Das Herz bei arterieller Hypertonie
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Schwerpunkt: Das Herz bei Inneren Erkrankungen
Internist 2007 · 48:236–245 M.G. Hennersdorf · B.E. Strauer
DOI 10.1007/s00108-006-1762-0 Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf
Online publiziert: 23. Dezember 2006
© Springer Medizin Verlag 2006
Schwerpunktherausgeber
B.E. Strauer, Düsseldorf
Das Herz bei arterieller
Hypertonie
zogen werden, die zeigte, dass die links- Hypertrophie (MMI erhöht und RWT
Hypertonie und „Hochdruckherz“ ventrikuläre Hypertrophie mit einer ein- 0,43). In der Folge entwickelt Hypertrophie der Kardiomyozyten. In-
tektur (Mikroangiopathie; [5]). Sie stellt sich dann eine konzentrische (MMI er- folge mikrovaskulärer Ischämien werden
dann nicht mehr nur einen kompensa- höht und RWT >0,43) oder exzentrische nekrotische Zellen durch Kollagen ersetzt.
torischen Prozess dar, sondern einen ei-
genständigen prädiktiv bedeutsamen Fak- Arterielle Hypertonie
tor. Von einer linksventrikulären Hyper-
trophie wird gesprochen, wenn Kriterien Hypertrophie der Fibrose Endotheldysfunktion Mikroangiopathie
im Echokardiogramm und/oder im Elek- Kardiomyozyten
trokardiogramm erfüllt sind. Insgesamt
Zeit
kennzeichnet der Begriff „Hochdruck- Hypertensiv bedingte
herz„ somit mehrere Entitäten, nämlich Linksherzhypertrophie
Abb. 1 7 Pathophy- Makroangiopathie
die Hypertrophie, die Mikroangiopathie,
die diastolische und evtl. auch systolische siologische Zusam-
menhänge der Ent- Diastolische Dysfunktion
Funktionsstörung sowie atriale und vent- Arrhythmien
wicklung der kardialen
rikuläre Arrhythmien. Morbidität und Morta- Systolische Dysfunktion
Die prognostische Bedeutung kann an- lität bei arterieller Hy- Mortalität, Morbidität
hand der Framingham-Studie nachvoll- pertonie
236 | Der Internist 3 · 2007Schwerpunkt: Das Herz bei Inneren Erkrankungen
The course of any case of cardiac hypertrophy may
Prähypertrophiertes Stadium be divided into three stages: auch systolischen Funktionsstörung des
linken Ventrikels ergeben. Durch die ge-
Konzentrisches Remodeling The period of development which varies with the störte diastolische Funktion kommt es zu
Diastolische Funktionsstörung nature of the primary lesion…
Normale systolische Funktion
einem erhöhten Druck im linken Vorhof
MMI normal, RWT > 0,43 The period of full compensation in which the heart‘s und zu einer Dilatation des linken Atri-
vigor meets the requirements of circulation ums. In der Folge entstehen atriale Ekto-
The period of broken compensation which…takes pien, intermittierendes Vorhofflimmern
place slowly and results from degeneration and und -flattern und im ungünstigen Fall
weakening of the heart muscle permanentes Vorhofflimmern.
Osler, 1892
Diagnostik
Konzentrische Hypertrophie
Diastolische Funktionsstörung Die Entwicklung eines Hochdruckher-
Normale systolische Funktion zens setzt eine länger bestehende arteriel-
MMI erhöht, RWT > 0,43
le Hypertonie voraus. Es gilt nun, die hy-
pertensiv bedingten Veränderungen am
Herzen frühzeitig zu identifizieren. Dabei
Exzentrische Hypertrophie nehmen elektro- und echokardiografische
Gestörte diastolische und systolische Funktion Methoden den wichtigsten Raum ein. Da-
MMI erhöht neben wird oft ein pathologisches Belas-
RWT < 0,43
tungs-EKG gesehen, das dann entweder
Ausdruck einer koronaren Mikroangio-
Abb. 2 8 Charakterisierung der verschiedenen Stadien des Hochdruckherzens. (In Anlehnung an die
pathie oder einer koronaren Makroangio-
Beschreibung von Osler 1892)
pathie sein kann, zumal die arterielle Hy-
pertonie ja auch einen wichtigen Risiko-
Dies trägt bereits früh zur diastolischen riolen, im weiteren durch die Einschrän- faktor für das Auftreten einer koronaren
Dysfunktion bei. Die intramyokardialen kung der arteriolären Vasodilatationsfä- Herzkrankheit darstellt.
Arteriolen sind beim Hochdruckherzen higkeit aufgrund der Mediahypertrophie
wandverdickt und haben einen erhöhten und der perivaskulären Arteriolosklero- Elektrokardiografie
perivaskulären Bindegewebsgehalt. Die- se und durch das Auftreten von Myokar-
se Veränderungen sind nicht unmittelbar dischämien. Eine diastolische Herzinsuf- Elektrokardiografische Zeichen einer
an die Hypertrophie der freien Wand des fizienz ist so eine frühe klinische Mani- linksventrikulären Hypertrophie sind ei-
linken Ventrikels gebunden, sondern die festation. nerseits Hypertrophieindizes, anderer-
strukturellen Veränderungen der Arteri- Arrhythmogen wirkt einerseits eine er- seits unspezifische Linksherzschädigungs-
olen gehen der Entwicklung einer LV-Hy- höhte spontane Arrhythmieneigung (ge- zeichen. Die Hypertrophieindizes wer-
pertrophie voraus (prähypertrophierter triggerte Aktivität mit frühen oder späten den entweder aus den Extremitätenab-
Zustand). Kardiomyozyten und intramu- Nachdepolarisationen), andererseits eine leitungen (z. B. Lewis-Index) oder Brust-
rale Arteriolen sind vom Interstitium um- gestörte Erregungsausbreitung und Erre- wandableitungen (z. B. Sokolow-Lyon-
geben. Eine endotheliale Dysfunktion der gungsrückbildung und drittens das Auf- Index) berechnet (. Tab. 1). Daneben
epikardialen Koronargefäße des Hoch- treten von Reentry-Mechanismen [10]. stellt der Cornell-Index eine Berechnung
druckherzens ist bekannt [9]. Die Aktionspotenzialdauer ist verlängert mit hoher Genauigkeit dar. Im Falle eines
und die Plateauphase des Aktionspoten- Linksschenkelblocks sind diese Parame-
E Es ist anzunehmen, dass eine zials scheint labiler zu sein [11]. Norma- ter aber nur eingeschränkt verwertbar.
endotheliale Dysfunktion lerweise bestehen Unterschiede in der Die Analyse linksatrialer Parameter kann
die Frühmanifestation einer Aktionspotenzialdauer zwischen endo- von besonderer Bedeutung sein. Schon
nachfolgenden stenosierenden kardial und epikardial gelegenen Myo- vor über 30 Jahren zeigten Frohlich et al.,
koronaren Makroangiopathie ist. zyten. Diese Ordnung scheint bei links- dass beim Hochdruckherzen früh Verän-
ventrikulärer Hypertrophie aufgehoben derungen der P-Welle als Ausdruck einer
Die funktionellen Folgen sind im Auf- bzw. umgekehrt zu sein [12]. linksatrialen Reaktion auf eine diasto-
treten einer Myokardischämie bei er- Fibrose kann das Auftreten von Re- lische Dysfunktion auftreten [13]. Immer-
höhtem metabolischen Bedarf und in mi- entry-Mechanismen und somit anhalten- hin konnten eine Sensitivität von 80% und
krovaskulären Spasmen unter Ruhebedin- den ventrikulären Tachykardien begüns- eine Spezifität von 89% für das Vorliegen
gungen zu sehen. Eine diastolische Dys- tigen. Das Auftreten atrialer Arrhythmien einer linksventrikulären Hypertrophie bei
funktion wird damit erklärbar auf dem wird im wesentlichen durch hämodyna- elektrokardiografischen Zeichen linksatri-
Boden der strukturellen Veränderungen mische Veränderungen bedingt, die sich aler Störungen in einer Studie von Mehta
am Netzwerk der wandverdickten Arte- aus einer gestörten diastolischen und ggf. et al. gefunden werden [14]. Die Sensiti-
238 | Der Internist 3 · 2007Zusammenfassung · Abstract
vität der o. g. Indizes für das Vorhanden- Internist 2007 · 48:236–245 DOI 10.1007/s00108-006-1762-0
sein einer linksventrikulären Hypertro- © Springer Medizin Verlag 2006
phie liegt bei etwa 50 bis 60%, die Spezifi-
M. G. Hennersdorf · B. E. Strauer
tät dagegen bei über 95% [15].
Das Herz bei arterieller Hypertonie
Über die Elektrokardiografie kann also
eine linksventrikuläre Hypertrophie mit Zusammenfassung
einer mäßigen Genauigkeit erfasst wer- Der Begriff „Hochdruckherz“ umfasst die En- rung. Klinisch zeigen sich pektanginöse Be-
den. Dennoch stellt sie das einfachste und titäten linksventrikuläre Hypertrophie, Mikro- schwerden, Dyspnoe und Herzrhythmusstö-
ökonomischste Verfahren dafür dar. Die angiopathie, und Endothelfunktionsstörun- rungen, unter denen besonders atriale Ar-
gen mit diastolischen und systolischen Funk- rhythmien früh im Krankheitsverlauf auftre-
elektrokardiografisch bestimmte Präva-
tionsstörungen, Arrhythmien und erhöhtem ten. Eine ausgebildete linksventrikuläre Hy-
lenz der linksventrikulären Hypertrophie kardiovaskulären Risiko als Konsequenzen. pertrophie ist mit einem erhöhten Risiko ver-
beim Hypertoniker wird mit 16 bis 19% Pathophysiologisch beruht dies auf einer Hy- knüpft, auch ventrikuläre maligne Arrhyth-
angegeben. Daneben ist sie altersabhän- pertrophie der Myozyten, einer interstitiellen mien zu erleiden. Oberstes Therapieprinzip
gig: So betrug die Prävalenz z. B. in der Fibrose und Mediahypertrophie der Gefäße. ist die antihypertensive Therapie zur Hyper-
Framingham-Studie 6% bei unter 30 Jah- Als frühestes Zeichen eines Hochdruckher- trophieregression, die bei strenger Therapie
zens kann eine Mikroangiopathie diagnosti- erreicht werden und dann auch das Mortali-
re alten und 43% bei über 70 Jahre alten
ziert werden. Auch eine diastolische Funkti- tätsrisiko senken kann.
Hypertonikern [16]. onsstörung stellt eine früh im Krankheitsver-
lauf zu erfassende Veränderung dar. Bei wei- Schlüsselwörter
Echokardiografie ter bestehender Hypertonie kommt es zur Hypertonie · Diastolische Dysfunktion · Hy-
Linksherzhypertrophie (oft asymmetrisch) pertrophie · Arrhythmien
Die Echokardiografie stellt das sensitivste und später zur systolischen Funktionsstö-
Verfahren zur Diagnostik der linksventri-
kulären Hypertrophie dar [17]. Eine arte- The heart in hypertension
rielle Hypertonie verursacht das echokar-
diografische Bild eines chronisch druck- Abstract
belasteten linken Ventrikels. Je nach Dau- The term hypertensive heart disease covers velops (often asymmetric) and later a systolic
the entities of left ventricular hypertrophy, dysfunction. Clinically, the patients suffer
er und Schweregrad der hypertensiven Er-
microangiopathy and endothelial dysfunc- from angina pectoris, dyspnea and rhythm
krankung wird neben Zeichen der links- tion resulting in diastolic and systolic dys- disorders. Left ventricular hypertrophy is as-
ventrikulären Wandverdickung mit meist function, arrhythmias and increased cardio- sociated with an increased risk of malignant
nur geringer Durchmesserzunahme im vascular risk. From the pathophysiological ventricular arrhythmias. Thus, the main thera-
Falle der myokardialen Dekompensa- point of view, this is caused by the hypertro- peutic principle should be antihypertensive
tion eine deutlich ausgeprägte Dilatation phy of cardiac myocytes, interstitial fibrosis therapy with the goal of regression of hyper-
and media hypertrophy of the arterioles. Mi- trophy leading to decreased mortality risk.
des linken Ventrikels, verbunden mit ei-
croangiopathy can be diagnosed as the ear-
ner ausgeprägten systolischen Funktions- liest sign of hypertensive heart disease, with Keywords
störung, beobachtet. Echokardiografisch diastolic dysfunction also being found as an Hypertension · Diastolic dysfunction · Hyper-
können darüber hinaus eine diastolische early change. In further persisting arterial hy- trophy · Arrhythmias
oder (in fortgeschrittenen Stadien) systo- pertension left ventricular hypertrophy de-
lische Funktionsstörung erfasst werden.
Schon früh zeigt sich eine diastolische
Funktionsstörung. Charakteristisch sind
eine Verlängerung der Relaxation und ei-
ne Abnahme der Kammer-Compliance.
Dies führt zu einer Änderung der diasto-
lischen Flussgeschwindigkeiten in der Mi-
tralklappenebene und der isovolumetri-
schen Relaxationszeit. Nach Daten des
Augsburger MONICA-Kollektivs weisen
Hypertoniker mit linksventrikulärer Hy-
pertrophie zu etwa 25% eine diastolische
Funktionsstörung auf. De Simone et al.
zeigten, dass bereits im Stadium des kon-
zentrischen Remodelings und bei kon-
zentrischer Hypertrophie die diastolische
Funktion i. S. einer Relaxationsstörung
eingeschränkt ist [18].
Der Internist 3 · 2007 | 239Schwerpunkt: Das Herz bei Inneren Erkrankungen
Herzkatheter
Die invasive Herzkatheteruntersuchung
zeigt beim Hochdruckherzen in der Regel
erhöhte Füllungsdrucke als Ausdruck der
diastolischen Funktionsstörung (PCWP,
LVEDP). Dabei kann der PCWP-Druck
in Ruhe normal sein und erst unter Be-
lastung ansteigen (entsprechend der dia-
stolischen Funktionsstörung), aber auch
schon in Ruhe erhöht sein und ggf. auch
Phänomene eines Pulsus alternans als Fol-
ge der ventrikulären Einflussstörung auf-
weisen [19]. Lävokardiografisch lässt sich
eine Linksherzhypertrophie nachweisen.
Koronarangiografisch sind geschlängel-
te epikardiale Koronargefäße der typische
Befund. Darüber hinaus muss mit Steno-
I sen dieser Gefäße gerechnet werden, da
rund die Hälfte der invasiv untersuchten
Hypertoniker mit Angina pectoris auch
Einengungen aufweisen (. Abb. 3).
II
Andere Verfahren
III Die Diagnose der Mikroangiopathie ist
möglich durch verschiedene Verfahren.
So kann mittels intrakoronarer Doppler-
flussmessung die koronare Regulations-
breite bestimmt werden. Die invasive Un-
LV [40] tersuchung mittels Argoninhalation (Ar-
gonfremdgasdilutionsmethode) stellt si-
cherlich den genauesten Ansatz dar und
erlaubt die Bestimmung der metabo-
lischen und extravaskulären Komponen-
ten sowie der koronaren Regulationsbrei-
te [20]. Damit kann die Vasodilatations-
fähigkeit des intramyokardialen Koronar-
gefäßsystems bei verschiedenen Stadien
der kardialen Erkrankung bestimmt wer-
den. Wenn ein erhöhter metabolischer
Abb. 3 9 Angio- Bedarf besteht, ist beim druckbelasteten
grafisches Bild ty- Herzen die koronare Regulationsbreite
pischer Verände- bereits in Ruhe aufgrund eines gesteiger-
rungen der Koronar-
ten Blutflusses eingeschränkt. So ist beim
gefäße bei Hochdruck-
herz (links): stark ver- Hochdruckherzen eine Einschränkung
mehrte Schlängelung der koronaren Vasodilatationsfähigkeit
der Gefäße und paral- um 20 bis 50% des Ausgangswertes ein
lel bestehende Koro- frühes Zeichen der Endorganschädigung.
[0] narsklerose. Linksvent-
Die Einschränkung der Vasodilatations-
rikuläre Druckmessung
in der Diastole (rechts): fähigkeit ist im wesentlichen durch eine
erhöhter enddiasto- hypertensive koronare Arteriolosklerose
lischer linksventriku- bedingt [21].
lärer Druck (30 mmHg) Weitere Möglichkeiten zur Diagnostik
eines Hochdruckherzens geben die Radio-
nuklidventrikulografie (Auswurffraktion,
240 | Der Internist 3 · 2007diastolische Funktion), die Myokardszin-
tigrafie, die Positronenemissionstomogra-
fie und neuerdings auch das Kardio-MRT,
in welchem im eigenen Patientenkollek-
tiv bereits in bis zu fast 50% der Fälle als
Ausdruck myokardialer Veränderungen
ein „delayed enhancement“ nachgewie-
sen werden konnte (. Abb. 5), wobei die-
se Patienten durch Ischämien im Belas-
tungs-EKG, eine diastolische Funktions-
störung und häufigere atriale Arrhyth-
mien (Vorhofflimmern) gekennzeichnet
waren.
Abb. 4 8 Nachweis eines „delayed enhancement“ bei Hochdruckherz in der MRT: intramural gele-
gene Bereiche eines DE (Pfeile). (Mit freundlicher Genehmigung von U. Mödder und K. Andersen, Insti-
Klinische Konsequenzen tut für diagnostische Radiologie, Universität Düsseldorf)
Klinisch stehen beim Hypertoniker die
Zeichen der Mikroangiopathie und der Linksherzinsuffizienz Arrhythmien/ plötzlicher Entwicklung einer
Herztod koronaren
Herzinsuffizienz (diastolisch und systo- Makroangiopathie
lisch) im Vordergrund. Dabei weisen die
Patienten typische oder atypische Angina
Übergang einer Vorhofflimmern häufig Plaqueruptur
pectoris auf, daneben Dyspnoe und/oder
konzentrischen in eine Myokardinfarkt
Arrhythmien. Ektope atriale Tachykardien exzentrische Hypertrophie Hohe Embolisationsrate bei
sind nicht selten, Vorhofflimmern eben- Vorhofflimmern
Diastolische/ systolische
so. Die Apoplexrate ist beim Hypertoni- Herzinsuffizienz Ventrikuläre Arrhythmien/
ker deutlich erhöht [22], sei es durch re- plötzlicher Herztod
zidivierende Embolien bei (klinisch nicht
immer erfasstem) Vorhofflimmern (wor- Abb. 5 8 Prognosebestimmende Faktoren bei Patienten mit Hochdruckherz
auf z. B. die LIFE-Studie hinweist [23])
oder andere, primär das ZNS betreffen-
de pathophysiologische Zusammenhän- F Entwicklung einer koronaren Makro- Auch die Toleranz einer Ischämie bei
ge. In jedem Fall sollte das Vorliegen ei- angiopathie, linksventrikulärer Hypertrophie und Mi-
ner arteriellen Hypertonie und besonders F Entwicklung einer diastolischen bzw. kroangiopathie ist reduziert [27]. Sie wei-
einer Linksherzhypertrophie bei Vorhof- systolischen Herzinsuffizienz, sen peri- und postinterventionell eine
flimmern zu einer intensivierten Antiko- F Auftreten von Arrhythmien. größere Komplikationsrate auf. Im Lang-
agulation führen. Die arterielle Hyperto- zeitverlauf sind Hypertoniker mit koro-
nie führt zu einer erhöhten Rate ventriku- Makroangiopathie narer Herzkrankheit besonders bedroht
lärer Arrhythmien (nicht anhaltende ven- Dass die Makroangiopathie aus einer Mi- durch zu niedrige Blutdruckwerte, also
trikuläre Tachykardien) und einem erhöh- kroangiopathie hervorgehen kann, konn- eine zu strenge antihypertensive Thera-
ten Risiko des plötzlichen Herztodes, wo- te von Kelm et al. [25] gezeigt werden. Es pie [28, 29]. Dabei fällt auf, dass vor allem
bei diesbezüglich entweder die Hypertro- konnte bei Patienten mit reduzierter ko- sehr niedrige diastolische Werte das kar-
phie stark ausgeprägt bzw. eine systolische ronarer Flussreserve als Maß der Mikro- diovaskuläre Risiko wiederum steigen las-
Herzinsuffizienz bestehen sollte. Weiter- angiopathie eine Inzidenz der koronaren sen (. Abb. 6). Nach Messerli et al. wird
hin können beim Hypertoniker insbe- Makroangiopathie von 8% pro Jahr ermit- nach einer Subanalyse der INVEST-Studie
sondere bei zusätzlich bestehender Links- telt werden und ein Risiko für eine Revas- (Internationale Verapamil-Trandolapril-
herzhypertrophie häufig spontane Ischä- kularisation bzw. ein koronares Ereignis Studie) der optimale Wert mit 119 mmHg
mien im Langzeit-ST-Strecken-Holter ge- (MACE) von 3,5% pro Jahr. Daneben ist systolisch und 84 mmHg diastolisch ange-
funden werden [24]. die arterielle Hypertonie und insbeson- geben [28].
dere die linksventrikuläre Hypertrophie
Prognose ein wesentlicher Risikofaktor für das Auf- Herzinsuffizienz
treten einer koronaren Plaqueruptur als Die Entwicklung einer klinisch manifes-
Risikofaktoren auslösendem Ereignis eines akuten Myo- ten Herzinsuffizienz ist bei einer arteri-
kardinfarktes [26]. Bei einer linksventri- ellen Hypertonie ein weiterer progonos-
Die Prognose des Patienten mit Hoch- kulären Muskelmasse von >270 g ist die tisch relevanter Parameter. Liegt bereits
druckherz (. Abb. 5) ist bestimmt durch Wahrscheinlichkeit für eine koronare eine asymptomatische linksventrikuläre
3 Faktoren: Plaqueruptur um das fast 5fache erhöht. Funktionsstörung vor, stellt dies einen
Der Internist 3 · 2007 | 241Tab. 1 Elektrokardiografische Zeichen einer linksventrikulären Hypertrophie bzw. ten arrhythmogenen Risiko assoziiert zu
linksatrialer Parameter bei Hypertrophie sein [38]. Eine autonome Dysfunktion
Parameter der ventrikulären Hypertrophie Grenzwert wird bei arterieller Hypertonie häufig ge-
R in aVL >1,1 mV funden (Herzfrequenzvariablität, Baro-
R in V5 oder V6 >2,5 mV und Chemoreflexsensitivität), allerdings
S in V1 oder V2 >2,5 mV scheint diese eher mit der Hypertonie und
S in V1 oderV2 + R in V5 oder V6 (SLI) >3,5 mV der Hypertrophie selbst als mit einem er-
höhten Arrhythmierisiko zusammenzu-
R in I + S in III – S in I – R in III (Lewis-Index) >2,5 mV
hängen [39, 40, 41, 42].
R in aVL + S in V3 (Cornell-Index) >2 mV
Parameter der atrialen Abnormalität bei LVH
Positive Effekte einer
P-Negativitätsbewegung in V1 >0,04 mV/s
therapeutischen
Tiefe der negativen Phase des P in V1 >1 mV
Hypertrophieregression
Dauer der negativen Phase des P in V1 >40 ms
Gesamte P-Dauer >110 ms Aufgrund der pathophysiologischen Zu-
P-Dauer/PR-Intervall >1,6 sammenhänge sollte eine medikamen-
tös erreichte Regression der linksventri-
kulären Hypertrophie auch mit einer ver-
relevanten mortalitätsassoziierten Fak- zeigten, dass die Inzidenz von Vorhofflim- besserten Prognose einhergehen. Es ist
tor dar, wie Verdecchia et al. [30] an ei- mern beim Hypertoniker mit dem Alter durch mehrere multizentrische Studien
ner prospektiven Studie an über 2.300 Pa- und der Ausprägung der linksventriku- und Metaanalysen belegt, dass eine anti-
tienten zeigten. Insbesondere bei Links- lären Hypertrophie ansteigt und dass ei- hypertensive Therapie die Prognose hin-
herzschädigungszeichen und hypertensiv ne Vergrößerung des linken Vorhofes die sichtlich der ischämiebedingten koro-
bedingter Linksherzhypertrophie („strain“ Chronifizierung des Vorhofflimmerns be- naren und zerebralen Ereignisse verbes-
= ST-Strecken-Senkungen und T-Negati- günstigt [34]. sert [43]. Weiterhin darf als gesichert gel-
vierungen) sind die Inzidenz einer Herz- Eine arterielle Hypertonie geht mit ten, dass durch eine effektive antihyper-
insuffizienz und die herzinsuffizienzasso- dem Auftreten einer vermehrten ventri- tensive Therapie eine myokardiale Hyper-
ziierte Mortalität signifikant erhöht [31]. kulären Extrasystolie und häufiger auf- trophieregression erreicht werden kann.
tretenden anhaltenden oder nicht anhal- Dies kann durch Verwendung verschie-
Herzrhythmusstörungen tenden ventrikulären Tachykardien ein- dener Antihypertensiva geschehen, wo-
Herzrhythmusstörungen, und hier beson- her, insbesondere dann, wenn zusätzlich bei ACE-Hemmer bzw. AT-Blocker, Be-
ders das Vorhofflimmern, nehmen beim eine linksventrikuläre Hypertrophie be- tablocker und Kalziumantagonisten hier
Hypertoniker einen breiten Raum ein. steht, wie bereits die Framingham-Studie hervorzuheben sind [44].
Analysiert man die in den vergangenen zeigte [15, 16]. Je höher der arterielle Blut-
Jahren publizierten Studien zu Vorhof- druck, desto höher ist auch das Risiko für > Durch Effektive
flimmern, so fällt auf, dass meist mehr als den plötzlichen Herztod, wie schon aus äl- antihypertensive Therapie lässt
50 bis 60% dieser Patienten eine arteriel- teren Daten von Le Heuzey u. Guize be- sich eine myokardiale Hyper-
le Hypertonie mit oder ohne Linksherz- kannt ist [35]. trophieregression erreichen
hypertrophie aufweisen. Beim hypertro- Den plötzlichen Herztod vorherzusa-
phierten Herzen kommt es frühzeitig gen, ist aber auf der Basis der bisher be- Eine Hypertrophieregression führt zu ei-
zu einer Dilatation des linken Vorhofes kannten Risikofaktoren nur mit einer ge- ner Verbesserung der koronaren Fluss-
durch eine diastolische Dysfunktion des ringen Wahrscheinlichkeit möglich. Al- reserve und zu einem Rückgang des in-
linken Ventrikels aufgrund einer Drucker- lein bei langzeitelektrokardiografisch do- terstitiellen Kollagengehaltes. Daneben
höhung im linken Vorhof. Dies begünstigt kumentierten ventrikulären Arrhythmien kann eine Verbesserung der diastolischen
das Auftreten von supraventrikulären Ex- steigt bei arterieller Hypertonie das Risi- Parameter nachgewiesen werden, wie
trasystolen sowie von Vorhofflattern und ko des plötzlichen Herztodes [36], insbe- Schwartzkopff et al. in einer Studie unter
Vorhofflimmern. Das relative Risiko für sondere dann, wenn eine linksventriku- Therapie mit Perindopril zeigen konnten
das Auftreten chronischen Vorhofflim- läre Hypertrophie vorliegt [37]. Weitere [45]. Auch Brilla et al. konnten den Rück-
merns wird mit 1,9 beziffert, wenn eine nichtinvasive Risikoprädiktoren sind ein gang interstitieller Fibrose vor allem un-
arterielle Hypertonie vorliegt. Besteht zu- Alter von über 65 Jahren, eine verlänger- ter dem Einsatz von ACE-Hemmern be-
dem eine linksventrikuläre Hypertrophie, te QT-Dispersion, eine linksventrikuläre legen [46]. Entsprechend darf auch erwar-
steigt es auf 3,0 [32]. Die linksventriku- Hypertrophie im EKG sowie die Einnah- tet werden, dass sich unter dieser Therapie
läre Hypertrophie ist eng mit einer Ver- me von Diuretika. Daneben scheint bei eine Verbesserung der diastolischen Funk-
größerung des linken Vorhofes und dem Hypertrophie das Auftreten eines patho- tion ergibt, wie Diez et al. unter einer The-
Auftreten intermittierenden Vorhofflim- logischen T-Wellen-Alternans gehäuft zu rapie mit Losartan zeigen konnten [47].
merns verknüpft [33]. Verdecchia et al. beobachten und auch mit einem erhöh-
Der Internist 3 · 2007 | 243Schwerpunkt: Das Herz bei Inneren Erkrankungen
50
45 gen. Die Diagnose „Hochdruckherz“ er-
40
Primäres Outcome (%)
fordert in den meisten Fällen neben Elek-
35
tro- und Echokardiografie auch eine in-
30
25 vasive Katheterdiagnostik, da die Be-
20 schwerden denen einer koronaren Ma-
15 kroangiopathie gleichen und die Hyper-
10 tonie ohnehin als Risikofaktor für die
5
0
Entwicklung einer solchen gilt. Besonde-
res Augenmerk ist zu richten auf die früh-
0
0
0
0
0
0
0
11
12
13
14
15
16
16
0–
0–
0–
0–
0–
>
zeitige Erkennung der Erkrankung bzw.
11
12
13
14
15
Systolischer Blutdruck (mmHg) der Herzbeteiligung. Dies kann am bes-
50 ten geschehen durch exakte EKG-Analy-
45 se und Echokardiografie. In dieser kann
40 als frühes Zeichen neben einer relativen
Primäres Outcome (%)
35
Wandverdickung (oft asymmetrisch) eine
30
Abb. 6 9 Inzidenz diastolische Dysfunktion diagnostiziert
25
20
des primären Outco- werden. Da diese auch schon nachweis-
mes (Mortalität oder
15 bar ist, bevor eine über die Norm hinaus-
10
Myokardinfarkt bzw.
Schlaganfall) bei der gehende Erhöhung der linksventriku-
5
INVEST-Studie in Ab- lären Muskelmasse besteht, sollte in die-
0
hängigkeit des sys- sem Fall eine progressionsvermindernde
60
0
0
0
00
0
10
–7
–8
–9
11
–1
>1
0–
60
70
80
tolischen und diasto- oder -verhindernde antihypertensive
90
10
Diastolischer Blutdruck (mmHg) lischen Blutdruckes.
Therapie eingeleitet oder intensiviert
(Mod. n. [28])
werden. Dazu eignen sich vor allem ACE-
Hemmer, AT-Antagonisten, Kalziumanta-
Erreicht man eine Hypertrophieregres- reduzierten QT-Dispersion [51]. Bei gut gonisten und Betablocker. Die antihy-
sion und kann man dies am EKG durch behandelter Hypertonie konnte ein Rück- pertensive Therapie kann zu einer Rück-
Verminderung der Amplitude und Ver- gang der linksventrikulären Muskelmasse, bildung der Linksherzhypertrophie wie
besserung der Repolarisationsstörun- der linksatrialen Vergrößerung und kon- auch der interstitiellen Umbauvorgän-
gen feststellen, so wird die Prognose nach sekutiv der Prävalenz von Vorhofflim- ge führen, die Mikroangiopathie vermin-
Daten der Framingham-Studie signifi- mern gefunden werden [44]. Eine Sub dern. Dies kann die klinischen Beschwer-
kant verbessert [48]. Die HOPE-Studie, analyse der LIFE-Studie konnte diesen Zu- den der betroffenen Patienten lindern
die eine Verminderung der kardiovasku- sammenhang ebenfalls belegen. Patienten und deren Prognose verbessern helfen.
lären Ereignisse durch Therapie mit Ra- mit Hpyertrophieregession hatten eine si-
mipril zeigte, konnte in Subanalysen wei- gnifikant niederigere Inzidenz von Vor- Korrespondierender Autor
tere Daten zur Hypertrophieregression hofflimmern als Patienten mit Hypertro- PD Dr. M. G. Hennersdorf
liefern. Mathew et al. [49] teilten das Pa- phiepersistenz oder -progredienz (14,4 vs. Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angio-
tientenkollektiv auf der Basis von elek- 19 Fälle pro 1.000 Patientenjahre; [52]). logie, Universitätsklinikum Düsseldorf
Moorenstr. 5, 40225 Düsseldorf
trokardiografischen Hypertrophiezei- Verdecchia et al. konnten anhand ei- hennersdorf@med.uni-duesseldorf.de
chen in Patienten, die keine Hypertro- ner Metaanalyse von Daten, die zur Mor-
phie entwickelten oder bei denen sich ei- talitätssenkung erhoben waren, nachwei- Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkon-
ne Regression nachweisen ließ, und sol- sen, dass eine Hypertrophieregression ei- flikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass kei-
ne Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in
che, bei denen sich eine Hypertrophie ne Mortalitätssenkung mit einer über dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Kon-
entwickelte bzw. nicht rückläufig war. Es 50%igen Wahrscheinlichkeit nach sich kurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation
fand sich, dass in der ersten Gruppe die zieht [53]. des Themas ist unabhängig und die Darstellung der In-
halte produktneutral.
Wahrscheinlichkeit der Entwicklung ei-
ner Herzinsuffizienz und der damit asso- Fazit für die Praxis
ziierten Mortalitätsrate signifikant verrin- Literatur
gert war. Auch das Risiko des plötzlichen Der Begriff „Hochdruckherz“ vereinigt
Herztodes war um rund 50% reduziert. die Entitäten Mikroangiopathie, Links- 1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K et al. (2005)
Global burden of hypertension: analysis of world-
Damit einhergehend kann bei einer Hy- herzhypertrophie, diastolische/systo- wide data. Lancet 365: 217–223
pertrophieregression auch eine Verände- lische Funktionseinschränkung und 3. Franklin SS, Pio JR, Wong ND et al. (2005) Predic-
rung der Erregungsleitung und Repolari- atriale und/oder ventrikuläre Arrhyth- tors of new-onset diastolic and systolic hypertensi-
on: the Framingham Heart Study. Circulation 111:
sation beobachtet werden. Einerseits äu- mien. Klinisch äußert sich dies in pekt- 1121–1127
ßert sich dies in einer reduzierten P-Wel- anginösen Beschwerden, Dyspnoe und
len-Dispersion [50], andererseits in einer dem Gefühl von Herzrhythmusstörun-
244 | Der Internist 3 · 2007Fachnachrichten
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9. Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM (2000) Pro- 40. Alter P, Grimm W, Vollrath A et al. (2006) Heart ra-
gnostic impact of coronary vasodilator dysfunc- te variability in patients with cardiac hypertrophy: in diesem Jahr werden die folgenden wissen-
tion on adverse long-term outcome of coronary relation to left ventricular mass and etiology. Am schaftlichen Hauptthemen vertreten sein:
heart disease. Circulation 101: 1899–1906 Heart J 151: 829–836
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diographic criteria for left ventricular hypertrophy. 49. Mathew J, Sleight P, Lonn E et al. (2001) Reduction Wir laden Sie hiermit ein, Abstracts zu den
Circulation 81: 815–820 of cardiovascular risk by regression of electrocar-
18. Simone G de, Kitzman DW, Chinali M et al. (2005) diographic markers of left ventricular hypertrophy genannten Themen einzureichen. Aus den
Left ventricular concentric geometry is associated by the angiotensin-converting enzyme inhibitor eingehenden Beiträgen werden sowohl
with impaired relaxation in hypertension: the Hy- ramipril. Circulation 104: 1615–1621 Vorträge als auch Posterpräsentationen aus-
perGEN study. Eur Heart J 26: 1039–1045 51. Karpanou EA, Vyssoulis GP, Psichogios A et al.
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sided pulsus alternans in diastolic left ventricular results in improvement of QT dispersion in pati-
dysfunction. Catheter Cardiovasc Interv 47: 336– ents with hypertension. Am Heart J 136: 765–768 Die Anmeldung von Beiträgen zum DGRh-
339 52. Okin PM, Wachtell K, Devereux RB et al. (2006) Re-
20. Strauer BE (1990) The significance of coronary re- gression of electrocardiographic left ventricular Kongress in Hamburg erfolgt ausschließlich
serve in clinical heart disease. J Am Coll Cardiol 15: hypertrophy and decreased incidence of new-on- per Internet. Hinweise zum Prozedere sowie
775–783 set atrial fibrillation in patients with hypertension. die Regeln bezüglich Inhalt, Gestaltung und
21. Schwartzkopff B, Strauer BE (2000) Coronary reser- JAMA 296: 1242–1248
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sease. Z Kardiol 89 (Suppl 9): IX132–IX135 Changes in cardiovascular risk by reduction of left gen finden Sie auf der Kongress-Homepage
22. Staessen JA, Wang J (2001) Blood-pressure ventricular mass in hypertension: a meta-analysis. unter http://www.dgrh-kongress2007.de. Die
lowering for the secondary prevention of stroke. Am J Hypertens 16: 895–899
Lancet 358: 1026–1027 Anzahl der Autoren, der Einreichungen und
23. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E et al. (2005) Angio- die Länge des Abstracts ist begrenzt.
tensin II receptor blockade reduces new-onset at- Das komplette Literaturverzeichnis ...
rial fibrillation and subsequent stroke compared to
atenolol: the Losartan Intervention For End Point Der Einsendeschluss für die Abstracts ist der
... finden Sie in der elektronischen Version
Reduction in Hypertension (LIFE) study. J Am Coll dieses Beitrags unter 31. Mai 2007.
Cardiol 45: 712–719
www.DerInternist.de
25. Kelm M (2001) [Interaction of the coronary macro-
and microcirculation]. Z Kardiol 90: 946–952 Bitte reichen Sie Ihre Abstracts nur über die
26. Heidland UE, Strauer BE (2001) Left ventricular Internetseite des DGRh-Kongresses ein unter
muscle mass and elevated heart rate are associa- http://www.dgrh-kongress2007.de/kon-
ted with coronary plaque disruption. Circulation
104: 1477–1482 gress/abstracts.htm.
28. Messerli FH, Mancia G, Conti CR et al. (2006) Dog- Wir bitten Sie, diesen Aufruf an alle interes-
ma disputed: can aggressively lowering blood sierten Kollegen und Kolleginnen weiter zu
pressure in hypertensive patients with coronary
artery disease be dangerous? Ann Intern Med 144: leiten. Das gedruckte Vorprogramm wird
884–893 Ende April 2007 versendet und im Internet
29. Pepine CJ, Kowey PR, Kupfer S et al. (2006) Predic- veröffentlicht.
tors of adverse outcome among patients with hy-
pertension and coronary artery disease. J Am Coll
Cardiol 47: 547–51 Mit freundlichen Grüßen
30. Verdecchia P, Angeli F, Gattobigio R et al. (2005) Prof. Dr. Wolfgang Rüther, Kongresspräsident
Asymptomatic left ventricular systolic dysfunction
in essential hypertension: prevalence, determinan- DGRh 2007
ts, and prognostic value. Hypertension 45: 412–
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pertension 48: 437–442
Der Internist 3 · 2007 | 245Sie können auch lesen
