Unfalluntersuchung und Ursachenanalyse bei der Deutschen Bahn - Deutsche Bahn AG Safety (System Bahn) T.TS
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Unfalluntersuchung und Ursachenanalyse
bei der Deutschen Bahn
Deutsche Bahn AG
Safety (System Bahn)
T.TS
Dipl.-Ing. Dieter Meisner
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 -1-
Inhalt
1.
1. Daten
Datenund
undFakten
Fakten
2.
2. Unfallentwicklung
Unfallentwicklung
3.
3. Unfalluntersuchung
Unfalluntersuchung
4.
4. Unfallberichterstattung
Unfallberichterstattung
5.
5. Unfallursachenanalyse
Unfallursachenanalyse
6.
6. Ausblick
Ausblick
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 -2-
1. Daten und Fakten
Rollendes Material Infrastruktur Beschäftigte
Lokomotiven 5.600 Strecke (km) 35.600 Mitarbeiter 242.759
Triebwagen 8.783 Stellwerke 5.600
Finanzen
Reiszugwagen 10.820 Weichen*) 82.600
Sitzplätze 1,5 Mio. Brücken 29.180 Umsatz (Mio. €) 28.228
Güterwagen 110.000 Tunnel 804 Brutto-Investitionen (Mio. €) 9.121
Quelle: Daten und Fakten 2003 *) einschließlich Kreuzungen
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 -3-
1. Daten und Fakten
Leistung im Personen- und Güterverkehr
Züge Transport-
pro Tag leistung
Personen-Fernverkehr 1.300 32 Mrd. Pkm
Personen-Nahverkehr 28.889 38 Mrd. Pkm
Güterverkehr 5.500 80 Mrd. tkm
Quelle: Daten und Fakten 2003
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 -4-
2. Unfallentwicklung
*)
Entwicklung
Entwicklungder
derSchweren
SchwerenUnfälle
Unfälle -- Anzahl
Anzahlpro
proJahr
Jahr
*)*)Schwere
SchwereBahn-
Bahn- 1.000
betriebsunfälle
betriebsunfälleliegen
liegen
vor,
vor, wenn
wennes
esTote,
Tote,
Verletzte 752
Verletzteoder
odermind.
mind. 800 697
250 T€ Sachschaden
250 T€ Sachschaden
gegeben
gegebenhat.
hat. 620
578
Zu 600 536
Zuden
denBahnbetriebs-
Bahnbetriebs-
unfällen
unfällenzählen
zählen
• •Entgleisung
Entgleisung
• •Zusammenstoß
Zusammenstoß 400
• •Zusammenprall
Zusammenprall
• •Aufprall
Aufprall
• •Personenunfall
Personenunfall 200
Suizide
Suizide werden
werdenhier
hier 0
nicht
nichterfasst.
erfasst. 1999 2000 2001 2002 2003
Quelle: Stabag Zug- und Rangierbetrieb
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 -5-
2. Unfallentwicklung
*)
Entwicklung
Entwicklungder
derSchweren
SchwerenUnfälle
Unfälle -- Unfallrate
Unfallrate(Anzahl
(Anzahlpro
proMio.
Mio.Zugkm)
Zugkm)
*)*)Schwere
SchwereBahn-
Bahn- 1,0
betriebsunfälle
betriebsunfälleliegen
liegen
vor,
vor, wenn
wennes
esTote,
Tote, 0,79
Verletzte
Verletzteoder
odermind.
250 T€
mind.
Sachschaden
0,8 0,72
250 T€ Sachschaden 0,65
gegeben
gegebenhat.
hat. 0,62
0,58
Zu 0,6
Zuden
denBahnbetriebs-
Bahnbetriebs-
unfällen
unfällenzählen
zählen
• •Entgleisung
Entgleisung
• •Zusammenstoß
Zusammenstoß 0,4
• •Zusammenprall
Zusammenprall
• •Aufprall
Aufprall
• •Personenunfall
Personenunfall 0,2
Suizide
Suizide werden
werdenhier
hier 0,0
nicht
nichterfasst.
erfasst. 1999 2000 2001 2002 2003
Quelle: Stabag Zug- und Rangierbetrieb
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 -6-
2. Unfallentwicklung
Zusammenpralle
Zusammenprallean
anBahnübergängen
Bahnübergängenin
inden
denletzten
letztenJahren
Jahren
und der dabei getöteten Personen
800 782
628
603
600 563
483
428 412
373
400
328
294
200
121 110 102 101
99 86 92 75 72 66
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Quelle: Stabag und DB Systemtechnik (BÜ im Spiegel der Statistik), Gemeinsame Öffentlichkeitskampagne „Geblickt? Sicher drüber“ 24.044 BÜ (Jahr 2002)
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 -7-
2. Unfallentwicklung
Suizide
Suizidebei
beider
derDeutschen
DeutschenBahn
Bahn
ca. 900 Suizide pro Jahr
1.200
1.200 bei der DB
1.000
1.000
800
800
600
600
400 600
600
400 504
504
500 455
434 455
200
200 500 434
410
410
00 400
400 356
356
330
330
1993
1993 1994
1994 1995
1995 1996
1996 1997
1997 1998
1998 1999
1999 2000
2000 2001
2001 2002
277 2003
2002 2003
300 277
300
200
200
100
100
Direkte Verspätungs- 00
minuten je Suizid 1997
1997 1998
1998 1999
1999 2000
2000 2001
2001 2002
2002 2003
2003
Quelle: Stabag
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 -8-
3. Unfalluntersuchung
Gesetzliche
GesetzlicheGrundlagen
Grundlagen
Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), §§ 823 und 831
leitet die Verkehrssicherheitspflichten als Sorgfaltspflichten her, deren Verletzung zum Schadenersatz
verpflichtet.
Allgemeines Eisenbahngesetz (AEG), § 4 Abs. 1
verpflichtet die Eisenbahnen, ihren Betrieb sicher zu führen und die Eisenbahninfrastruktur, Fahrzeuge
und Zubehör sicher zu bauen und in betriebssicherem Zustand zu halten.
Die Eisenbahn-Bau- und Betriebsordnung (EBO)
regelt u.a. die Anforderungen an Technik, Personal und Betrieb zur Gewährleistung eines sicheren
Eisenbahnbetriebs.
Strafgesetzbuch (StGB), § 13 bzw. Ordnungswidrigkeitengesetz (OwiG), § 8
beschreibt das “Begehen durch Unterlassen” als möglichen Tatbestand eines Strafgesetzes bzw. einer
Bußgeldvorschrift.
Die Eisenbahntriebsleiterverordnung (EBV), § 4 Abs. 3
verpflichtet die Eisenbahnbetriebsleiter, Bahnbetriebsunfälle und sicherheitsrelevante Vorkommnisse
zu untersuchen und Maßnahmen zur Beseitigung der Mängel vorzuschlagen.
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 -9-
3. Unfalluntersuchung
EBA-Anordnung
EBA-Anordnunggem.
gem.§§22Abs
Abs(4)
(4)EBO
EBO gültig ab 01.01.2000
Anweisung
AnweisungAA21 2100
0000
00
„Gefährliche
„Gefährliche Ereignisseim
Ereignisse imEisenbahnbetrieb
Eisenbahnbetriebmelden,
melden,untersuchen
untersuchenund
undberichten“
berichten“
Anhang
AnhangAA21
2101
0100
00 Anhang
AnhangAA21
Inhalt 2102
0200
00 Anhang
AnhangAA21 2103
0300
00
Merkmale Inhalt Vereinfachter
Merkmale Vereinfachter
Sammelmeldung
Sammelmeldung Eisenbahn-Untersuchungsbericht
Eisenbahn-Untersuchungsbericht Eisenbahn-Untersuchungsbericht
Eisenbahn-Untersuchungsbericht
1.1. Anordnung
Anordnung
Anlage 01 2.2. Allgemeines
Personelle Aufschreibungen
Allgemeines Anlage 01 Aufprall, Zusammenprall, Zusammenstoß,
Anlage 02 Zusätzl. Feststellungen bei gefährlichen Ereignissen am BÜ Entgleisung, Unregelmäßigkeit am BÜ, Ein-
Anlage 03 3.3.gefährlichen
Zusätzl. Feststellungen bei Gefährliche
Gefährliche Ereignisse
an einer melden
Ereignisse
Ereignissen melden fahrt in besetzten Gleisabschnitt, Sonstiges
Arbeitsstelle 4.4. Gefährliche Ereignisse untersuchen gefährliches Ereignis
Anlage 04 Zusätzl. Feststellungen zum Gefährliche
beteiligten Wagen Ereignisse untersuchen Anlage 02 Gefährliches Ereignis mit Reisenden
Anlage 05 5.5.Austreten
Zusätzl. Feststellungen zum Gefährliche Ereignisse
von gefährlichen
Gefährliche Gütern
Ereignisse an
andas EBA
dasAnlage
EBA03berichten
Anfahrt/Vorbeifahrt am Haltbegriff, Unregel-
berichten
Anlage 06 Zusätzl. Feststellungen bei einem Gefährlichen Ereignis mäßigkeit mit betrieblicher Fehlhandlung,
mit Reisenden
6.6. Abschluß
Abschlußder derUntersuchung
Untersuchung Unregelmäßigkeit an Eisenbahnbahnfahr-
Anlage 07 7.7.gefährlichen
Zusätzl. Feststellungen bei Rechtsgrundlagen,
Ereignissen, beiBegründung
Rechtsgrundlagen, denen
Begründung zeugen
der Oberbau als Ursache nicht ausgeschlossen werden kann Anlage 04 Freiwerden von gefährlichen Betriebs-
Anlage 08 8.8.beteiligten
Zusätzl. Feststellungen zum Rechtsbehelfsbelehrung
Rechtsbehelfsbelehrung
Triebfahrzeug/ stoffen, Schäden an überwachungs- oder
führenden Steuerwagen genehmigungsbedürftigen Anlagen
Anlage 09 Zusätzl. Feststellungen zu beteiligten Personen und Sachen Anlage 05 Austreten von gefährlichen Gütern oder
Anlage 10 Zusätzl. Feststellungen bei gefährlichen Betriebsstoffen, bei mögliches Austreten von gefährlichen
Schäden an überwachungs-/genehmigungsbedürftigen Anlagen Gütern
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 10 -3. Unfalluntersuchung
Interne
InterneGrundlagen
Grundlagen
Konzernrichtlinie 123.0180
123.0180
ð Diese KoRili setzt die Anweisung des Eisenbahn-Bundesamtes „Gefährliche Ereignisse im
Eisenbahnbetrieb melden, untersuchen und berichten“ (gültig ab 01.01.2000) für die DB um
(verbindlich für alle Unternehmensbereiche und Geschäftfelder des Konzerns).
ð Diese Korili verpflichtet jeden Unternehmensbereich, jedes gefährliche Ereignis zu melden,
zu untersuchen und zu berichten.
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 11 -3. Unfalluntersuchung
Konzernrichtlinie
Konzernrichtlinie123.0180
123.0180
Inhalt
1. Gefährliche Ereignisse untersuchen
2. Gefährliche Ereignisse berichten
3. Zusammenarbeit mit Behörden
4. Aufbewahrung der Untersuchungsunterlagen
Anhänge
Ÿ Anweisung des EBA (gültig ab 01.01.2000)
Ÿ Erläuterungen der DB AG und Definitionen der Ereignisse
Ÿ Eisenbahn-Untersuchungsbericht mit Anleitung
Ÿ Vereinfachter Eisenbahn-Untersuchungsbericht mit Erläuterungen
Ÿ Übersendung der Untersuchungsberichte und Vereinfachten Untersuchungsberichte
Ÿ Merkmale des EBA zu Sammelmeldungen
Ÿ Brandbericht
Vordrucke
Ÿ Stellungnahme
Ÿ Unregelmäßigkeiten beim Gefahrguttransport
Ÿ Erfassung von Bränden
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 12 -3. Unfalluntersuchung
Organisationsstrukturen des DB Konzern
(schematisch)
Konzernvorstand
mit DB AG Holding
Personen- Transport Personen- Dienst-
UB Fahrweg
verkehr und Logistik bahnhöfe leistungen
DB Fern- Railion DB Station & DB Energie
AG DB Netz AG
verkehr AG Deutschland Service AG GmbH
DB Bahnbau DB Regio AG Stinnes AG DB Services
Tochter- GmbH
gesell. DB Stadt- DB Fahrzeug-
und Schenker AG
verkehr GmbH instandh. GmbH
Weitere
DB Telematik
GmbH
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 13 -3. Unfalluntersuchung
Organisationsstrukturen der Eisenbahnbetriebsleiter im DB Konzern
(schematisch)
Eisenbahnbetriebsleiter (EBL)
der Holding
Stv. EBL
Örtliche EBL (ÖBL)
EBL EBL EBL EBL EBL
DB Netz AG DB Fernverk. AG Railion Dt. DB S&S AG DB Energie
Ständ. Stv. EBL Stv. EBL Stv. EBL EBL
des EBL DB Regio AG DB Services
weitere EBL Stv. EBL
Konzernausschuss
der Eisenbahnbetriebsleiter
(KA EBL) Geschäftsführung durch
den EBL der DB Holding AG
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 14 -3. Unfalluntersuchung
Ablaufschema
Ereignis Notfallmanager
(Ereignisbewältigung vor Ort) Ereignisdatenbank
Unfalluntersuchungen Meldung an Bericht an zuständ. Behörde
durch EBA Untersuchungsstelle
Maßnahmen vorschlagen
Unfalluntersuchungen
durch Staatsanw. Unfalluntersuchung
durch EBL Unfalldaten sammeln
Unfalluntersuchungen
durch BGS
Unfalluntersuchungen Bericht an
durch Polizei den jeweils
zuständigen Bericht an Safety (T.TS)
Vorstand zu ausgew ählten Ereignissen Geschäftsführung
der Ereignisdatenbank
durch Safety (T.TS)
Nationale Unfall-
untersuchungsstelle Ursachenanalyse und Prüfen Bericht an
der Berichte durch T.TS Konzernvorstand
Abschlußbericht mit
Sicherheitsempfehlungen
Entwickeln von Sicherheitsempfehlungen und
Begleiten der Umsetzung bei den Unternehmensbereichen
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 15 -4. Unfallberichterstattung
Meldungen
Meldungenund
undBerichte
Berichte
An
Andie
diezuständige
zuständigeBehörde
Behörde An
Anden
denzuständigen
zuständigenBereichsvorstand
Bereichsvorstand
bzw. Vorstand des DB-Konzern
bzw. Vorstand des DB-Konzern
Sofortmeldung
bis 30 min. nach Bekanntwerden Fallweise und in eigener Zuständigkeit
der jeweiligen Unternehmensbereiche
Lagemeldung bzw. durch den EBL der Holding
bis 7:30 Uhr des nächsten Werktages (Safety T.TS)
Sammelmeldung
innerhalb von 14 Tagen nach Ablauf
der Quartals-/Halbjahres-/Jahresfrist
Vereinfachter
Eisenbahn-Untersuchungsbericht Fristen
spätestens nach 72 Stunden Ausnahmen und Fristverlängerungen (z.B. bei
umfangreichen Untersuchungen) sind möglich
Eisenbahn-Untersuchungsbericht und mit dem EBA zu vereinbaren
spätestens nach 4 Wochen
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 16 -5. Unfallursachenanalyse
Ziel
Zielder
derUnfallursachenanalyse
Unfallursachenanalyse
Aufspüren von Ursachen und Indizien für System- oder Produktschwächen,
ð um somit die Wiederholbarkeit von Ereignissen zu vermeiden
ð und den Gesamtprozess sicherer gestalten zu können.
Weg
Wegder
derUnfallursachenanalyse
Unfallursachenanalyse
• Ausgangspunkt ist die genaue Analyse der Ereignisse.
• Dabei geht es vordergründig nicht darum, festzustellen, welcher Mitarbeiter das
Ereignis verursacht hat, sondern vielmehr um das Erkennen der Ursachen, die zu
einer Fehlhandlung geführt haben.
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 17 -5. Unfallursachenanalyse
Schematische Übersicht der Ereignisursachen nach Stabag/EDS
Fehlverhalten
Fehlverhalten Kein
KeinFehlverhalten
Fehlverhalten Technische
TechnischeUrsachen
Ursachen übr.
übr. Ursache
Ursache
Stabag EDS
Ursache
Ursache nicht
nicht
ermittelt
ermittelt
MA EIU EVU Dritte MA„Statistik der Bahnbetriebs-
Schienen- baul. Signal-/Fern- „Ereignisdatenbank
übrige Witterung
MA EIU EVU Dritte MA Schienen- baul. Signal-/Fern- übrige Witterung
unfälle und
fahrzeuge
fahrzeuge
gefährlichen
Anlagen
Anlagen meldeanlagen
meldeanlagen techn. Safety“
Anl.
techn. Anl. /Natur
/Natur
mit Sfz Reisende
Unregelmäßigkeiten“
Tfz Oberbau Mechan. Stw sonstige
sonstige
mit signaltechn. Einr. dienstl. Tätigeseit
Jahren Ursache
Rzwg verwendete
Bauwerk elektromech. Stwseit 24. Mai 2004 verwendete
Ursache
mit fernmeldetechn. Einr. Verlader MS Acces
Gwg
97-Datenbank SQL-Datenbank
Erdbau Drucktasten-Stw
mangelhafte IH Straßenverk.-teiln. übrige In der Ereignis-
Elektrotechn. Gleisbild-Stw
Sfz Anlage Ebene 1
datenbank sind
übrige Dienstausübung sonst. Bahnfremde Elektron. Stw
masch.-techn. ca. 450
im Rangierbetrieb Anlage Anlage zur Zugbeeinfl. Ursachen
Ebene 2
übrige Situationen Infrastruktur BÜ katalogisiert,
von S&S
Bsp.: Nächste Ebene für Fehlverhalten MA mit Sfz die den sich
- Fahrzeugabstellung mangelhaft Bsp.: Nächste Ebene für Fehlverhalten MA mit Sfz Bremsprobe fehlerhaft Ebene 3
ändernden
- wagentechnische Untersuchung mangelhaft - Bremsprobe nicht durchgeführt Bedingungen
- Bremsprobe fehlerhaft - Fahrzeuge nicht ordnungsgemäß gekuppelt
- Aufsicht am Zug bei der Abfahrt mangelhaft - Durchführung der falschen Bremsprobeart angepasst
Ebene 4 und
- Zugbeeinfl. mangelhaft gehandhabt - Angleicher nicht bedient entsprechend
- Funkfernsteuerung fehlerhaft bedient - Betätigung „Zusatzbremse gelöst“ unterlassen
- Geschwindigkeitsüberschreitung - falsche Bremsberechnung erweitert
Ebene 5
- Handbremse mangelhaft bedient - nicht zuzuordnen werden.
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 18 -5. Unfallursachenanalyse
Ermittlung der kausalen Zusammenhänge und Ausgangsursachen (root causes)
Entgleisung eines Güterzuges wegen Radsatzschenkelbruch.
Nähere Untersuchungen
ergaben:
Radsatzschenkelbruch
infolge Heißlauf wegen
losem Innenring im
Radsatzlager des Güter-
wagens
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 19 -5. Unfallursachenanalyse
Ermittlung der kausalen Zusammenhänge und Ausgangsursachen (root causes)
Entgleisung eines Güterzuges wegen Radsatzschenkelbruch.
Gutachten:
Ausbröckelungen auf der Lauf-
fläche führten zum Käfigbruch und
Blockieren des Lagers mit
anschließendem Heißlauf und
Radsatzschenkelbruch.
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 20 -5. Unfallursachenanalyse
Ermittlung der kausalen Zusammenhänge und Ausgangsursachen (root causes)
Entgleisung einer Rangierabteilung mit einem Drehgestell.
Die näheren Untersuchungen haben
folgendes ergeben:
• Der führende Radsatz des ent-
gleisten Drehgestells gleiste sich
in der nächsten Weicheverbindung
selbsttätig wieder ein.
• Als Ursache der Entgleisung sind
ungünstige Längsdruckkräfte im
engen Gleis- und Weichenbogen-
bereich bei ungünstiger Lastver-
teilung innerhalb des Wagenver-
bundes und Stauchbewegungen
beim Abbremsen infolge Sifa-
Zwangsbremsung anzusehen.
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 21 -5. Unfallursachenanalyse
Ermittlung der kausalen Zusammenhänge und Ausgangsursachen (root causes)
Entgleisung eines Nahverkehrszuges mit beiden Achsen des führenden Drehgestells wegen
defekter Neigetechnik.
Fehler in der Software der
Neigetechnik wurden erkannt
und gemeinsam mit dem
Hersteller geändert.
Die Freigabe durch das EBA
wurde eingeholt.
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 22 -5. Unfallursachenanalyse
Ermittlung der kausalen Zusammenhänge und Ausgangsursachen (root causes)
Entgleisung eines Nahverkehrszuges wegen undefinierter Weichenstellung
• Zunge in Linkslage,
• Herzstück in Rechtslage.
Im Ergebnis der Untersuchungen
stellte sich heraus:
Unterlassene Identitätsprüfung
nach Abschluss der Arbeiten
durch die zuständige LST-Fach-
kraft.
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 23 -5. Unfallursachenanalyse
Ermittlung der kausalen Zusammenhänge und Ausgangsursachen (root causes)
Entgleisung eines Güterzuges wegen Tragfederbruch.
Bruch der Tragfederhauptlage in Verbindung
mit einer nicht ausreichend wirksamen
Sicherheitsumrollung der zweiten Federlage.
Des weiteren wurden zu geringe Vorspann-
kräfte zwischen Federbund und Federpaket,
fehlender Korrosionsschutz, ein ungleiches
Tragbild des Federbundes sowie Oberflächen-
fehler festgestellt.
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 24 -5. Unfallursachenanalyse
Ermittlung der kausalen Zusammenhänge und Ausgangsursachen (root causes)
Zusammenstoß einer RB mit Ladungsteilen des Gegenzuges (schiefstehender Drehrahmen
des Containertragwagens).
Ermittlungsergebnisse:
• Nicht eingelegte Sicherheits-
vorrichtungen
• Unzureichende Kontrolle
durch das Verladepersonal
• Schlechter Unterhaltungs-
zustand der Sicherungs-
systeme am Drehrahmen
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 25 -5. Unfallursachenanalyse
Ermittlung der kausalen Zusammenhänge und Ausgangsursachen (root causes)
Zusammenprall
Suizid auf einem Bahnübergang
Am 28.07.2004 prallte ein IC auf einem
durch Halbschranken und Blinklichtanlage
gesicherten BÜ*) mit einem Pkw zusam-
men.
Dabei kamen der Pkw- Fahrer ums
Leben.
*)
Die BÜ-Anlage arbeitete einwandfrei.
Wie sich herausstellte, hatte der
Pkw-Fahrer die ordnungsgemäß
geschlossenen Halbschranken mit
Suizidabsichten umfahren und war
auf dem BÜ zum Halten gekommen.
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 26 -5. Unfallursachenanalyse
Zusammenpralle auf BÜ und in Bf
Personenunfall
Zusammenprallim
Zusammenprall
Personenunfall S-Bahnhof
mit
im
mitPkw
S-Bahnhof
Pkw Zusammenprall
Zusammenprallmit
mitRollstuhlfahrer
Rollstuhlfahrer
Am
Am17.03.2004
03.09.2003um
03.09.2003
17.03.2004 um13:30
12:35Uhr
12:35
13:30 Uhrgeriet eine
erfasste
geriet ein
eine
erfasste ein Am
Am01.03.2004
01.03.2004um um22:27
22:27Uhr
Uhrerfasste
erfassteein
ein
mobilitätsbehinderte
RE auf dem BÜ
mobilitätsbehinderte
RE auf dem BÜ im km im kmPerson
4,743
Person mit
der
4,743mit ihrem
Strecke
derihrem
Strecke RE auf dem BÜ im km 4,743 der Strecke
RE auf dem BÜ im km 4,743 der Strecke
Rollstuhl
Eutin -
Rollstuhl
Eutin unmittelbar
Ottendorf
- Ottendorf vor
einen
unmittelbar Einfahrt
Pkw
vorPkw
einen und
Einfahrtder
derSS75
schleifte
75ihn
und schleifte ihn Eutin
Eutin- -Ottendorf
Ottendorfeinen
einenRollstuhlfahrer
Rollstuhlfahrerund
und
(Wartenberg
mit.
(Wartenberg
mit. - Bln Zoo) in das Bahnsteig-
- Bln Zoo) in das Bahnsteig- seine Begleiterin (ebenfalls im Rollstuhl).
seine Begleiterin (ebenfalls im Rollstuhl).
gleis
gleis und wurdedabei
und wurde dabeitödlich
tödlichverletzt.
verletzt.
Dabei
Dabei kamen die Pkw- Fahrerinund
kamen die Pkw- Fahrerin und33 Dabei
Dabeiwurden
wurdenbeide
beidePassanten
Passantentödlich
tödlich
Ursache:
Kinder
Kinderums
Ursache: Suizid
ums Leben.
Suizid
Leben. verletzt.
verletzt.
Ein Abhängigkeit
Ursache: der
derSuizidabsichten
Unachtsamkeit der dieser Ursache: Suizid
Ein Abhängigkeit
Ursache: Unachtsamkeit derFahrerin.
Suizidabsichten dieser
Fahrerin.
Person zu vorausgegangenen ähnlichen
Person zu vorausgegangenen ähnlichen
*) - aber auch *)
Fällen
Die ist
istnicht
nichtdirekt
DieBÜ-Anlage
Fällen
BÜ-Anlage *) ableitbar
arbeitete
direkt einwandfrei.
ableitbar
arbeitete einwandfrei. Die
DieBÜ-Anlage
BÜ-Anlage*)arbeitete
arbeiteteeinwandfrei.
einwandfrei.
nicht auszuschließen.
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 27 -5. Unfallursachenanalyse
Ermittlung der kausalen Zusammenhänge und Ausgangsursachen (root causes)
Erstmeldung
Erstmeldungüber
übereinen
einenPersonenunfall:
Personenunfall:
Auf
Aufder
derfreien
freienStrecke
Streckewurde
wurdezwischen
zwischenzwei
zweiBetriebsstellen
Betriebsstelleneine
eineschwer
schwer
verletzte Person aufgefunden (Bein abgefahren).
verletzte Person aufgefunden (Bein abgefahren).
Was ist hier
die eigentliche
Untersuchungsergebnis: Ursache ?
Untersuchungsergebnis:
Es
Esstellte
stelltesich
sichheraus,
heraus,dass
dassein
ein16-jähriger
16-jährigerJugendlicher beim„Zugsurfen“
Jugendlicherbeim „Zugsurfen“
unter die Regionalbahn geriet.
unter die Regionalbahn geriet.
Dabei
Dabeiwurde
wurdeihmihmder
derrechte
rechteUnterschenkel
Unterschenkelabgetrennt.
abgetrennt.
Nach Übermut ?
Nach dem Abtransport mit einem Rettungshubschrauberinindas
dem Abtransport mit einem Rettungshubschrauber dasKlinikum
Klinikum Mutprobe ?
bestand keine Lebensgefahr mehr.
bestand keine Lebensgefahr mehr. Angeberei ?
Langeweile ?
...
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 28 -6. Ausblick
Die Unfalluntersuchung und die Unfallursachenanalyse sind den aktuellen und
sich ändernden Bedingungen anzupassen.
Europäisches
EuropäischesRegelwerk
Regelwerk
Die
DieEU-Sicherheitsrichtlinie
EU-Sicherheitsrichtliniehathatim
imApril
April2004
2004den
denEuropäischen
EuropäischenRat
Ratund
unddas
dasEuropäische
Europäische
Parlament erfolgreich passiert.
Parlament erfolgreich passiert.
Die
DieEU-SiRili
EU-SiRilimuss
mussininden
denMitgliedsländern
Mitgliedsländernininnationale
nationaleRecht
Rechtumgesetzt
umgesetztwerden
werden(bis
(bis2006).
2006).
Die
DieFestlegungen
Festlegungenzur
zurEinrichtung
Einrichtungeiner
einerEuropäischen
EuropäischenEisenbahn-Agentur
Eisenbahn-Agentur(ERA)
(ERA)gelten
geltenininden
den
Ländern direkt.
Ländern direkt.
Die
DieERA
ERAhat
hatihren
ihrenSitz
SitzininLille
Lille(F)
(F)und
undnimmt
nimmtbereits
bereits2004
2004ihre
ihreTätigkeit
Tätigkeitauf.
auf.
InInden
denkommenden
kommendenJahren
Jahrenwird
wirddie
diepersonelle
personelleAusstattung
Ausstattungweiter
weiterverstärkt.
verstärkt.
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 29 -6. Ausblick
UIC
UICSafety
SafetyDatabase
Database
Ziel
Zielist
istder
derAufbau
Aufbaueine
eineDatenbank
Datenbankfür
für25
25UIC-Mitgliedsstaaten
UIC-Mitgliedsstaaten(und
(undweitere
weiterekünftige
künftigeTeilnehmer)
Teilnehmer)
und die Harmonisierung der unterschiedlichen Informationen und Definitionen in Übereinstimmung
und die Harmonisierung der unterschiedlichen Informationen und Definitionen in Übereinstimmung
mit
mitden
denEuropäischen
EuropäischenRegularien.
Regularien.
Level
Level11 erzeugt
erzeugtglobale
globaleStatistik
Statistikder
derEreignisse
Ereignisse(Art,
(Art,Verteilung,
Verteilung,Ursachen,
Ursachen,Folgen
Folgenetc.)
etc.)
Level
Level22 entwickelt
entwickeltIndikatoren
Indikatoren(z.B.
(z.B.Ereignisse/Zug-km
Ereignisse/Zug-kmoder
oderPkm
Pkmbzw.
bzw.Bevölkerung,
Bevölkerung,. .. .. .) )
Level
Level33 Die
DieAnalyse
Analyseliefert
liefertinput
inputfür
fürdas
dasSicherheitsmanagementsystem
Sicherheitsmanagementsystem(SMS)
(SMS)
Die
DieUIC
UICSafety
SafetyDatabase
Databaseliefert
liefertMöglichkeiten
Möglichkeitenfür
für
•• den internationalen Vergleich und
den internationalen Vergleich und
•• das
dasZusammenführen
Zusammenführender derErgebnisse
Ergebnissezur
zurweiteren
weiterenVerbesserung
Verbesserungdes
desEisenbahnbetriebs.
Eisenbahnbetriebs.
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 30 -Ich danke
für Ihre Aufmerksamkeit
© Safety (System Bahn), T.TS 4. Workshop an der TU Braunschweig, Sept 2004 - 31 -Sie können auch lesen
