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Aktueller Stand der Mammadiagnostik in Deutschland
Dr. Mechthild Schulze-Hagen 08.09.2020 1
Aktueller Stand der Mammadiagnostik in Deutschland
Mammadiagnostische Methoden
▪ Mammographie
▪ Ultraschall
▪ MRT
▪ Organisation der Mammadiagnostik in Deutschland
▪ Kurative Mammographie
▪ Mammographie-Screening
▪ Intensivierte Früherkennung
Mechthild Schulze-Hagen 08.09.2020 2
Brustkrebsinzidenz Deutschland 2012/13
▪ Brustkrebs ist der häufigste Krebs der Frau.
▪ Jede 8.-9. Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens.
Mammakarzinom (ICD-10 C50) 2020
Männer Frauen
Neuerkrankungen 750 69.700
Sterbefälle 166 18.401
Relative 10-Jahres-Überlebensrate 72% 82%
mittleres
72 /77 Jahre 64/76 Jahre
Erkrankungsalter/Sterbealter
Robert Koch Institut 2020 3
Brustkrebsinzidenz
▪ Jede 4. Frau ist bei Diagnosestellung jünger als 55 Jahre
▪ jede 10. Frau jünger als 45 Jahre.
▪ Je jünger die Patientin bei Erkrankung, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit
für eine genetische Ursache des Brustkrebs. (35%)
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Brustkrebs-Ursachen
Die wichtigsten Risikofaktoren für Mammakarzinom sind:
▪ Familiäre Belastung
▪ Hohe Brustdrüsengewebe-Dichte (ACR- Dichte)
▪ 17% der so identifizierbaren Frauen erkranken an 50 % aller Mammakarzinome.
▪ Alle übrigen Risikofaktoren sind von untergeordneter Bedeutung.
Konsensustreffen Frankfurt 23.3.2019 5
Konsensustreffen Frankfurt 23.3.2019
Die Entwicklung der Brustkrebs-Mortalität
▪ Die Anzahl der Brustkrebs Neuerkrankungen hat sich seit 1970 verdoppelt.
▪ Die Sterblichkeit an Brustkrebs jedoch hat deutlich abgenommen. (1970: 33 %, aktuell: 17%)
Robert-Koch- Institut 2012
▪ Fortschritte in der Therapie
▪ Verbesserung der Früherkennungsmethoden
7
Brustkrebs-Früherkennung
Die Prognose hängt vom Tumorstadium ab
Je früher der Brustkrebs erkannt wird, ...
▪ desto besser die Prognose
▪ desto schonender die Behandlung
▪ desto höher die Lebensqualität
➢ Welche Methode eignet sich für die Brustkrebs-Früherkennung?
8
9
Früherkennung Brustkrebs
▪ Die Tastuntersuchung ist keine Früherkennungs- Methode
1-2 mm 5 mm 10 mm 20 mm 40 mm
Selten Lymphknoten- Metastasen In 50 % Lymphknoten-Metastasen
▪ Nur durch Bildgebung ist eine Früherkennung unter 1 cm möglich!
10kleines Karzinom großes Karzinom 11
Milchgangskarzinom DCIS
Milchgangskarzinom + invasives Mammakarzinom
13Mammadiagnostische Verfahren der Früherkennung
▪ Digitale 2D-Mammographie
▪ Digitale 3D-Mammographie, Tomosynthese, DBT
▪ Ultraschall der Brust
▪ MRT der Brust
14Früherkennungsmethode: Digitale 2D-Mammographie
▪ Von den Frauen nicht besonders geliebt (Schmerzen und Strahlenbelastung), dennoch…
▪ Standard im Screening und in der kurativen Mammographie.
▪ Einzige Methode, die in Studien ein besseres Überleben von Frauen durch Mammographie-
Screening zeigen konnte.
▪ Kurze Arzt-Zeit. Wichtig fürs Screening (2,8 Mill. Frauen/Jahr)
▪ Standardisierte Bilder (cc/mlo), durch die MTRA erstellt.
▪ Der Vergleich mit den Voraufnahmen erhöht die Sicherheit. Noch nach 10 J. vergleichbar.
15cc L-cc FFDM L-mlo- FFDM mlo
FFDM Screening: ACR c, BI-RADS 12020 2018 2016 2014 Vergleich der aktuellen Mammographie mit den Voraufnahmen (Übersicht über 8 Jahre)
2020 2018
Digitale 2D-Mammographie
▪ Wichtigster Vorteil der Mammographie:
▪ Entdeckung von Brustkrebs-Vorstufen (DCIS) durch Nachweis von Mikrokalk.
▪ Auch im dichten BDG möglich.
▪ 10 Jahres-Überlebensrate 100%
▪ 20% unserer Screening Karzinome sind DCIS.
20Digitale 2D-Mammographie
▪ Weitere Vorteile der Mammographie:
▪ Kleine Tumoren können im Fettgewebe und nicht zu dichtem BDG gut erkannt werden.
▪ aber...
▪ im dichtem BDG nur in 50-65% der Fälle. (weißer Tumor in weißem BDG)
▪ Vorsicht: Hohes Brustkrebsrisiko bei dichtem Brustdrüsengewebe (ACR 3,4)
222D Mammographie DBT
weißer Tumor in dunklem Fettgewebe weißer Tumor in weißem BDG
23Sensitivität MG in Abhängigkeit von der BDG-Dichte
ACR I/a ACR 2/b ACR 3/c ACR 4/d
lipomatös fibroglandulär heterogen dicht diffus dicht
Sensitivität:
98% 82,9% 64,4% 47,8%
Vorsicht: Hohes Brustkrebsriskos bei dichtem Brustdrüsengewebes (ACR 3/4)
Kalb et al Radiology 2002
24Digitale 3D-Mammographie (Tomosynthese, DBT)
DBT ist eine neue mammographische 3D-Technik, die Überlagerungen von Gewebe
vermindert und so die Erkennung von Brustkrebs in dichtem Brustdrüsengewebe
verbessert.
Der Kopf des Röntgengerätes
sammelt 15 low dose Aufnahmen aus
unterschiedlichen Winkeln.
Ein Computeralgorithmus rekonstruiert ein
virtuelles 3D-Bild mit vielen Schichten.
(1 Schicht/1mm)
25A combination of all diagnostic X-ray techniques
- 2D-FFDM in three modes
- 3D-Stereoscopic Mammography
- DBT with two modes
➢ (ST- and HR mode)
➢ S-view (synthesized 2D-images)
26Vorteile der DBT gegenüber der 2D Mammographie (MG)
Viele internationale Studien belegen, dass die DBT der 2DMG besonders im dichten BDG deutlich
überlegen.
▪ Mehr invasive Mammakarzinome (30%).
▪ Weniger falsch positive Befunde (30%).
▪ Weniger Biopsien und weniger zusätzliche Röntgenbilder.
➢DBT bessere Mammographie
▪ Tosyma Studie im NRW- Screening: 40.000 2D Mammographien vs. 40.000 DBT, Prof. Heindel Münster
272D Mammographie DBT
Brustdichte: ACR 3, Sensitivität MG 64,4 %, US 81,4 %, DBT ca 90%
28Früherkennungsmethode: Ultraschall der Brust
Brustultraschall sehr beliebt bei den Frauen.
▪ nicht so schmerzhaft,
▪ keine Strahlenbelastung, beliebig verfügbar.
▪ Durch Brust US: bessere Entdeckung von kleinen Tumoren im dichtem BDG.
(Graue Tumoren in weißem Brustdrüsengewebe)
302D Mammographie Ultraschall der Brust
Weißer Tumor in weißem BDG Dunkler Tumor in weißem BDG
31Sensitivität MG/US in Abhängigkeit vom der BDG-Dichte
ACR I/a ACR 2/b ACR 3/c ACR 4/d
lipomatös fibroglandulär heterogen dicht diffus dicht
➢ Sensitivität
MG: 98% 82,9% 64,4% 47,8%
US: unklar 65,9% 81,4% 76,1%
Hohes Brustkrebsriskos bei dichtem Brustdrüsengewebes (ACR 3/4)
32
Kalb et al Radiology 2002Moderne Ultraschallgeräte
Voluson E8 Samsung Supersonic
33Ultraschall- Techniken
▪ Hoch auflösender 2D- US
▪ Doppler US
▪ Elastographie
▪ 3D-US
▪ US-gesteuerte Stanzbiopsie
34US-gesteuerte Stanzbiopsie
35Ultraschall der Brust
Bessere Entdeckung von kleinen Tumoren im dichtem BDG,
aber….
▪ Die Entdeckung von Brustkrebs-Vorstufen (DCIS) ist selten möglich.
▪ mehr falsch positive Befunde. (Höhere Biopsie-Rate)
▪ Starke Untersucherabhängigkeit
▪ Lange Arzt-Zeit, daher als Screening-Methode problematisch
36Ultraschall der Brust
▪ Bis heute gibt es keine Studie, die ein besseres Überleben von Frauen
durch Ultraschall- Screening nachweisen konnte.
▪ Daher ist Ultraschall der Brust von den Fachgesellschaften nicht als
Screening-Methode anerkannt.
➢ Brustultraschall ist eine ergänzende Methode.
3738
Vergleich Mammographie vs. Ultraschall
▪ Mammographie - Gute Entdeckung von kleinen Tumoren im Fettgewebe und aufgelockertem BDG.
- Erkennung von Brustkrebsvorstufen (DCIS)
▪ Ultraschall: - Bessere Entdeckung von kleinen Tumoren im dichtem BDG.
➢ Die Kombination von Mammographie und Ultraschall erhöht die Sicherheit der Früherkennung.
➢ Multicenter-Studie zum ergänzenden Einsatz von Ultraschall bei sehr dichtem Drüsengewebe im Rahmen des
Mammographie-Screenings Prof. Heywang-Köbrunner, München
39MRT Diagnostik
MRT ist die genaueste Methode der Brustkrebserkennung, aber, …
▪ sehr zeit- und kostenintensive Methode,
▪ viele unklare Befunde, die MRT gesteuert abgeklärt werden müssen.
➢Keine Standarduntersuchung, Einzelfällen überlassen.
40MRT der Brust
Vakuumstanzbiopsie unter MRT Sicht
41Michgangskarzinom (DCIS) im MRT mass enhancement Non mass enhancement
Invasives Mammakarzinom im MRT
43MRT Indikation
Indikationen für MRT:
▪ Krebs unklaren Ursprungs in der Achselhöhle.
▪ Zustand nach Mammakarzinom und Verdacht auf Lokalrezidiv.
▪ Intensivierte Früherkennung im Hochrisikokollektiv mit und ohne
Genmutation. (Sensitivität der MRT 95%, in Mammographie und
Ultraschall 30%)
▪ Abremas Studie zum MRT als Screening-Methode bei extrem dichtem
Brustdrüsengewebe (Prof. Ch. Kuhl, Aachen)
44Organisation der Mammadiagnostik in Deutschland entsprechend dem Brustkrebs-Risiko
Niedrig- Risikokollektiv: Mammographie-Screening
ohne Beschwerden 50-69 J.
Beschwerden, über 70 Jahre
Leicht erhöhtes Brustkrebsrisiko kurative Mammographie
Zustand nach Mammakarzinom
Hochrisiko-Kollektiv Sprechstunde für familiären Brust- und
Brustkrebsrisiko > 20% Eierstocks Krebs an den Universitäten
45Kurative Mammadiagnostik
Bei den niedergelassene Radiologen und Gynäkologie mit Zulassung Mammographie
▪ Alle Patientinnen mit Brust-Beschwerden
▪ Zustand nach Mammakarzinom
▪ Erhöhtes familiäres Brustkrebsrisiko bis 20%
▪ Intervallkarzinome aus dem Screening
▪ Patientinnen ab 70 Jahren mit und ohne Beschwerden
46Mammographie-Screening
Bis 2005:
▪ Jährliche Tastuntersuchung der Brust für alle Frauen ab 30 J. im Rahmen der
gynäkologischen Krebsvorsorge.
Seit 2005:
▪ Mammographie-Screening-Programm für alle beschwerdefreien Frauen
zwischen 50 und 69 Jahren. (Voraussetzung: Änderung des
Strahlenschutzgesetzes durch den Deutschen Bundestag 2002)
47Mammographie- Screening in Deutschland
Seit 2008
▪ 94 Screening-Einheiten für je
800.000-1.000.000 Einwohner
▪ 5 Referenzzentren
48Einladung zum Screening
Einwohnermeldeämter
geben die Teilnehmerinnen-Daten an
die Kassenärztlichen Vereinigungen
Einladung durch die KV
▪ Terminvorschlag
▪ Broschüre zum Screening-
Programme
49Digitale 2D-Mammographie
▪ Fragebogen ▪ Kein ärztliches Gespräch
▪ Digitale 2D-Mammographie ▪ Keine Tastuntersuchung
▪ 2,8 Millionen Mammos (2017)* ▪ Ergebnis innerhalb einer Woche
(*Jahresbericht Deutsches Mammographie Screening Programm)
50Doppelbefundung und Konsensuskonferenz
▪ Doppelbefundung der
Mammographien durch zwei
voneinander unabhängige Ärzte
▪ Konsensuskonferenz für alle
auffälligen Mammographien
51Abklärungsdiagnostik bei verdächtigem Befund
▪ Ärztliches Gespräch
▪ Tastuntersuchung
▪ Ultraschalluntersuchung
▪ Zusätzliche Röntgenbilder
▪ 3 % der Teilnehmerinnen
52Histologische Klärung
Biopsie unter Ultraschallsicht Biopsie unter Röntgensicht
1,1% der Teilnehmerinnen
53Präoperative Tumorkonferenz
Screening-Ärzte, Pathologen,
Bild der Konferenz
Radiologen und Operateure
besprechen gemeinsam alle
histologisch gesicherten Fälle.
0,6% der Teilnehmerinnen
54Ziel des deutschen Mammographie- Screening
▪ Im Mammographie-Screening werden im Jahr 17.000 Mammakarzinome
entdeckt, dh. bei 0,6% der Teilnehmerinnen.
▪ Hoher Anteils prognostisch günstiger Tumoren.
▪ (in 20% DCIS, 80% invasive Karzinome, davon 80 % < 2 cm, 81 % ohne Lymphknoten-Metastasen)
➢Senkung der Brustkrebs-Mortalität um 25-35%.
(Jahresbericht Deutsches Mammographie Screening Programm)
56Intervallkarzinome
Karzinome, die zwischen 2 Screening-Mammographien entdeckt werden.
▪ Sind häufig größer als im Screening entdeckte Karzinome.
▪ Sind häufig sehr schnell wachsende Tumoren.
▪ Haben häufiger Lymphknotenmetastasen.
▪ Sind häufig netzartig wachsend.
▪ Finden sich häufiger bei dichtem Brustdrüsengewebe.
➢ Schlechteres Überleben von Patientinnen mit Intervallkarzinomen.
57Hochrisikokollektiv
• 35% der Brustkrebsfälle sind genetisch erklärbar.
• Ursache sind Gendefekte z.B. BRCA1/2, RAD51C/D-Mutation
• In Familien mit BRCA1/2 Mutationen erhöhte Ovarialkarzinomrate.
• Erkrankungsalter sehr niedrig.
• Sehr bösartige Tumoren. (TNBC)
• In Mammographie und Ultraschall nur 30% dieser Karzinome, im MRT über 95% sichtbar.
5859
60
Konsequenzen aus der Gen-Testung
▪ Beträgt das Risiko für eine Genmutation aufgrund der Anamnese >20%, wird der
Patientin eine genetische Untersuchung angeboten.
61Hochrisikokollektiv: Gentestung 18 spezialisierte Zentren für familiären Brust – und Eierstockskrebs 62
64
Konsequenzen aus der Gen-Testung
Intensivierte Früherkennung oder prophylaktische Operationen
▪ Bei Nachweis einer BRCA1/2 Mutation oder einer anderen Mutation.
▪ Bei einem rechnerischen Lebenszeitrisiko für Mammakarzinom > 20% .
65Konsequenzen aus der Gen-Testung
Intensivierte Früherkennung
Prophylaktische Operation
18 spezialisierte Zentren für familiären Brust – und Eierstockskrebs 66Intensivierte Früherkennung
Ab dem 25. Lebensjahr:
▪ einmal im Monat Selbstabtastung der Brust
▪ alle 6 Monate ärztliche Tastuntersuchung der Brüste.
▪ alle 12 Monate Ultraschall der Brust
▪ einmal im Jahr MRT der Brust bis zum 51. Lebensjahr
▪ ab 40 Jahren zusätzlich einmal im Jahr Mammographie
67Prophylaktische Operationen bei BRCA1/2-Mutation
Prophylaktische s. c. Mastektomie mit Prothesen-Einlage
Senkung des Brustkrebs-Risikos um über 95%.
Operation nicht vor dem 25. LJ.
Prophylaktische Adnexektomie
Senkung des Ovarialkarzinom Risikos um 97%.
Operation ab 40 LJ.
68Zusammenfassung
▪ Mammographie-Screening, Hochrisikosprechstunde und die kurative
Mammadiagnostik arbeiten in Deutschland auf sehr hohem Niveau.
▪ Die 2D-Mammographie ist Standard in Screening und in der kurativen
Mammographie.
▪ DBT: Bessere Mammographie
69Zusammenfassung
▪ Das Ultraschall der Brust ist als Ergänzungsdiagnostik und zur histologische
Sicherung von Tumoren unerlässlich.
▪ MRT der Brust ist keine Standarduntersuchung, Einzelfällen überlassen.
▪ MRT ist im Hochrisikokollektiv die wichtigste Früherkennungs-Methode.
70Herzlichen Dank
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