Juni 2019 - Bezirksregierung Düsseldorf
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Wichtige Hinweise! P2
Prüfungszeitraum im Herbst 2019: August/September 2019
Bitte verwenden Sie keinesfalls den aktuell verfügbaren Antrag für andere, spätere
Prüfungsphasen, für die er nicht vorgesehen ist!
Meldefrist für den Antrag auf Zulassung zum Zweiten Abschnitt der Pharmazeutischen
Prüfung ist gemäß § 6 Abs. 2 der Approbationsordnung für Apotheker der
10. Juni 2019
Gemäß § 1 Abs. 2 Nr. 2 AAppO wird der Zweite Prüfungsabschnitt der Pharmazeutischen
Prüfung nach Bestehen des Ersten Prüfungsabschnitts und einem Studium der Pharmazie
von vier Jahren abgelegt.
Der Antrag muss spätestens bis zum 10. Juni 2019 beim Landesprüfungsamt eingegan-
gen sein (Ausschlussfrist). Das bedeutet, dass der Antrag zu dem genannten Termin
dem Landesprüfungsamt vorliegen muss. Es reicht also z.B. nicht aus, wenn der Antrag
erst am 10. Juni 2019 zur Post gegeben wird.
Die Durchführung der Prüfung erfordert besonders umfangreiche organisatorische Vorbe-
reitungen. Das Landesprüfungsamt wäre Ihnen daher dankbar, wenn Sie Ihren Antrag
möglichst frühzeitig – bis zum 22. Mai 2019 – stellen würden, auch wenn Sie noch nicht
im Besitz aller erforderlichen Unterlagen sein sollten. Eine möglichst frühzeitige Antrag-
stellung liegt auch in Ihrem Interesse, weil in diesem Falle schon vorab geprüft werden
kann, ob noch Unterlagen beigebracht werden müssen.
Anträge, Unterlagen und Nachreichungen können zu folgenden Öffnungszeiten im Ser-
vice-Point des Landesprüfungsamtes abgegeben werden:
Bezirksregierung Düsseldorf
Dezernat 24 - LPA Service-Point, 1. Etage, Zimmer 1039
Am Bonneshof 35 montags bis donnerstags
40474 Düsseldorf
---------------------- 08.30 - 11.30 Uhr und
erreichbar ab Hauptbahnhof
mit der U-Bahn-Linie U 78/U 79 13.00 - 14.30 Uhr
Haltestelle Theodor-Heuss-Brücke freitags geschlossen
Bitte verzichten
Antragstellung: Sie auf Klarsicht-
Unterschrift Bitte füllen Sie den angefügten 2-seitigen An- hüllen, Schnell-
trag vollständig aus! Der Antrag ist nur form- hefter oder Heft-
nicht vergessen! streifen. Heften
gerecht, wenn er ausgedruckt und eigenhän-
Sie die Unterla-
dig unterschrieben per Post eingereicht oder gen allenfalls mit
direkt im Landesprüfungsamt abgegeben wird. Ein E-Mail-Versand, Büroklammern
Faxversand o.ä. ist nicht formgerecht. zusammen.
Einzureichende Unterlagen:
Die einzureichenden Unterlagen können sie der Übersicht auf Seite 3 entnehmen.-2–
Nachreichungen:
Die Frist zur Nachreichung fehlender Unterlagen wird auf den
18. Juli 2019
festgelegt. Diese Frist ist eine Ausschlussfrist. Die Zulassung zur Prüfung ist gem. § 7 Abs.
1 AAppO (siehe Anlage A) zu versagen, wenn der Prüfungsbewerber die vorgeschriebe-
nen Nachweise nicht erbringt.
Wenn Sie Nachreichungen einsenden, füllen Sie bitte den beiliegenden Abschnitt aus
(Seite 4) und heften ihn mit einer Büroklammer vor die Unterlagen. Ein Anschreiben dar-
über hinaus ist nicht erforderlich.
Rücknahme:
Sie können Ihren Antrag ohne Angabe von Gründen bis zur Zulassung zur Prüfung jeder-
zeit schriftlich zurücknehmen (Vordruck auf Seite 5). Über die Zulassung wird nicht vor der
Nachreichfrist entschieden werden. Nach der Zulassung ist ein Rücktritt von der Prüfung
nur unter den Voraussetzungen des § 13 AAppO (siehe Anlage A und B) möglich. Falls
Sie bis zum Ablauf der Frist zur Nachreichung der Unterlagen nicht alle für den Antrag auf
Zulassung erforderlichen Nachweise vorlegen können, wird darum gebeten, den Antrag
schriftlich zurückzunehmen (Vordruck auf Seite 5). Sie ersparen dem LPA dadurch er-
hebliche Verwaltungsarbeit und Kosten, da anderenfalls der Antrag auf Zulassung zur Prü-
fung durch einen rechtsmittelfähigen Bescheid zurückgewiesen werden muss.
Rücktritt/Säumnis von der Prüfung:
Die nachfolgend hierzu abgedruckten "Wichtigen Hinweise für den Fall eines Prüfungs-
rücktritts" bitte ich im eigenen Interesse genauestens zu beachten (siehe Anlage B).
Wiederholungsprüfungen:
Die Termine für die Wiederholung einer oder mehrerer Fachprüfungen werden im Einver-
nehmen zwischen Landesprüfungsamt und der jeweiligen Prüfungskommission festge-
setzt und finden in der Regel innerhalb von 3 Monaten (frühestens 6-8 Wochen) nach dem
Zeitpunkt der erfolglos abgelegten Prüfung statt. Diese Regelung trifft auch für die Prüfun-
gen zu, für die ein Rücktritt von einem Prüfungstermin durch das Landesprüfungsamt ge-
nehmigt wurde.
Sonstiges:
Bitte beachten Sie, dass Sie zur Prüfung einen gültigen Personalausweis/Identity
Document oder Reisepass mitbringen müssen.
Die Zulassung/Ladung erfolgt mittels Einschreiben. Sichern Sie daher im eigenen Inte-
resse Ihre postalische Erreichbarkeit durch gewissenhaften Eintrag der hierfür erforderli-
chen Angaben im Antrag. Das Risiko einer eventuellen Nichterreichbarkeit geht zu Ihren
Lasten.
Das Mitführen von technischen Kommunikationsgeräten (z.B. Smartphones) während der
Prüfung ist untersagt. Zuwiderhandlungen können prüfungsrechtliche Sanktionen mit der
Folge des Nichtbestehens der Prüfung nach sich ziehen.
Telefonische Anfragen: Es wird allerdings dringend gebeten, von
Mit Fragen zum Antrag auf Zulassung können telefonischen und schriftlichen Anfragen
Sie sich an unsere Mitarbeiter/innen unter nach dem Stand der Sache (z.B. Eingang
der folgenden Telefon-Nummer wenden: der Anträge/Nachreichungen) abzusehen.
0211/475 -5170 , -3236 Sie helfen dadurch dem Landesprü-
fungsamt, die Anträge zügig
zu bearbeiten.
Das Landesprüfungsamt wünscht Ihnen einen erfolgreichen Prüfungsverlauf!-3-
Einzureichende Unterlagen
zum Antrag auf Zulassung zum Zweiten Abschnitt der Pharmazeutischen Prüfung
1. ANTRAG, 2 Seiten
2. Ein LICHTBILD* in der für Passbilder vorgeschriebenen Größe aus neuerer Zeit, das auf der Rückseite
mit Ihrem Namen zu versehen und auf den Antrag an der dafür vorgesehenen Stelle fest einzukleben
ist.
3. GEBURTSURKUNDE* oder Auszug aus dem Familienbuch der Eltern, bei Verheirateten auch Heirats-
urkunde oder Auszug aus dem Familienbuch in amtlich beglaubigter Kopie (Ausländische Urkunden
sind im Original oder in amtlich beglaubigter Kopie und in beglaubigter Übersetzung einzureichen). Bitte
beachten Sie, dass die Geburts- bzw. Heiratsurkunde Bestandteil der Prüfungsakte wird.
4. ZEUGNIS* über das Bestehen des Ersten Prüfungsabschnittes.
5. NACHWEIS über ein Studium der Pharmazie von mindestens vier Jahren (Studienbuch oder die an
der jeweiligen Hochschule zum Nachweis der Studienzeiten an seine Stelle tretenden Unterlagen). Dazu
gehören die entsprechenden Immatrikulationsbescheinigungen. Bei Anrechnung von Studienzeiten und
bei Anerkennung von Prüfungsfächern gem. § 22 AAppO sind die Anrechnungs- bzw. Anerkennungsbe-
scheide im Original beizufügen.
6. BESCHEINIGUNGEN über die regelmäßige und erfolgreiche Teilnahme an den Veranstaltungen zu den
in der Anlage 1 zu Buchstaben E bis K angeführten Stoffgebieten nach dem Muster der Anlage 2:
Die Bescheinigungen über die Seminare und praktischen Unterrichtsveranstaltungen müssen
a) eine Original-Unterschrift (kein Faksimile-Stempel) tragen und
b) mit einem Dienstsiegel versehen sein.
Stoffgebiet E
− Biochemische Untersuchungsmethoden einschließlich Klinischer Chemie
Stoffgebiet F
− Pharmazeutische Technologie einschließlich Medizinprodukten
− Biopharmazie einschließlich arzneiformenbezogener Pharmakokinetik
− Qualitätssicherung bei der Herstellung und Prüfung von Arzneimitteln (nur Uni Münster)
Stoffgebiet G
− Pharmazeutische Biologie III (biologische und phytochemische Untersuchungen)
− Biogene Arzneimittel (Phytopharmaka, Antibiotika, gentechnisch
hergestellte Arzneimittel) (nur Uni Bonn und Uni Düsseldorf)
Stoffgebiet H
− Arzneistoffanalytik unter besonderer Berücksichtigung der Arzneibücher (Qualitätskontrolle und -
sicherung bei Arzneistoffen) und der entsprechenden Normen für Medizinprodukte
− Arzneimittelanalytik (Drug Monitoring, toxikologische und umweltrelevante Untersuchungen)
Stoffgebiet I
− Pharmakologisch-toxikologischer Demonstrationskurs
− Klinische Pharmazie
− Pharmakotherapie
− Pharmakoepidemiologie und Pharmakoökonomie (nur Uni Düsseldorf)
Stoffgebiet K
− Wahlpflichtfach
ZUR BEACHTUNG:
Die obigen Unterlagen sind in der angegebenen Reihenfolge im O r i g i n a l beizufügen. Die Geburts-
und Heiratsurkunde kann auch als beglaubigte Ablichtung bzw. Ausfertigung eingereicht werden.
*) Sollten Sie den Ersten Prüfungsabschnitt der Pharmazeutischen Prüfung vor dem Landesprüfungs-
amt des Landes Nordrhein-Westfalen bestanden haben, entfällt die Übersendung der Unterlagen zu
Nr. 2., 3. und 4. - 4 --4-
Einwilligung
in die Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten
im Zusammenhang mit der Organisation der
Pharmazeutischen Prüfung
Ich nehme zur Kenntnis, dass meine persönlichen Informationen
zur Bearbeitung des Antrags erforderlich sind und hierfür gespei-
chert werden. Meine Angaben werden ggf. an das IMPP und ggf.
die Universitäten übermittelt, soweit dies für die Antragsbearbei-
tung erforderlich ist. Meine hier erklärte Einwilligung kann ich je-
derzeit widerrufen, bin mir aber bewusst, dass mein Antrag dann
ggf. nicht oder nicht unter Berücksichtigung der dann fehlenden
Angaben bearbeitet werden kann. Die weitergehenden Informa-
tionen zu meinen Rechten unter
http://www.brd.nrw.de/service/datenschutz.html
habe ich zur Kenntnis genommen.
________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift
Diese Datenschutzverordnung bitte unbedingt unterschrie-
ben mit den Antragsunterlagen einreichen!!!!!-5-
P2
Dieses Vorblatt ist unbedingt für die
Übersendung/Vorlage Ihrer Nachreichungen
zu verwenden
Nachreichungen für den Antrag auf
Zulassung zum Zweiten Abschnitt der
Pharmazeutischen Prüfung im Herbst 2019
Name, Vorname: __________________________________
Universität: __________________________________
Geburtsdatum: __________________________________
Telefon/ E-Mail: __________________________________
ggf. Anmerkungen: __________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________-6- _____________________________________ P2 (Universität) _____________________________________ (Familienname / ggf. Geburtsname _____________________________________ (Vorname - Schreibweise lt. Geburtsurkunde) _____________________________________ (Geburtsdatum) _____________________________________ bitte nur bei (Straße und Hausnummer) _____________________________________ Rücknahme (Postleitzahl, Wohnort) _____________________________________ verwenden (Tel.Nr. - mit Vorwahl-Nr.) _____________________________________ Fax-Nr.: 0211/475-5899 (E-Mail-Adresse) An die Bezirksregierung Düsseldorf Dezernat 24 - LPA - Am Bonneshof 35 40474 Düsseldorf Hiermit nehme ich meinen Antrag auf Zulassung zum Zweiten Abschnitt der Pharmazeutischen Prüfung im Herbst 2019 zurück. .......................... .................. ............................................ (Ort) (Datum) (Eigenhändige Unterschrift) Anmerkung: Die Rücknahmebestätigung durch das Landesprüfungsamt erfolgt i.d.R. mittels Ein- schreiben (Recommandé). Ermöglichen Sie bitte eine Zustellung der Rücknahmebe- stätigung/Studienunterlagen durch Ihre Erreichbarkeit.
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ANLAGE A zum Antrag auf Zulassung
Die Prüfung des Zweiten Prüfungsabschnitts der Pharmazeutischen Prüfung wird mündlich an
fünf Prüfungstagen, die in der Regel unmittelbar hintereinander liegen, mit Unterbrechungen
bis zu höchstens acht Tagen, durchgeführt. Die Prüfungen werden vor einer vom Landesprü-
fungsamt bestellten Prüfungskommission an der jeweiligen Hochschule, an der der Prüfungs-
kandidat immatrikuliert ist, abgelegt. Die Prüflinge werden einzeln oder in Gruppen bis zu vier
Personen geprüft (vgl. § 11 AAppO).
Die Prüfung erstreckt sich auf folgende Prüfungsfächer:
• I. Pharmazeutische / Medizinische Chemie
• II. Pharmazeutische Biologie
• III. Pharmazeutische Technologie / Biopharmazie
• IV. Pharmakologie und Toxikologie
• V. Klinische Pharmazie
Jede Prüfung soll für einen Prüfling mindestens 20, höchstens 40 Minuten dauern. Die Fragen
müssen auf den in der Anlage 14 zur Approbationsordnung für Apotheker festgelegten Prü-
fungsstoff abgestellt werden.
§ 6 AAppO:
1. Über die Zulassung zu den einzelnen Prüfungsabschnitten entscheidet das LPA
2. Der Antrag auf Zulassung zu einem Prüfungsabschnitt muss dem Landeprüfungsamt bis
zu dem von ihm jeweils bekanntgegebenen Termin zugegangen sein. Später eingehende
Anträge sind zu berücksichtigen, wenn ein wichtiger Grund für die Fristversäumnis glaub-
haft gemacht wird und der Stand des Prüfungsverfahrens eine Teilnahme des Prüfungs-
bewerbers noch zulässt.
§ 7 AAppO:
Die Zulassung zu einem Prüfungsabschnitt ist zu versagen, wenn
1. der Prüfungsbewerber die vorgeschriebenen Nachweise nicht erbringt,
2. der betreffende Prüfungsabschnitt nicht wiederholt werden darf (§ 15 Abs. 4 AAppO).
§ 13 AAppO:
(1) Nach der Zulassung zu einem Prüfungsabschnitt ist ein Rücktritt nur mit Genehmigung
des Landesprüfungsamtes zulässig. Der Prüfling hat die Gründe für seinen Rücktritt un-
verzüglich dem Landesprüfungsamt mitzuteilen. Genehmigt das Landesprüfungsamt den
Rücktritt von dem gesamten Prüfungsabschnitt, von mehreren Fächern oder von einem
Fach, so gilt die Prüfung insoweit als nicht unternommen. Die Genehmigung ist nur zu
erteilen, wenn ein wichtiger Grund vorliegt. Im Falle der Krankheit kann das Landesprü-
fungsamt die Vorlage einer ärztlichen oder amtsärztlichen Bescheinigung verlangen*).
Genehmigt es den Rücktritt von dem gesamten Prüfungsabschnitt, von mehreren Fächern
oder von einem Fach nicht, so gilt die Prüfung insoweit als nicht bestanden.
(2) Absatz 1 gilt entsprechend, wenn der Prüfling einen Prüfungstermin versäumt, eine Auf-
sichtsarbeit nicht oder nicht fristgerecht abgibt oder die Prüfung unterbricht.
*) Achtung:
Das Landesprüfungsamt akzeptiert ausschließlich eine amtsärztliche Bescheinigung.
Die amtsärztliche Bescheinigung ist unverzüglich und unaufgefordert vorzulegen; ande-
renfalls gilt die Prüfung als nicht bestanden.
(siehe hierzu die „Wichtigen Hinweise für den Fall eines Prüfungsrücktritts“, Anlage B)
§ 14 AAppO:
Stört ein Prüfling den ordnungsgemäßen Ablauf einer Prüfung in erheblichem Maße oder un-
ternimmt er eine Täuschung, so kann das Landesprüfungsamt, bei mündlichen Prüfungen im
Benehmen mit der Prüfungskommission, das betreffende Fach, die betreffende Fachprüfung
oder den gesamten Prüfungsabschnitt für "nicht bestanden" erklären.-8-
ANLAGE B zum Antrag auf Zulassung
Wichtige Hinweise für den Fall eines Prüfungsrücktritts
Im Falle eines Rücktritts von dem gesamten Prüfungsabschnitt, von mehreren Fächern
oder von einem Fach bzw. bei Versäumnis eines Prüfungstermins oder wenn der Prüf-
ling eine Aufsichtsarbeit nicht oder nicht fristgerecht abgibt, die Prüfung unterbricht
oder abbricht (vgl. § 13 Approbationsordnung für Apotheker (AAppO), im Wortlaut ab-
gedruckt in Anlage B) müssen Sie das Landesprüfungsamt unverzüglich benachrich-
tigen und zugleich unverzüglich die Gründe hierfür mitteilen,
vorzugsweise zur Wahrung des Unverzüglich-
keitserfordernisses zunächst fernmündlich vorab
und sodann in schriftlicher Form; im Falle einer Erkrankung ist dem Landesprü-
fungsamt darüber hinaus grundsätzlich unverzüglich und ohne weitere Aufforderung
durch das Landesprüfungsamt eine amtsärztliche Bescheinigung zum Nachweis der
vorgetragenen Erkrankung einzureichen, die nach entsprechender Untersuchung vom
amtsärztlichen Dienst des Gesundheitsamtes am Heimat- oder Prüfungsort kosten-
pflichtig erteilt wird.
Das amtsärztliche Attest muss eine genaue Diagnose der vorgetragenen Erkrankung
beinhalten und sollte auch dazu Stellung nehmen, welche Auswirkungen die diagnos-
tizierte Erkrankung konkret auf Ihre Prüfungsfähigkeit aus ärztlicher Sicht gehabt hat
bzw. haben wird, damit dem Landesprüfungsamt eine endgültige Entscheidung ermög-
licht wird.
Im eigenen Interesse sollten Sie sich deshalb um einen sofortigen Termin beim zu-
ständigen amtsärztlichen Dienst bemühen. Falls der Amtsarzt die von Ihnen darge-
legte Erkrankung nicht oder nicht mehr bestätigen kann, müsse dies zu Ihren Lasten
gewertet werden.
Die Bescheinigung eines anderen Arztes kann grundsätzlich nicht als ausreichend an-
erkannt werden.
Die Vorlage der amtsärztlichen Bescheinigung ist jedoch unabhängig von der unver-
züglichen Rücktritts- bzw. Säumniserklärung bzw. der unverzüglichen Darlegung Ihrer
Rücktritts- bzw. Säumnisgründe als solcher (s. oben) und kann somit notfalls, z.B. bei
Verzögerung bei der schriftlichen Ausfertigung des amtsärztlichen Attestes, dem Lan-
desprüfungsamt noch nachgereicht werden. Das bedeutet aber auch, dass Sie in die-
sem Falle mit Ihrer Rücktrittserklärung/Säumniserklärung bzw. mit der Darlegung Ihrer
Rücktritts-/Säumnisgründe gegenüber dem Landesprüfungsamt nicht bis zum Vorlie-
gen bzw. bis zur Aushändigung/Übersendung des amtsärztlichen Attestes warten dür-
fen.-9-
Bei stationärer Behandlung im Zeitpunkt der Prüfung ist unverzüglich eine Bescheini-
gung des entsprechenden Krankenhauses vorzulegen, aus der sich der genaue Grund
sowie der entsprechende Zeitraum des Krankenhausaufenthaltes ergibt. Eine zusätz-
liche amtsärztliche Bestätigung ist in diesem Falle nicht erforderlich.
Das Landesprüfungsamt kann darüber hinaus weitere geeignete Nachweise verlan-
gen.
Nach entsprechender Prüfung und Auswertung der vorgelegten Bescheinigungen
bzw. sonstigen Nachweise entscheidet sodann das Landesprüfungsamt abschließend
durch schriftlichen Bescheid über Ihren Antrag auf Rücktritts- bzw. Säumnisgenehmi-
gung.
Ein Rücktrittsgesuch nach erfolgter Teilnahme an einer Prüfung bzw. einem Prüfungs-
teil kann für diese Prüfung bzw. diesen Prüfungsteil grundsätzlich nicht genehmigt wer-
den.
Beachten Sie bitte ferner, dass akute Erkrankungen (z.B. Gastroenteritis etc.) dem
Landesprüfungsamt in der Regel lediglich eine Rücktritts- bzw. Säumnisgenehmigung
für den konkreten, hiermit in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang stehenden Prü-
fungstermin ermöglichen.
Eine weitergehende Rücktritts- bzw. Säumnisgenehmigung kann nur dann in Betracht
kommen, falls ein entsprechendes Folgeattest beigebracht wird.
Im Zweifelsfall wenden Sie sich bitte unverzüglich an das Landesprüfungsamt.
Das Dezernat 24 - Landesprüfungsamt - ist telefonisch wie folgt erreichbar:
Service – Point: 0211/475 – 4162
Zweiter Abschnitt
der Pharmazeutischen Prüfung: Herr Thenhausen 0211/475 – 5170
Frau Steffen – 3236
Telefax: 0211/475 – 5899
Internet: www.lpa-duesseldorf.nrw.deAntrag P2
__________________________________
(Universität)
__________________________________
(Familienname / ggf. Geburtsname)
Raum
__________________________________ für Ihr Lichtbild
(Vorname - Schreibweise lt. Geburtsurkunde) (nur bei
__________________________________ erstmaliger
(Geburtsdatum) Meldung zu einer
Prüfung vor dem
__________________________________ LPA NRW)
(Straße und Hausnummer)
__________________________________ Bitte hier fest
(Postleitzahl, Wohnort *) einkleben
__________________________________
(Tel.Nr. - mit Vorwahl-Nr.)
__________________________________
(E-Mail-Adresse)
An die
Bezirksregierung Düsseldorf
Dezernat 24 - LPA -
Am Bonneshof 35
40474 Düsseldorf
Falls ein Aktenzeichen bereits vorhanden ist,
bitte unbedingt angeben:
P - …………………./ 20…………….
Antrag auf Zulassung zum
Zweiten Abschnitt der Pharmazeutischen Prüfung
im Zweiten Halbjahr 2019
Ich beantrage die Zulassung zum Zweiten Abschnitt der Pharmazeutischen Prüfung
nach der Approbationsordnung für Apotheker vor dem Landesprüfungsamt für Medi-
zin, Psychotherapie und Pharmazie des Landes Nordrhein-Westfalen. Die für die Zu-
lassung zur Prüfung erforderlichen Unterlagen (vgl. Seite 3) sind beigefügt.
Bis zum 18. Juli 2019**) werde ich folgende Unterlagen nachreichen:
*) Für das gesamte Prüfungsverfahren, also auch für die Zulassung / Ladung (schriftlicher und mündlicher Teil)
zur Prüfung und für die Übersendung des Prüfungszeugnisses, ist nur eine Anschrift (keine Postfachan-
schrift!) anzugeben. Diese Anschrift ist auf Seite 2 des Antrages einzutragen. Spätere Änderungen können
nicht berücksichtigt w erden. Ggf. können Sie bei Ihrem zuständigen Postamt einen Nachsendeantrag stellen.
**) Die Frist ist unbedingt einzuhalten.Seite 1 von 2
Seite 2 zum Antrag von: ______________________________________
(Name, Vorname)
Bitte nachfolgende Angaben vollständig ausfüllen:
(Schreiben Sie deutlich lesbar in großen und kleinen Druckbuchstaben einschließlich
erforderlicher Umlaute)
Hochschule/Universität (nur Kurzbezeichnung und Ort eintragen)
Matrikelnummer
Familienname (Schreibweise lt. Geburtsurkunde- bzw. Heiratsurkunde, aber ohne Namenszusätze, siehe nächstes Feld)
Namenszusätze (akadem. Grade, Adelsprädikate)
Geburtsname (falls abweichend vom Familiennamen)
Vorname(n) (Schreibweise lt. Geburtsurkunde)
Geburtsdatum (z.B. 03.05.89)
Tag Monat Jahr Geschlecht (w /m) Staatsangehörigkeit
Geburtsort (Schreibweise lt. Geburtsurkunde)
Semester der Erstimmatrikulation Anzahl der pharm. Fachsemester
im Studienf ach Pharmazie im einschl. ggf . angerechneter Semester, Anzahl der Anzahl der
Inland (z.B. WS11/12 oder SS12) aber ohne Urlaubssemester (z.B.08) Urlaubssemester Anrechnungssemester
Anschrift , an welche die Prüfungsmitteilungen versandt werden sollen:
Straße, Hausnummer
Postleitzahl Ort
Erklärung:
1.) Mir ist bekannt, dass das LPA die als Nachreichung aufgeführten Unterlagen nicht mehr gesondert anfordern
w ird.
2.) Die Hinw eise des LPA für den Fall eines Prüfungsrücktritts (s. Anlage B) habe ich zur Kenntnis genommen.
------------------------------------------ -------------------------------- ---------------------------------------------
(Ort) (Datum) (Eigenhändige Unterschrift)
Seite 2 von 2Sie können auch lesen
