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Originalarbeit Dermatologie in Beruf und Umwelt, Jahrgang 59, Nr. 1/2011, S. 14–20
Original paper
Vitiligo als Folge physikalischer oder
1 2
1
Abteilung klinische Sozialmedizin, Berufs- und Umweltdermatologie,
Universitätsklinikum, Ruprecht-Karls Universität Heidelberg, 2Abteilung für klinische
und experimentelle Berufsdermatologie, Institut für Prävention und Arbeitsmedizin
der DGUV, Institut der Ruhr- Universität Bochum (IPA)
Schlüsselwörter Vitiligo als Folge physikalischer oder
! "- durch den Arbeitsunfall verursacht angese-
# ! ! "- Wir berichten von zwei Versicherungs- hen.
$ ! - fällen, bei denen es um die Frage der Aner-
% & kennung einer Vitiligo als Berufserkrankung
! '#''# # ! bzw. Folge eines Arbeitsunfalles ging. In Fall Vitiligo - effect of physical or chemical
p-tert.- 1 kam es bei einer Krankenschwester nach
'## Verbrühung zu einer Vitiligo, die über viele We report two cases of vitiligo and dis-
Jahre progredient verlief und schließlich zu cuss the question of considering vitiligo as
Key words einer generalisierten Vitiligo führte. Nach- a work related disease and considering the
( # - dem diese Vitiligo zunächst von der Unfall- disease as a consequence of an occupational
! )# ! - versicherung mit Bescheid aus dem Jahre injury, respectively chemical exposure to
! # 1984 als Unfallfolge nach Verbrennung ohne butylhydroxytoluole. In Case 1 a nurse had
* ' ! '# '-
Minderung der Erwerbsfähigkeit in renten- a scalding injury during her work. She de-
'# ! ++
berechtigtem Grade anerkannt worden war, veloped depigmentations and a vitiligo. The
'##
wurde jetzt ein Verschlimmerungsantrag ge- vitiligo was recognized as the consequence
stellt und eine MdE von 20% vorgeschlagen. of the work related injury without compen-
In Fall 2 handelt es sich um einen 26-jährigen sation. In the following years the patient de-
Abkürzungen:
Versicherten, der sich mit Depigmentierun- veloped a generalized vitiligo. Therefore it
, / '#''+ gen im Bereich der Akren (Hand- und Fuß- was proposed to consider an aggravation of
luol(2,6-Di-tert.-butyl- rücken, Unterarme), Stirn, Unterbauch Ingu- this work related disease with a compensa-
:+'##; tion of 20% pension. In Case 2 a 26 year old
ptBP = p-tert.-Butyl- man developed spotted depigmentations at
# Anwendung der superkritischen Fluidex- the hands and feet, forearms, forehead and
"# # # ' # 15
Gutachtenfälle Jahren eine generalisierte Vitiligo vor. Ne-
benbefundlich besteht seit vielen Jahren eine
Fall 1: B.W. weiblich, 58 Jahre Psoriasis vulgaris und seit einigen Jahren
Die heute 58-jährige Versicherte erlitt eine Rosacea teleangiektatika im Gesicht.
vor 28 Jahren einen schweren Arbeitsunfall: Zusätzlich würde neben der Psoriasis vul-
damals verbrühte sie sich Kopf, Gesicht, garis und der Rosacea ein zur Zeit nicht be-
Oberkörper und linken Arm mit heißem handlungsbedürftiger M. Basedow bestehen.
Tee in Ausübung ihres Berufs als Kranken- Die Versicherte berichtet, vor allen Din-
schwester. Es resultierte eine I- bis II-gradi- gen in den Sommermonaten sehr stark unter
ge Verbrühung des Gesichtes, des Hals und der Vitiligo zu leiden. Wenn immer sie an
der Brust. Die Versicherte musste stationär die Sonne geht, habe sie Probleme mit der
behandelt werden, es kam anschließend zu- Sonne. Diese würde dann wie Nadelstiche
nächst zur Abheilung der Hauterscheinun- auf der Haut empfunden und es käme gleich
gen. In der Folge traten jedoch im Bereich zu Rötungen. Sie leide sehr darunter, dass sie
der verbrühten Körperbezirke ausgeprägte deswegen nicht alles mitmachen könne. Ihr
Depigmentierungen auf. Etwa 8 Monate Mann sei aber diesbezüglich sehr verständ-
nach dem Unfallereignis wird von dem be- nisvoll. Wenn immer möglich, versucht sie,
handelnden Internisten beschrieben, dass die Sonne zu meiden. Wenn sie an die Sonne
sich die Verbrennungsbezirke im Sinne einer geht, wendet sie Lichtschutzmittel mit sehr
Vitiligo verändert hätten. Auch von Seiten hohem Lichtschutzfaktor 50 an. Etwa 10
des Chirurgen, der die Erstversorgung als Jahre nach dem Unfall sei sie dann “komplett
D-Arzt vorgenommen hatte, wurde in der weiß” gewesen und hätte überhaupt keine
Folgezeit beschrieben, dass sich innerhalb Pigmentierung mehr.
der verbrühten Bezirke eine ausgeprägte De- Aufgrund der inzwischen generalisierten
pigmentierung entwickelt hat, die nach An- Vitiligo wird der Antrag auf eine wesentliche
gaben der Versicherten weiter zunahm. Erst Verschlechterung der Folgen des Arbeitsun-
etwa 9 Monate nach dem Verbrühungsunfall falles gestellt und eine MdE von 20% vorge-
wird die Diagnose “Vitiligo” dermatologisch schlagen.
bestätigt. Es wird beschrieben, dass die Vi-
tiligoherde im Bereich der abgeheilten Ver-
brühung eine deutliche Rötung aufwiesen im Fall 2: P.B. männlich, 26 Jahre
Gegensatz zu den übrigen Vitiligoherden an Der 26-jährige Versicherte stellte sich
anderen Lokalistaionen. Es träten auch nach 2008 mit Depigmentierungen im Bereich der
dem Unfallereignis neue Vitiligoherde auf, Akren (Hand- und Fußrücken, Unterarme),
die unabhängig von dem Verbrühungsscha- Stirn, Unterbauch Inguinal und Genital vor.
den seien. Erstmalig habe er die Hauterscheinungen im
In einem Gutachten nach Aktenlage (No- Jahre 2006 bemerkt. Hier sei es während ei-
vember 1983), etwa 23 Monate nach dem nes Urlaubs in Schweden zu einem Sonnen-
Unfallereignis, kommt der dermatologische brand im Bereich der Stirn gekommen. Wei-
Gutachter zu der Schlussfolgerung, dass die tere Hauterscheinungen seien entweder zu
Verbrühungsverletzung im Januar 1983 die dieser Zeit schon vorhanden gewesen oder
Vitiligo ausgelöst haben könnte, ist aller- !"# $
dings der Auffassung, dass durch die Folgen sich im Bereich des Genitals, der Hand- und
des Unfalls die MdE um 0% gemindert sei. Fußrücken sowie der Unterarme.
Die Unfallversicherung erkennt daraufhin Ein dermatologischer Therapieversuch
1984 die Vitiligo als Unfallfolge nach Ver- mit Carotaben (carotinoidhaltige) Kapseln
brennung ohne Minderung der Erwerbsfä- habe keine Besserung erbracht. Der Versicher-
higkeit in rentenberechtigtem Grade an. te beurteilt seine Hauterscheinungen eher als
In der Folgezeit schreitet die Vitiligo fortschreitend.
fort und verläuft progredient. Sie zeigt da- Im Rahmen seiner Tätigkeit von 2004
bei den typischen, wenn auch schweren aber & '**+ / -
dennoch eigendynamischen Verlauf dieser zenmatrices unter Anwendung der superkri-
als Autoimmunerkrankung einzustufenden tischen Fluidextraktion extrahiert und diese
Hauterkrankung. Inzwischen liegt seit vielen mittels HPLC quantitativ bestimmt. Hierbei 16
kam es regelmäßig zum Einsatz des Antioxi- Die Krankheit kann in jedem Lebensalter
dationsmittels BHT (Butylhydroxytoluol). auftreten. Eine Vitiligo kommt gehäuft as-
Für Extraktionen wurden geringe Mengen soziiert mit anderen Erkrankungen vor, bei
des Analysematerials eingewogen. Zu die- denen ebenfalls autoimmunologische Pro-
sem Analysematerial wurde ca. 1 – 2% zuvor zesse als ursächlich diskutiert werden. Ent-
abgewogenes BHT als Antioxidationsmittel sprechend einer kürzlich publizierten Über-
hinzugegeben. BHT wurde in Größenord- sichtsarbeit wird eine eindeutige Assoziation
nungen bis zu 20 g gemörsert. Hier Feststel- von Vitiligo mit Schilddrüsenerkrankungen
lung, dass kurze Expositionen der Atmungs- unterschiedlicher Genese gefunden [10].
organe durch Dämpfe oder Stäube erfolgten, Als mögliche auslösende Faktoren sind auch
z.B. beim Zerreiben der Substanz im Mörser. schwere psychische Traumen wie Verlust
Zur Exposition der Haut sei es nach unmit- von nahestehenden Personen sowie hormo-
telbarem Umgang mit der Reinsubstanz un- nelle Veränderungen angeschuldigt worden.
ter anderem beim Einwiegen und Mörsern Über das Krankheitsbild der Vitiligo und
oder auch durch den unmittelbaren Kontakt deren unbekannte Ätiologie sind sich alle
zu organischen Lösungsmitteln, in denen bisher in die Begutachtung des vorliegenden
BHT bis zu 1% gelöst war, gekommen. Zeit-
Versicherungsfalls involvierten Dermatolo-
lich gesehen seien die Expositionen eher
gen einig. Es handelt sich um den derzeitigen
kurz gewesen (Mörsern, Einwiegen, Auswa-
wissenschaftlichen Erkenntnistand, wie er
schen des Mörsers: geschätzte 15 – 20 min.,
der nationalen und internationalen Literatur
je nach Probenumfang jedoch mehrmals am
zu entnehmen ist.
Tag). Bis 2006 habe Herr B. regelmäßig Ar-
Abzugrenzen von der idiopathischen Vi-
beiten unter Einsatz von BHT ausgeführt.
tiligo ist eine durch Kontakt mit bestimmten
Seit Auftreten der Erkrankung hat der Ver-
chemischen Stoffen (z.B. p-tert.-Buthlphenol
sicherte den Einsatz der Substanz minimiert
(ptBP) ausgelöste lokale Depigmentierung
bzw. führt er unbedingt notwendige Arbeiten
mit BHT nur unter höchst möglichen Schutz- (Leukoderm) aber auch systemische Depig-
maßnahmen durch. mentierung mit vitiligoartiger Verteilung).
Entsprechend einer Stellungnahme des Eine solche Vitiligo – wenn sie denn durch
Gesundheitsamtes Baden-Württemberg zur pt-BP ausgelöst wurde) – kann unter der Zif-
; "# # # ' # 17
symmetrisch an Handrücken, Fußrücken, im muss man sagen, dass sich selbst bei einer
Genitalbereich, perioral und periokulär auf. generalisierten Vitiligo keine wesentlichen
In dem hier zu beurteilenden Versiche- Einschränkungen auf dem allgemeinen Ar-
rungsfall (Fall 1) liegt eindeutig eine so- beitsmarkt ergeben würde und somit auch
genannte idiopathische Vitiligo vor. Das keine messbare MdE vorliegen dürfte. Das
klinische Bild sowie der Verlauf sind dafür bedeutet nicht, dass nicht ein erheblicher
\"> #$ " - individueller Leidensdruck besteht und dass
gressiv, so liegt auch bei Fall 1 inzwischen die Vitiligoerkrankung für die Versicherte
eine generalisierte Vitiligo vor. Eine durch eine schwere Belastungssituation darstellt.
chemische Substanzen ausgelöste systemi- Dies ist auch in der Literatur gut belegt und
sche Vitiligo kann ebenso wie eine auf die die psychische Beeinträchtigung kann in so-
verbrühten Hautstellen begrenzte Hypo- und zialer Isolation bis hin zum versuchten oder
Depigmentierung ausgeschlossen werden. erfolgten Suizid enden.
Kontrovers wird von den Gutachtern des
Fall 1 die Frage diskutiert, ob das jetzt vor-
liegende Krankheitsbild einer generalisierten Fall 2: Auslösung durch chemische
Vitiligo durch den Verbrühungsunfall verur- Substanzen
sacht worden ist. Allerdings kann ein solcher Seit Jahrzehnten wird in der Literatur
vermuteter Zusammenhang, wie dies auch
von Gutachtern zum Ausdruck gebracht wur- vitiligoartiger symmetrischer Depigmentie-
de, derzeit nicht mit gesichertem dermatolo- -
gischem Wissen belegt werden. Obwohl die len, insbesondere bei Kontakt mit p-tert.-
#$ - Butylphenol (BK Nr. 1314, Anlage 1 der
nisch epidemiologische und experimentelle BKV) hingewiesen. Neben dem Auftreten
Untersuchungen zur Ätiologie gibt, konnte von Hautveränderungen gibt es ebenfalls Be-
ein solcher vermuteter Zusammenhang bis- richte über durch para-tertiäres Butylphenol
her nicht überzeugend nachgewiesen oder auftretende Veränderungen im Sinne einer
beschrieben werden. Anders ist dies bezüg- Hepatosplenomegalie und Schilddrüsenver-
lich einer Assoziation mit Schilddrüsener- änderungen [3]. Die Depigmentierungen,
krankungen unterschiedlicher Genese. Im die bei para-tertiärem Butylphenol auftreten
Fall 1 liegt eine solche Erkrankung vor, es können, lassen sich – wenn es sich um eine
wurde ein M. Basedow diagnostiziert. Auch Generalisierung handelt – nicht von einer
der bisherige Verlauf der Vitiligoerkran- sog. idiopathischen Vitiligo unterscheiden.
kung in Fall 1 spricht für eine idiopathische So können z.B. die klassischen genitalen
Vitiligo, die vermutlich auch ohne das Un- Veränderungen (perianal und Genitalbereich,
fallereignis aufgetreten wäre. Insbesondere wie diese bei dem Versicherten auch vor-
spricht dafür auch die Tatsache, dass inzwi- kommen) nicht als Unterscheidungskriteri-
schen eine generalisierte Vitiligo eingetreten um herangezogen werden. Dies gilt auch für
ist. Die Tatsache, dass in Fall 1 in der Fa- den potenziellen Nachweis von Autoantikör-
milienanamnese keine Vitiligo bekannt ist, pern gegen Schilddrüsen- und Parietalzellen
spricht nicht gegen eine idiopathische Auslö- des Magens [4, 11].
sung, da sich nur bei 30 – 45% der Patienten ` {
" ; $ _ = X @
heutigem wissenschaftlichen Erkenntnis- durch Gummihandschuhe, die in einer Ger-
stand muss man auch davon ausgehen, dass berei getragen wurden und Monobenzylether
in dem hier zu beurteilenden Versicherungs- des Hydrochinons enthielten, sind seit über
fall die Verbrühung nicht als “Conditio sine 65 Jahren bekannt und wurden erstmalig von
qua non” der jetzt bestehenden generalisier- Oliver und Mitarbeiter [9] berichtet. Die vi-
ten Vitiligo angesehen werden kann. Mit an- tiligoähnlichen Hauterscheinungen wurden
deren Worten, auch ohne das Unfallereignis nicht nur am Ort des Kontaktes diagnosti-
wäre die Versicherte vermutlich an der Viti- ziert, sondern kamen auch an anderen Kör-
ligo erkrankt. perstellen vor.
In dem ersten Gutachten zu Fall 1 wurde Die chemischen Substanzen, die eine
eine MdE von 0% vorgeschlagen. In der Tat Depigmentierung auslösen können, sind Ca- 18
thechole und Phenole, bei den Phenolen vor Applikation zu toxischen Schädigungen der
allem diejenigen, deren Gruppen in Parapo- Melanozyten führen können. Ein immunolo-
sition stehen. In den letzten Jahrzehnten hat gischer Mechanismus wird ebenfalls disku-
es sich herausgestellt, dass vor allem subs- tiert [6].
tituierte Phenole, insbesondere bei topischer
@ % & AC E& GHJ
Hauptgruppe CAS No. Technische Anwendung
Phenole / Toluole
++ '## L M; L@+,''+ 98-54-4 A + Q & $ R #R
:+ '# &#; ,## ) < + C
'#''# # L ,; LTRU+++ 128-37-0 -
dukte u. Schmierstoffe
3,5-Di-tert.-butylcatechol 1020-31-1 ,## ) ] &
Chinone
,' 123-31-9 C #R M#' R A R
QC ,## ) R < # -
& , _
,''# 150-76-5 j & % # ) A'#
,''# 622-62-8 & "# # # ' # 19
H % &R Y -
da es chemische Substanzen gibt, die zwar
## ^ E& GHJ Depigmentierungen bei Tieren hervorrufen
q / v ! / R w / ^ )- können, dies jedoch nicht beim Menschen
verursachen [2]. Beim BHT (CAS No. 128-
37-0), womit der Versicherte Kontakt hatte,
Hauptgruppe Leukoderm Leukoderm
handelt es sich um ein substituiertes Toluol
und Vitiligo
Phenole / Toluole
(Syn: butyliertes Hydroxytoluol), das als
++ '## L M; L@+,''+:+ + + Antioxidanz in Nahrungsmitteln und kos-
'# &#; metischen Produkten eine weite Verbreitung
'#''# # L ,; LTRU+++ '#+:+ Lq; 0 gefunden hat. Beim Butylhydroxytoluol
''# #; (BHT) gibt es zwar 2 Kasuistiken einer lo-
'## L M,;LHRH’+'#+ 0 0
L:+'#+W++ '##;;
kalen (nicht systemischen!) Depigmentie-
++ A'## L@R@+'#'##; + - rung [12], experimentelle Untersuchungen
:+ '## L+Z#; + 0 konnten aber zeigen, dass dies sich nicht re-
+ ['## + 0 produzieren ließ [1, 4, 11]. Die Berichte, die
+ M'## + 0 sich auf eine depigmentierende Wirkung des
+ ('## + 0 Antioxidanz BHT bezogen, lassen sich auf
+M'## + 0 die Fallberichte von Vollum [12] eingrenzen.
HRW+++ '## + 0
Hier berichtete Vollum von zwei Schwarzen
:+,'''#+HRW+++ '## 0 0
} ~ `"" X
Catechole
p-tert.- Butylcatechol + 0
die eine Hypopigmentierung nach Behand-
p- Isopropylcatechol + 0 lung mit einer Polyethylenfolie, die über eine
T+'# # 0 0 Kortisonsalbe angewandt wurde, entwickel-
3-Isopropylcatechol 0 0 ten. Das Areal der Depigmentierung war auf
T+ '#+U+'# # 0 0 den Bereich der Folienabdeckung begrenzt.
3,5- Diisopropylcatechol 0 0 Die Analysen der Folie zeigten den Gehalt
3-tert.-Butyl-5methylcatechol 0 0 von Butylhydroxytoluol (BHT), das als An-
3,5-Di-tert.-butylcatechol 0 0
tioxidanz beigefügt war. Man nahm an, dass
4-tert.-Octylcatechol 0 0
dies der Grund für die Depigmentierung sein
Chinone
,' + -
könnte. In den darauf folgenden Jahren gab
,''# + + es keinerlei neuen Berichte über das Auf-
,''# + + treten eine Hypo- oder Depigmentierung
,' &'# + - durch BHT. Zur Klärung, ob tatsächlich eine
Andere Depigmentierung durch BHT möglich sein
@RHR:+'' &# + 0 könnte, führten Maibach und Mitarbeiter [8]
'# L[+LH+ '#;+ - + - eine Studie am Menschen durch. Hier wur-
'# ;
de BHT okklusiv über 60 Tage angewandt,
'# 0 0
++ '## #' & + 0 ohne dass es zu entsprechenden lokalen De-
pigmentierungen gekommen war.
Über BHT gibt es zudem keine Berichte
Im Gegensatz dazu führen Hydrochino- einer systemischen Vitiligo, wie dies bei dem
ne nur zu leichten Depigmentierungen und Versicherten mit Auftreten von klassischen
keinerlei systemischen Veränderungen und Genitalbefunden der Fall ist.
werden in der Dermatologie zur Behandlung > / #$
! kosmetischen Industrie eingesetzt. In kosme-
ähnlichen Hauterscheinungen angewandt tischen Formulierungen ist das Antioxidanz
[5]. in Konzentrationen zwischen 0,0002% –
> - 0,5% eingesetzt. BHT dringt durch die Haut
gelösten chemisch bedingten Vitiligo gestellt ein, wird aber nur zu einem geringen Pro-
wird, muss klar sein, ob der Kontakt zu ei- zentsatz resorbiert [7]. Obwohl BHT in den
ner solchen Substanz überhaupt gegeben letzten Jahrzehnten diese weite Verbreitung
war (Tab. 1 und 2). Außerdem muss eine gefunden hat, gibt es keinerlei aktuelle Be-
kritische Wertung erfolgen, welche als de- richte über eine dadurch induzierten Depig-
pigmentierend bekannte Substanz vorliegt, mentierung. 20
{ $ $
Mitteilungen (s. Internetauftritt des Gesund-
heitsforums Baden-Württemberg) das BHT
noch in einer Liste bekannter Chemikalien,
die eine Berufsvitiligo auslösen könnten. Die
genauere Literaturrecherche zeigt jedoch,
dass dies nach neueren Untersuchungen
nicht der Fall ist. Die Anerkennung einer BK
wurde nicht empfohlen.
Literatur
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72.
Prof. Dr. Thomas L. Diepgen
Universitätsklinikum Heidelberg
Klinische Sozialmedizin, Berufs- und
Umweltdermatologie
Thibaut Str. 3
D-69115 Heidelberg
E-mail: thomas_diepgen@
med.uni-heidelberg.deSie können auch lesen
