THERAPIE AUF AUGENHÖHE - Jahrgang Mai 2020 - physiotherapeuten.de - Otto Bock
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72. JAHRGANG MAI 2020 THERAPIE AUF AUGENHÖHE PT ZEITSCHRIFT FÜR PHYSIOTHERAPEUTEN
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AUGENHÖHE
THERAPIE AUF
Mai 2020
72. Jahrgang
physiotherapeuten.de
DIE ZIEHEN GUT.
Kommende Schwerpunkte 2020
JUNI
Return to ...
JULI
Therapie 4.0?
AUGUST
Chaos im Körper
Foto: stockfour / shutterstock.com
Flexible
Abomodelle
und attraktive
Prämien finden
Sie auf
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pt-abo.de
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„Hände weg!“
Liebe Leserinnen und Leser,
vor über einem Jahr haben wir im pt Team
die Schwerpunkte für 2020 entwickelt. Für
die aktuelle Maiausgabe fiel die Wahl auf
einen wichtigen Kerngedanken in der
Therapie: „Hände weg!“
Dabei hatten wir vor allem die Diskussion
um Hands-on und Hands-off im Sinn. Kom-
munikation, Assessments, aktivierende The-
rapien und die Stärkung der Eigenverantwortung
eines jeden Patienten sind dabei wichtige Stichworte
und daher Gegenstand vieler Beiträge in diesem Heft.
Im Titelbeitrag geht es diesmal um die Kernfrage in jeder Thera-
pie: Wer löst eigentlich das Problem? Oft sind wir Therapeuten in
der Rolle des „Beschwerden- und Schmerzbeseitigers“ – und dafür
sind wir auch sehr gut ausgebildet. Wenn jedoch Kompetenzen
zur Lösung des Problems aufseiten der Patienten benötigt werden,
sind weitere Fertigkeiten gefragt. Und aktivierende Therapien ste-
hen nicht nur im Bereich muskuloskelettaler Beschwerden im Vor-
dergrund. Auch in der Neurologie ist die Eigenverantwortung der
Patienten gefragt. Therapeuten sind hierbei die professionellen
Begleiter, beraten und stellen individuelle Trainingspläne auf. Wie
das zum Beispiel bei Patienten mit Multipler Sklerose gelingen
kann, zeigen unsere Experten im Beitrag ab Seite 41.
Und jetzt, mitten in der Coronakrise, sind diese Themen wich-
tiger denn je. Derzeit steht, wo immer es möglich ist, die The-
rapie „auf Abstand“ im Vordergrund. Das führt zu enormen
Einschnitten in unserem gewohnten Praxis-Setting. Im Beitrag
ab Seite 16 stellen wir Ihnen den Verlauf der Krise bis Mitte
April und die damit verbundenen Entwicklungen in der Phy-
siotherapie im Überblick vor. Diese Situation ist bedrohlich, sie
bietet aber auch Chancen, neue Angebotsformen aufzubauen
und neue Technologien für sich und die Praxis zu nutzen. Und
zwar nicht irgendwann, wenn Zeit ist, sondern jetzt.
Bitte bleiben Sie gesund!
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Dr. Tanja Boßmann, pt-Chefredakteurin
tanja.bossmann@pflaum.de
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Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in der pt auf die gleichzeitige Verwendung
männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet. Sämtliche Personen
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bezeichnungen gelten gleichwohl für alle Geschlechter.
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ptptZeitschrift für Physiotherapeuten Mai 2020
POLITIK
Corona – eine Chronik
Jörg Stanko 16
„Evidenzbasierte Therapiekonzepte unter
den Praktikern kaum bekannt“
Im Gespräch mit Wolfgang Geidl 20
DIALOG
pt-Facebook-Highlights 04
Unter uns 06
THERAPIE
WER HAT DAS PROBLEM
UND WER LÖST ES?
Thomas Messner 24
Gross Motor Function Measure
Im Gespräch mit Ibrahim Duran
und Christina Stark 32
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Die einfache Schulter
Jochen Schomacher 36
Training in Therapie und Alltag
bei Multipler Sklerose
Renata Horst und Thorsten Böing 41
Die Messung psychosozialer Faktoren
gehört zum Screening
NACHRICHTEN & Im Gespräch mit Hannu Luomajoki 48
MENSCHEN Fragebogen bei CMD-Patienten
Doreen Richter 51
Über den Tellerrand 08
Stankos Sprechstunde 10 Reine Leistung statt Spritzensport
Begleitet von afrikanischen Andrea Keplinger und Georg Hafner 56
Trommeln 12
… heute mal ernst! 15
SCHWERPUNKT
„Hände weg!“
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INHALT
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ptptZeitschrift für Physiotherapeuten Mai 2020
FORSCHUNG & EVIDENZ
Cochrane-Update 5 2020 62
Evidenz-Update 5 2020 66
LEHRE
Gemeinsam lernen reloaded: Mediziner
und Therapeuten in einem Boot
Andrea Schlicker 78
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SERVICE
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Autorenhinweise 82
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Inserentenverzeichnis 83
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G-Anzeigen/Kurse 84
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Vorschau 88
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Impressum 88
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ptptZeitschrift für Physiotherapeuten Mai 2020PT JETZT
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CKTraining in Therapie und Alltag bei
T herapie
Multipler Sklerose
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Ein Beitrag von Renata Horst und Thorsten Böing
Patienten mit MS klagen häufig über verschwommenes Sehen, Doppelbilder, motorische Störungen
beim Gehen, Sensibilitätsstörungen (Kribbeln, schmerzhafte Missempfindungen, Taubheitsgefühl),
Unsicherheit beim Greifen, „verwaschenes“ Sprechen, imperativer Harndrang sowie Blasenentleerungs-
störungen bis hin zu Inkontinenz. Weitere Aspekte sind eine abnorme, vorzeitige Erschöpfbarkeit (die
sogenannte Fatigue), kognitive Störungen, Einschränkungen bei Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit und
Konzentration, depressive Verstimmungen und Depressionen, Schmerzen, Schwindel sowie sexuelle
Funktionsstörungen. Im weiteren Verlauf kann es zudem zu spastischen Lähmungserscheinungen
kommen, vor allem die Beine betreffend.
Aktuell erkranken in Deutschland jedes Jahr etwa Angesichts dieser Komplexität ist – neben der medi-
12.600 neue Patienten an Multipler Sklerose, die kamentösen Behandlung – ein umfassender, multi-
Gesamthäufigkeit liegt bei zirka 224.000 Patien- disziplinärer Rehabilitationsansatz vonnöten (8). So
ten (1). Die signifikante Zunahme in Inzidenz und wurde zum Beispiel in einer Studie mit 590 MS-Pa-
Prävalenz bei gleichzeitiger Steigerung der „Disa- tienten der Mehrwert einer multimodalen
bility-Adjusted-Life-Years“ (DALY) führt zu einer Rehabilitation und dem daraus resultie- Für Eilige
erhöhten Therapienachfrage, insbesondere aber renden Umgang mit der Erkrankung
auch zu einer Zunahme gesundheitsökonomi- beziehungsweise der Krankheits- Der Krankheitsverlauf bei
scher Kosten, die in Abhängigkeit vom Krank- bewältigung eindrucksvoll Patienten mit Multipler Sklerose
heitsgrad überproportional zunehmen (2, 3). nachgewiesen (9). Weiterhin ist variabel. Ein Großteil der
Frauen sind deutlich häufiger von MS betroffen können strukturierte, multi- Betroffenen leidet unter einem
als Männer (4), wobei eine exakte Bestimmung disziplinäre Rehabilitations- schubförmigen Verlauf. Ein wichtiger
von Ursachen und Verlaufsformen bis heute nicht programme mit gezielten Eckpfeiler in der Therapie ist die multi-
eindeutig ist (5). Inhalten zu Bewegung und modale Rehabilitation, dazu gehören vor
körperlicher Aktivität Mobi- allem aktivierende Maßnahmen wie ein
pofessionell angeleitetes Gangtraining
Eine ausgewiesene Besonderheit der Multiplen lität, Muskelkraft, aerobe
sowie Kraft- und Ausdauertraining. Für
Sklerose ist das hohe Maß an inter- und intraindi- Kapazität und die Lebensquali-
die Leistungssteigerung im Alltag
vidueller Variabilität im Krankheitsverlauf. Das tät nachweislich verbessern, wie
sind ausreichend intensive
MS-Register der Deutschen Multiple Sklerose in einem aktuellen Cochrane-Re-
Trainingsreize nötig.
Gesellschaft zeigt in einer aktuellen Erhebung (6) view aufgezeigt wurde (10). Die pas-
folgendes Bild: senden Trainingsformen mit den
• 74,7 Prozent der befragten MS-Erkrankten in jeweiligen mobilitätsbezogenen Outcomes las-
Deutschland hatten zum Zeitpunkt der sen sich dezidiert in der überarbeiteten und jüngst
letzten Meldung für das MS-Register einen publizierten S2e-Leitlinie der DGNR in Zusammen-
schubförmigen Verlauf. arbeit mit Physio Deutschland nachlesen (11). Die
wichtigsten Empfehlungen:
• 15,6 Prozent hatten einen sekundär pro-
• Vorrangig sollte ein regelmäßiges, therapeutisch
gredienten und 6,0 Prozent einen primär
angeleitetes Gangtraining stattfinden.
progredienten Verlauf.
• Unterstützend sollte ein systematisches Aus-
• 2,0 Prozent wiesen ein klinisch isoliertes dauertraining mittels Laufband, Ergometer,
Syndrom (KIS) auf. Gehen und gezieltes Krafttraining für Fußheber,
Hüftbeuger, Wadenmuskulatur und Quadriceps
• 1,7 Prozent konnten nicht eindeutig klassi- durchgeführt werden.
fiziert werden.
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• Für schwer Betroffene (EDSS>6) sollte roboter-
• Patienten mit einem schubförmigen Verlauf assistiertes Gangtraining eingesetzt werden.
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lagen beim Schweregrad der Erkrankung
gemäß der EDSS-Klassifikation (7) bei durch- • Regelmäßige Physiotherapie sollte immer
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schnittlich 2,0 (Median). funktionell, ziel- und alltagsorientiert auf die
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bestehenden Beeinträchtigungen ausgerichtet
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• Patienten mit einem sekundär progredienten sein (ICF: International Classification of
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Verlauf (SPMS) bei durchschnittlich 6,0. Functioning, Disability and Health). �
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ptptZeitschrift für Physiotherapeuten Mai 2020 41Ein ADL-spezifisches Ziel ist die regelmäßige kör- die diese Nachteile reduzieren (22). Bei den
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perliche Aktivität im Alltag, die sich in Dauer und SCO-Systemen sorgt ein Umschaltmechanismus
Intensität an den „Nationalen Bewegungsempfeh- dafür, das Kniegelenk nur unter Belastung vollstän-
lungen“ (150 min/Woche moderate Intensität oder dig zu sperren und dann eine freie Schwungphase
75 min/Woche hohe Intensität) unter Berücksich- im Sinne einer Pendelbewegung zu ermöglichen.
tigung der patientenspezifischen Beeinträchtigung Funktionell limitierend ist jedoch, dass keine
orientiert (12). gedämpfte Knieflexion unter Belastung gegeben ist.
Gehtraining im Alltag Mit den Orthesen der neuesten Generation, den
sogenannten SSCO, steht dem Patienten inzwi-
Beim ADL-spezifischen Training können beispiels- schen ein Hilfsmittel zur Verfügung, mit dem auch
weise Orthesen signifikant zur Verbesserung der Treppen und Schrägen im Alltag bewältigt werden
Gangsicherheit und der Lebensqualität beitra- können: Eine mikroprozessorgesteuerte Hydraulik-
gen (13), wobei Informationen zu Gebrauch und einheit stellt dem Patienten für alle Bewegungsab-
Handhabung sowie ästhetische Aspekte einiges an läufe des Alltags optimierte Bewegungswiderstände
Verbesserungspotenzial beinhalten (14). Sogenannte für die Flexion und Extension des Kniegelenkes zur
Neben den ❐ „Passive or Powered Ankle-Foot Orthoses“ (PRAFO) Verfügung. Ein weiterer funktioneller Zugewinn
Orthesen stellt die scheinen keinen deutlichen Mehrwert zu liefern (15). resultiert aus der mikroprozessorgesteuerten
funktionelle Neben den Orthesen stellt die funktionelle Elektro- Schwungphase, also der Bewegungsphase ohne
Elektrostimulation stimulation (FES) eine inzwischen etablierte Versor- Bodenkontakt. Hier wird die Kniebewegung auch
eine etablierte gungsoption dar. Speziell bei Patienten mit Multipler bei variablen Gehgeschwindigkeiten natürlich
Option dar. Sklerose konnte eine signifikante Reduktion der angepasst, wodurch sich der Patient flexibel und
wahrgenommenen Anstrengung beim Gehen sowie „unauffälliger“ bewegen kann. Einen weiteren Nut-
eine Verbesserung der Lebensqualität nachgewiesen zen für den Patienten bringt das hohe Sicherheits-
werden (16-18). Wichtig ist auch die Beurteilung des potenzial. Kommt es zu unvorhergesehenen
Hilfsmittels aus der Patientenperspektive im Hinblick Situationen, zum Beispiel Stolpern, steht mithilfe
auf die Alltagstauglichkeit und im Kontext der der sensorbasierten Steuerung der Flexionswider-
ICF-Domäne „Teilhabe“. Die FES hat in dieser Hin- stand vollständig zur Verfügung, ein Sturz wird
sicht Vorteile und bietet dafür geeigneten Patienten vermieden. Der Einsatz einer SSCO führt in
gegebenenfalls einen Mehrwert im Vergleich zum Summe zu mehr Sicherheit, mehr ADL-relevante
Versorgungsstandard mit Orthesen (19). Funktionen und mehr Mobilität (23). Ebenso zeigt
sich beim Patient Reported Outcome (PRO) in
Wenn mehrere große Muskelgruppen der unteren nahezu allen ADL-relevanten Items ein signifikan-
Extremität betroffen sind, ist die Sicherheit des ter Vorteil (24), der letztendlich in eine verbesserte
Durch KFOs ❐ Patienten beim Gehen gefährdet. Die Mobilität die- Compliance und Hilfsmitteladhärenz mündet. Ob
gewinnt der Patient ser Patienten mit Gewährleistung der Sicherheit und inwieweit diese Versorgungslösungen für
an Sicherheit. kann oftmals nur mit knieübergreifenden Orthe- MS-Patienten geeignet sind, bleibt immer einem
senversorgungen, sogenannten KAFOs (Knee individuellen Screening vorbehalten.
Ankle Foot Orthosis), erreicht werden. Durch die
komplette Versteifung des Beines sind solche Ver- Rollstuhlversorgung
sorgungen jedoch mit biomechanischen und meta-
bolischen Nachteilen verbunden. Dazu zählen die Ist eine Versorgung mit Orthesen, FES oder Rollato-
Mehrbelastung des Bewegungsapparats sowie ein ren aufgrund der patientenspezifischen Beeinträch-
hoher metabolischer Energieverbrauch (20, 21). Seit tigung nicht mehr indiziert, sollte über eine
einigen Jahren stehen mit den sogenannten Stance angemessene Rollstuhlversorgung nachgedacht wer-
Control Orthosis (SCO) Hilfsmittel zur Verfügung, den. Dabei kommt „dem Grad der Selbstständigkeit
Tab. 1 Ursachen für die Gangstrategie des Patienten
Hypothesen Erläuterung
1 Verlust der Sensibilität und/oder Tiefensensibilität.
2 Vestibuläre Defizite und Beeinträchtigung der vestibulospinalen Reflexe.
Schwäche von Dorsalextensoren des Fußes, Plantarflexoren des oberen Sprung-
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3 gelenkes, Zehen, Knieflexoren (Ischiis) sowie Flexoren und Extensoren, Abduktoren
und Aussenrotatoren der Hüfte.
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Eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit: Dorsalextension des oberen Sprunggelenkes
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4 und der Zehengrundgelenke, Knieflexion, Hüftflexion, bedingt durch Steifigkeit und/
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oder Hypertonus der Plantarflexoren und des M. quadrizeps.
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Eingeschränkte kardiopulmonale Leistung.
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42 ptptZeitschrift für Physiotherapeuten Mai 2020bei der Mobilität eine hohe Bedeutung für die prak- sein Knie steif und um seinen Fuß vom Boden frei
tische Realisierung der Selbstbestimmung bei der zu bekommen, rotiert er das Becken in der Sagittal-
Teilhabe zu, sodass auch das Antriebssystem (zum
Beispiel elektrisch angetriebener Rollstuhl) einen ebene nach dorsal. Den Kopf neigt er extrem nach T
wichtigen Aspekt der Rollstuhlversorgung darstellt“ dorsal, rudert mit seinem linken Arm und hebt den
(25). Weiterhin definiert die Deutsche Vereinigung Schultergürtel an, um sich Schwung für sein Bein ❐ Das steife Gangver-
für Rehabilitation e. V. (DVfR) in dieser Stellung- zu holen. Das steife Gangverhalten ist äußerst halten des Patienten
nahme explizit Empfehlungen zur Verbesserung des unökonomisch und wirkt sich ungünstig auf die ist unökonomisch
Versorgungsprozesses sowie Forderungen zur Ver- Fatigue (schnelle Ermüdung) aus. Tabelle 1 zeigt und wirkt sich
änderung des Versorgungssystems. die Hypothesen und Parameter auf Körperstruktur- ungünstig auf die
und Körperfunktionsebene. Ermüdung aus.
Fallbeispiel
Prüfung der Hypothesen
Pathologie, Leitsymptome und primäres
Defizit auf Aktivitäts-/Partizipations- Hypothesen 1 und 2
ebene
Die ersten beiden Hypothesen bestätigten sich durch
die weiteren Untersuchungen nicht. Mit geschlosse-
Im Alter von 56 Jahren wurde bei Herrn B. (heute nen Augen kann Herr B. Berührungen lokalisieren
71 Jahre alt) Multiple Sklerose diagnostiziert. Der und die Lage seiner Extremitäten beschreiben. Er
Verlauf seiner Erkrankung ist primär chronisch kann sein Gleichgewicht sowohl auf stabiler als auch
progredient. Er geht im häuslichen Umfeld ohne auf labiler Unterstützungsfläche mit offenen und
Hilfsmittel und draußen mit einem Gehstock. Er ist geschlossenen Augen halten (Clinical Test for Sen-
seit seinem 58. Lebensjahr nicht mehr berufstätig. sory Interaction in Balance = CTSIB). Damit steht
Er war Dozent für Informatik. Das lange Stehen an ihm ein großes Potenzial zur Verfügung.
der Tafel und gleichzeitige Schreiben und Sprechen
bereitete ihm zunehmende Schwierigkeiten. Danach Hypothese 3
leistete er noch technischen Support für Betriebe,
seit einem Jahr übt er auch diese Tätigkeit nicht Für die Beurteilung der Kraft bei neurologischen
mehr aus. Herr B. verreist viel und ist durch seine Patienten wird häufig der Motricity Index (MI) ver-
Enkelkinder ausgelastet. wendet (27). Dieser beurteilt lediglich die Beugesy
nergie im Sitzen. Die Streckersynergie wird hier
Ganganalyse völlig außer Acht gelassen sowie die aller exzen
trischen Muskelfunktionen, die relevant sind für die
Herr B. kann mit einem Gehstock zehn Meter gehen Fähigkeit, sich automatisch gegen die Schwerkraft
bis er eine Pause benötigt. Er kommt schnell außer aufrecht halten zu können, sprich die posturale
Atem und fühlt sich erschöpft. Laut eigenen Anga- K
ontrolle.
ben stolpert er häufig über seinen linken Fuß. Wenn
er seine Unterschenkelorthese trägt, ist dieses Pro- Um feststellen zu können, welche Körperstrukturen
blem geringer. Trotzdem trägt Herr B. das Hilfsmit- nicht ausreichend funktionieren, um Alltagsaktivi-
tel nicht gerne, weil es ihm damit noch schwerer täten ausführen zu können, müssen diese in ver-
fällt, sein Bein beim Gehen anzuheben und über schiedenen alltagsrelevanten Kontexten beurteilt
Hindernisse zu steigen. Vor allem der Einstieg ins werden. Herr B. kann sein linkes Bein im Stehen im ❐ Die Aktivitäten
Auto ist probematisch und beim Autofahren selbst Seitenvergleich nur mit viel Mühe etwas anheben. müssen in alltags-
hat er wegen der starren Sohle weniger Gefühl beim Dies ist beschwerlich für das Steigen über Hinder- relevanten
Gasgeben und Bremsen. nisse sowie in seine Dusche und ins Auto. Auch das Kontexten beurteilt
Anziehen ist hierdurch erschwert und erfolgt im werden.
Die Gehstrecke bleibt gleich, unabhängig davon, ob Sitzen mit Einsatz seiner Hände, um das Bein anzu-
er eine Orthese trägt oder nicht. In Menschenmen- heben. Auch der Einstieg ins Bett fällt schwer, da er
gen fühlt er sich allerdings ohne Orthese unsicherer sein linkes Bein in Hüfte und Knie gegen die
da er sich darauf konzentrieren muss mit seinem Schwerkraft nicht beugen kann. Im Liegen fällt es
Fuß nicht hängen zu bleiben. Dies hindert ihn daran ihm auch sehr schwer, sein linkes Bein aufzustellen.
gleichzeitig zu sprechen und/oder sich visuell in der Ebenfalls problematisch ist das Anheben des Gesä-
Umgebung zu orientieren. In der mittleren Stand- ßes, um an die Bettkante zu rutschen. Der Zehen-
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beinphase befindet sich sein linkes unteres Sprung- stand links ist nicht möglich und im Stehen kann
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gelenk in Eversion und er hyperextendiert sein Knie Herr B. bei gestreckter Hüfte seine Ferse nicht in
(Gangtyp 1B nach der N.A.P.-Gangklassifikation) Richtung Gesäß anheben. Folge ist das kompensa-
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(26). Seine größte Schwierigkeit besteht jedoch torische Anheben des Beckens, um Rückwärts-
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im Übergang von der Standbeinphase in die Spiel- schritte zu machen. Auch das Hochsetzen an die
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beinphase. Herr B. kann mit seinem linken Fuß, vor Bettkante erfolgt mit komplett gestreckten Beinen,
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allem den Zehen, nicht abstoßen. In der Folge bleibt sodass Herr B. viel Energie aufwenden muss, um �
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ptptZeitschrift für Physiotherapeuten Mai 2020 43den Rumpf aufzurichten. Hier zeigt sich, dass seine Modified Ashworth Scale (MAS) zum Einsatz. Auch
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Rumpfflexoren sehr kräftig sind. dieser Test wird unter Abnahme der Schwerkraft
(im Liegen oder Sitzen) vom Therapeuten passiv
Somit hat sich die muskuläre Schwäche der Fle- ausgeführt. Der Parameter ist der vom Therapeuten
xionssynergie und vor allem der Extensorensy gespürter Widerstand auf die passive Gelenkbewe-
nergie seiner linken unteren Extremität bestätigt. gung (28). Ein Vergleich der Gelenkbeweglich-
keit – auch beim Gesunden – zwischen passiver
Hypothese 4 Beweglichkeit und Beweglichkeit innerhalb einer
Aktivität (Aufstehen-Hinsetzen, Treppensteigen)
Verschiedene manualtherapeutische Konzepte zeigt auch hier meistens ein unterschiedliches
beschreiben die Testung der aktiven und passiven Ergebnis. Die MAS ist als Verlaufsparamter zur
Gelenkbeweglichkeit in liegenden Positionen. Hier- Beurteilung der Spastizität ungeeignet (29).
durch kann es jedoch zu Fehlbeurteilungen kom-
men, da die Ausgangsstellung einen Einfluss auf den Schlussfolgerung
Muskeltonus hat. Die Ruhestellung des oberen
Sprunggelenkes in Rückenlage beträgt zirka zwan- Wenn beim Gehen das Körpergewicht nicht über
zig Grad Plantarflexion. Wenn eine passive Kraft dem Vorfuß verlagert wird und das obere Sprung-
(vom Untersucher) von der Plantarsohle aus auf die gelenk in Plantarflexion steif bleibt, kann man
Achillessehne einwirkt, dann kommt es zu einer nicht zwangsläufig davon ausgehen, dass der
physiologischen Erhöhung des Muskelspindelrefle- Tonus der Wadenmuskulatur erhöht ist. Wahr-
xes. Der Gammatonus generiert dann eine Gegen- scheinlicher ist, dass eine muskuläre Schwäche,
spannung der Wadenmuskulatur, um die nicht zum Beispiel der Mm. peronaeii und der intrinsi-
kontraktile Struktur zu schützen und somit den schen Fußmuskulatur zu Kompensationsstrate-
Auf Dauer kann es ❐ ursprünglichen Spannungszustand und die gien führen. Auf Dauer und insbesondere wenn
zu einer sekundären ursprüngliche Sehnenlänge wiederherzustellen. keine elastilizitätsfördernde Maßnahmen erfol-
Muskelsteifigkeit Beurteilt man die Beweglichkeit im Stehen kann ein gen, kommt es zu einer sekundären Muskelsteifig-
kommen. völlig anderes Maß festgestellt werden, denn in die- keit, die häufig mit einem Verlust der Sarkomere
ser Position muss die Wadenmuskulatur exzent- einhergeht (30-32). In der Folge fehlt die Vorspan-
risch arbeiten um den „Fall“ des Körpers zu nung der Wadenmuskulatur, die für den explosi-
verhindern (Abb. 1 und 2). ven Vorwärtsantrieb des Körpers benötigt wird.
Die Zehen stoßen ebenfalls nicht ab und das Knie
Die Prüfung der Gelenkbeweglichkeit innerhalb bleibt steif. Um das Bein nach vorne zu bringen,
von Alltagsaktivitäten zeigte, dass alle Gelenke der benutzt der Patient seine starken Rumpfflexoren.
unteren Extremität frei beweglich sind. Somit konn- Herr B. muss sich auf jeden Schritt konzentrieren
ten sowohl eine muskuläre Steifigkeit als auch ein und ist hierdurch in seiner Partizipation stark ein-
Hypertonus ausgeschlossen werden. Standardmä- geschränkt, weil er die Aufmerksamkeit nicht auf
ßig kommt zur Beurteilung des Muskeltonus die seine Umwelt fokussieren kann. Nicht zuletzt �
Tab. 2 Therapieziele im Überblick
Ebene Ziele
• Training von Kraftausdauer der Hüftextensorensynergie, Vorfußstabilisatoren (Peronaen) und intrinsischer
Fußmuskulatur; Ziel ist die Reduzierung des genu recurvatum in der Standbeinphase.
• Elastizitätsförderung von langem Rückenstrecker und kurzem Nackenstrecker sowie Förderung der Gleitfähig-
keit der dorsalen nicht-kontraktilen Strukturen (Fascia thorakolumbalis und dura mater); Ziel ist es, das Bein
leichter anheben zu können.
Körperstruktur-/
Körperfunktions- • Training von Kraftausdauer der Hüft- und Knieflexoren sowie Fußheber; Ziel ist es, das Bein leichter anheben
ebene zu können.
• Förderung beziehungsweise Erhalt von Elastizität der Zehenflexoren und Hüftflexoren sowie Knieextensoren;
Ziel ist es, die Abstoßaktivität der Zehen und in der Folge die Knieflexion zu ermöglichen, damit die Spielbein-
phase leichter automatisch initiiert werden kann.
• Steigerung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit.
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• In größeren Menschenmengen sicher gehen können.
• Eine Gehstrecke von zehn Metern mit weniger Anstrengung und in schnellerem Tempo bewältigen können.
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Aktivitäts-/ • In öffentlichen Gebäuden Treppen mit Geländer alternierend und ohne Geländer mit Nachstellschritt sicher
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Partizipations-
steigen können.
ebene
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• Erleichterung des Einstiegs ins Auto und in die Dusche mit dem schwächeren linken Bein.
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• Erleichterung des Einstiegs ins Bett sowie des Hinsetzens aus dem Liegen.
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44 ptptZeitschrift für Physiotherapeuten Mai 2020T
Abb. 1 Untersuchung der Dorsalextensions- Abb. 2 Auf Aktivitätsebene zeigt sich eine
beweglichkeit im oberen Sprunggelenk Beweglichkeit von zirka 15° Dorsalextension
Abb. 3 Anheben des Beckens Abb. 4 Übergang aus dem Stand auf die Knie
Abb. 5 Hinlegen auf die Liege Abb. 6a Fersensitz
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Fotos: Renata Horst
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Abb. 6b Kniestand Abb. 7 Treppe rückwärts
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ptptZeitschrift für Physiotherapeuten Mai 2020 45sinkt durch diese Anstrengung die kardiopulmo- herab (exzentrische Funktion der Streckersynergie
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nale Leistung. Die Tabelle 2 zeigt die Therapieziele seines linken Beines) und ohne anzuhalten gleich
im Überblick. wieder hoch (konzentrische Funktion der Strecker-
synergie seines linken B
eines) (Abb. 7).
Therapeutische Vorgehensweise
Dosierung und Wiederholungszahl
Folgende Übungen dienen sowohl der Befunderhe-
bung der Muskelfunktionen als auch dem Training. Es wird häufig noch angenommen, dass sich eine
Der Therapeut soll prüfen, ob im Fußbereich ausrei- Belastung bis an die Leistungsgrenze ungünstig auf
chend Potenzial vorhanden ist, um die Spielbeinphase den Krankheitsverlauf auswirkt. Dies trifft sicher-
automatisch zu initiieren. Sind die Zehenflexoren lich für die Ausführung von Alltagsaktivitäten zu.
nicht elastisch genug und können sie nicht ausrei- Auf Körperstruktur- und Körperfunktionsebene
chend Schnellkraft für den Abstoß generieren, dann müssen jedoch entsprechende Trainingsreize dafür
ist ein Training von Knie- und Hüftflexoren wichtig, sorgen, dass es zu einer Leistungssteigerung im
um den Fuß vom Boden frei zu bekommen und somit Alltag kommt.
die Sturzgefahr zu minimieren.
Schon Anfang dieses Jahrtausends zeigten Studien,
Erste Übung: In Rückenlage fordert der Therapeut dass moderate Belastungen (40 bis 50 Prozent der
Eine moderate ❐ den Patienten auf, beide Füße aufzustellen (konzen- maximalen Belastung) fünfmal pro Woche für eine
Belastung fünfmal trische Funktion der Hüft- und Knieflexoren sowie Dauer von 30 Minuten zu einer Verbesserung von
pro Woche über 30 der Peronaen). Herr B. soll im Anschluss versuchen, dreizehn Prozent der Sauerstoffsättigung im
Minuten verbessert das Gesäß anzuheben (konzentrisch stabilisierende Blut führen. ADLs, wie Treppensteigen und Anzie-
die Sauerstoff- Funktion der Peronaen), um an die Bett- oder hen verbesserten sich hierdurch um siebzehn Pro-
sättigung im Blut. Bankkante zu rutschen (Abb. 3). zent. Die subjektive Verbesserung der Vitalität lag
bei sechsundvierzig Prozent und die soziale Inter-
Zweite Übung: Der Patient lässt sich im Stand mit aktionsfähigkeit bei sechsunddreißig Prozent (33).
aufgestützten Händen oder Unterarmen auf einem Neuere Studien haben diese Trainingsbelastungen
Tisch langsam auf die Knie zum Boden herab mit einem hochintensiven Intervalltraining
(exzentrische Funktion der Planatarflexoren, Knie- (H.I.I.T.) verglichen (34). Es wurden hierbei Inter-
extensoren und Hüftextensoren, Gleitfähigkeit der valle von drei Minuten mit maximaler Belastung,
Duramater). Kurz vor dem Absetzen fordert der gefolgt von einminütigen Intervallen mit moderater
Therapeut den Patienten auf, wieder hochzukom- Belastung im Wechsel durchgeführt. Der Gesamt-
men (konzentrische Funktion der Planatarflexoren, umfang lag bei dreimal pro Woche je zwanzig
Knieextensoren und Hüftextensoren) (Abb. 4). Minuten.
Dritte Übung: Herr B. soll aus der Rückenlage über Der Verlauf war positiv
den Seitstütz in den Sitz an die Bett- der Bankkante
kommen (konzentrische Funktion der Rumpfflexo- Die Übungen führte Herr B. unter verbaler Anwei-
ren, Hüft- und Knieflexoren sowie Fußheber). Im sung eines Therapeuten an drei Tagen innerhalb
Anschluss soll der Patient sich wieder auf den einer Woche nach den H.I.I.T.-Prinzipien durch. Am
Rücken ins Bett oder auf die Liege ablegen (exzen- ersten Tag benötigte er vor dem Training 0,33 m/s
trische Funktion der Rumpfflexoren, Hüft- und für den Zehn-Meter-Gehtest. Nach den drei Trai-
Knieflexoren sowie Fußheber) (Abb. 5). ningseinheiten und einem Tag Trainingspause lag
der Wert zur gleichen Tageszeit bei 0,75 m/s. Es ist
Vierte Übung: Der Patient setzt sich auf seine Fersen. daher anzunehmen, dass Herr B. seine Gehstrecke
Der Fußrücken ist hierbei auf dem Boden abgelegt durch ein regelmäßiges Training erweitern kann.
(exzentrische Funktion des M. tibiales anterior und
M. quadriceps) und wird dazu aufgefordert, sich in Die Übungen könnte Herr B. auch alleine zu Hause
den Kniestand aufzurichten (konzentrisch stabilisie- durchführen. Hierfür fehlt den meisten Menschen
rende Funktion der Peronaen). Um das Gleichge- jedoch die Motivation. In der Kleingruppe zusam-
wicht nicht zu verlieren, hält Herr B. sich mit einer men mit anderen Patienten und in Form eines Zir-
oder beiden Händen am Stuhl fest. Im Kniestand soll keltrainings lassen sie sich gegebenenfalls besser
der Patient ein Bein nach vorne aufstellen. Hierbei umsetzen. Auch ein gerätegestütztes Training in
Ein Zirkeltraining ❐ darf er sich ebenfalls festhalten. Hierbei wird der einer entsprechenden Einrichtung kann motivie-
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in Kleingruppen Dehnungs-Verkürzungs-Zyklus des M. tibiales ant. rend sein und für Abwechslung sorgen. Da Herr B.
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kann motivieren. und Zehenextensoren genutzt, um den Fußrücken keine vestibuläre Defizite aufweist, kann er auch
und die Zehen im Anschluß anzuheben (Abb. 6). ohne Bedenken auf dem Laufband trainieren. Eine
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Fünfte Übung: Herr B. steht am rechten Treppenge- Orthesenversorgung zur Aktivitätsförderung im
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länder und steigt mit seinem rechten Fuß rückwärts Alltag (auch draußen) ist zudem wichtig. ❐
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46 ptptZeitschrift für Physiotherapeuten Mai 2020Literatur T
1. Holstiege J, Steffen A, Goffrier B, Bätzing-Feigenbaum J. 2017. 12. Rütten A, Pfeifer K. 2017. Nationale Empfehlungen für Bewegung
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Das komplette Literaturverzeichnis kann bei den Autoren angefordert
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Deutschland – Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e.
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Renata Horst
Sie ist Physiotherapeutin und hat einen Masterabschluss in Neurorehabilitation (M.Sc.) von
der Donauuniversität Krems. Sie ist Head Instructor an der N.A.P.-Akademie und PNF-
Instruktorin. Renata Horst hat Weiterbildungen unter anderem in den Bereichen motorisches
Lernen und Orthopädische Manuelle Therapie (OMT).
Kontakt: info@renatahorst.de
Dr. Thorsten Böing
Er studierte an der Deutschen Sporthochschule Köln und der Universität Konstanz. Thorsten
AU
Böing ist Fachleiter für den Bereich Neurorehabilitation. Fortbildungen: DVGS-Sporttherapeut,
TO
EFL-Therapeut, Rückenschullehrer, Walking- und Nordic-Walking-Instructor.
Kontakt: thorsten.boeing@ottobock.com
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ptptZeitschrift für Physiotherapeuten Mai 2020 47DIE TOPTHEMEN 06
IM JUNI
72. Jahrgang
Juni 2020
PT ZEITSCHRIFT FÜR PHYSIOTHERAPEUTEN
Hamstring Injury – eine der häufigsten
Sportverletzung überhaupt
Ein Beitrag von Hauke Mommsen
Erscheint am
HAMSTRINGS: AN SEIDENER FASER
Physiotherapie-Leitlinie zum Management 10.6.2020
von Patienten mit COVID-19 im Krankenhaus
Foto: Dinar Omarov / shutterstock.com
Ein Beitrag von Tobias Braun und Anis Hamila
HAMSTRINGS:
Patellaluxation beim Thaiboxen AN SEIDENER
Fallbericht zur Rehabilitation nach MPFL-Plastik FASER
71. JAHRGANG JUNI 2020
und Knorpelzelltransplantation
Ein Beitrag von Stefan Liebsch physiotherapeuten.de
Impressum
pt Zeitschrift für Physiotherapeuten
ISSN 1614-0397 Mediavertrieb
Karla Köhler, karla.koehler@pflaum.de
Herausgeber
Agnes & Nils-Peter Hey Kundenservice
kundenservice@pflaum.de, +49 89 126 07 - 0
Verlag
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