto, 2008).
male Wegstreckendifferenz zwi-
schen zwei von derselben Licht-
quelle kommenden Wellen, bei der es noch zur Interferenz kommt) eingehalten werden muss
(Drexler und Fujimoto, 2008). Die Messung der Interferenz ermöglicht nun einen Rückschluss
auf die Tiefe des reflektierenden Gewebes, wobei die OCT umso präziser ist je kürzer die
Kohärenzlänge der ausgesendeten Strahlung ist (Drexler und Fujimoto, 2008, Fujimoto et al.,
1995). Durch die Amplitude des Signals kann man die Reflektivität des Gewebes in einer
bestimmten Tiefe messen.
Bei der Spectral-Domain-OCT (SD-OCT) wird die Interferenz der Strahlung und Referenz-
strahlung im Gegensatz zur früher üblichen Time-Domain-OCT (TD-OCT), bei der die Lauf-
zeitunterschiede detektiert wurden, anhand der Wellenlänge des von der Superlumineszenzdi-
ode erzeugten Spektrums analysiert (Schulz-Wackerbarth, 2011). Um die verschiedenen Wel-
7lenlängen zu ermitteln, wird das reflektierte Signal durch ein Spektrometer und Fourier-Trans-
formation in sein Spektrum zerlegt. Im Vergleich zur TD-OCT hat die SD-OCT mehrere Vor-
teile: Sie lässt sich schneller durchführen, was auch das Auftreten von Bewegungsartefakten
reduziert, hat eine höhere Auflösung, und das Aneinanderlegen der zweidimensionalen Schnitt-
bilder ermöglicht eine dreidimensionale Darstellung sowie eine digitale „en face“-Fundusfoto-
grafie (Schulz-Wackerbarth, 2011).
Die ersten ex vivo OCT-Darstellungen wurden 1991 von Huang et al. in Science veröffentlicht,
wobei die axiale Auflösung des OCTs 15 µm betrug (Huang et al., 1991). Hierbei wurden OCT-
Darstellungen der Retina und der Koronararterien mit histologischen Schnitten verglichen
(Huang et al., 1991). Seitdem hat sich die Technik der OCT rapide weiterentwickelt, sodass
bereits 1993 die ersten in vivo OCT-Aufnahmen veröffentlicht wurden (Fercher et al., 1993).
Seit im Jahr 1996 das erste OCT-Gerät (Carl Zeiss Meditec AG: OCT 1000) für diagnostische
Zwecke auf den Markt kam, hat sich die Methode zur Diagnostik und zum Monitoring von
retinalen Erkrankungen sowie dem Glaukom etabliert (Drexler und Fujimoto, 2008). Ein wei-
terer Sprung in der Entwicklung kam durch die Einführung der spektralen optischen Kohä-
renztomographie (SD-OCT), die im Gegensatz zur ursprünglichen OCT (TD-OCT) anstelle der
Laufzeit des Lichtstrahls das Frequenzspektrum der Interferenz zwischen dem reflektierten
Licht und einem Referenzspiegel misst (Schuman, 2008). Durch Messung des Echos rückge-
streuten Lichts entsteht eine hochauflösende Querschnittbildgebung (Abb. 2), die qualitativ
gleichwertig mit einer in situ Biopsie ist und somit eine aufwändig oder gar unmöglich zu ge-
winnende histologische Probe ersetzt (Fujimoto et al., 1995).
8Abb. 2: OCT-Scan eines linken Auges (eigene Abbildung). Oben links sieht man die
Fundusfotografie, oben rechts den Querschnitt durch die Retina. Links unten ist die
peripapilläre RNFL in Sektoren mit angegebenen RNFL-Schichtdicken unterteilt, rechts
unten sind diese im Vergleich zum Referenzbereich aufgetragen.
3. 2. Augeninnendruckmessung (Tonometrie)
Das Kammerwasser fließt, nachdem es vom nicht-pigmentierten Epithel des Processus ciliaris
des Ziliarkörpers produziert wird, aus der hinteren Augenkammer durch die Pupille in die vor-
dere Augenkammer. Durch die Produktion des Kammerwassers entsteht der Augeninnendruck
(IOP). Anschließend gelangt es im Kammerwinkel durch das Trabekelwerk in den Schlemm-
Kanal und fließt zum Großteil in die skleralen bzw. episkleralen Venen ab, wodurch der Au-
geninnendruck reguliert wird (Grehn, 2012). Ein Teil des Kammerwassers gelangt über den
sog. uveoskleralen Weg direkt in den Extrazellularraum der Uvea und Sklera. Der Anteil des
Kammerwassers, der über diesen Weg abfließt, wird in der Tertiärliteratur mit 15% angegeben
(Grehn, 2012). Studienergebnisse diesbezüglich variieren erheblich mit geschätzten Anteilen
von bis zu 85% des Gesamtabflusses, jedoch waren die Schätzwerte bei indirekten Messmetho-
den deutlich höher als bei direkter Messung unter Anwendung eines radioaktiven oder fluores-
zierenden Tracers (Johnson et al., 2017). Normwerte für den Augeninnendruck liegen zwischen
10 und 21 mmHg, ab einem Augeninnendruck von 21 mmHg spricht man von einer okulären
9Hypertension (Mohammadi et al., 2013). Ein konstanter Augeninnendruck ist nur gewährleis-
tet, wenn die Produktion des Kammerwassers sowie dessen Resorption regelrecht verlaufen.
Die Funktionen des Kammerwassers sind neben der Ernährung der Linse und der Hornhaut das
Abfangen freier Radikale, da das Kammerwasser reich an Ascorbinsäure ist (Grehn, 2012).
Außerdem dient es als Lymphersatz und gewährleistet die stabile Form des Bulbus, was für die
konstante Brechkraft des Auges von Bedeutung ist (Grehn, 2012).
Aktuell ist die Applanationstonometrie nach Goldmann (GAT) die am weitesten verbreitete
Messmethode zur Ermittlung des Augeninnendrucks und stellt den Goldstandard in der Dia-
gnostik der okulären Hypertension bzw. des Glaukoms dar. Sie basiert auf dem Imbert-Fick-
Gesetz, wonach der Druck im Auge gleich dem Druck ist, der benötigt wird, um mit einem
Tonometerköpfchen mit einem Durchmesser von 3,06 mm die Kornea in direktem Kontakt ab-
zuplatten (Rosentreter et al., 2011). Grundlage dieser Annahme ist das dritte Newton’sche Ge-
setz von actio und reactio. Problematisch hierbei ist, dass die Dicke und Elastizität der Horn-
haut, Astigmatismus sowie Vernarbungen das Messergebnis beeinflussen können, da bei der
GAT von einer zentralen Hornhautdicke von 520 µm ausgegangen wird, was nicht auf jeden
Patienten zutrifft (Bryniok, 2016). Zudem ist eine Lokalanästhesie der Kornea zur Durchfüh-
rung der Untersuchung notwendig.
In unserer Studie wurde ein Non-Contact-Tonometer (NT530/510, Nidek Co., LTD) verwen-
det (Abbildung 3). Im Gegensatz zur GAT
handelt es sich hierbei um eine Methode,
bei der kein direkter Kontakt zwischen To-
nometer und Auge besteht, da ein definier-
ter Luftstoß anstelle des Tonometerköpf-
chens die Kornea applaniert. Ein großer
Vorteil ist neben hygienischen Aspekten
der Verzicht auf die Lokalanästhesie, was
die Behandlung schneller und für den Pati-
enten angenehmer macht. Deshalb ist die
Non-Contact-Tonometrie ausgezeichnet
zum Screening größerer Patientengruppen
Abb. 3: Non-Contact-Tonometer
(NT530/510, Nidek Co., LTD) (Abbildung geeignet.
vom Hersteller)
103. 3. Telemedizin
Kennzeichnend für
unsere Studie war
neben den Unter-
suchungsmethoden
das angewandte
telemedizinische
Setting. Das Wort
Telemedizin setzt
Abb. 4: Prozess der telemedizinischen Methode im sich aus dem grie-
betriebsmedizinischen Setting von der Registrierung des Arbeiters bis chischen tele, was
zum elektronischen Arztbrief (eigene Abbildung)
übersetzt „fern“
bedeutet, und Medizin zusammen. Das heißt, bei einer telemedizinischen Untersuchung müssen
Patient und Arzt sich nicht am selben Ort aufhalten. Am Arbeitsplatz stellt die Telemedizin eine
kosteneffektive und effiziente Methode dar, die Gesundheit der Mitarbeiter zu überwachen und
zu verbessern, und es wurde bereits vor über zehn Jahren berichtet, dass die Telemedizin in
diesem Kontext sowohl für die Arbeiter als auch für den Arzt zu befriedigenden Ergebnissen
führt (Varkey et al., 2006, Varkey et al., 2008). In den letzten Jahren hat sich die Telemedizin
im medizinischen Alltag etabliert. Die Untersuchungsmethoden der Augenheilkunde eignen
sich ausgezeichnet für Telemedizin, da die digitale Bildgebung, mit der der Großteil der oph-
thalmologischen Diagnostik getätigt wird, eine Übertragung von Daten erlaubt (Shanit et al.,
2002). In unserer Studie wurde eine „Store and Forward“-Methode mithilfe des Programms
MedStage® (Talkingeyes&More GmbH, Erlangen, 2018) verwendet. Das bedeutet, dass Daten
und Befunde, die am Arbeitsplatz erhoben wurden, in der cloudbasierten Patientenakte
MedStage® gespeichert und innerhalb von 24 Stunden telemedizinisch befundet wurden.
Abbildung 4 zeigt den Prozess einer telemedizinischen Untersuchung vom Patienten am
Untersuchungsort zum auswertenden Arzt, der von überall aus arbeiten kann. In einem Review
von 2018 wurde die Kosteneffektivität des teleophthalmologischen Screenings von Diabetikern
und Glaukompatienten untersucht (Sharafeldin et al., 2018). Dabei wurden die ökonomischen
Vorteile im Vergleich zum traditionellen Besuch des Augenarztes bestätigt (Sharafeldin et al.,
2018). Die World Federation of Occupational Therapists (WFOT) gab im Frühjahr 2014 das
Statement ab, dass Telemedizin ein geeignetes Servicemodell zur betriebsärztlichen
Untersuchung und Therapie darstellt und den Zugang zur betriebsmedizinischen Versorgung
verbessern kann (World Federation Of Occupational Therapists, 2014).
113. 4. Studienteilnehmer
Unsere Studie umfasste die Untersuchung von 1002 Mitarbeitern eines großen Flugzeugbaube-
triebs in Bayern. Die Teilnahme an der Studie fand auf freiwilliger Basis statt; es wurde keine
Selektion oder Exklusion vorgenommen. Die Einsatzgebiete der Arbeiter in der Firma waren
divers, sodass unsere Kohorte von Ingenieuren bis zu Facharbeitern alle Angestellten des Be-
triebs umfasste. Das mittlere Alter der Teilnehmer lag bei 49,9 Jahren (SD 6,7 Jahre) bei einer
Spanne von 39 bis 65 Jahren. Die erhobenen medizinischen Befunde und Anamnesebögen wur-
den ausgewertet. Schließlich wurden in die Statistik nur die Fälle einbezogen, die vollständige
und qualitativ ausreichende Daten und OCT-Befunde vorwiesen, sodass die Statistik 931 Teil-
nehmer umfasst, von denen 815 männlich und 116 weiblich sind. Die ungleiche Geschlechter-
verteilung spiegelt wahrscheinlich die Anstellungsverhältnisse des Betriebs wider und ist keine
Folge des Studiendesigns.
Im Reviewprozess kam zurecht die Frage auf, inwieweit die Daten aufgrund der Freiwilligkeit
der Studienteilnahme verzerrt sein könnten. Auf diesen Punkt wird im Diskussionsteil der Pub-
likation eingegangen. Unsere Einschätzung war, dass sich Beweggründe, an der Studie teilzu-
nehmen bzw. nicht teilzunehmen, größtenteils ausgleichen, sodass unsere Kohorte repräsentativ
für die durchschnittliche arbeitende Bevölkerung mittleren Alters ist.
3. 5. Messungen und Diagnosen
3. 5. 1. Retinale Nervenfaserschichtdicke (RNFL)
Die retinale Nervenfaserschichtdicke (RNFL) kann mithilfe der OCT bestimmt werden,
wodurch eine Früherkennung von glaukomatösen Schädigungen der Retina ermöglicht wird.
Beim SD-OCT wird die RNFL in sechs Sektoren unterteilt: temporal superior, temporal, tem-
poral inferior, nasal inferior, nasal und nasal superior. Zudem wird eine globale RNFL-Dicke
bestimmt. Mehrere Studien kamen zu dem Ergebnis, dass die RNFL im temporal inferioren und
temporal superioren Sektor am dicksten, während sie temporal und nasal am dünnsten ist
(Hoffmann et al., 2018, Gupta et al., 2016). Die Dicke der RNFL bewegt sich in einem unge-
fähren Bereich zwischen 60-70 μm (nasal und temporal) und 140 μm (temporal inferior und
temporal superior), wobei die Standardabweichungen jeweils bis zu über 20 μm betrugen.
123. 5. 2. Okuläre Hypertension
Eine okuläre Hypertension liegt definitionsgemäß bei einem Augeninnendruck von 21 mmHg
oder höher vor. Die berichtete Prävalenz der okulären Hypertension liegt in der Literatur bei
3,7% (Mitchell et al., 1996) bzw. 3,56% (Doshi et al., 2008). Methode der Wahl zur Bestim-
mung des Augeninnendrucks ist in den meisten Studien die Applanationstonometrie nach Gold-
mann. Aufgrund der besseren Eignung im von uns gewählten telemedizinischen Setting und
des Screeningcharakters unserer Untersuchung wurde in unserer Studie ein Non-Contact-To-
nometer verwendet. Mehrere Studien haben sich mit dem Vergleich der beiden Verfahren be-
schäftigt, wobei es widersprüchliche Ergebnisse bezüglich der Messunterschiede gab (Kim et
al., 2011, Farhood, 2013, Yilmaz et al., 2014). In der Reykjavik Eye Study (Eysteinsson et al.,
2002), bei welcher wie in unserer Studie eine kontaktlose Tonometrie angewendet wurde, wur-
den für den Augeninnendruck folgende Mittelwerte berichtet: bei den männlichen Probanden
rechts und links 15,1 mmHg; bei den weiblichen Probanden rechts 15,8 mmHg und links 15,6
mmHg. Der Unterschied des Augeninnendrucks zwischen den beiden Geschlechtern war in
dieser Studie signifikant (Eysteinsson et al., 2002).
3. 5. 3. Hypertensive Retinopathie mit Verdünnung der temporalen retinalen Nervenfa-
serschicht
Wir definierten eine hypertensive Retinopathie mit Verdünnung der temporalen retinalen Ner-
venfaserschicht beim Vorliegen zweier Kriterien: arteriovenöse Kreuzungszeichen, was in
Übereinstimmung mit den Kriterien nach Keith-Wagner-Barker (Abb. 5) (Harjasouliha et al.,
2017) einer hypertensiven Retinopathie zweiten Grades entspricht sowie einer Verdünnung der
retinalen Nervenfaserschicht, welche vorlag, wenn der Wert der durchschnittlichen globalen
RNFL der gesamten untersuchten Kohorte abzüglich einer Standardabweichung unterschritten
wurde. In der Literatur gibt es Anhaltspunkte dafür, dass es bei Patienten mit einer schweren
hypertensiven Retinopathie zur Verdünnung der RNFL kommt (Lee et al., 2018). Sogar bei
Patienten mit langjähriger arterieller Hypertension, jedoch ohne Anzeichen einer hypertensiven
Retinopathie, ist die globale RNFL signifikant dünner als bei einer normotensiven Kontroll-
gruppe (Lee et al., 2019, Hua et al., 2019, Lim et al., 2019).
13Abb. 5: Klassifikationssystem der hypertensiven Retinopathie nach Keith-
Wagner-Barker (Harjasouliha et al., 2017)
3. 5. 4. Glaukom
Das Glaukom bezeichnet eine pathognomonische Exkavation der Papille des Nervus opticus
aufgrund unterschiedlicher Ätiologien. Hauptrisikofaktor für die Entwicklung eines Glaukoms
ist ein individuell erhöhter Augeninnendruck, wobei nicht bei jedem Glaukom eine okuläre
Hypertension vorliegt (normotensives Glaukom) (Grehn, 2012, Anderson et al., 2001). Man
unterscheidet zwischen primären (spontan auftretenden) und sekundären (Folgen anderer Au-
gen- oder Allgemeinerkrankungen) Glaukomen sowie zwischen Winkelblock- und Offenwin-
kelglaukomen. Beim Winkelblockglaukom ist der Kammerwinkel der vorderen Augenkammer
verlegt, was akut in Form eines Glaukomanfalls auftreten kann oder chronisch aufgrund von
Verklebungen, welche meist Folge eines früheren Glaukomanfalls sind; beim Offenwinkelglau-
kom liegt die Ursache in einer Abflussstörung im Trabekelwerk (Grehn, 2012).
Die Diagnose Glaukom wurde in unserer Studie gestellt, wenn eine lokale oder diffuse
Verdünnung der RNFL vorlag. Grundsätzlich kann das Glaukom den Kriterien nach Jonas
gemäß in Stadien eingeteilt werden (Jonas et al., 1988) (Abb. 6). Klinisch wird ein Glaukom
durch applanatorische Messung des Augeninnendrucks, eine Funduskopie des
Augenhintergrunds und eine perimetrische Untersuchung des Gesichtsfelds diagnostiziert, um
möglichst früh medikamentös einen Augeninnenzieldruck einzustellen, was die Progression der
Erkrankung verlangsamen kann (Hohberger et al., 2019). Weltweit wird die Prävalenz des
Glaukoms auf 3,54% geschätzt, in Deutschland liegt sie jedoch mit Studienergebnissen von
1,44% bzw. 2,32% darunter, wobei ein starker Zusammenhang zwischen Alter und dem
Vorkommen eines Glaukoms besteht (Tham et al., 2014, Wolfram und Pfeiffer, 2012, Adler et
al., 2010, Höhn et al., 2018).
14Abb. 6: Klassifikation des Glaukoms nach Jonas (Jonas et al., 1988) dargestellt anhand einer
generalisierten schematischen Zeichnung einer glaukomatösen Papille eines rechten Auges in
a Stadium I: die Exkavation (grau schraffierter Teil) im Zentrum der Papille des Nervus
opticus ist konzentrisch vergrößert, dadurch ist der neuroretinale Randsaum (weißer Ring) um
die Exkavation verändert. b Stadium II: im Nervenfasersaum um die Exkavation ist temporal
inferior eine Kerbe sichtbar. c Stadium III: der neuroretinale Randsaum ist deutlich reduziert,
besonders im temporalen Sektor. Kerben im neuroretinalen Randsaum sind nicht mehr
eindeutig zu erkennen. d Stadium IV: weit fortgeschrittener Verlust des neuroretinalen
Randsaums mit Resten vor allem im nasal-superioren Sektor. e Stadium V: vollständiger
Verlust des neuroretinalen Randsaums
3. 5. 5. Erkrankungen der Makula
Die Macula lutea (Abb. 7) des Auges ist der Netzhautbezirk, welcher den Ort des schärfsten
Sehens bildet. Zentral in der Macula lutea befindet sich die Fovea centralis mit der Foveola, wo
sich dichtgepackte Zapfen befinden (Grehn, 2012). Hierdurch wird das hohe Auflösungsver-
mögen gewährleistet, da die nachgeschalteten Ganglienzellen an dieser Stelle nach außen ver-
lagert sind. Bei Störungen der Makula kommt es zu erheblichen Einschränkungen des Sehens
und die zentrale Sehschärfe ist irreversibel geschädigt.
15Abb. 7: Schnitt durch die Netzhaut auf Höhe der Macula lutea. Rechts histologische
Schichtung, links eine OCT-Aufnahme derselben Region. Sichtbar ist die Einsenkung
im Bereich der Fovea centralis und die Verlagerung der Ganglienzellschicht und
inneren Körnerschicht nach außen (Grehn, 2012)
3. 5. 5. 1. Epiretinale Gliose mit nicht-durchgreifendem Makulaschichtforamen
Die epiretinale Gliose ist vorwiegend eine
Erkrankung des Alters, bei der es an der
inneren Grenzmembran zwischen
Glaskörper und Netzhaut zur Proliferation
von kollagenhaltigen Gliazellen auf der
Netzhautoberfläche kommt (Grehn, 2012).
Die daraus entstehende Verdickung führt
zur Verzerrung der Netzhautgefäße, welche
im fortgeschrittenen Stadium als „Macular
Pucker“ in der Funduskopie bzw. im OCT-
Scan sichtbar ist (Abb. 8) (Haritoglou et al.,
Abb. 8: Epiretinale Gliose. Man erkennt
2014). Bereits in frühen Stadien der
indirekte Zeichen einer präretinalen Membran:
Erkrankung ist ein glitzernder Reflex über sichtbar sind unregelmäßige Oberflächenreflexe
der Makula zu erkennen, welcher an (namensgebend für die Zellophanmakulopathie)
und eine radiäre Fältelung (Atlas of
Zellophanpapier erinnert, weshalb die
Ophthalmology)
epiretinale Gliose auch den Namen
16Zellophanmakulopathie trägt (Stevenson et al., 2016). Die Erkrankung tritt in den meisten
Fällen idiopathisch auf, kann jedoch auch als Folge einer vorherigen Augenoperation, einer
Uveitis, eines Traumas oder anderer Ursachen entstehen (Mitchell et al., 1997, Stevenson et al.,
2016). Symptome können von Metamorphopsien (Verzerrungen) bis zu Zentralskotomen
reichen (Grehn, 2012). In der Blue Mountains Eye Study wird von einer Häufigkeit von 1,9%
bei den unter 60-Jährigen berichtet, während die Prävalenz bei den Untersuchten zwischen 60
und 69 Jahren bereits bei 7,2% lag (Mitchell et al., 1997). In der Beaver Dam Eye Study wurde
sogar eine Prävalenz von 12,8% in einer Gruppe über 75-Jähriger gefunden (Klein et al., 1994).
3. 5. 5. 2. Makuläre Drusen
Als Drusen bezeichnet man fokale Ablagerungen extrazellulären Materials zwischen der Ba-
salmembran des retinalen Pigmentepithels und der inneren Kollagenfaserschicht der Bruch-
Membran (Green, 1999). Sie gelten als physiologische Alterserscheinung, können jedoch auch
eine Frühform der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) oder anderer pathologischer
Prozesse darstellen (Khan et al., 2016). In der Fundusfotografie sowie im OCT-Scan lassen sich
Drusen als gelblich-weiße Ablagerungen auf der Netzhaut darstellen und werden klinisch je
nach Erscheinungsbild in harte und weiche Drusen unterteilt. Letztere sind mit höherer Wahr-
scheinlichkeit Vorläuferläsionen einer AMD (Rudolf et al., 2008, Curcio, 2018).
3. 5. 5. 3. Altersassoziierte Makuladegeneration (AMD)
Die altersassoziierte Makuladegeneration (AMD) kommt klinisch in zwei Formen vor: der tro-
ckenen AMD, bei der es zu einer Atrophie der Netzhaut und des Pigmentepithels kommt sowie
der feuchten Form, die durch subretinale Neovaskularisation mit Exsudation und der Gefahr
von Einblutungen gekennzeichnet ist (Gheorghe et al., 2015). Im Spätstadium der feuchten
AMD ist in der Funduskopie und im OCT-Scan eine fibröse Narbe sichtbar (Grehn, 2012).
Die AMD ist in Industrienationen die häufigste Erblindungsursache (Bourne et al., 2014). Die
Ursachen der AMD sind bisher nicht vollständig geklärt, da es sich um eine multifaktorielle
Erkrankung handelt. Eine genetische Komponente scheint jedoch eine große Rolle in der Ent-
stehung der AMD zu spielen (Chen, 2020). Behandelbar ist die feuchte AMD durch Hemmung
des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF), wobei sich das Fortschreiten der Er-
krankung dadurch lediglich verzögern lässt (Wolff et al., 2020). Ein anderer therapeutischer
17Ansatz ist sowohl bei der trockenen als auch bei der feuchten AMD die Prävention durch Gabe
von Antioxidantien, was jedoch je nach Form der Erkrankung und Genotyp unterschiedliche
Ergebnisse erbrachte (Gourgouli et al., 2020). Die Prävalenz der AMD wurde 2014 weltweit
auf 8,7% geschätzt (Wong et al., 2014). Die Schätzung für das Vorkommen der AMD in Europa
liegt mit 12,3% bzw. 18,3% deutlich darüber, wobei aufgrund des Alterns der Gesellschaft in
den nächsten Jahrzehnten ein deutlicher Anstieg der Prävalenz zu erwarten ist (Wong et al.,
2014, Li et al., 2019).
3. 5. 5. 4. Adulte vitelliforme Makulopathie (AOVM)
Die adulte vitelliforme Makulopathie (adult-onset vitelliform maculopathy, AOVM) ist eine
seltene Erkrankung, die vor allem Frauen ab dem 40. Lebensjahr betrifft und bei der es beid-
seitig zu gelben, “eidotterartigen” Läsionen auf oder in der Nähe der Makula kommt (Finger et
al., 2010). Hierdurch ist die zentrale Sehkraft eingeschränkt. Ähnlichkeit hat die AOVM mit
der Best’schen vitelliformen Makuladystrophie, bei der die Läsionen jedoch deutlich größer
sind, und welche bereits im Kindheitsalter beginnt (Querques et al., 2011b). Die wichtigste
Differentialdiagnose neben der Best’schen vitelliformen Makuladystrophie ist die AMD, die
sich in der optischen Kohährenztomographie jedoch von der AOVM durch sichtbare fibrovas-
kuläre Veränderungen und subretinale seröse „Schatten“ unterscheidet (Gallego-Pinazo et al.,
2011, Kandula et al., 2010). Zur Entwicklung der AOVM gibt es mehrere Hypothesen, unter
anderen, dass es sich hierbei um Lipofuszin-beladene Makrophagen oder fibrilläres Material
unter dem retinalen Pigmentepithel und in der Aderhaut handelt (Querques et al., 2011b,
Monteith Hodges und Marie, 2012). Abbildung 9 zeigt die für die AOVM typischen
„eidotterartigen“ subretinalen Läsionen.
18Abb. 9: Adulte vitelliforme Makulopathie.
Sichtbar sind gelbliche subretinale
Läsionen, die kleiner sind als bei der
vitelliformen Makuladystrophie (Morbus
Best) (Atlas of Ophthalmology)
3. 5. 5. 5. Zystoide Makulopathie
Man unterscheidet zwischen dem zystoiden Makulaödem und der zystoiden Makulopathie, wel-
che als Folge des chronischen Makulaödems entsteht (Arf et al., 2020). Es handelt sich beim
Makulaödem um interzelluläre Flüssigkeitsansammlungen in zystischen Hohlräumen der
Makula, gefolgt von Zelluntergängen der retinalen Müllerzellen und der Neuronen (Yanoff et
al., 1984). Im OCT-Scan lässt sich die flüssigkeitsgefüllte Zyste durch ein hyporeflektives Sig-
nal erkennen (Steinberg et al., 2016). Ursächlich können unter anderem eine diabetische Re-
tinopathie, eine Uveitis, eine Retinopathia pigmentosa oder ein Zentralvenenverschluss sein
(Hajali et al., 2008, Zur und Loewenstein, 2017, Spaide, 2016, Joussen und Wolfensberger,
2013). Häufig tritt das zystoide Makulaödem postoperativ auf, meist nach Kataraktoperationen;
in diesem Kontext wird es als Irvine-Gass-Syndrom bezeichnet (Kodjikian et al., 2017). Ur-
sprünglich wurde die zystoide Makulopathie aufgrund histologischer Untersuchungen als Folge
eines zystoiden Makulaödems mit chronischem retinalen Venenverschluss und assoziiertem
Photozellrezeptoruntergang definiert (Wallow et al., 1988). Jedoch existieren in der Literatur
je nach Ätiologie verschiedene Definitionen der zystoiden Makulopathie (Querques et al.,
2011a). Bei der diabetischen Retinopathie wurde die zystoide Makulopathie beispielsweise an-
hand der Größe der Läsion definiert, da diese mit der Sehschärfe korreliert (Yalçın et al., 2019).
Iida et al. definierten die zystoide Makulopathie bei der Chorioretinopathia centralis serosa,
wenn im OCT-Scan zystische Läsionen, bei der Fluoreszenzangiographie jedoch kein Eintritt
von Fluorescein in die Fovea centralis sichtbar waren (Iida et al., 2003). Letzteres war hierbei
der unterscheidende Faktor vom zystoiden Makulaödem (Iida et al., 2003).
193. 5. 6. Diabetische Retinopathie
Pathomorphologisches Korrelat des Diabetes mellitus am Auge sind Mikroangiopathien der
prä- und postkapillären Gefäße und der Kapillaren der Netzhaut. Die Gefäßveränderungen tre-
ten bereits im frühen Krankheitsstadium auf, und nach 20 Jahren Diabetesdauer sind bis zu 90%
der Diabetiker von vaskulären Veränderungen der Netzhaut betroffen (Grehn, 2012). Die dia-
betische Retinopathie beginnt mit einem nicht-proliferativen Stadium, welches durch Mikro-
aneurysmen und später durch Gefäßzerstörungen gekennzeichnet ist. Dabei kommt es durch die
andauernde Ischämie der Netzhaut zur Ausschüttung des vaskulären endothelialen Wachstums-
faktors (VEGF), wodurch minderwertige Gefäße gebildet werden (proliferative diabetische Re-
tinopahie) (Lechner et al., 2017). Da die neu entstandenen Gefäße eine erhöhte Permeabilität
aufweisen, kann ein Ödem der Netzhaut entstehen, wodurch diese weiter geschädigt wird
(Lechner et al., 2017).
In der Gutenberg Health Study aus Mainz wurde in einem Kollektiv von Probanden mit 7,5%
Diabetikern (79,6% davon Diabetes mellitus Typ II, 6% Diabetes mellitus Typ I, 13% unklare
Genese) bei 21,7% der Diabetiker eine diabetische Retinopathie diagnostiziert (Raum et al.,
2015). In 5% war diese bereits in einem sehkraftgefährdenden Stadium (Raum et al., 2015). Zur
Prävalenz der diabetischen Retinopathie gibt es regional sehr unterschiedliche Angaben (Yau
et al., 2012, Blum et al., 2007). Ein starker Zusammenhang besteht zwischen der Dauer des
Diabetes und dem Auftreten einer diabetischen Retinopathie, außerdem begünstigen kardiovas-
kuläre Vorerkrankungen und eine schlechte blutglykämische Einstellung deren Entwicklung
(Yau et al., 2012).
3. 5. 7. Netzhautablösung
Wenn sich die sensorische Netzhaut von ihrer Versorgungsschicht, dem Pigmentepithel abhebt,
spricht man von einer Amotio retinae (Netzhautablösung). Embryologisch entstehen die beiden
Schichten aus Neuroektoderm des Prosencephalons, welches sich zum Augenbecher vorstülpt
und sich später zu Pigmentepithel und Netzhaut entwickelt (Tamm und Ohlmann, 2012). Aus
dem Augenbecherstiel, welcher Richtung Gehirn läuft, entsteht später der Nervus Opticus
20(Tamm und Ohlmann, 2012). Im voll
entwickelten Auge ist die Netzhaut an
der Ora Serrata und der Papille fest mit
der Unterlage verwachsen, die Zwi-
schenräume haften durch osmotische
Kräfte aneinander.
Kommt es durch degenerative Prozesse,
neoplastische Raumforderungen oder
Traumata zu Einrissen der Netzhaut,
kann Flüssigkeit zwischen diese und das
Pigmentepithel eindringen und so zur
Abb. 10: Amotio retinae. Man sieht eine bullöse
Abhebung der Netzhaut führen. Es wird Ablösung mit dem Sanddünenphänomen, das durch
aufgrund der Ätiologie zwischen Ödem der abgelösten Netzhaut hervorgerufen wird.
rhegmatogener, exsudativer bzw. serö- (Atlas of Ophthalmology)
ser, rhegmatogen-traktiver und traktiver Amotio unterschieden (Ghazi und Green, 2002). Die
rhegmatogene Amotio, welche aufgrund eines vorhandenen Risses (griechisch: rhegma) der
Netzhaut entsteht, ist hierbei die häufigste Form der Netzhautablösung, wobei nicht jeder Riss
zwangsweise zu einer Netzhautablösung führt (Grehn, 2012, Ghazi und Green, 2002). Durch
eine Amotio retinae ist das Sehvermögen akut gefährdet, da die Erkrankung unbehandelt durch
Fortschreiten zur Erblindung führen kann. Abbildung 10 zeigt ein funduskopisches Bild der
Netzhautablösung mit dem sogenannten Sanddünenphänomen, welches an der Wellung der
Netzhaut entlang des Risses erkennbar ist.
3. 5. 8. Aderhautnaevus
Choroidale Naevi sind in der Regel asymptomatische, flache bzw. leicht erhabene, pigmentierte
Läsionen der Aderhaut, welche in der Literatur mit einer Prävalenz von 0,2% bis 30% vorkom-
men (Marous et al., 2019). Das Risiko, zu einem malignen Melanom zu entarten, liegt bei
1:8000 und die Wahrscheinlichkeit des Wachstums liegt bei 1% für die gesamte Lebenszeit
(Callaway und Mruthyunjaya, 2019). Aufgrund der subretinalen Lage kann es durch einen Nae-
vus durchaus zu Veränderungen der Netzhaut und dadurch zu Skotomen oder anderen sekun-
dären Sehstörungen kommen (Shields et al., 2005). Klinisch wird eine regelmäßige Fotodoku-
mentation zur Überwachung empfohlen.
214. Ergebnisse
Ohne pathologischen Befund: 86,53%
Okuläre Hypertension: 5,70%
Arterielle hypertensive Retinopathie mit
Verdünnung der temporalen RNFL:
2,30%
Makulaauffälligkeiten (Epiretinale
Gliose, AMD, Adulte vitelliforme
Makulopathie, Makuläre Drusen
mitinbegriffen): 3,90%
Glaukom: 0,97%
Sonstige (Diabetische Retinopathie,
Zystoide Makulopathie,
Aderhautnaevus, Netzhautablösung):
0,06%
Abb. 11: Verteilung der Diagnosen in der Kohorte (N=931)
Die Prävalenz der mittels OCT-Scan und Augeninnendruckmessung diagnostizierten Augener-
krankungen belief sich in der gesamten Untersuchungsgruppe (N=931) auf 13,47%. Die gefun-
denen Diagnosen waren die folgenden: Okuläre Hypertension, arterielle hypertensive Retino-
pathie mit einer Verdünnung der temporalen retinalen Nervenfaserschicht, diabetische Retino-
pathie, epiretinale Gliose, makuläre Drusen, altersabhängige Makuladegeneration, zystoide
Makulopathie, adulte vitelliforme Makulopathie, Glaukom, Netzhautablösung und choroidale
Naevi. Außerdem wurden bei zwei Studienteilnehmern Befunde erhoben, welche einen akuten
Bedarf an Weiterbehandlung darstellten. Das mittlere Alter der Teilnehmer lag bei 49,9 Jahren
(SD 6,70). Der mittlere Augeninnendruck (IOP) des rechten Auges lag bei 15,8 mmHg (SD
3,28), der des linken Auges bei 15,6 mmHg (SD 3,09). Die mittlere globale RNFL lag bei 95,37
μm (SD 11,672). Die mittlere RNFL lag in den Sektoren bei: nasal superior 103,40 μm (SD
23,407), nasal 68,61 μm (SD 19,635), nasal inferior 105,09 μm (SD 24,105), temporal inferior
139,79 μm (SD 20,640), temporal 70,57 μm (SD 13,253) und temporal superior 136,32 μm (SD
20,575). Die Dicke der RNFL war nicht normalverteilt.
22Okuläre Hypertension kam mit einer Prävalenz von 5,7% (N=53) vor, bei Männern unter 50
mit 5,1% (N=21), Männern über 50 6,4% (N=26), bei Frauen unter 50 1,7% (N=1) und bei
Frauen über 50 8,6% (N=5). 1,4% (N=13) der Teilnehmer hatten einen IOP von über 25 mmHg.
Die Werte des Augeninnendrucks waren nicht normalverteilt.
Die OCT-Untersuchung ergab folgende Prävalenzen: Eine hypertensive Retinopathie mit Ver-
dünnung der temporalen RNFL lag bei 2,3% (N=21) der untersuchten Personen vor, Glaukom
bei 0,97% (N=9), diabetische Retinopathie bei 0,2% (N=2), zystoide Makulopathie bei 0,2%
(N=2), Aderhautnaevi bei 0,1% (N=1). Insgesamt lagen Auffälligkeiten der Makula bei 3,9%
(N=36), wobei epiretinale Gliose bei 1,07% (N=10), makuläre Drusen bei 0,85% (N=8), AMD
und adulte vitelliforme Makulopathie bei 0,53% (N=5) der Patienten gefunden wurden. Die
Verteilung der Diagnosen nach Altersgruppen und Geschlecht findet sich in Tabelle 3 der Ori-
ginalpublikation. Diagnosen mit dringendem Handlungsbedarf wurden bei zwei Probanden
gestellt: ein Glaukom bei einem IOP von über 25 mmHg (0,1%) und eine Netzhautablösung
(0,1%).
Systemische Erkrankungen der Kohorte beinhalteten eine arterielle Hypertension bei 44,8%
(N=417) der Probanden, Herzinfarkt bei 0,5% (N=5), Diabetes bei 2,6% (N=24), einen HbA1c-
Wert von über 6,5% bei 1,3% (N=12), eine anamnestische Hypercholesterinämie bei 3,2%
(N=30) und ein gemessenes Gesamtcholesterin von über 190 mg/dl bei 70,6% (N=657). Bei
keinem der Probanden gab es anamnestisch einen Schlaganfall. 13,4% (N=125) der Studienteil-
nehmer waren früher oder zum Zeitpunkt der Untersuchung Raucher.
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