Vademecum 2018/2019 Wie verordne ich die Therapie und die Beratung für Lungenpatienten? - Lunge-Zürich
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Vademecum 2018/2019
Wie verordne ich die Therapie und die
Beratung für Lungenpatienten?
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2
3 Inhalt LUNGE ZÜRICH – Hilft. Informiert. Wirkt. .........................................................4 Gesundheitsförderung..............................................................................................6 Publikationen................................................................................................................. 7 Therapie- und Beratungsleistungen....................................................................8 Sauerstoff-Therapie...................................................................................................10 Inhalations-Therapie..................................................................................................15 CPAP-Therapie..............................................................................................................16 Mechanische Heimventilation............................................................................. 18 Zusätzliche Beratung (Pflege ambulant oder zu Hause).......................... 20 Tuberkulose................................................................................................................... 21 Beratungsstellen........................................................................................................22 Kontakt.......................................................................................................................... 26 Kopiervorlagen Verordnungsformulare........................................................... 29 Aus Gründen der Lesbarkeit wird in der vorliegenden Publikation durchgehend die männliche Form verwendet. Weibliche Personen sind selbstverständlich immer eingeschlossen.
4 LUNGE ZÜRICH Hilft. Informiert. Wirkt. Seit über 100 Jahren ist LUNGE ZÜRICH für lungenkranke Menschen da. Das Ziel von LUNGE ZÜRICH ist die Verbesserung der Lebensqualität von Betroffenen und die Früh- erkennung und Prävention von Lungenkrankheiten. Kurz: LUNGE ZÜRICH hilft, infor- miert und wirkt. Als eine von 19 Lungenligen in der Schweiz gehört LUNGE ZÜRICH dem Dachverband Lungenliga Schweiz an. LUNGE ZÜRICH hilft lungenkranken Menschen. Die Mitarbeitenden von LUNGE ZÜRICH vermitteln den Betroffenen und ihren An- gehörigen Sicherheit im Umgang mit ihrer Krankheit und der Therapie und arbeiten eng mit den zuweisenden Ärzten, Spitälern und anderen Gesundheitsorganisationen zusammen. Dadurch können Lungenkranke ein eigenverantwortliches und selbstbe- stimmtes Leben führen. LUNGE ZÜRICH ist spezialisiert auf die Lungenkrankheiten COPD, Asthma, Tuberkulose und Schlafapnoe. LUNGE ZÜRICH informiert über Themen rund um Lunge und Luft. Unser Atmungsorgan, die Lunge, ist unglaublich leistungsstark, gleichzeitig aber auch sehr sensibel. Sind die Lungenbläschen einmal zerstört oder beschädigt, können sie weder geheilt werden, noch wachsen sie nach. Deshalb gilt es, Lungenkrankheiten möglichst früh zu diagnostizieren und richtig zu behandeln. LUNGE ZÜRICH informiert die Bevölkerung über die Wichtigkeit von gesunden Lungen und über Lungenkrank- heiten sowie deren Symptome. LUNGE ZÜRICH wirkt mit diversen Projekten präventiv. Mit verschiedensten Projekten leistet LUNGE ZÜRICH einen wichtigen Beitrag zur Ver- meidung und Früherkennung von Lungenkrankheiten. Bei Kindern werden die Themen gesunde Lungen und saubere Luft mit den Projekten «Baumwelten» oder der «Kinder- Olympiade» in den Fokus gerückt. Im LuftiBus führt LUNGE ZÜRICH kostenlose Lun- genfunktionstests durch und informiert über Themen rund um Lunge, Atmung und Luft. Zudem unterstützt LUNGE ZÜRICH Forschungsprojekte, um neue Erkenntnisse im frühzeitigen Erkennen, Vermeiden und im richtigen Behandeln von Lungenkrankheiten zu erhalten. Im Jahr 2017 wurden 630‘000 Franken in die Forschung investiert. LUNGE ZÜRICH setzt auf hohe Qualität Qualität liefern, effizient arbeiten, Standards der Arbeitssicherheit, des Gesundheits- schutzes und des Umweltmanagements einhalten, darauf setzt LUNGE ZÜRICH. LUNGE ZÜRICH trägt als eine von wenigen europäischen Non-Profit-Organisationen das NPO-Label «NPO-Management Excellence». Ausserdem ist LUNGE ZÜRICH ISO- und ZEWO-zertifiziert. Mit krankenkassenfinanzierten Dienstleistungen arbeitet LUNGE ZÜRICH im ärztlichen Auftrag weitgehend selbsttragend. Als weitere Finan- zierungsquellen, insbesondere für Präventionsprojekte, stehen Mitgliederbeiträge, Spenden und Legate zur Verfügung.
5 LUNGE ZÜRICH Wir sind für Sie da Haben Sie Fragen zu den Verordnungen oder Therapiesystemen? Möchten Sie einen Beratungstermin vereinbaren oder benötigen Sie Informationen zu den Dienstleistun- gen im Bereich Heimtherapie? Dann wenden Sie sich an unsere diplomierten Pflege- fachpersonen. Diese beantworten Ihre Fragen gerne oder vereinbaren Termine. Kostenloses Info- und Beratungstelefon für Patienten und Ärzte Montag bis Freitag, durchgehend von 8 bis 17 Uhr T 0800 07 08 09 F 044 268 20 20 beratung@lunge-zuerich.ch Bereitschaftsdienst LUNGE ZÜRICH bietet ausserhalb der Öffnungszeiten einen Bereitschaftsdienst an, welcher durch diplomierte Pflegefachpersonen abgedeckt wird: T 0800 07 08 09. Die Notfall-Telefonnummern aller kantonalen Lungenligen finden Sie unter: www.lungenliga.ch/notfall Team LUNGE ZÜRICH
6 LUNGE ZÜRICH Gesundheitsförderung Patienten sollten möglichst früh über ihr Krankheitsbild informiert und interdis- ziplinär geschult werden, um das Krankheitsmanagement zu verbessern. Patien- tenschulungen bieten dafür den perfekten Rahmen. Sie unterstützen die ärztliche Intervention und sind mit einer geringeren Hospitalisierungsrate sowie höherer Le- bensqualität verbunden. In der stationären pulmonalen Rehabilitation ist die Patien- tenschulung deshalb fest im interdisziplinären Behandlungspfad verankert (www. pneumo.ch/pulmonale-rehabilitation). Im ambulanten Setting wird die Patienten- schulung jedoch nicht immer angeboten. Dort setzt das Schulungsprogramm von LUNGE ZÜRICH an. Patientenschulungen und Kurse LUNGE ZÜRICH bietet Patientenschulungen zu folgenden Krankheitsbildern an: • COPD • Schlafapnoe • Asthma • Seltene Lungenerkrankungen Neben den Patientenschulungen bietet LUNGE ZÜRICH ein breites Angebot an Kur- sen für Patienten mit Lungenkrankheiten an. An den Kursen wird der soziale Aus- tausch und der Spass an der Bewegung gefördert, Entspannungstechniken vermit- telt und das Gesundheitsverhalten positiv beeinflusst. Weitere Informationen zu aktuellen Patientenschulungen und Kursen sowie die Möglichkeit zur Anmeldung finden Sie auf unserer Webseite: www.lunge-zuerich.ch/kurse Individuelle Rauchstoppberatung Besonders für Patienten mit Lungenkrankheiten ist ein Rauchstopp unabding- bar. Gemeinsam mit dem UniversitätsSpital Zürich und apodoc Hardbrücke bietet LUNGE ZÜRICH eine individuelle Rauchstoppberatung an. Während sechs persönlichen und zwei telefonischen Gesprächen berät eine Rauchstoppberaterin unter Einbezug eines Arztes interessierte Personen und unterstützt sie auf dem Weg in ein rauchfreies Leben. Weitere Informationen zum Angebot finden Sie auf unserer Webseite: www.lunge-zuerich.ch/rauchstopp-angebote
7 LUNGE ZÜRICH Publikationen Die Merkblätter und Publikationen von LUNGE ZÜRICH informieren in kompakter Form über wichtige Themen. Alle Merkblätter stehen online als PDF zum Download bereit: www.lunge-zuerich.ch/merkblaetter Die Publikationen können online im E-Shop bestellt werden: www.lunge-zuerich.ch/shop Alle Merkblätter und Publikationen können auch per E-Mail angefordert werden: pr@lunge-zuerich.ch Merkblätter Weitere Publikationen Über 50 kostenlose Merkblätter informieren zu • «Besser leben mit COPD» Leitfaden und Aktionsplan den Themen: • Magazin «zürch'air» • Lunge, Lungenkrankheiten, Therapien • COPD-Newsletter • Rauchen und Passivrauchen • E-Newsletter • Gesundheit und Fitness • Kochbuch «Kochen mit LUNGE ZÜRICH» • Innen- und Aussenluft • Flyer «Individuelle Rauchstoppberatung» • Tuberkulose • Diverse Bücher zu den Themen Lunge und Luft Broschüren Asthmakarten Broschüren über die Krankheitsbilder Asthma, COPD Die praktischen und kostenlosen Asthmakarten von und Schlafapnoe sowie zu diversen Themen rund um LUNGE ZÜRICH demonstieren die richtige Inhalation Lungenkrankheit stehen im E-Shop zur Verfügung. von diversen Asthma-Medikamenten.
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LUNGE ZÜRICH
Therapie- und Beratungsleistungen
Zu den Dienstleistungen von LUNGE ZÜRICH gehören unter anderem die Therapiebegleitung, die Gerätevermietung,
-organisation und -instruktion, verschiedenste Kursangebote sowie ein 24-Stunden-Bereitschaftsdienst.
LUNGE ZÜRICH ist spezialisiert auf die Lungenkrankheiten COPD, Asthma, Tuberkulose und Schlafapnoe. Untenstehend
finden Sie einen Überblick über die Therapie- und Beratungsleistungen von LUNGE ZÜRICH. Weiterführende Informatio-
nen finden Sie im Vademecum unter den entsprechenden Krankheitsbildern.
Krankheitsbild Therapie
COPD Sauerstoff-Therapie
Seite 10 • Sauerstoff-Konzentratoren
• Flüssigsauerstoff
• Sauerstoff-Flaschen
Inhalations-Therapie
• Aerosolapparate
Asthma Inhalations-Therapie
Seite 15 • Aerosolapparate
Schlafapnoe / Mechanische Heimventilation (MHV) CPAP-Therapie und Heimbeatmung
Seite 16 • CPAP-Geräte
• Heimbeatmungsgeräte
Tuberkulose Verantwortlich für Medikamentenabgabe
Seite 21 (Tuberkulose-Zentrum)
seltene Lungenkrankheiten Erfordern individuelle Behandlungsstrategien
9
Kontakt
Haben Sie Fragen zu den Verordnungen oder Therapiesystemen? Wir informieren Sie gerne:
T 0800 07 08 09
F 044 268 20 20
beratung@lunge-zuerich.ch
www.lunge-zuerich.ch
Beratung
LUNGE ZÜRICH
• hilft bei der Auswahl von geeigneten Therapieformen und unterstützt Patienten bei deren Integration im Alltag
• berät Patienten im Umgang mit der Krankheit und der Therapie, unterstützt bei der Ferienorganisation und ist Ansprechpartner
bei psychosozialen Fragen
COPD
• überwacht den Therapieverlauf, überprüft und wartet regelmässig die Geräte
• stellt durch Anleitung und Kontrolle die korrekte Inhalation sicher (Gerät für Feuchtinhalation und Trockendevices)
• informiert über verschiedene Angebote im Bereich der ambulanten pulmonalen Rehabilitation (APR)
• vermittelt Betroffenen in Schulungen, wie sie ihre Krankheit kontrollieren können
LUNGE ZÜRICH
Asthma
• vermittelt betroffenen Kindern und deren Eltern sowie Erwachsenen in Schulungen, wie sie ihre Krankheit kontrollieren können
• stellt durch Anleitung und Kontrolle die korrekte Inhalation sicher (Gerät für Feuchtinhalation und Trockendevices)
LUNGE ZÜRICH Schlafapnoe / MHV
• führt Erstinstruktionen, Maskenberatungen und -anpassungen durch, bietet Erfahrungsaustauschgruppen an und ist Ansprech-
partner bei
Problemen mit der Beatmung, der Maske, dem Gerät, der Krankheit und bei psychosozialen Fragen
• überwacht den Therapieverlauf, überprüft und wartet regelmässig die Geräte
LUNGE ZÜRICH
Tuberkulose
• berät und informiert Tuberkulose-Erkrankte und ihre Angehörigen und unterstützt bei psychosozialen Themen
• kontaktiert und testet Personen aus dem Umfeld von Tuberkulose-Erkrankten
• führt Tuberkulose-Screenings im Rahmen der Arbeitssicherheit durch
• bereitet Information für Organisationen auf
Lungenkrankheiten
LUNGE ZÜRICH
seltene
• informiert über Krankheitsbild und Therapie
• unterstützt Selbsthilfegruppen
10
Sauerstoff-Therapie
Überblick Sauerstoff-Quellen
Druckgas Flüssigsauerstoff Stationärer Mobiler
Sauerstoff-Konzentrator Sauerstoff-Konzentrator
• Sauerstoff bei Bedarf • Mobilität mit einem • Gebrauch zu Hause • regelmässige Mobilität
Einsatzgebiete
• bei Mobilität in täglichen Aufenthalt von • palliative Betreuung ausserhalb der Wohnung,
Kombination mit einem mehreren Stunden ausser- • Sauerstoff-Therapie bis Ferien
Sauerstoff-Konzentrator halb der Wohnung 24 Stunden • Flugreisen bei konstantem
• nicht geeignet bei Flow (in Absprache mit der
Mobilität ausserhalb der Airline)
Wohnung • Einsatzdauer ist abhängig
von Anzahl l/Min und
Akkuleistung
• maximal fünf • drei Monate, dann Über- • drei Monate, dann Über- • drei Monate, dann
Limitationen
Füllungen/Monat, weisung an einen Fach- weisung an einen Facharzt Überweisung an einen
COPD
bei Mehrverbrauch- arzt für die Langzeit- für die Langzeitverord- Facharzt für die Langzeit-
System nicht geeignet verordnung nung oder in Ausnah- verordnung
mefällen Gesuch an den
Krankenversicherer
Flaschen zu 10 Liter • Sauerstoff wird stark ge- • Gerät wird am Strom • Gerät kann mit Akku und
Eigenschaften
• reichen bei 2l/Min kühlt (-183 Grad Celsius). betrieben am Strom betrieben
ca. 16 Stunden Deshalb können grosse werden
Mengen Flüssigsauerstoff
Flaschen zu 2 Liter (ca. 40 Liter) in einem Tank
• reichen bei 2l/Min gelagert werden
ca. 3 Stunden • kleiner portabler Tank
kann abgefüllt werden
• einfache Lösung bei • hohe Mobilität • kontinuierliche Sauerstoff- • hohe Mobilität
Vorteile geringer Mobilität • leise Abgabe • Autonomie
• bis 15l/Min • grosse Reichweite • einfache Handhabung • Sauerstoffversorgung von
• bis 15l/Min bei mobilen • sichere und günstige bis zu 8 Stunden
und stationärem Tank Sauerstoff-Quelle • kompakt
möglich • muss nicht nachbestellt • Stromquelle fast überall
• sehr gut ausgebautes werden vorhanden, dadurch
Tankstellennetz in der Flexibilität
Schweiz • Transport in Caddy, Tasche
oder Rucksack
• bei hohem Sauerstoff- • regelmässiges Nachfüllen • Gerätegeräusch • nicht geeignet für den
COPD
Nachteile gebrauch ungeeignet des Flüssigsauerstoff- • max. 5l/Min Schlaf
• Befüllung/Austausch Behälters, ca. alle • nur innerhalb der • nicht geeignet bei grosser
relativ kostenintensiv 1-2 Wochen Wohnung mobil Anstrengung
• bei längeren Ausflügen • bei 15l/Min hält ein • benötigt einen Strom- • Maschinengeräusch
müssen mehrere Flaschen mobiler Tank nur eine anschluss • defektanfällige Akkus
mitgetragen werden Stunde • Gewicht
• hohes Gewicht • relativ kostenintensiv • max. 4l/Min
• abhängig von Batterie
bzw. Stromquelle11
Sauerstoff-Therapie
Überblick Sauerstoff-Quellen
Druckgas
Sauerstoff-Druckgasflaschen beinhalten komprimierten Sauerstoff und eignen sich für
den sporadischen Gebrauch, zum Beispiel bei oder nach körperlicher Anstrengung. Vor
allem für Betroffene mit geringem Gesamt-Sauerstoffbedarf ist Druckgas eine gute Mög-
lichkeit, gasförmigen Sauerstoff mit sich zu führen und somit mobil zu bleiben. Druckgas
kann direkt bei LUNGE ZÜRICH oder über Lieferanten bezogen werden, nach Gebrauch
werden die Flaschen jeweils komplett ausgetauscht. Für die langfristige Therapie ist die-
ses System aufgrund des hohen Flaschenverbrauchs eher ungeeignet.
Flüssigsauerstoff
Flüssigsauerstoffsysteme ermöglichen eine konstant hohe Sauerstoffabgabe über viele
Stunden – auch unterwegs. Betroffene erhalten von LUNGE ZÜRICH einen stationären
Flüssigsauerstoff-Behälter für zu Hause. Dieser dient als Quelle für die Sauerstoffzufuhr
COPD
im eigenen Heim und zum selbstständigen Nachfüllen des tragbaren Sauerstoffgerätes
für unterwegs. Der Inhalt des tragbaren Gerätes reicht je nach Grösse und Sauerstoff-
verbrauch für drei bis acht Stunden. Der Patientensituation angepasst kann das portable
Gerät in verschiedenen Transportsystemen mitgeführt werden.
Im Gegensatz zu gasförmigem Sauerstoff kann in Flüssigsauerstoffsystemen sehr viel
mehr Sauerstoff gelagert werden. Aus einem Liter Flüssigsauerstoff lassen sich etwa
850 Liter gasförmigen Sauerstoff gewinnen. Das stationäre Gerät zu Hause muss
regelmässig durch einen Lieferanten nachgefüllt oder ausgetauscht werden, die Organi-
sation läuft über LUNGE ZÜRICH. Die Häufigkeit des Nachfüllens hängt vom individuel-
len Gebrauch ab. Dank einem schweizweiten Tankstellennetz sind auch Tagesausflüge in
der Schweiz möglich. Flüssigsauerstoff eignet sich zudem für Ferien in der Schweiz und
im Ausland. LUNGE ZÜRICH berät und unterstützt Betroffene bei der Organsation der
Sauerstoffversorgung.
Die genauen Standorte und Öffnungszeiten der Tankstellen finden Sie unter:
www.lunge-zuerich.ch/tankstellen
Schaffhausen
Basel Münsterlingen
Aarau Zürich Winterthur
Olten
Delémont Uster St. Gallen
Thalwil
Biel Solothurn Zug
Neuenburg
COPD
Bern Luzern
Yverdon Chur
Freiburg Thun Davos
Heiligenschwendi
Lausanne Samedan
Visp
Genf Sion Locarno
Bellinzona
Lugano12
Sauerstoff-Therapie
Überblick Sauerstoff-Quellen
Stationärer Sauerstoff-Konzentrator
Sauerstoff-Konzentratoren filtern Sauerstoff direkt aus der Umgebungsluft: Durch das
eingebaute Filtersystem werden Stickstoff und Partikel wie Staub entfernt, wodurch der
Sauerstoffanteil der Luft erhöht wird. Die vom Sauerstoff-Konzentrator gefilterte Luft hat
einen Sauerstoffgehalt von 96 Prozent, normale Umgebungsluft hat hingegen lediglich
21 Prozent. Der Konzentrator gibt eine konstante Menge an Sauerstoff ab und versorgt
den Körper so kontinuierlich. Die Geräte wurden für den Gebrauch zu Hause konzipiert
und werden durchgehend mit haushaltsüblichem Strom betrieben. Dank einem bis zu
15 Meter langen Schlauch kann der Konzentrator an einem Ort betrieben werden, an wel-
chem das konstante Geräusch nicht stört. Wegen der Grösse ist der Konzentrator nicht
für den Transport und den Gebrauch ausser Haus geeignet.
COPD
Mobiler Sauerstoff-Konzentrator
Mobile Sauerstoff-Konzentratoren können auf einem Caddy, in einer Tasche oder einem
Rucksack mitgetragen werden. Die Geräte können mit einem Akku oder einem Adapter
an einer 12-Volt-Steckdose mit Strom versorgt werden, wodurch sie grundsätzlich über-
all einsetzbar sind: zu Fuss, im Auto, Zug, etc.
Bei der Ferienversorgung müssen einige wichtige Punkte bezüglich Akkudauer und tech-
nische Möglichkeiten beachtet werden.
Download «Informationsbroschüre Reisen mit Lungenkrankheiten»:
www.lunge-zuerich.ch/merkblaetter
Mobile Sauerstoff-Konzentratoren können aber nicht in jeder Krankheitsphase einge-
setzt werden: Wer einen hohen Flow braucht, ist mit einem stationären Konzentrator
oder mit Flüssigsauerstoff meist besser bedient, da der Versorgungsbereich bei diesen
Geräten höher ist. Die meisten Geräte eignen sich zudem nicht für den Schlaf oder bei
grosser Anstrengung.
Gerätearten
Es gibt zwei Hauptarten von Geräten, die sich wie folgt unterscheiden:
Pulse-Dose-Modus-Geräte
• Sauerstoff wird beim Einatmen freigesetzt
• normalerweise leichter als Geräte mit konstanter Flow-Einstellung
• längere Akkuleistung als Geräte mit konstanter Flow-Einstellung
• häufiger verbreitet als Geräte mit konstanter Flow-Einstellung, da kleiner und leichter
Pulse-Dose-Modus-Geräte mit konstanter Flow-Einstellung
• kann bei Bedarf auf konstanten Flow umgestellt werden, z.B. bei körperlicher
Anstrengung oder während des Schlafens
• geeignet, wenn der Sauerstoff-Konzentrator als einzige Sauerstoffversorgung
verwendet wird – insbesondere wegen der Sauerstoffversorgung im Schlaf13
Sauerstoff-Therapie
Musterverordnung
Sauerstoff-Langzeittherapie (ab 3 Monate)
MiGeL-Limitationen Richtlinien Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie (SGP)
Die Verordnung der Sauerstoff-Langzeittherapie ist Fachärzten Bitte beachten Sie beim Ausfüllen des Verordnungsformulars
für Pneumologie vorbehalten. die Richtlinien der SGP für die Sauerstoff-Langzeittherapie.
Diese regeln die Indikationen, die Verschreibungspraxis und
das Follow-up.
Richtlinien: www.pneumo.ch/fachpersonen.html
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2
VERORDNUNGSFORMULAR Erstverordnung
Auswahl ob Erst- oder Wiederholungsverordnung
COPD
kontinuierliche O2-Langzeittherapie/Pflege WiederholungsV
(von Liga auszufüllen)
Gemäss Richtlinien der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie SGP MiGel KLV 7 MiGel und KLV7 wird durch LUNGE ZÜRICH
A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen)
ausgefüllt.
Name/Vorname Geschlecht
Adresse Geburtsdatum
PLZ/Ort Kt
Telefon/Natel Sozialversicherungs-Nr. A) und B) vollständig ausfüllen.
Beruf Krankheit/Unfall/IV
Versicherer Versicherten-Nr.
B) Hauptdiagnose Bitte Code wählen
00 Obstruktive Lungenkrankheiten 40 Vaskulär bedingte Erkrankungen
01 chronische Bronchitis, Emphysem (pulmonale Hypertension)
02 Asthma
10 Restriktive Lungenkrankheiten 50 Kardiale Krankheiten
(Fibrose, Pneumokoniose, Silikose, Post Tbc) (Cor pulmonale, kardiale Missbildung, Herzinsuffizienz)
20 Respiratorische Schlafstörungen 60 Andere Lungenkrankheiten
(OSA, CSA, gemischte Formen) (Krebs, CF, alveoläre Hypoventilation, Bronchodysplasie)
30 Neuromuskuläre Krankheiten 90 Andere
C) Obligatorische Untersuchungen Ja Nein (Zeichen des chronischen Cor pulmonale)
C) ABGA-Werte müssen angegeben wer-
Lungenfunktion (in % Sollwert) VK % FEV1 %
den.
Labor in mmHG in kPa Hämoglobin g/L Hämatokrit %
Arterielle Blutgase: (klinisch stabile Verhältnisse) Datum: PaO2: PaCO2: SaO2 %:
(1) in Ruhe (ohne O2)
(2) in Ruhe (nach > 30 Minuten O2)
(3) unter standardisierter Belastung (ohne O2)
(4) unter standardisierter Belastung (mit O2)
(3) und (4) obligatorisch für Flüssiggas-System
D) Verordnung Therapie-System Flüssiggas-System O2-Konzentrator
D) Therapie-System und Dosierung unbe-
Dauer Std./Tag O2-Dosis Ruhe L/Min. O2-Dosis Belastung L/Min.
dingt angeben.
Mobilität Std./Tag Mobil mit Begründung Sparventil bei Flüssig O2?
(ausserhalb der Wohnung)
Sparventil
Verabreichung Bemerkung
E) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause Ja Nein E) «Verordnung Beratung/Pflege ambu-
(gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)
Richtwert in Minuten lant oder zu Hause» (Ja oder Nein) an-
(1) Abrechnung nach effektivem Bedarf/Leistung.
(2) Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt
Erstes Jahr:
300 Minuten
Folgejahr:
150 Minuten
kreuzen.
und verlängert sich automatisch um weitere 6 Monate.
(3) Bei erhöhtem Pflegebedarf ist Verordnungsformular 6 auszufüllen. • Im Standardfall sind die Richtwerte
F) Verordnender Pneumologe
Verordnender Pneumologe Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer
des Pflegebedarfs fix hinterlegt.
• Die ärztliche Verordnung für die Be-
Datum der Entlassung
Datum der Verordnung ratung wird für sechs Monate er-
Hausarzt
Pneumologe für Nachkontrollen Bilddatei auswählen
stellt und verlängert sich anschlies-
Verordnung senden an Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich
send automatisch um weitere sechs
ZH Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch
Monate.
Download: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare
Kopiervorlagen ab Seite 2914
Sauerstoff-Therapie
Musterverordnung
kurzfristige Sauerstoff-Therapie (bis 3 Monate)
MiGeL-Limitationen Allgemeine Hinweise
Bis zu einer Therapiedauer von drei Monaten können Ärzte die Die Verordnung erfolgt idealerweise zwei bis vier Tage vor The-
kurzfristige Sauerstoff-Therapie verordnen. rapiebeginn. Wichtig für Verordnung bei Druckgas: Bei einer
Therapiedauer von mehr als einem Monat ist auf ärztliche Be-
gründung hin eine vorgängige Kostengutsprache der Kranken-
kasse erforderlich.
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4
VERORDNUNGSFORMULAR Erstverordnung Auswahl ob Erst- oder Wiederholungsverordnung
COPD
kurzfristige O2-Therapie/Pflege WiederholungsV
(von Liga auszufüllen)
Gemäss Richtlinien der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie SGP MiGel KLV 7 MiGel und KLV7 wird durch LUNGE ZÜRICH
A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen) ausgefüllt.
Name/Vorname Geschlecht
Adresse Geburtsdatum
PLZ/Ort Kt
A) und B) vollständig ausfüllen.
Telefon/Natel Sozialversicherungs-Nr.
Beruf Krankheit/Unfall/IV
Versicherer Versicherten-Nr.
B) Hauptdiagnose Bitte Code wählen
00 Obstruktive Lungenkrankheiten 40 Vaskulär bedingte Erkrankungen
01 chronische Bronchitis, Emphysem (pulmonale Hypertension)
02 Asthma
10 Restriktive Lungenkrankheiten 50 Kardiale Krankheiten
(Fibrose, Pneumokoniose, Silikose, Post Tbc) (Cor pulmonale, kardiale Missbildung, Herzinsuffizienz)
20 Respiratorische Schlafstörungen 60 Andere Lungenkrankheiten
(OSA, CSA, gemischte Formen) (Krebs, CF, alveoläre Hypoventilation, Bronchodysplasie)
30 Neuromuskuläre Krankheiten 90 Andere
C) Verordnung kurzfristige O2-Therapie
Druckgas (max. 1 Monat, wenn länger, bitte unter D) begründen) Bitte Limitationen der
Flüssiggas (max. 3 Monate, wenn länger, bitte Formular Nr. 2 verwenden) MiGeL beachten!
Konzentrator (max. 3 Monate, wenn länger, bitte Formular Nr. 2 verwenden) Siehe Rückseite
Falls unter (C) Druckgas für mehr als einen
Dauer Std./Tag O2-Dosis Ruhe L/Min. O2-Dosis Belastung L/Min. Monat verordnet wird, bitte unter (D) be-
Mobilität Std./Tag Mobil mit
(ausserhalb der Wohnung)
Sparventil Behandlungsbeginn gründen.
Verabreichung Bemerkung
D) Begründung zu Druckgas-System
falls die O2-Therapie länger als 1 Monat durchgeführt werden muss
E) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause Ja Nein E) «Verordnung Beratung/Pflege ambu-
(gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)
Richtwert in Minuten lant oder zu Hause» (Ja oder Nein) an-
(1) Abrechnung nach effektivem Bedarf/Leistung.
(2) Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt
Erstes Jahr:
300 Minuten
Folgejahr:
150 Minuten
kreuzen.
und verlängert sich automatisch um weitere 6 Monate.
(3) Bei erhöhtem Pflegebedarf ist Verordnungsformular 6 auszufüllen. • Im Standardfall sind die Richtwerte
F) Verordnender Arzt/Ärztin des Pflegebedarfs fix hinterlegt.
Verordnender Arzt/Ärztin Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer
• Die ärztliche Verordnung für die Be-
Datum der Verordnung ratung wird für sechs Monate er-
Hausarzt Bilddatei auswählen
stellt und verlängert sich anschlies-
Verordnung senden an Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich send automatisch um weitere sechs
ZH Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch
Monate.
Download: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare
Kopiervorlagen ab Seite 2915
Inhalations-Therapie
Musterverordnung
Aerosolapparat und Absauggerät
MiGeL-Limitationen Abgabe von Inhalationsgeräten
Bis zu einer Therapiedauer von sechs Monaten ist eine Geräte- Die Erstabgabe und Instruktion von Aerosolapparaten ist in
miete möglich, danach sollte das Gerät gekauft werden. allen Beratungsstellen von LUNGE ZÜRICH möglich. Eine Vor-
anmeldung ist zwingend nötig: Termine können per Telefon
unter 0800 07 08 09 vereinbart werden. Für die Abgabe und
Instruktion sollte eine halbe Stunde eingeplant werden.
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1
VERORDNUNGSFORMULAR Erstverordnung
Auswahl ob Erst- oder Wiederholungsverordnung
Aerosolapparat & Absauggerät WiederholungsV
Gemäss Richtlinien der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie SGP
(von Liga auszufüllen)
MiGel KLV 7 MiGel und KLV7 wird durch LUNGE ZÜRICH
A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen) ausgefüllt.
Name/Vorname Geschlecht
Adresse Geburtsdatum
PLZ/Ort Kt
Telefon/Natel Sozialversicherungs-Nr.
Beruf Krankheit/Unfall/IV A) und B) vollständig ausfüllen.
Versicherer Versicherten-Nr.
B) Hauptdiagnose Bitte Code wählen
Asthma
00 Obstruktive Lungenkrankheiten 40 Vaskulär bedingte Erkrankungen
01 chronische Bronchitis, Emphysem (pulmonale Hypertension)
02 Asthma
10 Restriktive Lungenkrankheiten 50 Kardiale Krankheiten
(Fibrose, Pneumokoniose, Silikose, Post Tbc) (Cor pulmonale, kardiale Missbildung, Herzinsuffizienz)
20 Respiratorische Schlafstörungen 60 Andere Lungenkrankheiten
(OSA, CSA, gemischte Formen) (Krebs, CF, alveoläre Hypoventilation, Bronchodysplasie)
30 Neuromuskuläre Krankheiten 90 Andere
C) Verordnung für (bitte zutreffende Gerätekategorie ankreuzen)
C) • Bitte vermerken, falls die Therapie
Aerosol-Apparat Medikamente Dosierung Anzahl/Tag
Voraussichtliche Therapiedauer: max. 6 Monate
voraussichtlich länger als sechs Mo-
> als 6 Monate
nate dauert. Diese Angabe ist wich-
Spezialvernebler Antibiotika und Steroide
Silikonmaske für Kleinkinder
tig für den Entscheid, ob das Gerät
Beatmungs-Inhalationsgerät (IPPB)
gemietet oder direkt gekauft wird.
Einsatz z.B. bei neuromuskulären Erkrankungen,
Skoliose, Tetraplegie, Pectus excavatum u.a.
• Falls ein Absauggerät verordnet
Absauggerät für die Atemwege
wird, bitte a
nkreuzen.
Behandlungsbeginn
D) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause
(gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)
Ja Nein
D) «Verordnung Beratung/Pflege ambu-
Richtwert in Minuten
(1) Abrechnung nach effektivem Bedarf/Leistung.
Inhalationstherapie
erstes Jahr: 120 Minuten
Inhalationstherapie
Folgejahr: 60 Minuten
lant oder zu Hause» (Ja oder Nein) an-
(2) Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt
und verlängert sich automatisch um weitere 6 Monate.
kreuzen.
Absaugen erstes Jahr: Absaugen Folgejahr:
180 Minuten 90 Minuten
(3) Bei erhöhtem Pflegebedarf ist Verordnungsformular 6 auszufüllen. • Im Standardfall sind die Richtwerte
E) Verordnender Arzt/Ärztin des Pflegebedarfs fix hinterlegt.
Verordnender Arzt/Ärztin Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer
• Die ärztliche Verordnung für die Be-
Datum der Verordnung ratung wird für sechs Monate er-
Hausarzt Bilddatei auswählen
stellt und verlängert sich anschlies-
send automatisch um weitere sechs
Verordnung senden an Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich Monate.
ZH Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch
Download Vorlage: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare
Kopiervorlagen ab Seite 2916
CPAP-Therapie
Screening und Diagnostik obstruk-
tives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)
Primär wenden sich Patienten mit Schlafapnoe aufgrund von Beschwerden wie Kopf-
schmerzen, lautes, unregelmässiges Schnarchen oder Tagesmüdigkeit mit Konzent-
rationsmangel an ihren Hausarzt. Nach gründlicher Anamnese und allenfalls einer
Screening-Methode wird der Hausarzt entscheiden, ob weitere Untersuchungen bei
einem Facharzt für Pneumologie oder in einem Schlaflabor notwendig sind.
Screeningmethoden
Pulsoxymetrie
Die nächtliche Pulsoxymetrie ist keine alleinige Screening-Methode, sondern als ori-
entierende Untersuchung anzusehen.
Tarmedabrechnung durch Ärzte: Position 15.0710.
Andere Screening-Systeme bei Schlafapnoe
Andere Sreening-Systeme bei Schlafapnoe erfolgen mithilfe kleiner, einfach zu be-
dienender Geräte verschiedener Anbieter. Sie können vom Patienten zu Hause selb-
ständig bedient werden. Die Geräte zeichnen den Atemfluss, das Schnarchen, die
O₂-Sättigung und die Pulsfrequenz auf. Mit einem zusätzlichen Sensor kann die
Atemanstrengung gemessen werden.
Tarmedabrechnung durch Ärzte: Position 15.0710.
Schlafdiagnostik
Respiratorische Polygraphie
Die nächtliche respiratorische Polygraphie kann zu Hause oder in der Klinik durchge-
Schlafapnoe/(MHV)
führt werden. Dabei werden Atmung, Schnarchgeräusche, EKG, Körperlage, Bewe-
gungen und Sauerstoffgehalt im Blut während des Schlafs aufgezeichnet. Die respi-
ratorische Polygraphie wird vom Facharzt für Pneumologie durchgeführt.
Tarmedabrechnung durch Facharzt für Pneumologie: Position 15.0720.
Polysomnographie
Die vollständige, überwachte nächtliche Polysomnographie wird von zertifizierten
Schlafzentren durchgeführt und ist aktuell die «Goldstandard»-Untersuchung bei
der Diagnostik des OSAS. Im Rahmen der Polysomnographie werden folgende Un-
tersuchungen durchgeführt:
• Kontinuierliche Ableitung der Hirnströme mittels Elektroenzephalogramm
• Langzeit-EKG
• Elektromyogramm
• Elektrookulogramm
• Pulsoxymetrie
• Atemflussmessung nasal und oral
• Atembewegungen von Thorax und Abdomen
Tarmedabrechnung durch Facharzt für Pneumologie: Position 15.0730.
Schlafapnoe-Risikotest: www.lunge-zuerich.ch/schlafapnoe-test17
CPAP-Therapie
Musterverordnung
CPAP-Therapie
MiGeL-Limitationen Richtlinien Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie (SGP)
Die Verordnung der CPAP-Therapie ist Fachärzten für Pneumo- Bitte beachten Sie beim Ausfüllen des Verordnungsformulars
logie vorbehalten. die Richtlinien der SGP für die Diagnose und Betreuung von
Personen mit OSAS. Diese regeln die Indikationen, die Ver-
schreibungspraxis und das Follow-up.
Richtlinien: www.pneumo.ch/fachpersonen.html
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3
VERORDNUNGSFORMULAR Erstverordnung
Auswahl ob Erst- oder Wiederholungsverordnung
CPAP-Therapie/Pflege WiederholungsV
(von Liga auszufüllen)
Gemäss Richtlinien der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie SGP MiGel KLV 7 MiGel und KLV7 wird durch LUNGE ZÜRICH
A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen) ausgefüllt.
Name/Vorname Geschlecht
Adresse Geburtsdatum
PLZ/Ort Kt
Telefon/Natel Sozialversicherungs-Nr.
Beruf Krankheit/Unfall/IV
Versicherer Versicherten-Nr.
B) Hauptdiagnose Bitte Code wählen
20 Respiratorische Schlafstörungen 50 Kardiale Krankheiten
(OSA, CSA, gemischte Formen) (Cor pulmonale, kardiale Missbildung, Herzinsuffizienz)
30 Neuromuskuläre Krankheiten 90 Andere
A), B), C) und D) vollständig ausfüllen.
C) Untersuchungen
Diagnostik: Index: Ohne CPAP: Mit CPAP:
Oxymetrie Anzahl Desaturationen/Stunde:
Polygraphie/PSG Apnoe-Hypopnoe-Index:
Schlafapnoe/(MHV)
D) Verordnung Gerät und Zubehör
Leistung wird gewünscht als: (Kauf frühestens nach 12 Monaten möglich)
Systeme Druck (min./max.)
Zubehör
Nasen-Maske Modell Grösse
Vollgesichts-Maske Modell Grösse
Kopfhalterung Modell
Befeuchter Modell
Anderes
E) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause Ja Nein E) Verordnung «Beratung/Pflege ambu-
(gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)
Richtwert in Minuten lant oder zu Hause» (Ja oder Nein) an-
(1) Abrechnung nach effektivem Bedarf/Leistung.
(2) Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt
Erstes Jahr:
140 Minuten
Folgejahr:
80 Minuten
kreuzen.
und verlängert sich automatisch um weitere 6 Monate.
(3) Bei erhöhtem Pflegebedarf ist Verordnungsformular 6 auszufüllen. • Im Standardfall sind die Richtwerte
F) Anordnung für Erfolgsüberwachung Ja Nein des Pflegebedarfs fix hinterlegt.
Erfolgsüberwachung nach 1 bis 3 Monaten bzw. ab dem 2. Jahr
(Aufbereiten Compliancedaten, Bericht an Arzt) • Die ärztliche Verordnung für die Be-
G) Verordnender Pneumologe
Verordnender Pneumologe/ Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer
ratung wird für sechs Monate er-
verordnendes Zentrum
für Schlafmedizin stellt und verlängert sich anschlies-
Datum der Entlassung
send automatisch um weitere sechs
Datum der Verordnung
Pneumologe für Nachkontrollen Monate.
Verordnung senden an Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich
ZH Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch
Download Vorlage: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare
Kopiervorlage ab Seite 2918
Mechanische Heimventilation
Verordnung
Mechanische Heimventilation
MiGeL-Limitationen Richtlinien Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie (SGP)
Die Verordnung der mechanischen Heimventilation ist Fach- Der genaue Gesuchsablauf für die Verordnung der mechani-
ärzten für Pneumologie vorbehalten. schen Heimventilation ist unter www.pneumo.ch abrufbar.
SVK-Krankenversicherer Nicht-SVK-Krankenversicherer
Erstverordnung
• Gerät SVK-Formular 5 LUNGE ZÜRICH Formular 5
• Beratung und Betreuung LUNGE ZÜRICH Formular 6 LUNGE ZÜRICH Formular 5
Wiederholungsverordnung
• Gerät Nein Ja, LUNGE ZÜRICH Formular 5
• Beratung und Betreuung Ja, LUNGE ZÜRICH Formular 6 Ja, LUNGE ZÜRICH Formular 5
Die Tabelle gibt Aufschluss über die Verwendung der Verordnungsformulare für die Mechanische Heimventilation.
Beispiel SVK-Krankenversicherer
Für die Erstverordnung eines Gerätes verwenden Sie das SVK-Formular 5. Für die Beratungs- und Betreuungsverordnung kommt
das Verordnungsformular 6 von LUNGE ZÜRICH zur Anwendung.
Kommt es zur Wiederholungsverordnung, muss lediglich das Verordnungsformular 6 von LUNGE ZÜRICH für die Beratung und
Schlafapnoe/(MHV)
Betreuung ausgefüllt werden. Für das Gerät braucht es keine erneute Verordnung.
Beispiel Nicht-SVK-Krankenversicherer
Für Patienten bei Nicht-SVK-Krankenversicherer wird die Erstverordnung für Gerät, Beratung und Betreuung mit dem Verord-
nungsformular 5 von LUNGE ZÜRICH in Auftrag gegeben. Auch für die Wiederholungsverordnung kommt das Verordnungs-
formular 5 von LUNGE ZÜRICH zur Anwendung.
Eine Liste der SVK-Mitglieder kann auf Anfrage direkt beim SVK angefordert werden.
Kontakt SVK: www.svk.org/kontakt19
Mechanische Heimventilation
Musterverordnungen
Mechanische Heimventilation
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5
VERORDNUNGSFORMULAR Erstverordnung
Nicht invasive und invasive Heimventilation WiederholungsV
(von Liga auszufüllen)
Anwendbar für alle Nicht-SVK-Versicherer. MiGel KLV 7
A) Patient (bitte vollständig ausfüllen) Sprache DE FR IT
Name/Vorname Geburtsdatum
Strasse/Nr. Invalidenversicherung Ja Nein
PLZ/Ort ID-Nummer
Telefon Versicherungs-Nr.
Natel Krankenversicherer
Gesuch Erstgerät/Erstverordnung Gerätewechsel
Zweitgerät Gerät Alter > 5 Jahre Defekt
B) Diagnose Hauptdiagnose Code: Zusatzdiagnose Code: B) Diagnose gemäss Codeliste unbedingt a
ngeben.
10 Neuropathien 22 Myotonische Dystrophie 34 Posttraumatische Veränderungen 62 Bronchiektasen
11Hohe Querschnittsläsion 23 Angeborene, metabolische, 40 Primäre alveoläre Hypoventilation 63 Zystische Fibrose
12 Amyotrophe Lateralsklerose entzündliche Myopathien 41 kongenital 70 Zentrales Schlaf-Apnoe-Syndrom
13 Bilaterale 30 Erkrankungen von Skelett, 42 late onset 71 Komplexes Schlaf-Apnoe-Syndrom
Zwerchfellähmung Pleura und Lunge 50 Adipositas-Hypoventilations- 72 Cheyne-Stoke-Atmung
14 Post-Polio-Syndrom 31 Kyphoskoliosen syndrom 99 unklar/andere
15 Spinale Amyotrophien 32 Narbige Pleuraveränderungen 60 Hypoventilation bei obstruktiven
20 Myopathien
21 M. Duchenne
33 St. n. ausgedehnten
Lungenresektionen
Lungenkrankheiten
61 fortgeschrittene stabile COPD C) Zusatzinformationen auf der zweiten Seite ergänzen.
C) Angaben zur Heimventilation nicht invasiv invasiv
Beatmungsdauer nachts verordnete Anzahl Std. 24h ununterbrochen
nachts und partiell tagsüber Anzahl Std. Behandlungsbeginn
Gerät: Marke, Modell Serien-Nr.
MiGeL-Position
Behandlungsbeginn
(Spitalentlassung)
D) Verordnung «Beratung/Pflege ambulant oder zu
Befeuchter/Zubehör integriert separat Maske
Marke, Modell Grösse
Hause» (Ja oder Nein) hier ankreuzen.
Lieferant
Diverses ext. Batterie Fernalarmkabel Gerätekoffer Halterung Kinnband • Im Standardfall sind die Richtwerte des Pflege-
Kopfhaube O2-Adapter Ständer klimatisiertes Schlauchsystem
Zusatzinformationen zur Indikation und Betreuung (optional) ja (siehe Seite 2) bedarfs fix hinterlegt.
D) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause Ja Nein
(gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)
Richtwert in Minuten
• Die ärztliche Verordnung für die Beratung wird für sechs
Monate erstellt und verlängert sich anschliessend auto-
(1) Abrechnung nach effektivem Bedarf/Leistung. Atemstörung im Schlaf Ventilatorische Insuffizienz
(2) Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt Erstes Jahr: 200 Minuten Erstes Jahr: 420 Minuten
und verlängert sich automatisch um weitere 6 Monate. Folgejahre: 120 Minuten Folgejahre: 270 Minuten
(3) Bei erhöhtem Pflegebedarf ist Verordnungsformular 6 auszufüllen.
E) Verordnung/Unterschrift Arzt/Ärztin (durch Arzt auszufüllen)
matisch um weitere sechs Monate.
Zuständiger Arzt/Ärztin Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer
Verordnender Arzt/Ärztin
Datum der Verordnung
Hausarzt
Pneumologe für Nachkontrollen Bilddatei auswählen
Verordnung senden an Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich
ZH Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch
Schlafapnoe/(MHV)
Download Vorlage:
www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare SVK
Abteilung VENT
Postfach
Kopiervorlage ab Seite 29
Muttenstrasse 3
4502 Solothurn
SVK 5
Nicht invasive und invasive Heimventilation
Gesuch und Bestellung
Gemäss Richtlinien der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie
SVK-Krankenversicherer (SGP)
Das Verordnungsformular für die SVK- Gesuch
Korrespondenz E-Mail Adresse
Krankenversicherer ist nur online verfügbar.
Benachrichtigungen und Informationen zur Verarbeitung dieses Online-Formulars, werden über diese E-Mail
Online-Formular SVK:
Adresse erfolgen.
www.svk.org/kostengutspracheformulare Gesuch
Erstgerät/Erstverordnung Zweitgerät Gerätewechsel
Alter > 5 Jahre Defekt
Bitte um Nachlieferung eines Konsignationsgerätes durch den Lieferanten
Ja Nein
SVK, Abteilung VBL (VENT), Muttenstrasse 3, Postfach, 4502 Solothurn, Tel.: 032 626 57 47, Fax: 032 626 57 57, vent@svk.org, www.svk.org Seite 1 von 520
Zusätzliche Beratung
Zusätzliche Beratung
Pflege ambulant oder zu Hause
Allgemeine Informationen
alle Therapiesysteme
Dieses Formular wird für zusätzliche Beratungen für alle Therapiesysteme und bei
erhöhtem Pflegebedarf verwendet. Ausserdem kommt es für die Beratungs- und Be-
treuungsverordnung von Mechanischer-Heimventilations-Patienten der SVK-Kran-
kenversicherer zur Anwendung.
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6
ÄRZTLICHE VERORDNUNG Erstabklärung
Pflege ambulant oder zu Hause Neuevaluation
Gemäss Zusatzvereinbarung mit der tarifsuisse ag vom 01.01.2015
Zeitdauer von bis
Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt und verlängert sich automatisch um maximal 6 Monate.
A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen)
Name/Vorname Geschlecht
Adresse Geburtsdatum
PLZ/Ort Kt
Telefon/Natel Sozialversicherungs-Nr.
Beruf Krankheit/Unfall/IV
Versicherer Versicherten-Nr.
B) Diagnose
C) Verordnung Krankenpflege (durch Pflegefachperson auszufüllen)
Leistungen nach KLV 7/Tarifziffer Minuten/Jahr
A), B), C), D) und E) werden von der Pflege-
lit a Ziff 1: Abklärung des Pflegebedarfs
fachperson von LUNGE ZÜRICH ausgefüllt.
lit a Ziff 2: Beratung des Patienten
lit a Ziff 3: Koordination der Leistungen (besondere Voraussetzungen gemäss KLV 7, Absatz 2bis beachten)
lit b Ziff 1: Messung der Vitalzeichen
lit b Ziff 4: Massnahmen zur Atemtherapie
lit b Ziff 7: Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten
lit b Ziff 9: Massnahmen zur Überwachung von Geräten
lit b Ziff 10: Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden
D) Begründung bei erhöhtem Pflegebedarf
E) Unterschrift Pflegefachperson
Zuständige Person Datum/Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer
Name/ZSR-Nr weitere Beteiligte
Bilddatei auswählen
F) Verordnung/Unterschrift Arzt/Ärztin (durch Arzt auszufüllen) F) Der Arzt unterschreibt und retourniert
Verordnender Arzt/Ärztin Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer
das Formular an LUNGE ZÜRICH.
Datum der Verordnung
Datum der Spitalentlassung
evtl. Hausarzt Bilddatei auswählen
Spezielle Anordnung z.B. Asthma-Patientenschulung, korrekte Inhalationstechnik etc.
Verordnung senden an Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich
ZH Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch
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Kopiervorlage ab Seite 2921
Tuberkulose
Tuberkulose-Zentrum
Das Tuberkulose-Zentrum von LUNGE ZÜRICH arbeitet mit einem Leistungsauftrag
des Kantons und der Stadt Zürich zur Bekämpfung der Tuberkulose und zum Schutz
der Bevölkerung. Es arbeitet deshalb eng mit dem kantonsärztlichen Dienst und den
Hausärzten und Spitälern zusammen.
Dienstleistungen des Tuberkulose-Zentrums
• Beratung und Information von Tuberkuloseerkrankten und ihren Angehörigen.
• Koordination und Durchführung von Umgebungsuntersuchungen im Umfeld
von erkrankten Personen
• Beratung der Kontaktpersonen von erkrankten Personen über eine mögliche In-
fektion und die präventive Behandlung einer latenten tuberkulösen Infektion
(LTBI)
• Medikamentenabgabe im Rahmen der kontrollierten Medikamenteneinnahme
bei erkrankten Personen (DOT: Directly Observed Therapy)
• Koordination und Kontrolle von DOT, die durch andere Stellen durchgeführt
werden
• Tuberkulose-Screening im Rahmen der Arbeitssicherheit
• Tuberkulose-Screening für den Testbetrieb des Bundes für ein beschleunigtes
Asylverfahren
• Beratung und Unterstützung bei persönlichen und sozialen Problemen
• Präventives Screening (kostenpflichtig) mittels Mantoux-Test oder Gamma-In-
terferon-Blutanalyse
Merkblätter, Melde- und Verordnungsformulare
Die Broschüre «Tuberkulose in der Schweiz, das Wichtigste in Kürze» enthält aktu-
elle internationale Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von Tuberkulose. Das
Meldeformular zur Tuberkulose sowie weitere Informationen rund um diese Krank-
heit finden Sie unter:
www.tbinfo.ch
Kontakt Tuberkulose-Zentrum
Tuberkulose
Verein Lunge Zürich, Tuberkulose-Zentrum, Wilfriedstrasse 7, 8032 Zürich
T 044 268 20 95, tuberkulose@lunge-zuerich.ch, F 044 268 20 20
Lernen Sie das Tuberkulose-Zentrum von LUNGE ZÜRICH in unserem Film kennen:
www.lunge-zuerich.ch/tuberkulose22
LUNGE ZÜRICH
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Montag bis Freitag, 8–12 Uhr und 13–17 Uhr
Termine nur nach Vereinbarung,
auf Anfrage auch ausserhalb der Öffnungszeiten möglich.
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Wilfriedstrasse 7 Tel. 044 268 20 23
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28
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1
VERORDNUNGSFORMULAR Erstverordnung
Aerosolapparat & Absauggerät WiederholungsV
(von Liga auszufüllen)
Gemäss Richtlinien der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie SGP MiGel KLV 7
A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen)
Name/Vorname Geschlecht
Adresse Geburtsdatum
PLZ/Ort Kt
Telefon/Natel Sozialversicherungs-Nr.
Verordnungsformular 1: Aerosolapparat & Absauggerät, Download unter: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare
Beruf Krankheit/Unfall/IV
Versicherer Versicherten-Nr.
B) Hauptdiagnose Bitte Code wählen
00 Obstruktive Lungenkrankheiten 40 Vaskulär bedingte Erkrankungen
01 chronische Bronchitis, Emphysem (pulmonale Hypertension)
02 Asthma
10 Restriktive Lungenkrankheiten 50 Kardiale Krankheiten
(Fibrose, Pneumokoniose, Silikose, Post Tbc) (Cor pulmonale, kardiale Missbildung, Herzinsuffizienz)
20 Respiratorische Schlafstörungen 60 Andere Lungenkrankheiten
(OSA, CSA, gemischte Formen) (Krebs, CF, alveoläre Hypoventilation, Bronchodysplasie)
30 Neuromuskuläre Krankheiten 90 Andere
C) Verordnung für (bitte zutreffende Gerätekategorie ankreuzen)
Aerosol-Apparat Medikamente Dosierung Anzahl/Tag
Voraussichtliche Therapiedauer: max. 6 Monate
> als 6 Monate
Spezialvernebler Antibiotika und Steroide
Silikonmaske für Kleinkinder
Beatmungs-Inhalationsgerät (IPPB)
Einsatz z.B. bei neuromuskulären Erkrankungen,
Skoliose, Tetraplegie, Pectus excavatum u.a.
Absauggerät für die Atemwege
Behandlungsbeginn
D) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause Ja Nein
(gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)
Richtwert in Minuten Inhalationstherapie Inhalationstherapie
(1) Abrechnung nach effektivem Bedarf/Leistung. erstes Jahr: 120 Minuten Folgejahr: 60 Minuten
(2) Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt
und verlängert sich automatisch um weitere 6 Monate. Absaugen erstes Jahr: Absaugen Folgejahr:
(3) Bei erhöhtem Pflegebedarf ist Verordnungsformular 6 auszufüllen. 180 Minuten 90 Minuten
E) Verordnender Arzt/Ärztin
Verordnender Arzt/Ärztin Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer
Datum der Verordnung
Hausarzt Bilddatei auswählen
Verordnung senden an Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich
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