Welche Vor- und Nachteile hat die Menopausale Hormontherapie (MHT) mit "Bioidentischen" Hormonen?
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Welche Vor- und Nachteile hat die Menopausale
Hormontherapie (MHT) mit „Bioidentischen“ Hormonen?
M. J. Beckermann
Zitat innerhalb von 10 Jahren nach der Me- zu tun habe. Vor diesem Hinter-
Wie beantworten Sie die folgende nopause mit den Hormonen begin- grund möchte ich darlegen, was
Frage einer Patientin: „Ich habe von nen, die meisten Risiken deutlich ge- unter bioidentischen oder natur-
bioidentischen und naturidenti- ringer oder nicht vorhanden seien. identischen Hormonen überhaupt
schen Hormonen gehört – ist das Das Problem ist, dass alle Ergebnisse zu verstehen ist und welche gesi-
eine neue Art der Hormontherapie? dieser Subgruppenanalysen nicht sig- cherten Daten es zu ihrer Wirksam-
Mir wurde gesagt, dass Hormone nifikant sind [1]. Ungeachtet dessen keit und ihren Risiken gibt.
keinen Schaden anrichten können, haben jüngere Frauen ein niedrige-
wenn es sich um die gleichen Hormo- res Ausgangsrisiko für kardiovaskulä- Begriffsklärung
ne handelt, die im Körper selbst pro- re Erkrankungen als ältere Frauen. Bioidentische bzw. naturidentische
duziert werden, stimmt das?“ Selbst wenn die Risikoerhöhung bei Hormone sind Hormone mit der
ihnen genauso hoch wäre wie bei gleichen chemischen Formel, wie sie
Hintergrund den älteren Frauen, könnten sie ins- im Frauenkörper produziert wer-
Vor 19 Jahren wurde die WHI-Studie gesamt von einem niedrigeren Risiko den, egal ob sie in Eierstöcken oder
(Women’s Health Initiative) wegen ausgehen als die WHI-Studie für die in chemischen Fabriken hergestellt
einer Erhöhung der Rate an Brust- älteren Frauen gezeigt hat. Beim werden.
krebs und kardiovaskulärer Erkran- Brustkrebs ist das anders. Da ist die Ri-
kungen unter einer kombinierten sikoerhöhung bei den Frauen, die Im Frauenkörper spielen vor allem
Östrogen-Gestagen-Therapie abge- früh mit der Hormoneinnahme be- drei Östrogenarten eine Rolle. 17-b-
brochen. Damit war der Traum vieler ginnen, sogar größer als bei den Frau- Östradiol hat die stärkste Wirkung.
Frauenärztinnen und Frauenärzte, en, die älter sind als 60 [2, 3]. Östriol und Östron haben einen
eine vorbeugende Hormontherapie schwächeren Effekt. 17-b-Östradiol
könnte das Leben verlängern und Außer dem Timing soll auch die Art wurde vor allem in Europa bereits
kardiovaskuläre Erkrankungen ver- der Hormone sowie die Applika- seit den 1960er Jahren zur Behand-
hindern, geplatzt. Die WHI-Studie tionsart Einfluss auf das Risikoprofil lung menopausaler Beschwerden
war aber nicht konzipiert worden, haben. Manche Forscherinnen und eingesetzt, zuerst als Injektionslö-
um die eigentliche Indikation einer Forscher, Frauenärztinnen und Frau- sung, später in Tablettenform und
Hormontherapie, nämlich die Be- enärzte vertreten sogar die Auffas- danach auch zur transdermalen Be-
handlung von Wechseljahresbe- sung, dass die „neuen“ Hormonthe- handlung mit Pflaster und Gel. Des
schwerden, zu untersuchen. In die- rapien nur noch Vorteile haben und Weiteren steht ein 17-b-Östradiol-
ser Studie ging es darum, herauszu- mit keinem erhöhten Risiko verbun- Nasenspray zur Verfügung. Verein-
finden, ob Hormone Alterskrankhei- den seien. Das Zauberwort heißt zelt wurden und werden Frauen
ten vorbeugen können. „Bioidentische Hormone“. Die Ver- auch mit Östrioltabletten behan-
ordnungszahlen sog. bioidentischer delt. Diese drei Östrogenarten fal-
10 Jahre nach dem Abbruch der Stu- Hormone steigen rasant an, ob als len unter den Begriff naturidenti-
die versuchten Forscherinnen und Fertigarzneimittel oder als in koope- scher oder bioidentischer Östroge-
Forscher, neu zu bestimmen, ob Frau- rierenden Apotheken zusammenge- ne. Ihre Verwendung ist keineswegs
en in ihren 50er Jahren, die die Hor- mischte Magistralrezepturen. Frau- neu, sondern so alt wie die Hormon-
mone wegen vasomotorischer Be- en wird erklärt, dass die neuen Re- therapie selbst.
schwerden einnehmen, mit densel- zepturen mit denen aus der WHI-
ben Risiken rechnen müssen wie die Studie überhaupt nicht vergleichbar Progesteron bzw. Gelbkörperhor-
WHI-Studienteilnehmerinnen, die seien. Die Versprechungen sind teil- mon ist das Hormon, was in der
durchschnittlich 63 Jahre alt waren. weise so anmaßend wie in den zweiten Zyklushälfte bei ge-
Sie entwickelten die „Timing-Hypo- 1990er Jahren und wollen glauben schlechtsreifen Frauen produziert
these“ die besagt, dass bei Frauen, machen, dass die WHI-Studie mit wird. Es wird als „natürliches Pro-
die zwischen 50 und 60 Jahren bzw. den „neuen“ Behandlungen nichts gesteron“ den synthetischen Gesta-
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genen gegenübergestellt. Syntheti- den, aber es gibt nicht die typischen Ändern Variationen einer Hor-
sche Gestagene haben eine höhere Beipackzettel. Rechtlich sind Ma- montherapie deren Vor- und
Wirksamkeit als Progesteron. Sie gistralrezepturen ausnahmsweise Nachteile?
können den Eisprung verhindern nur dann erlaubt, wenn ein deutli- Die Datenlage zu Variationen einer
und wurden deswegen für Ovula- cher Zusatznutzen vorliegt oder MHT hat schwache bis moderate
tionshemmer entwickelt. Das „na- wenn kein Fertigarzneimittel zur Evidenzlevel. Die großen randomi-
türliche“ Progesteron wird che- Verfügung steht. Ärztinnen und sierten Doppelblindstudien (WHI,
misch produziert. Es findet klinische Ärzte, Apothekerinnen und Apo- HERS) wurden mit konjugierten
Anwendung, seit es – etwa seit 20 theker übernehmen die Haftungsri- Östrogenen (CEE) und Medroxypro-
Jahren – in mikronisierter Form her- siken, die sonst pharmazeutische gesteronacetat (MPA) durchge-
gestellt wird. Nicht mikronisierte Firmen tragen. Sie haben auch eine führt. Kleinere RCTs und RCTS, die
Progesteronmoleküle werden im Aufklärungsverpflichtung, die dem nur über einen kurzen Zeitraum
Magen-Darm-Trakt schnell aufge- Inhalt von Beipackzetteln ent- (z. B. 1–2 Jahre) laufen, sind nicht in
spalten und können keine Wirkung spricht. Deutsche Gerichte legen die der Lage, seltene Ereignisse wie z. B.
entfalten. Über die Haut wird Pro- Möglichkeit zur Nutzung dieser Lungenembolien zu erfassen. Gro-
gesteron kaum bis gar nicht resor- Ausnahme der Zulassungsverpflich- ße Kohorten- und Fallkontrollstu-
biert. Alle transdermalen Produkte tung eng aus – darüber sollten Ärz- dien (z. B. The Million Women
wirken gar nicht oder nur unzuver- tinnen und Ärzte, Apothekerinnen Study, die E3N-Studie, ESTHER-Stu-
lässig. Über Schleimhäute und un- und Apotheker, die Magistralre- die, CECILE-Studie, Studie aus UK
verhorntes Plattenepithel wie in der zepturen anfertigen (lassen) oder von Renoux) bilden diese Risiken
Vagina kann Progesteron jedoch weitergeben sich im Klaren sein. Die besser ab, aber sie sind anfällig für
zuverlässig resorbiert werden. Produkte werden oft verharmlo- Verzerrungen und sind nicht be-
send beworben, z. B. „auf der Basis weiskräftig. Deswegen gelten alle
Früher (vor der WHI-Studie) wurde von Yamswurzeln“. Tatsächlich unten angegebenen Aussagen
der Marketingbegriff „natürliche“ werden die meisten Hormone auf nicht als gesichert. Risikoreduktio-
Östrogene für die konjugierten Öst- der Basis von Yamswurzeln herge- nen und -erhöhungen werden in
rogene benutzt. Sie enthalten ein stellt, und zwar sowohl Östrogene diesem Artikel wegen der fehlen-
Gemisch aus Östrogenen und östro- als auch Progesteron bzw. Gestage- den Vergleichbarkeit der Studien
genartigen Stoffen, die aus dem ne. Yamswurzeln werden indust- nicht in Zahlen angegeben.
Harn trächtiger Stuten gewonnen riell angebaut, weil sie große Men-
wurden. Die meisten US-amerikani- gen Diosgenin enthalten. Es gehört Östradiol oral
sche Studien wurden mit konjugier- zu den Steranen, die als Vorläufer- Die Ergebnisse der WHI-Studie wur-
ten Östrogenen durchgeführt, u.a. moleküle für die chemische Produk- den unter anderem kritisiert, weil
die WHI-Studie. Nach Veröffentli- tion von Steroidhormonen genutzt konjugierte Östrogene (CEE) statt
chung der Studie brachen die Ver- werden. Neben den rechtlichen Be- 17-b-Östradiol, einem sog. bioidenti-
kaufszahlen konjugierter Östroge- denken sind Magistralrezepturen schen Östrogen, angewendet wur-
ne in den USA wie auch in Europa nicht so zuverlässig wie Fertigarz- den. Was wissen wir über Vergleichs-
drastisch ein. neimittel, weil diese einer stärkeren studien von CEE und Östradiol?
Kontrollen unterliegen [4].
Seit der Verbreitung der alarmie- In einem systematischen Cochrane
renden Daten der WHI-Studie zu Up-date zu Vor- und Nachteilen Review [6] finden sich weder Unter-
den Risiken von Hormonen unter- einer Menopausalen schiede in der Wirksamkeit noch bei
laufen manche Ärzte die Angst der Hormontherapie (MHT) den unerwünschten Begleiterschei-
Frauen vor einer Hormontherapie Für die kombinierte Östrogen-Ges- nungen wie Brustspannen, Zwi-
durch die Verordnung hormonhal- tagen-Therapie mit Konjugierten schenblutungen etc. Unter einer
tiger Magistralrezepturen, im eng- Östrogenen (CEE) und MPA sind CEE-Therapie sind zwar die Östron-
lischen compounded hormones. Sie Vorteile und erhöhte Risiken nach- spiegel im Blut höher als unter einer
werden nach Vorgaben der Ärz- gewiesen, zusätzlich sind Vorteile Östradioltherapie. Unterschiedliche
tinnden und Ärzte in Apotheken möglich oder ungewiss und Risiken Auswirkungen auf das Thrombose-
angemischt und den Frauen als „in- wahrscheinlich ( Tab. 1). Dies gilt Embolie-Risiko, auf koronare Herz-
dividuell auf sie abgestimmte“ Pro- ebenfalls für die alleinige Therapie krankheiten oder auf das Schlagan-
dukte verkauft. Inhaltsstoffe und mit Östrogenen (Konjugierte Östro- fallrisiko wurden aber in keiner Stu-
Menge müssen zwar deklariert wer- gene CEE ; Tab. 2). die nachgewiesen.
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Eine Metaanalyse der weltweiten
Studiendaten zu Hormontherapie
und Brustkrebs von 2019 findet, dass
jede Art der Östrogentherapie mit
einem erhöhten Brustkrebsrisiko
verbunden ist. Das Brustkrebsrisiko
von oralen und transdermalen Öst-
rogenen unterscheidet sich nicht.
Die Ergebnisse sind signifikant [3].
Die französische E3N-Kohortenstu-
die bestätigt, dass das Brustkrebsri-
siko unter oraler und transdermaler
Tab. 1: Kombinierte Östrogen-Gestagen-Therapie mit Konjugierten Östrogenen Östrogentherapie gleichermaßen
(CEE) und MPA. *reduziertes Risiko oder kein Effekt bei jüngeren Frauen bzw. wenige erhöht ist [10].
Jahre nach der Menopause; **erhöhtes Risiko bei älteren Frauen; ***Langzeitthera-
pie mehr als 5 Jahre; modifiziert [5].
Die Östrogendosis
Eine Subgruppenanalyse aller Be-
handlungsarten mit 17-b-Estradiol
eines systematischen Cochrane Re-
views [6] zeigt, dass höhere Dosie-
rungen mit höherer Wirksamkeit
verbunden sein könnten, aber auch
mit mehr unerwünschten Begleit-
erscheinungen.
Oliver-Williams findet in einem Re-
view von 2019, dass Östrogene do-
sisabhängig das Risiko für Thrombo-
se/Embolie und Schlaganfall erhö-
Tab. 2: Alleinige Therapie mit Östrogenen (Konjugierte Östrogene CEE). *reduziertes hen [11]. Laut einer Fallkontrollstu-
Risiko oder kein Effekt bei jüngeren Frauen bzw. wenige Jahre nach der Menopause; die aus dem UK ist das Risiko für
**erhöhtes Risiko bei älteren Frauen; modifiziert [5].
Schlaganfälle unter transdermalen
Östrogenen bis 50 mg nicht erhöht.
Eine Analyse der WHI-Beobach- zwei Studien transdermales mit Orale Östrogene und transdermale
tungsstudie (WHI-OS) zeigt, dass oralem Östradiol. Die Frequenz Östrogene mit mehr als 50 mg erhö-
Östradiol keinen Vorteil hat gegen- der Hitzewallungen verringert hen das Risiko für Schlaganfälle [12].
über CEE in Bezug auf das Brust- sich in beiden Gruppen gleicher-
krebsrisiko [7]. Eine Metaanalyse maßen. Auch die KEEPS-Studie Eine Metaanalyse der weltweiten
der weltweiten Studiendaten zu bestätigt, dass Hitzewallungen, Studiendaten zu Hormontherapie
Hormontherapie und Brustkrebs Nachtschweiß und Schlafstörun- und Brustkrebs von 2019 findet, dass
findet, dass jede Art der Östrogen- gen [8] durch orale und transder- jede Art der Östrogentherapie mit
therapie mit einem erhöhten Brust- male Gabe von Östrogen gleich einem erhöhten Brustkrebsrisiko
krebsrisiko verbunden ist. Der Ver- effektiv behandelt werden. verbunden ist. Bei der kombinierten
gleich zwischen konjugierten Öst- Östrogen-Gestagen-Therapie ist das
rogenen und Östradiol fällt eher zu- Im Hinblick auf kardiovaskuläre Ri- Risiko höher als bei der alleinigen
gunsten der konjugierten Östroge- siken wurden entscheidende Unter- Östrogentherapie. Über das Aus-
ne aus. Der Unterschied ist aber schiede zwischen einer oralen und maß der Risikoerhöhung einer kom-
nicht signifikant [3]. einer transdermalen Östrogenthe- binierten Östrogen-Gestagen-The-
rapie festgestellt. Das Thrombose-/ rapie entscheidet nicht die tägliche
Transdermales statt orales Embolierisiko ist laut einem Review Östrogendosis, sondern ob der Ges-
Östrogen von Scarabin [9] bei oralen Östroge- tagenzusatz kontinuierlich oder se-
Innerhalb eines systematischen nen allein erhöht, bei transderma- quentiell erfolgt. Der Unterschied
Cochrane Reviews [6] vergleichen len Östrogenen allein jedoch nicht. wird allerdings erst signifikant nach
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einer durchschnittlichen Einnahme- siko noch erhöht. Der Vergleich der wohl als Kapseln zur oralen Einnah-
dauer von 9 Jahren [3]. Gestagene Levonorgestrel, Noet- me als auch als Creme zum Auftra-
histeronacetat und Medroxproges- gen auf die Haut. 13 Apotheken ha-
Transdermales Östrogen I 50 m teronacetat ergibt keinen Unter- ben die Medikamente wie verlangt
plus mikronisiertes Progesteron schied in der Erhöhung des Brust- hergestellt. Die Wissenschaftlerin-
Während eine Therapie mit oralen krebsrisikos. Die Daten sind signifi- nen und Wissenschaftler bestimmten
Östrogenen plus synthetischen Ges- kant. Für den Vergleich mit mikroni- die tatsächliche Hormonmenge im
tagenen das Thrombose-Embolie-Ri- siertem Progesteron lagen nicht ge- Radioimmunassay. In den Kapseln lag
siko erhöht, ist das Risiko für throm- nügend Daten vor [2]. Laut französi- die Östradiolkonzentration zwischen
boembolische Ereignisse und für scher E3N Publikation 2008 [10] er- 0,365 bis 0,551 mg, in der Creme zwi-
Schlaganfälle bei transdermalen Öst- höht mikronisiertes Progesteron schen 0,433 und 0,55 mg. Die Proges-
rogenen unter 50 mg und mikroni- das Brustkrebsrisiko nicht zusätz- teronwerte betrugen 90,8 bis 135 mg
siertem Progesteron niedriger als bei lich, wie es bei anderen Gestagenen in den Kapseln und 93 bis 118 mg in
den anderen Formen der MHT [12]. der Fall ist – das Ergebnis ist aber den Cremes. Diese teilweise beträcht-
nicht signifikant. Ab einer Behand- lichen Schwankungen veranlassten
Manche Studien werten aus, wie lungsdauer von 6 Jahren ist das die NAMS (North American Meno-
verschiedene Gestagen-Ergänzun- Brustkrebsrisiko auch unter Östro- pause Society) [21] und die FDA
gen das Thrombose-Embolie-Risiko gen plus mikronisiertem Progeste- (Food and Drug Administration)[22]
beeinflussen: mikronisiertes Proges- ron signifikant erhöht [16]. zu einer Stellungnahme, in der vor
teron ist mit keinem oder nur gering einer Hormontherapie mit Magist-
erhöhten Risiko verbunden [9, 13, 14]. Sjögren [17] und Tempfer [18] kom- ralrezepturen gewarnt wurde, weil
Bei den synthetischen Gestagenen men in zwei systematischen Re- die Hormonkonzentrationen zu va-
sind die Ergebnisse in verschiedenen views übereinstimmend zu dem Er- riabel und damit unzuverlässig und
Studien unterschiedlich, und sie sind gebnis, dass mikronisiertes Proges- unsicher sind. Das hat vor allem eine
auch nicht signifikant. Das ist anders teron keinen so zuverlässigen Endo- Bedeutung, wenn durch zu niedrige
bei der Bewertung des Thrombose- metriumschutz gewährleistet wie Progesteronmengen das Endomet-
Embolie-Risikos der verschiedenen synthetische Gestagene. Die konti- rium nicht ausreichend vor Prolifera-
Gestagene in Ovulationshemmern. nuierliche Gabe von synthetischen tion geschützt wird. Ein zusätzlicher,
Diese Ergebnisse können nicht auf Gestagenen im Rahmen einer kom- in der Studie nicht weiter beforsch-
die transdermale MHT übertragen binierten MHT erniedrigt das Risiko ter Aspekt ist die fehlende Resor-
werden. Deswegen wird hier von für Endometriumkarzinom. Das bierbarkeit von Progesteron durch
dem Versuch einer Risikobewertung trifft bei einer sequentiellen MHT die Haut. Ein Endometriumschutz ist
der verschiedenen Gestagene zum mit synthetischen Gestagenen so- bei transdermaler Anwendung von
Thromboembolie-Risiko Abstand wie bei einer sequentiellen oder Progesteron auf keinen Fall gewähr-
genommen. kontinuierlichen MHT mit mikroni- leistet.
siertem Progesteron nicht zu. Zwei
Für das Schlaganfallrisiko spielen Studien [19, 20] finden ein erhöhtes Eine andere qualitative amerikani-
die Gestagene eher eine unterge- Endometriumkarzinomrisiko unter sche Studie befasst sich mit der Moti-
ordnete Rolle. Mikronisiertes Pro- einer Kombinationstherapie mit vation von Frauen, Magistralrezep-
gesteron beeinflusst das Schlagan- mikronisiertem Progesteron unab- turen statt Fertigarzneimittel und
fallrisiko nicht oder wenig. Ungüns- hängig davon, ob Progesteron se- auch statt sog. alternativer Behand-
tig scheinen nur die Norpregnan- quentiell oder kontinuierlich einge- lungsmethoden zu wählen [23]. Im
Abkömmlinge (Nomegestrolacetat, nommen wurde. Rahmen einer größeren qualitativen
Promegeston) zu sein [15]. Studie zu Partizipativer Entschei-
Magistralrezepturen statt dungsfindung in den Wechseljahren
Die Metaanalyse der weltweiten Fertigarzneimittel wurden 21 Frauen einer Fokusgrup-
Studiendaten zu Hormontherapie Eine US-amerikanische Studie von pe, die sich für hormonhaltige Ma-
und Brustkrebs aus dem Jahr 2019 2019 hat die Inhaltsstoffe von Ma- gistralrezepturen entschieden hat-
zeigt, dass jede Art der Östrogen- gistralrezepturen geprüft [4]. Die ten, ausführlich interviewt. Zwar
therapie mit einem erhöhten Brust- Forscherinnen und Forscher haben gab es für einzelne Frauen auch indi-
krebsrisiko verbunden ist und jede Verordnungen von 0,5 mg Östradiol viduelle Entscheidungsgründe, im
Art der Kombinationstherapie mit und 100 mg Progesteron an 15 Großen und Ganzen mischten sich
Östrogenen und Gestagenen das Ri- Apotheken geschickt, und zwar so- jedoch zwei Stränge: die „push“-
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und „pull“-Motivationen. Als Magistralrezepturen entscheiden, hi- dungshilfe für oder gegen eine Hor-
„push“-Motivationen werden die nausgehen. Sie zeigen auf, wie wich- montherapie. Das Grundrisiko der
Gründe bezeichnet, die Frauen von tig es ist, die Prinzipien der Partizipa- Frauen, zum Beispiel des kardiovas-
der konventionellen Hormonthera- tiven Entscheidungsfindung in den kulären Risikos, wird dort auf der
pie und auch von den konventionel- klinischen Alltag zu übernehmen. Basis eines definierten Algorithmus
len Alternativtherapien wegführen. Frauen sollen explizit eingeladen berücksichtigt. Auch die S3-Leitlinie
werden, über ihre Erfahrungen, Vor- „Peri- und Postmenopause-Diag-
Dazu gehören 1. Angst und Unsicher- lieben und Prioritäten zu sprechen. nostik und Interventionen“ [2] lie-
heit in Bezug auf die Arzneimittelsi- Wenn sie damit ernst genommen fert Ärztinnen und Ärzten detaillier-
cherheit, 2. eine Aversion gegen Hor- werden, öffnen sie sich auch den Er- te deutschsprachige Hintergrund-
mone (in den USA speziell gegen kon- klärungen der Ärztinnen und Ärzte informationen. Ein aktueller Ratge-
jugierte Östrogene) und 3. ein umfas- über die Vor- und Nachteile der ver- ber „übersetzt“ die Leitlinienemp-
sendes Misstrauen gegenüber dem schiedenen Therapieoptionen. fehlungen in eine allgemein ver-
Medizinsystem, in welchem die Be- ständliche Sprache und bietet Ärz-
lange der Frauen zu wenig beachtet Fazit tinnen und Ärzten Visualisierungs-
werden und die medikamentöse The- Eine menopausale Hormonthera- material für die Sprechstunde [25].
rapie überbewertet wird. Mit pflanz- pie (MHT) ist die effektivste Be-
lichen Behandlungen und Sojapro- handlung von klimakterischen Be- Wenn Frauen durch klimakterische
dukten waren die interviewten Frau- schwerden. Die beträchtlichen Risi- Beschwerden so beeinträchtigt sind,
en unzufrieden, weil sie nicht effektiv ken, die die WHI-Studie seit 2002 dass sie sich für eine Hormonthera-
wirksam waren. „Pull“-Motivationen gezeigt hat, lassen Frauen − und pie entscheiden, sollen die verschie-
sind die Gründe, die eine Behandlung auch viele Ärztinnen und Ärzte – vor denen Behandlungsoptionen be-
mit Magistralrezepturen für Frauen einer Hormonbehandlung zurück- sprochen werden. Für hysterekto-
anziehend macht. Dazu gehört 1. die schrecken. Es ist wichtig und richtig, mierte Frauen ist eine alleinige Öst-
Erfahrung, dass die Mittel wirksam die Nutzen-Schadens-Bilanz gründ- rogentherapie am günstigsten. Bei
sind und die Wechseljahresbeschwer- lich zu prüfen. Dazu gehört ein em- nicht-hysterektomierten Frauen ist
den verschwinden, 2., dass die Frauen pathisches Anamnesegespräch, die transdermale Form (Pflaster oder
davon ausgehen, dass sie sicherer welches den Frauen Raum gibt, Gel) mit weniger Risiken für kardio-
sind als konventionelle Hormone, 3., über ihre Erfahrungen, Sorgen und vaskuläre Erkrankungen verbunden
dass sie angeblich individuell auf je- Vorlieben zu sprechen. als die orale Form. Bei einer kombi-
den einzelnen Frauenkörper und das, nierten Therapie ist das Gesamtrisi-
was er braucht, zugeschnitten sind Für eine partizipative Entschei- ko am geringsten, wenn eine trans-
und 4., dass die Therapie von intensi- dungsfindung ist es wichtig, die dermale Östrogentherapie (Pflaster
ver klinischer Betreuung (z. B. Unter- Motivation der Frauen für oder oder Gel) mit mikronisiertem Pro-
suchung regelmäßiger Blut- oder gegen eine Hormontherapie zu gesteron kombiniert wird, entweder
Speichelproben) und Zuwendung be- kennen und zu respektieren. Infor- kontinuierlich oder für mindestens
gleitet ist. Hinzu kommt, dass im mationen zu Vor- und Nachteilen 12 Tage im Monat. Falls in Einzelfäl-
deutschsprachigen Raum suggestive sollen sachlich vermittelt werden len eine Therapie länger als 5 Jahre
Begriffe wie natürliche, bioidenti- und ohne das Bestreben, Frauen in erforderlich ist, reicht Progesteron
sche oder naturidentische Hormon- die ein oder andere Richtung zu zum Endometriumschutz nicht aus.
behandlungen von vielen Frauen drängen. Wenn keine gemeinsam
und ihren Behandlerinnen und Be- getragene Lösung gefunden wird, Es ist der Datenlage nicht angemes-
handlern mit diesen Magistralrezep- kann es auch sinnvoll sein, die Ent- sen, die Risiken einer Hormonthera-
turen assoziiert und diese Begriffe un- scheidung aufzuschieben und pie zu leugnen oder zu verharmlo-
gerechtfertigterweise vereinnahmt einen weiteren Beratungstermin zu sen, denn alle oben angegebenen
werden, treffen sie doch genauso auf vereinbaren. Dann hat die Frau Zeit, vergleichenden Ergebnisse haben
jede konventionelle Behandlung mit sich zwischenzeitlich bei seriösen keine Beweiskraft. Sie sind „nur“
17-b-Östradiol, Östriol und Progeste- Quellen zu informieren. Die NAMS Hinweise. Da die transdermalen
ron zu. Die Studie von Jennifer Thom- (North American Menopause Socie- Östrogene kombiniert mit mikroni-
pson kommt zu dem Schluss, dass die ty) hat eine App, MenoPro [24], ent- siertem Progesteron außer dem
Bedeutung der Ergebnisse zur Moti- wickelt für zwei Zielgruppen, für nicht so sicheren Endometrium-
vation weit über das Verständnis, wa- betroffene Frauen und für behan- schutz keine anderen Nachteile zu
rum Frauen sich für hormonhaltige delnde Ärzte. Sie gibt Entschei- haben scheinen, sollten sie bei ge-
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gebener Indikation Anwendung
Zusammenfassung
finden. Auch Frauen mit relativen
Kontraindikationen wie Überge- In den letzten Jahren hat sich die bioidentische menopausale Hormon-
wicht oder mildem Hypertonus kön- therapie als beliebte Alternative zu synthetischen Hormonen entwi-
nen bei schweren vasomotorischen ckelt. „Natürliche“ bioidentische Hormone gelten als sicherer. Speziell
Beschwerden die transdermale The- die in Apotheken selbst zubereiteten Hormone (Magistralrezepturen)
rapie mit mikronisiertem Progeste- werden als Alternative zu Fertigarzneimitteln verschrieben. Es ist eine
ron erwägen. Von einer kombinier- falsche Annahme, davon auszugehen, dass nur Magistralrezepturen
ten oralen Östrogentherapie mit bioidentisch sind. Auch Fertigarzneimittel wie 17-b-Estradiol und mikro-
synthetischen Gestagenen sollte ih- nisiertes Progesteron haben dieselbe chemische Struktur wie die Hor-
nen dagegen abgeraten werden. mone, die in Frauenkörpern selbst hergestellt werden. Die Sicherheit
Bei übergewichtigen Frauen muss von bioidentischen Hormonen ist nie gründlich untersucht worden. Des-
andererseits das Risiko für Endo- wegen haben Ärzte wenig Gesichertes in der Hand, um ihre Patientin-
metriumkarzinom bedacht werden. nen zu „natürlichen“ bioidentischen Hormone zu beraten.
Das Brustkrebsrisiko einer transder- Dieses Review kommt zu dem Schluss, dass eine menopausale Hormonthe-
malen Östrogentherapie mit mikro- rapie (MHT) die effektivste Behandlung von menopausalen Beschwerden
nisiertem Progesteron kann durch ist, entweder Estrogene für hysterektomierte Frauen oder Estrogene und
die genannten Studien am wenigs- Gestagene (inkl. Progesteron) für Frauen mit Uterus. Das kardiovaskulare
ten entkräftet werden. Frauen, die Risiko hängt nicht von der chemischen Formel der Estrogene ab, sondern
im Gespräch Angst vor Brustkrebs von dem Applikationsmodus. Transdermale Estrogene sind mit einem ge-
als „push“-Motivation ausdrücken, ringerenRisikofürThromboembolienundSchlaganfallverbundenalsorale
dürfen nicht beruhigt werden mit Estrogene. Gestagene erhöhen das Risiko. Vermutlich steigert Progesteron
Sätzen wie: „Die heutigen Hormon- das Risiko für Thromboembolien nicht so stark wie synthetische Gestagene.
therapien haben gar kein erhöhtes Generell ist das Risiko einer MHT für kardiovaskuläre Erkrankungen gerin-
Brustkrebsrisiko mehr“. Das wäre ger für junge Frauen im Vergleich zu Frauen über 60 Jahre. Das Risiko für
eine sträflich fehlerhafte Aufklä- Thromboembolien ist am höchsten in den ersten zwei Jahren der Hormon-
rung. Aber eine Grafik zu präsentie- einnahme. Das Brustkrebsrisiko folgt anderen Prinzipien. Frauen, die früh
ren, die das Brustkrebsrisiko, wel- mit einer Hormoneinnahme beginnen, haben ein höheres Risiko als ältere
ches in den Köpfen mancher Frauen Frauen. Das Risiko ist umso höher, je länger die Hormone eingenommen
unrealistisch erhöht ist, relativiert, werden. Alle Arten der Estrogene erhöhen das Brustkrebsrisiko, unabhän-
und darauf hinzuweisen, dass mi- gig vom Applikationsmodus (außer eine niedrig dosierte vaginale Östriol-
kronisiertes Progesteron mögli- therapie). Der Zusatz von Gestagenen steigert das Risiko noch. Möglicher-
cherweise ein niedrigeres Risiko hat weise ist die Risikoerhöhung unter mikronisiertem Progesteron nicht so
als die synthetischen Gestagene, ausgeprägt wie unter synthetischen Gestagenen, aber das Evidenzlevel ist
das wäre schon angemessen. niedrig. Nach den derzeitigen Erkenntnissen scheint die transdermale Öst-
rogentherapie plus mikronisiertem Progesteron eine der besten Therapie-
Magistralrezepturen bieten keinen regime gegen Wechseljahresbeschwerden zu sein.
einzigen Vorteil gegenüber Fertig-
arzneimitteln, wohl aber die oben Es gibt jedoch keinerlei Hinweise dafür, dass Magistralrezepturen sicherer
aufgeführten Nachteile. Sie sind rei- oder wirksamer sind als Fertigarzneimittel. Im Gegenteil unterliegen in
ne Augenwischerei, indem sie eine Apotheken zusammengemischte Hormonprodukte keinerlei Qualitäts-
Pseudo-Natürlichkeit und Pseudo- kontrolle. Auf die Hormonmenge ist kein Verlass, sie können unerwünsch-
Individualisierung als Verkaufsstra- te Beimengungen enthalten, und diese Therapien verschlingen oft unan-
tegie benutzen und meist unseriöse gemessene Summen von Geld. Frauen und ihre Ärztinnen und Ärzte soll-
Versprechungen machen. ten über die Risiken von Magistralrezepturen informiert werden, zumal sie
gegenüber Fertigarzneimitteln keinen Zusatznutzen haben, und es auf
In diesem Sinne kann die zu Anfang dem Markt genügend Auswahl an Fertigarzneimitteln gibt.
des Artikels gestellte Frage zuerst
vertieft (z. B. „Was genau erhoffen Schlüsselwörter: Hormone – transdermale Östrogene – Progesteron –
Sie sich denn von einer Hormonthe- Hormonersatztherapie – Brustkrebs – Thrombose – Schlaganfall – Ma-
rapie?) und dann differenziert be- gistralrezeptur
antwortet werden.
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vertiefter Atmung zu begegnen –
Summary
langsam und ruhig atmen, länger
What are the advantages and disadvantages of menopausal hormone ausatmen als einatmen. Das ist eine
therapy (MHT) with “bioidentical“ hormones? Empfehlung, die in diesen Zeiten
M. J. Beckermann vermutlich für uns alle hilfreich ist.
In recent years, bioidentical menopausal hormone therapy has emerged Literatur:
1. Manson J et al. Menopausal hormone
as a popular alternative to synthetic hormones. There is the belief that therapy and health outcomes during
the “natural“ or bioidentical hormones − especially compounded hor- the intervention and extended post-
mones − are a safer alternative to manufactured products. It is a wrong stopping phases of the Women's Health
Initiative randomized trials. JAMA 2013;
assumption to think that only compounded hormones are bioidentical. 310: 1353–68
Pharmaceuticals like 17-b-Estradiol and micronized progesterone have 2. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für
the same chemical formula as the hormones that are produced in wo- Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Pe-
ri- und Postmenopause – Diagnostik und
men’s bodies. The safety of bioidentical menopausal hormones has ne- Interventionen, https://www.awmf.org/
ver been studied with any rigor. So, doctors cannot adequately advise leitlinien/detail/ll/015-062.html
patients seeking “natural“ bioidentical hormone therapy. 3. Collaborative Group on hormonal factors
inbreastcancer,Typeandtimingofmeno-
pausal hormone therapiesan and breast
This review finds that menopausal hormone therapy is the most effective cancer risk: individuell participant meta-
treatment available for menopausal symptoms, either estrogen for hyste- analysisoftheworldwideepidemiological
evidence. Lancet 2019; 394(10204):
rectomized women or estrogen and progestin (incl. progesterone) for wo- 1159–68
men with a uterus. Cardiovascular risks are not depending on the chemical 4. Stanczyk FZ et al. Determination of estra-
formula of estrogens but on the route of administration. Transdermal est- diol and progesterone content in capsu-
les and creams from compounding phar-
rogens are associated with a lower risk of thromboembolism and stroke macies. Menopause 2019, 26(9): 966–71
than oral estrogens. Progestin increases the risk. Progesterone may increa- 5. Shufelt Ch & Manson JA. Managing Me-
se the cardiovascular risk, but not as much as synthetic progestins. The car- nopause by Combining Evidence with Cli-
nical Judgement. Clin Obstet Gynecol
diovascular risks of MHT are lower for younger women than for women 2018; 61(3): 470–9
over 60. The risk of thromboembolism is the highest in the first two years
of treatment. The risk for breast cancer follows other principles. Women Vollständige Literatur unter:
who start the MHT at an early age are at higher risk. The longer the treat- https://medizin.mgo-fachverlage.de/
gyne/literatur-gyne/
ment, the higher the risk. Every estrogen therapy increases the risk of bre-
ast cancer (except low dose vaginal estriol therapy). The addition of pro-
gestin augments the risk further. It seems as if the risk of estrogen plus pro- Interessenkonflikt:
gesterone is less than the risk of estrogen plus synthetic progestin, but the Die Autorin erklärt, dass bei der Erstel-
lung des Beitrags keine Interessenkon-
evidence is low. flikte im Sinne der Empfehlungen des
International Committee of Medical
There is evidence demonstrating that transdermal estrogen associated Journal Editors bestanden.
with natural micronized progesterone represents one of the optimal MHT
regimens. However, there is no evidence that − compared to pharmaceu- Korrespondenzadresse:
ticals − compounded hormones are safer or more effective. On the contra- Dr. med. Maria J. Beckermann
Frauenärztin – Psychotherapeutin
ry, compounded bioidentical MHT is not subject to any quality control. The Buchenweg 9
amount of hormones may vary, they may contain undesirable additives, 50765 Köln
often costing vast sums of money. Doctors and female patients should be Tel.: 0221-9591062
m.j.beckermann@t-online.de
made aware of the potential dangers of compounded hormones.
Keywords: hormones − transdermal estrogens − progesterone − hor-
mone replacement therapy − breast cancer − thrombosis − stroke − ex-
temporaneous prescription
Dr. Maria
Beckermann
Mir hat an der MenoPro-App beson- empfohlen wird, über drei Monate
ders gefallen, dass Frauen, die nur Lebensstilveränderungen umzuset-
leichte oder moderate Beschwer- zen. Frauen werden zum Beispiel
den haben, in einem ersten Schritt angeleitet, einer Hitzewallung mit
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