Wundversorgung in der Praxis - Was ist möglich/sinnvoll? 05. Mai 2021 - Kantonsspital Obwalden

Wundversorgung in der Praxis

      Was ist möglich/sinnvoll?

            05. Mai 2021

Übersicht

▪   Diagnostik mittels Fallbeispiel
▪   Débridement
▪   Material für den Praxisalltag
▪   Antiseptika
▪   Lokale Schmerzbehandlung
▪   Fallbeispiele
▪   Quellenangaben

1. Konsultation

In der Arztpraxis
▪ Anamnese
(Ursache, Dauer, bisherige Wundbehandlung)

▪ Diagnoseliste
(D.M., Chron. ven. Insuff., PAVK, Immunsuppression, rheumat.
Erkrankungen, art. Hypertonie, sonstige relevante Nebendiagnosen, …)

▪ Medikamentenliste
(Antikoagulantien, Steroide, AK-Therapie, …)

In der Arztpraxis
▪ Gefässabklärung?
(Wann war die letzte Abklärung? oder überhaupt?)

▪ Zusatztherapien
(Kompression? Lymphdrainage? Mobilität?)

▪ Verdachtsdiagnose:
(akut, chronisch; venös, arteriell, gemischt, Dekubitus, tumorös, …)

In der Arztpraxis
▪ Lokalisation, Grösse, Beschaffenheit, Kontaminationsgrad
▪ Stigmata: CVI, arteriell, DFS, Polyneuropathie
▪ Fusspulse und akustischer Doppler
▪ Je nach Befund Abstrich (bei ausgedehntem Infekt;
  V.a. MRSA, PVL)
▪ Biopsie (bei suspektem Befund, Malignomverdacht)
▪ Fotodokumentation

Weiterführende Diagnostik im Wundambi

▪   ABI Messung
▪   Transkutane tcpO2-Messung
▪   Je nach Befund Exzisions-Biopsie
▪   Totale Exzision
▪   Anmeldung zur Phlebologischen / Angiologischen Abklärung
    bei Dr. Zimmer / Dr. Heidemann bei uns im Hause

Débridement

Débridement

Débridement
…

              Wilcox J R, Carter M J, Covington S, Frequency of Debridements and Time to Heal ,A Retrospective Cohort Study of 312 744 Wounds
              JAMA Dermatol. 2013;149(9):1050-1058

              Steed DL, Donohoe D, Webster MW, Lindsley L, Ricotta JJ, Luterman A, Brown S, Comerota AJ, Walsh DB, Bergamini TM, Baker WH,
              Boltax RS, Schwarcz TH, Donohoe DJ, Fleishman A. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers.
              J Am Coll Surgeons 1996; 183: 61-4.

Reinigung / Débridement in der Arztpraxis

▪ Mechanische Reinigung mittels
   ▪ Nass-/ Trockenphase
   ▪ Debrisoft® Lohmann & Rauscher
   ▪ Ringkürette oder Skalpell

Weiterführendes Débridement im Wundambi

▪ Debritom
▪ Kaltplasma
▪ Grossflächiges Débridement mit Skalpell oder Ringkürette unter
  Lachgas
▪ Coms

Wunddébridement

          Debritom

          Hochdruck
          Water-Jet
          Débridement

Kaltplasma

Coms von Piomic (optische und elektro-magnetische
Stimulation)

Ergebnis nach sechs Tagen Behandlung

                                   nachher

       vorher

Lokale Behandlung

▪ Débridement
▪ Initial Betadine® Salbe bis die Wunde granulierend, keimarm
▪ Im Verlauf Ialugen® plus
▪ Absorber Zetuvit plus mit Mepitel und wenn Exsudat rückläufig ist,
  Wechsel auf Mepilex Lite
▪ Hirudoid auf bräunliche Verfärbungen
▪ Kompression

Abschluss nach drei Wochen

Material für den Praxisalltag

▪ Wundfüller
  ▪ Gels
  ▪ Gelierende, feuchte
    Wundfüller

  Feuchtes Wundmilieu

  Unterstützung der
  Zellaktivität

Spezielle Wundfüller im Wundambi
• Gefriergetrocknete Planzentamembran:
  Nushield®
• Kollagen
• PEP
• Hyaluronsäure: Hyalogran®, Hyiodine®
• Medihoney®

Material für den Praxisalltag

▪ Wundabdeckung/ Dressings
  ▪ Silikongitter
  ▪ Schaumstoff
  ▪ Kompressen und Absorber

Spezialmaterial / Hautschutz

Oft unterschätzt… die Kompression

▪ Wenn die Gefässsituation abgeklärt ist:
Diagnose: Ulcus cruris venosum
          Lymphödem

Wichtigste Massnahme Kompression!
           Kompressionsstrümpfe Kl II
           Flachstrickstrümpfe
           Zwei-bis Drei-Lagen-Kompressionsverband

(erlaubt, wenn im akustischen Doppler mind. ein biphasisches Signal hörbar ist)

Zusätzliches Angebot zur Kompression im Wundambi

▪ Manuelle Lymphdrainage zur Kompression
▪ Diverse angepasste Kompressionen (Zehenwickeln, Zinkleim,
  versch. Polsterungen etc.)

Zusätzliches Angebot zur Kompression im Wundambi

Druckprobleme

Lokale Schmerzbehandlung

Lachgas im Wundambi, kombiniert mit LA

Antiseptika

Wundantiseptik
Indikation                                       Antiseptischer            Wirkstoff
                                                 1. Wahl                   2. Wahl

Kritisch kolonisierte und infektionsgefährdete   PHMB                      NaOCl/HOCl, Silberionen,
Wunden                                                                     OCT/PE
Verbrennungswunden                               PHMB

Biss-, Stich-, Schusswunden                      PVP-I                     OCT/PE*

MRE kolonisierte oder infizierte Wunden          OCT/PE                    OCT/PE, PHMB,
                                                                           Silberionen
Dekontamination akuter und chronischer           NaOCl/HOCl, PHMB,         OCT/PE
Wunden                                           OCT

Peritonealspülung                                NaOCl/HOCl                -

Risiko der Exposition des ZNS                    NaOCl/HOCl                -

Wunden mit fehlender Abflussmöglichkeit          NaOCl/HOCl                -         *Bedingung ist gute Abflussmöglichkeit
                                                                                     ohne Retensionsrisiko für OCT im Gewebe

               PHMB:                  Polyhexanid (Polyhexamethylenbiguanid) Prontosan, Lavasept
               OCT/PE:                Octenidine/Phenoxyenthanol Octenisept/PE
               NaOCl/HOCl:            Natrium Hypochlorite/Hypochlore Säure Microdacyn
               PVP-I:                 Polyvinylpyrrolidon Betadine, Braunol, Braunosan, Braunovidon, Jodoplex

Wundantiseptik

Allerdings Resistenzentwicklung bei mikrobiostatischen Antiseptika

• Chlorhexidin, QAV - Resistenzgen auf Plasmiden (QacA and QacB),
  codiert Effluxpumpe
   • Poole K. Efflux pumps as antimicrobial resistance mechanisms. Ann Med 2007; 39(3): 162-76. Costa SS. Multidrug Efflux Pumps in
     Staphylococcus aureus: an Update. Open Microbiol J 2013; 7: 59–71

• Triclosan – Hemmung der Biosynthese von Lipidsäuren und der
  Enoylacyl-Carrier-Protein-Reductase (FabI) – Mutation des FabI +
  Synthese von Isoenzymen der Enoylacyl-Carrier-Protein-Reductase
   • Carey DE, McNamara PJ. The impact of triclosan on the spread of antibiotic resistance in the environment. Front Microbiol 2014; 5: 780.

• Silber – Plasmide und Gene codieren periplasmatisch Ag(I)-bindendes
  Protein und 2 Effluxpumpen
   • Silver S. Bacterial silver resistance: molecular biology and uses and misuses of silver compounds. FEMS Microbiol Rev 2003; 27: 341-53.

Spülung

                          Polyhexanid
                          mit Betain

Einwirkzeit 10 – 15 min

Fallbeispiel Nr. 1: Krusten Kopf

Sechs Tage später

Fallbeispiel Nr. 2: Verbrennungen

Therapie Verbrennung

Tipps für spezielle Wundbehandlungen

▪ Ausduschen Zuhause?

▪ Infektionen mit PVL?

▪ Hypodermitis vs. Erysipel?

▪ Probe to Bone: Heilungschancen?

Spülung

Duschen

Panton-Valentine-Leukozidine
Toxin von Staphylokokken,
das Granulozyten und Makrophagen
ausser Gefecht setzt:
Mühsam heilende Abszesse

Panton-Valentine-Leukozidine
-bei Verdacht Abstrichentnahme,
 Bakt und PVL-Toxin
-komplettes Exzidieren
-resistenzgerechte Antibiose
(Cave: MSSA oder MRSA)
-plus Clindamycin (Proteinsynthesehemmung)
-nach Ausheilung Dekolonisation

Hypodermitis   Erysipel

Hypodermitis              (Synonyme)

Dermatosklerose;
Hypodermitis sclerodermiformis;
indurierte Zellulitis;
sklerosierende Pannikulitis

Hypodermitis
Abakterielle Entzündung der Subkutis am Unterschenkel als
Hautzeichen der chronisch venösen Insuffizienz Stadium II.
Klinisch zeigt sich eine nicht überwärmte Rötung mit
schmerzhaften, braun-roten Indurationen.

Behandelt wird die chronisch venöse Insuffizienz:
-lokal Steroid-Salbe
-Kompression

Erysipel

Bakterielle Infektion und Entzündung der oberen Hautschichten
(seltener der Schleimhaut) und Lymphwege und zeigt sich als
scharf begrenzte flächenhafte starke Rötung.     Phlegmone

Behandlung:
-Antibiose, i.d.R einfaches Penicillin (Streptokokken Gr. A,B,C,G)
-2 Std. n. Antibiotikagabe: Kompression des US möglich

Knochenkontakt in einer Wunde
Häufig zB beim DFS: Osteitis/Osteomyelitis möglich

-Rx-Bild; aber nur in ca. 40% positiv, zT erst nach 2 Wochen
-Abstrich für Bakteriologie
-gründliche Wundreinigung, Antiseptikum in die Wunde
-beginn einer Antibiose, zB Breitband (resistenzgerecht) plus
Clindamycin für 7-10d

Quellenangaben

▪ Fotos vom Wundambulatorium
▪ htpp://www.sciencephoto.com/keyword/debrisoft
▪ https://blog.sozialdynamik.at/fragen-zum-kennenlernen-hier-
  bekommst-du-antworten

Wundambulatorium Kantonsspital Obwalden

▪ Wir stehen Ihnen gerne zur Verfügung

▪ wundambi@ksow.ch

▪ 041 666 44 33