Warum ist die Geburt unter Wehenschmerzhemmung mittels PDA anders - Ein brückenbildender Versuch aus anästhesiologischer Sicht F Pusch
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Warum ist die Geburt unter
Wehenschmerzhemmung
mittels PDA anders
Ein brückenbildender Versuch aus
anästhesiologischer Sicht
F Pusch
Geburtsschmerz wirkt auf
Mutter und Kind
Wehenschmerz Empfindung verändert durch
Verschiedene Kulturkreise
Unterschiedliche Geburtsvorbereitung
genetische Disposition
unterschiedliche suprathalamische Schmerzmodifikation
Wehenschmerzempfindung bleibt mit oder ohne PDA
individuell sehr variabel!!!
O2-
Verbrauch ↑
Schmerz
Hyperventilation
fetale Hypoxie
Resp.
fetale Azidose
Alkalose
O2-Dissoziations.-Kurve
Erschwerte
nach links
O2- Abgabe von MutterEröffnungsphase
Schmerzafferenzen von Cervix
distalem Uterinsegment
geringe Anteile vom Corpus uteri
Afferenzen aus dem corpus uteri. Im Tierversuch wenig Einfluss auf Schmerzreaktion
Versuch: Denervierung des Myometriums schützt gegen Frühgeburtlichkeit durch
reduzierte alpha-1-Rezeptorstimulation
Endocervix und distales Uterinsegment haben duale afferente
Innervation
Endocervix + distales Uterinsegment thorakolumbale Hinterwurzel
Vagin. Cervix-Oberfläche + obere Vagina sakrale Hinterwurzelganglien
Und das alles in C-QualitätSchmerzeffekte an der mütterlichen
Physiologie
Sympathikusaktivierung
• Höhere Aktivität des sympathischen Nervensystems
• Höhere Plasmaspiegel an Katecholaminen, z.B. Epinephrin
Epinephrin β-adrenerger tokolytischer Effekt
• Schmerzhemmung durch PDA führt zur Reduktion der β-adrenergen Tokolyse
Ferguson‘s Reflex
• Afferente spinale Bahnen großteils über S2-S4 erhöhen Oxytocinfreisetzung
• Andererseits auch Spontangeburt nach spinalem Trauma und PDA möglich
• Statistisch inkonstanter Effekt der Oxytocinreduktion unter PDA oder spinalem
Opioid (Ferguson-Reflex)Eröffnungsphase
Schmerzleitung Kardiorespiratorische Funktion
Nucleus tractus solitarius
Schmerzleitung Reflexsteigerung
periaquäduktales Grau
locus coeruleus
locus subcoeruleus
nucleus raphe magnus
cerebellum
rostral medulla medialis
Thalamus
memory Effekt
emotionale Effekte
Wirkung auf präfrontalen Cortex
zervikale Dehnung ¢ Angst und Depression
Daher Notwendig
Schmerzblockade bis Th 10
Enstprechend Thermosensibilitätsblockade bis Th 7-Th9Phase 2
Alle Schmerzleitungen wie für Phase 1
Zusätzlich Nervus pudendus Fasern von S2-S4
Schmerzlokalisationen vaginal
Perineum
Schmerzursachen Verletzungen
Dehnung
Inzisionen
Ischämie
Anforderung an die Periduralblockade
Schmerzblockade von S4 bis Th10
Thermosensibilität blockiert bis ~Th7-Th9Schmerzeffekte an der mütterlichen
Physiologie
Schmerz - Kardiovaskuläre Effekte
CO
• peripherer arterieller Widerstand
• Abnahme der Uterusdurchblutung
• bis zur dramatischen Abnahme d. Uterusdurchblutung durch Norepinephrin
• Maternale Katecholaminspiegel bis 50% reduziert durch PDA
Can J Anaesth 1997; 44:605-19
• Hingegen, neonatale Katecholaminspiegel werden durch PDA nicht
verändert
• PDA, na und Reduktion der Sauerstoffversorgung des Feten
nur relevant bei pathologischer Geburt
CTG Verbesserung unter PDA
PDA reduziert den Sauerstoffbedarf des FetenSchmerzeffekte an der mütterlichen
Physiologie
• Enorme individuelle Unterschiede
• Schmerzen ohne schädigenden Effekt werden ohne Leidensdruck empfunden
• 5% der Gebärenden empfinden eine Deprivation während der Geburt und
profitieren von postpartaler psychologischer Unterstützung
Can MedAssoc J 1982; 127: 713-6
• Psychotische Reaktion auf Geburtsstress (Geburtsvorbereitung u. nichtpharmakologische
Therapie des Geburtsschmerzes
• Erstgebärende höhere Schmerzscores im Vergleich zu Multipara
• Geburtsvorbereitung reduziert Schmerz-Scores,
aber Geburt bleibt extrem schmerzhaftes Ereignis
Melzach R. Pain 1984; 19: 321-37
Psychoprophylaktische und sonstige Geburtsvorbereitung bewirken
Erleichterte Führung der Mutter
Reduzierte Angst der Mutter
Reduzierte Schmerzscores der Mutter
Reduzierter mütterlicher Analgesie- und/oder Anästhetikabedarf
Kürzere Geburt
Reduzierte mütterliche Morbidität
Reduzierter fetaler Stress/Distress
Verbesserter familiärer Zusammenhalt, wenn Partner bei der Geburt anwesendSystemische Analgesie Opioide meist verwendet Opioide blockieren nicht alle Geburtsschmerzen Nebeneffekte - Übelkeit /Erbrechen zusätzlich zu viszeralem Schmerz verzögerte Magenentleerung Dysphorie Lipidlöslichkeit u. geringe Molekularmasse begünstigen plazentaren Übertritt Fetale Halbwertszeit ist verlängert!!! Fetale Bluthirnschranke etwas durchlässiger als bei Erwachsenen Fetale neurologische Effekte der Opioide Verschlechterter fetaler Säure-Basenstatus möglich reduzierte Variabilität im CTG trotzdem meist keine schlechtere Oxygenierung des Fetus Mütterliche Müdigkeit/ Hypoventilation/respiratorische Insuffizienz Dosis und Timing der Opioidgabe vor Geburt relevant
Nalbuphin
• Agonistisch an den κ-Opioidrezeptoren
• Antagonistisch an den µ-Opioidrezeptoren
• Ceiling-Effect f. respiratorische Depression bei ~30 mg
• Dosis 10-20 mg/4-6 h
• Wirkungsbeginn 2-3 min
• Anästhesiedauer 3-6 h
• Lange Plasma-Halbwertszeit ~4,1h
• Nausea und Vomiting, aber evtl. schwächer als bei Pethidin
• Vorsicht! Sofortiges Entzugssyndrom bei Opiatabhängigen
• Hoher fetomaternaler Konzentrationsquotient 0.74
• Fetomaternaler Konzentrationsquotient korrelliert nicht mit der verabreichten Dosis
• Einmalige Nalbuphingabe
Abflachung der Oszillation der fetalen Herzfrequenz in 54%
Niedriger Apgar-Score in 1 von 28 Neonaten
Therapeutic monitoring of nalbuphine: transplacental transfer and estimated
Pharmacokinetics in the neonate.
Nicolle E. Eur J Clin Pharmacol; 1996:;49: 485-9Alodan®, Pethidin
84 % aller geburtshilflichen Abteilungen Großbritanniens
meist 100mg intramuskulär
repetitiv alle 4 Stunden
jedoch nurPostpartaler Schmerz
Perinealer Schmerz in 7% noch 8 Wochen postpartal
Lokale Hyperalgesie 48% nach 48h
Schmerzresiduen 23% nach 6 Monaten
Sectio caesarea unter Allgemeinanästhesie
ist ein Risikofaktor für chronische
SchmerzenTramadol
µ-Rezeptor Affinität
Noradrenerge Wirkung
Serotoninerge Wirkung
klinische Dosierungen keine Atemdepression
Dauer der analgetischen Wirkung 2h
Aktiver Metabolit Desmethyl-Tramadol
Desmethyl-Tramadol Halbwertszeit bei Erwachsenen 9h
Desmethyl-Tramadol Halbwertszeit bei Fetus 85h
Warum - Fetale renale Ausscheidung von O-Desmethyl-
Tramadol ist noch nicht ausgereiftRemifentanil
Ultrakurz und rasch wirksam z. B. für Notfall
µ1-rezeptor Affinität
Plasma-Halbwertszeit 3,5 min
Analgetische Halbwertszeit 6 min
Schwangere halb so hohe Plasmakonzentrationen als Nichtschwangere
1. Verteilungsvolumen
2. höhere Aktivität der Plasma- und Gewebs-Esterasen in der
Schwangerschaft
Dosierung für Geburtsschmerz
Bolus 0,4µg/kg
kontinuierlich 0,025-0,1µg/kg/min
und rascher Wirkungsbeginn für Notfall, z.B. instrumentell
Gemessene Plasmakonzentrationen bei Schwangeren entsprechen der ½ von
Nichtschwangeren bei gleicher DosierungZentrale Blockaden für den
Geburtsschmerz
⇒Dehung des unteren Uterinsegmentes
⇒ Viszerale Efferenzen begleitet von sympathischen
Fasern nach L1, Th12 bis Th10
Kind in Geburtskanal
⇒Dehnung von Vagina und Perineum
⇒ N. Pudendus - Fasern S2-S4Positive Effekte der PDA
☼ Schmerzlinderung
☼ Effektive PDA reduziert Katecholamine u. α- und β-Rezeptor-
Stimulation
☼ verringerter maternaler O2-Verbrauch
☼ reduzierte Hyperventilation ⇒ reduzierte maternale Alkalose
☼ red. Hyperventilation ⇒ red. Linksverschiebung der O2-
Dissoziationskurve
☼ verbessere O2-Abgabe der Mutter an Fetus
☼ Fetale Hypoxie
☼ Steuerung der Wehenaktivität evtl. reduziertes Pressen bei
diversen Begleiterkrankungen z.B. Ablatio retinae
☼ viszerale Schmerzen Ü
☼ Nausea und vomiting ÜZentrale Blockaden für Wehenschmerztherapie
CSE kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie
PDA peridurale und epidurale Blockade -
synonyme Bezeichnung
SPA kontinuierlich Kathetertechnik unzuverlässig im Notfall
Single shot PDA
Single shot SPA solange die Geburt noch geleitet werden
kann in Seitenlage, ist SPA oder single-shot
PDA möglich
SPA im Vergleich zu PDA wesentlich kürzere
Zeit bis Wirkungsbeginn
wesentlich niedrigere Konzentrationen des
LA verwendet, deswegen geringe
Muskelschwäche
Nicht verwechseln mit SPA für Operation
Remifentanil nicht vergessen für Vakuum oder Schmerz
unmittelbar bei Geburt oder Notfall
wenn zentrale Blockaden zu spät kommen würdenAufklärung, Befunde, Nahrungskarenz
während der Geburt
• Äußerst unzureichend gelöst
• Bei jeder Gebärenden, die gegenwärtig eine PDA wünscht ist zumindest
eine unklare rechtliche Situation gegeben
1. verweigerte Schmerztherapie _ Rechtsbruch
2. Einverständniserklärung schriftlich oder mündlich im
Kreißsaal hat nur bedingte Rechtsgültigkeit
Laborbefunde bei unauffälliger Anamnese, insbesondere
der Gerinnungsanamnese, Laborbefunde nicht
erforderlich
Keine ewig lange Aufklärung und langes Warten auf fehlende Befunde
Anzustreben prinzipielle Einverständniserklärung jeder
Schwangeren bei der Geburtsanmeldung
mit entsprechender Aufklärung
Essen und Trinken während der Geburt laut Literatur besser als
nüchtern bleiben der Gebärenden mit bis dahin
unauffälligem Geburtsverlauf und keinen während
der Geburt zu erwartenden KomplikationenVerfügbar für zentrale Blockaden
Bereitgestellt für zentrale Blockaden und peripartale Blutungen
Anästhetika
Succinylcholin
Phenylephrine
Atropin
Suprarenin
O2
Sauger (Gerät + Katheter)
Masken zur Beatmung
Oral Airways (Güdel Tubus)
Nasopharyngeal Airway (Wendel Tubus) - Vorsicht!!!
Endotrachealtuben
Führungsdraht
Supreme-Larynxmasken
Co2-Monitoring
Nadeln
Infusionen
Stauschlauch
NIBP
evtl. ZVKDiagnostik für zentrale Blockaden
NIBP ersten 20 Minuten nach epiduraler Bolusgabe
Blockadehöhe zu niedriges Niveau tut nur wo anders weh
und dort tut es anders weh
CTG arterielle Hypotensionen können
pathologisches CTG induzieren
sonst CTG und Plazentaperfusion verbessert
positive fetale metabolische Effekte
Motorische Blockade beurteilen Bromage score
Beurteilungskriterien - Graduierung der Blockade - Bromage score
I Freie Beweglichkeit der Beine und Füße. Keine Blockade (0%)
II Gerade noch Knie beugen und die Füße bewegen teilweise Blockade (33%)
III Kann Knie nicht, aber Füße bewegen. Beinahe komplett (66%)
IV Unfähig Knie oder Füße zu bewegen. Komplett (100%)Vorinfusionen zur zentralen Blockade
Venflons großlumig mindestens „grün oder weiß“
Volumen unmittelbar 500ml rasch, bester Effekt
besser als 1000ml langsam lange vorher
Keine Infusion fetale Herzfrequenzänderungen,
wenn preload weggelassen wird
Kinsella SM. Br J Anaesth 2000; 85: 311-3Lagerung für rückenmarksnahe Blockaden Seitenlage Sitzen geringere orthostatische Hypotension stärkere orthostatische Hypotension CTG-Aufzeichnungen laufen weiter CTG-Aufzeichnungen unterbrochen Höhere Einschränkung des Cardiac Geringere Einschränkung d. Cardiac outputs outputs Uterus komprimiert eher die Uterus soll nach vorne verlagert aortovcavale sein mit geringerer Einschränkung Perfusion der aortocavalen Perfusion Anaest 1993; 40: 320; 40: 320-4 Duraperforation gleich oft Duraperforation gleich oft Anatom. Landmarks weniger gut Landmarks besser erkennbar auffindbar Schwangere mit hohem BMI eher Schwangere mit hohem BMI weniger respiratorisch eingeschränkt respiratorisch eingeschränkt
Aortocavale Kompression und Vorinfusionen
• Erhöhter Venentonus mindert das Ausmaß der Kompression
der Vena Cava
• Auswirkungen der sympathikusblockierende Wirkung der
PDA auf die uteroplazentaren Durchblung wird mit
Volumengabe verringert
• Ob und in welchem Ausmaß die Lagerung der Patientin einen
Einfluss auf die Ausbreitung der PDA hat, wird unterschiedlich
diskutiertWarum Ropivacain und nicht Bupivacain
• Weniger kardiodepressiv als Bupivacain
• Weniger proarrhythmisch
• Plasmakonzentrationen bei gleicher applizierter Substanzmenge sind niedriger bei Ropivacain
• Ropivacain ca. 40% der Wirkung von Bupivacain
• Bei entsprechender Dosisanpassung nur geringer Vorteil von Ropivacain bezüglich Toxizität
• Ropivacain längere Wirkdauer als Bupivacain
• Geringere motorische Blockade bei Ropivacain – kontrovers beurteilt
• Bei den niedrigen Konzentrationen für die Wehenschmerztherapie scheint
die Wahl zwischen Bupivacain und Ropivacain irrelevant zu sein
• Auch bei der Patientensicherheit keine klaren Vorteile von Ropivacain
• Konzentrationen in Verwendung von Ropivacain 0,08- 0,2 (bei uns 0,08-0,1%)
• Opioid als Adjuvans eher notwendig bei Ropivacain
• Höhere Kosten von Ropivacain schwer zu rechtfertigenneuroaxiale Blockade Nebenwirkungen
Sympathikusblockade Schmerzreduktion
Erhöhte venöse
Volumenkapazität
Verminderter venöser Rückstrom zum
Herzen
Arterielle
HypotensionVorinfusion
• Blutdruckabfall über 20-30% = arterielle Hypotension
• Längere arterielle Hypotension º Azidose u. Hypoxie des Feten
Eingeschränkte FHR
FHR-Dezellerationen
• Start der raschen Infusion mit Wirkungsbeginn der PDA:
Vorinfusion von 0,5 – 1,5l vor Spinalanästhesie Ok
• Vorinfusion von 0,5- 1l deutlich vor PDA hat keinen Einfluss auf
arterielle Hypotension
• PDA bedingte arterielle Hypotension bei gebärenden Schwangeren
geringer als bei nicht gebärenden Schwangeren (z.B: Sectio
caesarea)
• Vasopressor Norepinephrine hat keine metabolischen Effekte auf
den Feten
• Fetale Herzfrequenz wird verringert
• Ephedrin 0,1% in hoher Dosierung evtl. fetale metabolische Effekte
Nebenwirkung Tachykardie:fetale und maternale TachykardieJuckreiz
• Kein Histamineffekt
• Wahrscheinlich Blockierung zentraler hemmender
Neurotransmitter:
GABA, Glycin, oder Interaktion mit 5-HT3-Rezeptoren
• Therapie
Naloxon 40-80µg iv.
Nalbuphin 2,5-5mg iv.Fieber
• Maximale Temperaturerhöhung >1°C in 15% aller gebärenden
Schwangeren mit PDA
• Risikofaktoren
Höhere Raumtemperatur
PDA 15% der Gebärenden mit PDA
1% der Gebärenden ohne PDA
Dauer der Geburt längere Geburtsdauer mit PDA??
Nullipara
Dysfunktionelle Geburt
Gebärende mit Shivering haben hohes Risiko innerhalb der initialen Stunden
nach PDA-Anlage Fieber zu bekommen
Therapie
Systemisch appliziertes Opioid scheint die Fieber-Prävalenz zu reduzierenHarnverhalten
Harnblase und Sphinkteren werden
• sympathisch innerviert von unteren thorakalen sympath. Fasern
• Parasympathisch von den sakralen Fasern S2-S4
• Musculus detrusor vesicae („Austreiber der Harnblase“) - das kräftiges
glattes Muskelsystem, das die Harnblase umgibt, bzw. einen Teil von ihr
bildet
• Musculus detrusor vesicae – Durch Signale des Parasympathikus (über
den Nervus pelvinus) kommt es zur konzentrischen Anspannung des
Muskelsystems, wodurch der Blaseninhalt unter Druck gesetzt wird.
• Intrathekale Opioide blockieren die Spannung des M. detrusor
• Anteile des M. detrusors regulieren interne und externe
Blasensphinkteren
• Ohne PDA 14% der vaginal Gebärenden ohne und
38% der vaginal Gebärenden mit instrumentaler
Unterstützung haben Harnblasendysfunktionen
• Mit PDA dürften Harntblasendysfunktionen vermehrt auftretenHohe Blockade
Primäre Fehlplazierung des PDA –Katheters
in den Subarachnoidalraum=SPA
Oder während der Geburt
• sekundär Penetration des PDA-Katheters in den
Subduralraum = Subduralblock
• sekundär Permigration in den Subarachnoidalraum = SPAHohe PDA Subduralblock Hohe SPA
Wirkungsbeginn Langsam Langsam Rasch
15-20min 5-10min
Weiter bis 30min
Ausdehnung ca. wie zu Höher als Höher als
erwarten erwartet erwartet
Bis nach Intrakranielle
intrakraniell Ausbreitung
Sakral meist möglich,
unzureichende auch sakral
Wirkung wirksam
Art der segmental Fleckig lückenlos
Ausbreitung
Motorischer Block gering Gering Weitgehend bis
komplett
Hypotension Geringer als bei Geringer als bei Stark ausgeprägt
Spinalem Block Spinalem Block
Oder Subduralem
BlockManagement der hohen Blockaden
Auffallen muss
Agitiertheit
arterielle Hypotension
pathologische Atmungsmuster
auffällige Sprache bis zur Unfähigkeit zu sprechen
evtl. Horner-Symptomatik
metallischer Geschmack im Mund wird angegeben
fremd anmutende Hörsensationen
Primäre Aktion
auch bei Zweifel an der Ernsthaftigkeit der
Situation
ä
Hilfe holen !!!Management der hohen Blockaden
• Mit der Patientin sprechen
• Aortocavale Kompression vermeiden, z. B Rückenlage
• Sauerstoffinhalation
• Monitoring der Vitalfunktionen, Standardmonitoring
• Ausreichend Platz vorort organisieren für weitere
lebensrettende Maßnahmen
• -----------------
• Vorbereitung zur endotrachealen Intubation
• Anästhetika vorbereiten
• Epinephrin
• Kardial wirksame Medikamente Suprarenin, L-Adrenalin, Atropin
• CTG-kontinuierlich soweit möglichAuswirkungen der PDA auf die Geburt Hoher Einfluss des Geburtshelfers auf die Rate der Schnittentbindungen Trotz vergleichbarer Anwendung von Oxytocin und PDA Guillemette J. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 105-8 Gebärende mit voraussichtlich verlängertem Geburtsverlauf und gesteigerter Wahrscheinlichkeit d. operativ unterstützten vag. Geburt fordern eher eine PDA Wuitchik M. Obstet Gynecol 1989; 73:35-42 Gebärende mit heftigsten Schmerzen während der Eröffnungsphase haben eine mehr als doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit einer operativ unterstützten Geburt Wuitchik M. Obstet Gynecol 1989; 73:35-42 Distress der Mutter bei der Geburt führte zur 5fachen Häufigkeit von operativ unterstützten Geburten und einer 4fach erhöhten Indikation zur pädiatrischen Behandlung der Kinder Wuitchik M. Obstet Gynecol 1989; 73:35-42
Auswirkungen der PDA auf die Geburt Schnittentbindungen waren mehr als doppelt so häufig bei Gebärenden mit Durchbruchschmerzen unter Low-dose PDA Hess PE. Anesth Analg 2000; 90: 881-6 Verschiedene Studien , hauptsächlich retrospektive Studien lassen vermuten: Früher Beginn starker Schmerzen und hohe Anforderung an Schmerzhemmung sind Risikofaktoren für fetale pathologische Herzfrequenzänderungen und für operativ unterstützte Geburten
Zeitpunkt der PDA
Zervikale Öffnung 4-5cm
Wahrscheinlichkeit der Schnittentbindung doppelt so häufig, wenn
PDA vor 4-5cm MM-Öffnung begonnen
American College of Obstetricans and Gynecologists. Obstet Gynecol, 2002; 100:
177-91
dementsprechend
Empfehlung der ACOG über mehrere Jahre: wenn möglich keine
PDA unter 4-5cm MM-Öffnung.
Nachfolgend zahlreiche randomisierte prospektive Studien z.B.
Nullipara mit und ohne Oxytocingabe, Vergleich frühe PDA vs.
Nalbuphin bis 5cm MM und nachfolgend PDA
⇒kein Unterschied
Chestnut DH. Anesthesiology 1994; 90: 1193-1200
MM-Öffnung 2cm
Wong CA. N Engl J Med 2005; 352:655-65
Ohel G. Am J Obstet Gynecol 2006;194:600-5
--------------------------------------------------------------------------Zeitpunkt der PDA
ACOG – widerruft das vorangegangene Statement
Obstet Gynecol 2006; 107: 1487
Metaanalyse von 8 prospektiven randomisierten kontrollierten
Kohorten-Studien
3320 Gebärende eingeschlossen
Keine erhöhte Inzidenz an Schnittentbindungen
bei früher oder später PDA
Hingegen Gebärende mit früher systemischer Opioidgabe
hatten Kinder mit niedrigerem Nabelschnur ph
Marucci M. Anesthesiology 2007; 106: 1035-45Zeitpunkt der PDA Hinsichtlich operativ unterstützter Geburten mit und ohne PDA ebenfalls unterschiedliche Angaben Jedoch: Tripler Army Hospital/Hawai PDA von 1% operativ unterstützte Geburten 11,1% Steigerung PDA 80% operativ unterstützte Geburten 11,9% Yancey MK. Am J Gynecol 1999; 180: 353-9 National Maternity Hospital Dublin Steigerung der PDA- Häufigkeit um das 5fache Die Frequenz der operativ unterstützten Geburten blieb gleich Segal S. am J Obstet Gynecol 2000; 183: 974-8
Welche Faktoren wären zu beobachten
Konzentration an LA
hohe Konzentrationen a Muskelschwäche des Beckenbodens
assoziiert mit Rotation des kindlichen
Schädels vor dessen Fixierung im
Geburtskanal
Prostaglandin F2α ist reduziert unter PDA
Prostaglandin F2α verringert die Uterusaktivität
Erhöhte Uterusaktivität für ca. 60 min nach erfolgter PDA
verringerte Epinephrin-Spiegel?!
hingegen
Obere und untere Uterussegmente zeigten während der ersten
50 min nach PDA verringerte Aktivität
Die Zahl der Wehen blieb gleich
Nielsen PE. Anesthesiology 1996; 84: 540-4Welche Faktoren wären zu beobachten
2. Phase der Geburt nach Eröffnung des MM unzweifelhaft verlängert mit
neuroaxialer Blockade
ACOG definierte dies so:
Nullipara 2. Phase der Geburt 2 Stunden Dauer
2. Phase mit PDA 3 Stunden Dauer
Multipara 2. Phase der Geburt längstens 1 Stunde Dauer ohne PDA
2. Phase mit PDA längstens 2 Stunden Dauer mit PDA
Mitpressen und Dosisreduktion
bei offenem MM und hohem Stand des Schädels kann
PDA-Dosis reduziert werden, da Mutter nicht oder geringer
den Reiz zum Pressen spürt
bei offenem MM und deszendiertem Schädel keine Reduktion
der PDA-Dosis, da die Wiederherstellung einer ausreichenden
Analgesie zur operativ unterstützten Geburt nur nebenwirkungsreich oder
insuffizient möglich
3. Phase – Plazenta
diese Phase ist verkürzt, obwohl die Häufigkeit an manuellen
Plazentalösungen erhöht ist---
Interpretation:
GH ist ermutigt, eher zu intervenieren da
Analgesie gegeben ist – sog. Permissive AnalgesieDa wäre doch noch was
PDA reduziert die endogene Oxytocinfreisetzung
(Ferguson Reflex)
----------------------------------------------------------------------------------------
neuraler Input von ascendierenden Schmerzbahnen-Bahnen
⇓
Oxytocinfreisetzung
PDA ⇓
reduzierte Oxytocinfreisetzung
---------------------------------------------------------------------------
jedoch:
Ferguson Reflex umstritten?!Da wäre doch noch was
PDA beeinflusst Fetus direkt
systemische Absorption der LA und Oioide
alle Substanzen sind plazentagängig
respiratorische Insuffizienz postpartal?!
nein, Dosis zu gering Daten bis 400µg Fentanyl beschrieben
(entspricht bei uns 15-20 h, PDA kontinuierlich)
FHR
passagere FHR-Veränderungen u. geringe Dezelerationen
beschrieben
Klinische Wertigkeit dieser Dezelerationen unklar
In der Literatur kein negativer fetaler Outcome-Effekt bekannt
Lavin JP. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 717-22
Boehm FH. Anesth Analg 1975; 54: 779-82
Abboud TK. Anesth Analg 1982; 61: 638-44
Nebenher, diese Studien wurden durchgeführt in einer Ära, wo die
höherdosierte (LA-höher konzentriert) PDA üblich warDa wäre doch auch noch was
Indirekte Einflüsse der PDA auf den Fetus
maternale arterielle Hypotension
Maternale respiratorische Insuffizienz bei hoher Blockade
⇓
fetale Hypoxie
Fetale Bradykardie bei PDA am Wirkbeginn
rascher Wirkbeginn und daraus
resultierend Reduktion der maternalen Katecholamine
bei CSE der Wirkbeginn rascher und heftiger – ok???
Maßnahmen bei fetaler Bradycardie
CTG kontinuierlich zu Wirkungseintritt der Blockade
aortocavale Kompression vermeiden
iv. Oxytocin stoppen
O2-Gabe
maternale Hypotension beheben
fetales Skalp stimulieren
persistierende Tachysystolie (= > 5 Wehen /10 min über 20 Minuten)
Therapie mit WehenhemmerWas ich uns zu sagen habe
• Unakzeptabel hoher Anteil an schmerzhaften Geburten mit Distress
und assoziierten Folgen für Kind und Mutter
• Bei der Anästhesie der gesamten unteren Körperhälfte müssen
geburtsassoziierte physiologische Veränderungen angenommen werden
• Maßnahmen ohne negatives fetales Outcome
Ohne Distress der Mutter
Möglichst geringe Beeinflussung des Geburtsverlauf
» Instrumentell unterstützte Geburt assoziiert mit erhöhter Morbidität
der Mutter, evtl. erhöht die PDA die Häufigkeit der instrumentierten
Geburten
» PDA ist ohne Einfluss auf Sectio Rate, (vorsicht bei retrospektiven
Studien = zufällige Datenanhäufung mit zufälligen Aussagen
» PDA individuell angepasst an Mutter und Geburtshelfer(in)
individuell angepasst an Schmerztoleranz
medizinische maternale SituationWas ich uns zu sagen habe
Frühe PDA niedrigere Dosis
Späte PDA höhere Dosis
Multipara höhere Dosis bei gleichem Geburtsfortschritt
zum Start der Blockade
da bei Multipara rascherer Geburtsverlauf
Durchbruchschmerz muss verhindert werden
Perfusor aus dann instrumentierte Geburt mit der Notwendigkeit einer
besonders guten perinealen Anästhesie
↯ ↯ ↯ ↯ ↯ ↯
Anästhesiologisches und geburtshilfliches Disaster
Für instrumentell unterstützte Geburt evtl. sogar PDA mit Lidocain 1-2%
für ausreichende AnalgesieWas ich uns zu sagen habe
Multipara
CSE spinal 1,5-2-5ml Naropin 0,1-0,2% + 10-15µg Fentanyl
oder PDA mit LA und Opioid mit Bolus ~ 20ml+ 100µg Fentanyl
höhere Dosis als Nullipara bei gleichem Geburtsfortschritt
PDA erst in der 2. Phase der Geburt
vorrangig sakrale Wirkung notwendig
höhere Dosis an LA notwendig
notwendig: Niveau S4 – Th10 (Thermosensibilität darüber hinaus!!!)
späte PDA schwer anzupassen und geht evtl. über das Ziel hinaus
PDA am Beginn Bolus 15-20ml LA mit Opioid
Boluswirkung abwarten,
dann Anpassen
RR-Monitoring während der ersten 20 Minuten nach jedem Bolus
LA-Dosis
Körpergröße < 160cm Mindestens 8ml/h
Körpergröße > 160cm Mindestens 10ml/hWas ich uns zu sagen habe
Zu geringe PDA-Dosierung von LA/Opioid
nur Veränderung der Schmerzlokalisation und evtl.
Schmerzmodulation
es tut nur wo anders und anders weh!!
alle Nachteile bei Verhinderung der Vorteile
Durchbruchschmerz
• viele Nachteile wie erhöhte Rate an instrumentierten Geburten
• kein Abdrehen des Perfusors und Schmerzen abwarten
• Wiederherstellung ausreichender Anästhesie meist nicht exakt möglich
• Dann oft hohe Dosierung mit allen Nachteilen für Geburt und FHRSie können auch lesen
